Хронический полипозно-гнойный риносинусит

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Жарков Юрий Леонидович.

2. Возраст: 77 лет (31.12.1938г.).

3. Пол: мужской.

4. Адрес проживания: г. Ярославль, ул. Труфанова, д. 29, кв. 184.

5. Образование: среднее техническое.

6. Место работы: нет (пенсионер).

7. Дата поступления: 09.05.2016г. 9:45.

8. Диагноз направившего учреждения: Хронический полипозно-гнойный риносинусит.

9. Диагноз при поступлении: Хронический полипозно-гнойный риносинусит.

10. Клинический диагноз:

Основной: Хронический полипозно-гнойный риносинусит, обострение.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит.

2. Жалобы при поступлении

Предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы.

3. Анамнез заболевания

Пациент считает себя больным длительное время, около двух лет назад (в 2014 г.) выполнялась полипотомия из носа под местной анестезией. После операции отмечалось улучшение. Обследовался у невролога по поводу головных болей. 06.05.2016 г. был направлен неврологом на рентген ОНП. На рентгенограмме ОНП обнаружено затемнение ВЧП, направлен к ЛОР-врачу. Данное ухудшение длилось 8 дней. Обращался в п/о 5 ЛОР 08.05.2016 г., даны рекомендации по лечению и обследованию. 09.05.2016 г. явился на госпитализацию в связи с неэффективностью амбулаторного лечения.

4. Анамнез жизни

Родился 31.12.1938г. в городе Ярославль. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы удовлетворительные. В школу пошёл в 7 лет, обучение давалось хорошо. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 8 классов и затем получил среднее техническое образование.

Проживает в благоустроенной квартире, со всеми коммунальными удобствами. Часто бывает на свежем воздухе. Питается регулярно, 3-4 раза в день. Вредные привычки: не курит, спиртными напитками не злоупотребляет, приём наркотиков отрицает.

Перенесённые заболевание: ОРВИ 1 раз в год. Наследственность не отягощена. В анамнезе: хронический полипозный синусит, гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4, хронический гастрит. Травмы, операции: выполнена полипотомия в носовой полости в 2014 г., травма глаза в 1972 г. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулёза, вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции отрицает. Аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было. Принимает препараты: Беталок ЗОГ 100мг, Престанс 5/5 1 р/д, Кардиомагнил, Диувер (не регулярно).

5. Настоящее состояние больного

Общее состояние пациента средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституциональный тип - нормостенический, вес 80кг, рост 178см, температура тела 36,6? С.

Кожные покровы розовые, умеренной влажности. Вторичных гиперпигментированных и депигментированных пятен, сыпи, шелушения кожи нет. Расчёсов, геморрагий, высыпаний не наблюдается. Эластичность кожи и тургор ткани снижены. Ногти округлой формы, подногтевое ложе розового цвета, толщина ногтевой пластинки не изменена, ломкость и исчерченность отсутствуют.

Видимые слизистые полости рта, носа, конъюнктивы глаз бледно-розовые, влажные, блестящие. Высыпаний на слизистых нет.

Подкожно-жировой слой умеренно развит. Толщина кожной складки ниже угла лопатки 1,5 см. Отёков и пастозности нет. Подкожная клетчатка при пальпации безболезненна, крепитации нет.

Лимфатические узлы затылочной, околоушной, подчелюстной, подбородочной, шейной, над- и подключичной, подмышечной, локтевой, паховой, подколенной групп не пальпируются. Кожа над ними не изменена, при пальпации области безболезненны.

Мышцы умеренное и равномерно развиты, при пальпации безболезненны. Тонус мышц сохранён, контрактур нет.

Кости правильной формы, не искривлены, при пальпации и поколачивании безболезненны.

Суставы без деформаций, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Движения (активные и пассивные) осуществляются в полном объёме, безболезненны.

6. Состояние основных систем организма

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос затрудненно. Осиплость голоса отсутствует. Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыхательных движений 17 в минуту.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки правильная, симметричная, искривления позвоночника нет. Западания и выбухания над- и подключичных ямок не отмечается. Направление рёбер косое, ширина межрёберных промежутков 1 см, лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, отставание той или другой части грудной клетки не наблюдается.

При пальпации грудная клетка умеренно эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково с обоих сторон, умеренное.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью в симметричных участках грудной клетки ясный лёгочный перкуторный звук, одинаковый с обеих сторон.

При аускультации легких над всей их поверхностью выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы и шум трения плевры не выслушивается. При бронхофонии выслушивается невнятная речь с обеих сторон.

Органы кровообращения.

Видимая пульсация сосудов не обнаружена.

При пальпации верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 см.

При перкусии границы относительной и абсолютной тупости смещены влево. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 8 см.

При аускультации сердца - тоны приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет.

Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Артериальное давление: систолическое - 130 мм. рт. ст. диастолическое - 85 мм. рт. ст. (на фоне приёма препаратов).

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Язык бледно-розовый, влажный, не обложен, язв и трещин нет.

Десна бледно-розовые, влажные, разрыхленности, кровоточивости, язв, геморрагий, гнойных выделений, болезненности нет. Мягкое и твердое небо бледно-розовые, налета, геморрагий, изъязвлений нет. Миндалины не увеличены, бледно-розовые, патологических изменений лакун не выявлено.

При осмотре живот правильной формы, симметричен, видимых выпячиваний не отмечается. Живот участвует в дыхании, пупок не изменен, пульсация не отмечается. Подкожные вены не расширены. Перистальтика на глаз не видна.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского - отрицательны. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц живота нет.

При глубокой, методической, скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого цилиндра, диаметром 3 см, подвижная, не урчит, безболезненна. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде плотного гладкого цилиндра, диаметром 2,5 см, подвижная, урчит, безболезненна. Восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка не пальпируются.

Отделы желудка: большая и малая кривизны, привратник, поджелудочная железа не пальпируются. При аускультации кишечника перистальтика снижена. Стул регулярный, оформленный.

Печень не увеличена, край не выступает из-под реберной дуги. Край печени, желчный пузырь, селезенка не пальпируются.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаженности контуров, выбухания в области почек нет. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области нет, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

Нервная система и органы чувств.

Ориентирован в пространстве, времени, месте и собственной личности правильно. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память несколько снижена, логичность мышления не нарушена. Обоняние снижено. Ширина зрачков одинаковая, косоглазия нет, реакция на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Имеется снижение остроты зрения, слух не изменен. Сглаженности носогубных складок нет. Бульбарные симптомы отрицательные. Координация движений не нарушена. Физиологические рефлексы сохранены, одинаковой силы с обеих сторон. Патологические рефлексы отсутствуют. Парезы и параличи отсутствуют. Чувствительность не нарушена.

Эндокринная система.

При осмотре и пальпации увеличения долей и перешейка щитовидной железы нет. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу.

ЛОР-статус.

Нос и околоносовые пазухи:

При осмотре изменения формы наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух, ушных раковин, шеи не выявлено.

При пальпации области ОНП не изменены, безболезненны. Места выхода ветвей тройничного нерва безболезненны.

Регионарные лимфатические узлы. При пальпации подчелюстные, подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

При передней риноскопии преддверие носа свободное, слизистая носовых ходов неярко гиперемирована, умерено отёчная. Нижние носовые раковины умеренно отёчны. В носовых ходах с двух сторон в области СНХ полипозные разрастания слизистой в пределах среднего носового хода (СНХ). Слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах в небольшом количестве с обеих сторон. Слева выраженный костно-хрящевой гребень перегородки с контактной зоной с ННР. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон.

Носоглотка: при задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, блестящая. Глоточные и трубные миндалины розового цвета, не увеличены. Хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.

Ороскопия: Слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистой отсутствуют. Язык влажный, не обложен, вкусовые сосочки выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию. Состояние протоков слюнных желёз без патологических изменений.

Ротоглотка: без особенностей. Слизистая глотки розовая, чистая, влажная. Нёбные дужки контурируются, розового цвета, без гиперемии и инфильтрации. Небные миндалины не изменены, располагаются за дужками, гипертрофия отсутствует. Поверхность миндалин гладкая. Лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Задняя стенка глотки розовая, чистая, влажная, лимфоидные гранулы без изменений. Глоточный рефлекс сохранён. Мягкое нёбо в акте глотания подвижно, симметрично.

Гортаноглотка. Стенки глотки (грушевидные карманы) симметричны; слюнные озёра и инородные тела отсутствуют. Язычная миндалина не увеличена. Ямки надгортанника свободны.

Гортань: правильной формы, пассивно подвижна. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортаника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серые, надгортаник развёрнут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью, при вдохе голосовая щель широкая, подголосовое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

Уши (отоскопия).

Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет. Барабанная перепонка - серая с перламутровым оттенком без гиперемии и инфильтрации. Втянутость или выбухание баранной перепонки не выявлены. Опознаватльные пункты (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки) чёткие.

Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, отделяемого нет. Барабанная перепонка - серая с перламутровым оттенком без гиперемии и инфильтрации. Втянутость или выбухание баранной перепонки не выявлены. Опознаватльные пункты (короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки) чёткие.

Регионарные лимфатические узлы не изменены.

Табл. 1. Схема исследования и записи результатов функционального исследования слухового анализатора

AD		AS
-	С. Ш.	-
6 м	Ш. Р.	6 м
6 м	Р. Р.	6 м
30 сек	С 128 В	30 сек
18 сек	С 128 К	18 сек
32 сек	С 512	32 сек
29 сек	С 2048	29 сек
+	R	+
<	W	>
сохранён	Sch	сохранён
+	G	+
+	F	+

Условные обозначения: AD - правое ухо; AS - левое ухо; С. Ш. - субъективный шум; Ш. Р. - шёпотная речь; Р. Р. - разговорная речь; В - воздушная проводимость; К - костная проводимость; R - проба Ринне; W - проба Вебера; Sch - проба Швабаха; G - проба Желе; F - проба Федеричи.

Заключение: патологии со стороны слухового анализатора не выявлено.

Табл. 2. Функциональное исследование вестибулярного анализатора и мозжечка

Правая сторона	Пробы	Левая сторона
-	Субъективные ощущения	-
-	Спонтанный нистагм	-
выполняет	Указательная проба	выполняет
устойчив	Поза Ромберга	устойчив
нет	Спонтанное падение при поворотах головы	нет
выполняет	Адиадохокинез	выполняет
выполняет	Походка по прямой линии	выполняет
выполняет	Фаланговая проба	выполняет
HNyS>(влево), через 25”, продолжительность 60”, среднеразмашистый, живой, 2 степени	Калорическая проба (19?С, 100 мл, время 10 сек)	HNyD<(вправо), через 25”, продолжительность 60”, среднеразмашистый, живой, 2 степени
вращение влево PHNyD<(вправо), длится 27”, среднеразмашистый, живой, с ротационным компонентом, 2 степени	Вращательная проба	вращение вправо PHNyS<(влево), длится 27”, среднеразмашистый, живой, с ротационным компонентом, 2 степени
отрицательная	Пневматическая проба	отрицательная
1 степени 1 степени	Отолитовая проба: Соматическая реакция Вегетативная реакция	1 степени 1 степени

Заключение: патологии со стороны вестибулярного анализатора и мозжечка не выявлено.

7. Дополнительные методы обследования

1. Общий анализ крови - для выявления признаков воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз), а также входит в обязательный клинический минимум.

2. Анализ крови на сахар - для исключения сахарного диабета.

3. Общий анализ мочи - оценка мочевыделительной системы, входит в обязательный клинический минимум.

4. ЭКГ - обязательный минимум клинического обследования.

5. Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В, С - обязательный минимум клинического исследования.

6. Анализ крови на группу крови и Rh-фактор - обязательный минимум клинического исследования.

7. Коагулограмма - оценка свёртывающей системы (возможно потребуется оперативное лечение).

Результаты обследования.

Табл. 3. Общий анализ крови от 10.05.2016 г.

Показатель	Результат	Ед. изм.	Нормы
WBC	10	10*9/л	4-9
RBC	5,1	10*12/л	4-5
HGB	152	г/л	130-160
HCT	45,9	%	40-52
MCV	90,9	фл, мкм3	80-100
RDW-CV	12,4	%	11,5-14,5
MPV	9,2	фл, мкм3	7,4-10,4
PDW	10,1	фл, мкм3	10-20
PCT	0,2	%	0,15-0,4
RDW-SD	41,3	фл, мкм3	37-54
P-LCR	18,8	%	13-43
MCH	30,1	пг	27-31
MCHC	33,1	мг/дл	30-38
PLT	171	10*9/л	180-320
СОЭ	7	мм/ч	2-10

Заключение: Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. Тромбоцитопения.

Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В, С от 10.05.2016 г.

Заключение: отрицательные.

Табл. 4. Общий анализ мочи от 10.05.2016 г.

Показатель	Результат	Ед. изм.	Нормы
Эритроциты	отрицательный	В 1 мкл.	-
Билирубин	отрицательный	ммоль/л	0-10
Уробилиноген	отрицательный	ммоль/л	0-10
Кетоны	отрицательный	мкмоль/л	0-0,4
Белок	отрицательный	г/л	0-0,3
Нитриты	отрицательный	в 1 мкл	0-0,07
Глюкоза	отрицательный	ммоль/л	0-2
Лейкоциты	отрицательный	в 1 мкл	-
Цвет	жёлтый
Прозрачность	прозрачная
pH	5		5-7
Удельный вес	1025		1010-1025

Заключение: Без патологических изменений.

Табл. 5. Биохимический анализ крови от 10.05.2016 г.

Показатель	Результат	Ед. изм.	Нормы
АЛТ	22,6	Е/л	0-41
АСТ	20,3	Е/л	0-40
Билирубин общий	11,6	мкмоль/л	0,1-21
Белок общий	70,1	г/л	64-83
Креатинин	76	мкмоль/л	62-106
Глюкоза	6,5	ммоль/л	4,56-6,38
Мочевина	5,8	ммоль/л	2,86-8,21

Заключение: Уровень глюкозы в крови повышен.

Табл. 6. Коагуология от 10.05.2016 г.

Показатель	Результат	Ед. изм.	Нормы
Протромбиновое время	12,3	сек	9,8-12,1
Протромбиновое отношение	1,1		0,9-1,3
Протромбиновое время в % по Квику	91	%	70-130
МНО	1,1		0,85-1,15
АЧТВ	29,7	сек	26,4-37,5
Фибриноген	2,7	г/л	1,8-3,5

Заключение: Увеличено протромбиновое время.

ЭКГ от 10.05.2016 г.

Заключение: ЭОС отклонена влево. Синусовый ритм, 67 в минуту. AV-блокада.

1 степени. Блокада левой передней ветви п. Гиса с анастомозами. Блокада правой ветви п. Гиса.

Анализ крови на группу крови и Rh-фактор от 10.05.2016 г.

Заключение: АВ(IV) Rh(-).

Рентген ОНП от 09.05.2016 г.

Заключение: субтотальное снижение пневматизации всех ОНП.

8. Обоснование клинического диагноза

На основании:

· Жалоб больного на затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы.

· Анамнеза заболевания: пациент считает себя больным длительное время, около двух лет назад (в 2014г.) выполнялась полипотомия из носа под местной анестезией. После операции отмечалось улучшение. Обследовался у невролога по поводу головных болей. 06.05.2016г. был направлен неврологом на рентген ОНП. На рентгенограмме ОНП обнаружено затемнение ВЧП, направлен к ЛОР-врачу. Данное ухудшение длилось 8 дней. Обращался в п/о 5 ЛОР 08.05.2016г., даны рекомендации по лечению и обследованию. 09.05.2016г. явился на госпитализацию в связи с неэффективностью амбулаторного лечения.

· ЛОР-статуса: при передней риноскопии преддверие носа свободное, слизистая носовых ходов неярко гиперемирована, умерено отёчная. Нижние носовые раковины умеренно отёчны. В носовых ходах с двух сторон в области СНХ полипозные разрастания слизистой в пределах среднего носового хода (СНХ). Слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах в небольшом количестве с обеих сторон. Слева выраженный костно-хрящевой гребень перегородки с контактной зоной с ННР. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон.

· Дополнительных методов обследования:

Рентген ОНП от 09.05.2016г.

Заключение: субтотальное снижение пневматизации всех ОНП.

Ставлю клинический диагноз:

Основной: Хронический полипозно-гнойный риносинусит, обострение.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит.

Таким образом, Хронический - на основании анамнеза заболевания (длительное время, полипотомия в 2014 г.), полипозно-гнойный - на основании ЛОР-статуса (в носовых ходах с двух сторон в области СНХ полипозные разрастания слизистой в пределах среднего носового хода (СНХ). Слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах в небольшом количестве с обеих сторон.).

Риносинусит - на основании жалоб (затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы), анамнеза заболевания (затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы), ЛОР-статуса (Нижние носовые раковины умеренно отёчны. В носовых ходах с двух сторон в области СНХ полипозные разрастания слизистой в пределах среднего носового хода (СНХ). Слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах в небольшом количестве с обеих сторон. Слева выраженный костно-хрящевой гребень перегородки с контактной зоной с ННР. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон.) и РГ ОНП от 09.05.2016 г. (субтотальное снижение пневматизации всех ОНП) обострение - на основании жалоб (затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы) и анамнеза заболевания (длительное время, полипотомия в 2014 г.)

9. Лечение

1. Режим - общий.

2. Стол - ОВД.

3. Носовой душ (для промывания носа).

Rp.: Sol. «Dolfin» 125 ml.

D. S.: промывать нос 2 раза в день.

4. ГКС местного действия (противовоспалительный эффект).

Rp.: Aer. «Nasonex».

D. S.: интраназально 2 ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в день.

5. Антибактериальная терапия (целесообразнее использовать препарат широкого спектра действия).

Rp.: Ceftriaxoni 1,0.

D.t.d. № 5 in flac.

S.: вводить в/м 1 р/д, предварительно развести.

в 3,5 мл 1% раствора лидокаина.

При неэффективности консервативного лечения с явлениями затруднённого дыхания возможно оперативное лечение - полипотомия.

10. Прогноз

риносинусит вестибулярный носовой анализатор

При соблюдении назначенного лечения прогноз в отношении заболевания благоприятный.

Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.

Размещено на Allbest.ru

...