Заболевания печени

Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Цирроз печени

Студентка 4 курса

Грачёва Анастасия Викторовна

Преподаватель: Мустафин Айдар Хайсярович

Заведующий кафедрой:

академик РАН, д.м.н.,

профессор Затевахин Игорь Иванович

Москва 2016



1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

М. Пол

Возраст 63 года

Профессия: пенсионер

Дата поступления: 23.08.2016

Даты рождения 30.09.1952

До пенсии 32 работал с химическими элементами, получал новые вещества.

Питание: Регулярное. В рацион входит разнообразная еда, включая мясо, овощи, фрукты.

Вредные привычки. Алкоголь- раз в неделю 150 мл водки.

Перенесенные заболевания. Паховая грыжа, хронический гайморит.

Операции: паховая грыжа, TIPS, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода.

Алергический анамнез и непереносимость лекарств: нет

Наследственность. Не отягощена.

Жалобы: На выраженное увеличение в объеме живота, незначительные боли в животе без определенной локализации



2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

При амбулаторном обследовании в 2016 году выявлен цирроз печени алиментарного генеза, портальная гипертенция, ВРВП.

В течении последних 7 мес. Стал отмечать увеличение живота в объеме, слабость. При ЭГДС выявлены варикозное-расширенные вены 3 ст с признаками угрозы кровотечения.

Находился на стационарном лечении в ГКБ им. Д.Д. Плетнева в хирургическом отделении.

Перенес 22.07.16. дренирование брюшной полости 28.07.16 грыжесечение с пластикой пахового канала по Бассини-Постемпскому, 02.08.16 эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода и кардии, 05.08.16 выписан, рекомендована консультация трансплантолога. По результатам которой трансплантация не целесообразна.

Рекомендован TIPS. В связи с нарастающим асцитом, появляющейся умеренной отдышкой в положении лежа, незначительных болей в животе без определенной локализации самотеком обратился за мед.помощью в КДО ГКБ им. Д.Д. Плетнева, направлен в преемное отделение.



3. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)

Общее состояние пациента: тяжелое

Сознание: ясное

Положение пациента: активное.

Телосложение. астеник.

Рост 172 см; масса тела. 78 кг

Осанка: сутлый

Температура тела: 36,6 ° С.

Выражение и особенности лица: спокойное

Кожные покровы: небольшая желтушность, сухость.

Высыпания на коже: печеночные звездочки.

Цианоза нет.

Периферические узлы не увеличены. Движения в суставах безболезненны, объем движений не ограничен

Волосы и ногти без изменения. Зев чистый, язык с небольшим налетом. Склеры иктеричны.

3.1 СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: нет. мокроты и кашля нет

Осмотр. Дыхание через нос, свободное. ЧДД 16 в минуту. Голос чистый. Форма грудной клетки астеническая. Симметричность обеих половин грудной клетки. Дыхание грудное.

Пальпация: Болезненных участков нет. Нормальная резистентность грудной клетки. Голосовое дрожание нормальное.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный

Топографическая перкуссия: Анатомические ориентиры не изменены



Анатомические ориентиры Справа	Слева
Верхняя граница легких
высота стояния верхушек спереди	3 - 4 см
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка
ширина полей Кренига	3 - 8 см (чаще - 5 - 6 см)
Нижняя граница легких
по около:грудинной линии	V межреберье	не определять
по срединяо-ключичной линии	VI ребро	не определять
по передней подмышечное линяй	VII
по средней подмышечной линии	VIII
по задней подмышечной линии	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
по средней подмышечной лишни	6-8см	6-8см
по лопаточной линии	4 - 6 см	4 - 6 см

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. хрипов нет.

Бронхофония проводится на симметричных участках.

3.2 СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы. Асцит. Отеки. На нижних конечностях и правой руке. На протяжении 7 мес. Принимает мочегонные препараты.

Осмотр: Вены шеи не изменены. Видимых изменений в области сердца нет. Пульсация в эпигастрии и яремной ямке отсутсвует

Пальпация: Верхушечный толчок в V межреберье по средней ключичной линии, ограниченный. Сердечный толчок в области V межреберий у левого края грудины

Эпигастральная пульсация отсутствует.

Атипической пульсации в области сердца и дрожание в области сердца нет.

Перкуссия: Относительная тупость сердца. Границы относительной тупости сердца:

ь правая: по правому краю грудины;

ь левая: на 2 см. кнаружи от левой парастернальной линии;

ь верхняя: на уровне 3 межреберья.

Поперечник относительной тупости сердца: 14 см.

Ширина сосудистого пучка: 5 см.

Конфигурация сердца: аортальная.

Границы абсолютной тупости сердца

ь правая: 4 межреберье по левому краю грудины

ь левая: на 2 см. кнаружи от левой парастернальной линии

ь верхняя: 4 ребро слева

Аускультация: Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС - 76 в минуту.

Тоны сердца ритмичные.

ь в 1-й точке (на верхушке сердца) 1-вый тон шумов и экстратонов нет.

ь во 2-й точке (во IIмежреберье справа от грудины) 2-ой тон шумов и экстратонов нет.

ь в 3-й точке (во IIмежреберье слева от грудины) 2-ой тон шумов и экстратонов нет.

3.3 ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Артерий. При осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, а также - области подключичных артерий пульсация присутсвует на всех артериях.

Выражена пластичность и гладкость стенки артерий. Артериальный пульс. частота 85 ударов в минуту, ритм постоянный. АД- 120/80 мм рт. Ст.



3.4 ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы: Боли в правом подреберье. Увеличение объема живота.

Осмотр: Язык влажный, умеренно обложен налетом. Живот резко увеличен в размерах за счет наличия в брюшной полости большого количества асцитической жидкости.

На передней брюшной стенке наблюдается усиленный венозный рисунок. Выпячивание в области пупка, определяется расширенное пупочное кольцо до 4.0 см с наличием грыжевого выпячивания мягко-эластичной консистенции, легко вправимого в брюшную полость до 5X5 см.

При пальпации последнего незначительная болезненность. Кашлевой толчок проводится. Кожные покровы над образованием не изменены. Данных за ущемление грыжевого мешка нет.

Перкуссия: Перкуторно-высокого тимпанита нет в отлогих местах живота, за счет асцита. цирроз печень биопсия патология

Пальпация: Живот напряжен, незначительно болезненный во всех отделах, без определенной локализации.

Пульсация брюшного отдела аорты определяется, не сниженная. Симптом Воскресенского, Майо-Робсона-отрицательные. Объемные образования в брюшной полости не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо, не усиленная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутсвуют. Шум плеска отсутствует.

3.5 ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы: Боли в правом подреберье.

Перкуссия: Печеночная тупость сохранена, нижний край выходит на 1 см из под края реберной дуги.

Пальпация: Печень, желчный пузырь не пальпируются, безболезненные

Аускультация: Наличие шума трения брюшины в правом подреберье отсутсвует.

3.6 СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы. Боли в левом подреберье отсутствуют.

Пальпация. Не пальпируется.

3.7 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалобы: отсутствуют.

Пальпация: не пальпируется.

3.8 СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы: Отеки на нижних конечностях.

Мочеиспускание постоянное, без задержек, безболезненное.

Цвет соломенно-желтый. Примесей и запаха нет.

Осмотр: Признаки дисморфоргенеза не выявлено.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный.

Пальпация: Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Нет болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников.



3.8 ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: Нет.

Осмотр и пальпация: Кожные покровы желтушные, сухие. Язык обложен, влажный. Астеническое телосложение.

Щитовидная железа при пальпации мягко-эластическая, не увеличена, безболезненна.

3.9 НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы: Состояние психики удовлетворительное. Кожная чувствительность не нарушена. Зрение, слух, обоняние, вкус в норме.

Осмотр: Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития.

Острота зрения в норме. Зрачки реагируют на свет, симметричны.



4. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Клиническая картина цирроза печени, класс В (Чайлд), портальная гипертензия, ВРВП 3 ст., с/п эндоскопическое лигирование, напряженный асцит.

План обследования:

1. Биохимический анализ крови

2. Общий анализ крови

3. Анализ мочи

4.R-гр. Органов грудной клетки, органов брюшной полости (обзорная)

5. УЗИ органов брюшной полости

6. ЭХО-КГ

7. Биопсия печени



5. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

1. Общий анализ крови 24.08.16. Повышено среднеесодержание гемоглобина в эритроцитах до 348, и лейкоцитов до 12,2 (признак воспаления)

2. Анализ мочи. 24.08.16. Обнаружены следы белка, эпителия, лейкоциты 5-8, эрит 8-10, цилиндры 5-8

3. Биохимический анализ крови. 24.08.16. Альбумин понижен до 22, мочевина 15, креатинин 126, общий билирубин 25, прямой 6,5; непрямой 18,5; остальные показатели в норме.

4. УЗИ органов брюшной полости. По данным полученных результатов, Эхо-признаки выраженных диффузных изменений печени-структура мелкозернистая, диффузно не однородная, сосудистый рисунок обеднен. Диаметр воротной вены увеличен-11 мл. Выражены признаки свободной жидкости в брюшной полости. Патологий со стороны желчного пузыря ,поджелудочной железы, селезенки и почек не выявлены.

5. R-гр. Органов грудной клетки. По результатам исследования выявлен правосторонний гидроторакс. Диффузный пневмосклероз.

6. R-гр. органов брюшной полости . На фоне асцита свободного газа под куполом диафрагмы не выявлено. Кишечной непроходимости нет.



6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: цирроз печени класс В (Чайлд)

Осложнения основного заболевания: осложнений нет.

Сопутствующий диагноз: портальная гипертензия, ВРВП 3 ст., с/п эндоскопическое лигирование, напряженный асцит.

6.1 ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Цирроз печени характеризуется потерей адекватной работы органа, на фоне повышенного потребления алкоголя или химического воздействия, что приводит к гибели клеток, замещением их фиброзной сканью, а также перестройкой структуры печени.

На основании собранных клинических данных был поставлен диагноз цирроз печени класс В(9 баллов: энцефалопатия 2, напряженный асцит-3, биллирубин до 34-1 балл, уровень альбумина меньше 28- 3 балла, протромбиновый индекс- 1 бал) . Лабораторные и инструментальные методы исследования подтвердили данный диагноз.

По клиническим данным: асцит, ВРВП как следствие портальной гипертенции, усиленный венозный рисунок на передней брюшной стенке, что также указывает на портальную гипертензию, желтушность, иктеричность склер, телеангиоэктазии, периферические отеки ног и рук, боли в правой подреберной области.

По данным лабораторных исследований: мочевина и креатенин, протромбиновое время повышены, альбумин понижен.

По данным анамнеза, больной проработал 32 года с химическими веществами, что могло стать причиной возникновения цирроза.

Химические вещества поступали в организм, всасывались в кровь и по системе воротной вены попадали в печень, где постепенно разрушали клетки, что привело потере функции органа и циррозу.

Альбумин синтезирующийся в печени упал, стал ниже нормы, что привело к «безбелковым» отекам. Фиброз привел к неадекватному оттоку крови из вены порте в нижнюю полую, что привело к портальной гипертензии, а как следствию асциту, ВРВП, и расширению вен передней брюшной стенки.

Желтуха вызвана недостаточным кол-вом рабочих клеток и их разрушением, что приводит к повышению и прямого и непрямого билирубина. Увеличение в крови мочевины и креатинина в следствии гепаторенального синдрома. Также нужно провести биопсию печени, что позволит окончательно подтвердить диагноз.

6.2 ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ОТ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.ХСН. При хронической сердечной недостаточности наблюдается клиника данного заболевания, которая различна в зависимости от стадии. Пациент может пожаловаться на аритмию в работе сердца(учащенное сердцебиение), отдышку, сердечные отеки.

Для дифференциации необходимо провести Эхо-Кг или холтеровское мониторирование.

2.ХПН. Здесь также будет характерная клиническая картина в зависимости от заболевания. Изменения объема мочеиспусканием (анурия/полиурия), почечные отеки, повешенное АД, слабость, сонливость, сухость кожи.

Для дифференциации необходимо обратиться к исследованиям. При ХПН будет пониженная плотность мочи, изменен объем диуреза, анемия, нарушение электролитного и кислотно-основного состояния . На УЗИ возможны признаки уменьшения объема почки.



7. ЛЕЧЕНИЕ

1. Диета 5 ст.

2. Режим общий

3. Холод местно

4. Фосфонциале капс; per os (2 капс) 3 р. В день с 23.08 по 31.08

5. Верошпирон таб. 25 мг. per os (4 табл) 2 р. в день с 23.08 по 30.08

6. Фуросемид таб. 40 мг. per os (1 табл) 1 р. в день утром с 23.08 по 28.08

7. Реамберин р-р 1,5% в/в 400 мл 1р. В день с 23.08 по 27.08

1. Фосфонциале - гепатопротектор. Гепатопротекторный эффект обуславливают компоненты -фосфолипиды и флаволигнаны расторопши пятнистой. Эссенциальные фосфолипиды пополняют недостаток фосфолипидов в клеточных мембранах и стабилизируют их, тормозят разрушение поврежденных клеток.

2. Верошпирон- калийсберегающий диуретик. уменьшает отечный синдром.

3. Фуросемид- диуретик. уменьшает отечный синдром.

4. Реамберин - средство на основе янтарной кислоты. оказывает дезинтоксикационное действие.

Размещено на Allbest.ru

...