Нервные болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Нервные болезни

Выполнила: Плотникова Яна Игоревна

г. Екатеринбург 2013

1. Общие сведения о больном

ФИО ****

Возраст 66 лет. 1.09.1946.

Пол женский

Профессия работала диспетчером в ОАО "РЖД", ныне пенсионерка.

Адрес г. Екатеринбург

Дата поступления 24.04.2013.

Кем направлен: на скорой помощи

Диагноз при поступлении: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь II степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Клинический диагноз: геморрагический инсульт в бассейне ПСМ, медиальное кровоизлияние в правое полушарие. Левосторонний гемипарез. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. ГБ III степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет II тип, декомпенсация.

2. Суббъективное обследование

Жалобы при поступлении: Больная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.

Анамнез настоящего заболевания:

Со слов родственников больной себя считает с 63 лет(2010), когда впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД. Больная от амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течение последующих 3 лет до 2013 года улучшения состояния не наблюдалось. Однако, 24 апреля 2013 года во время привычной физической работы больная почувствовала сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт. ст. и отсутствовали движения в левой половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь, и после осмотра больная была доставлена в ГКБ №40 и госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь. Субарахноидальное кровоизлияние.

Анамнез жизни: Родилась вторым ребенком в семье. В детстве отклонений не было, росла и развивалась в соответствие возрасту.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, ОРВИ, пневмония, хронический бронхит, оспа, черепно-мозговая травма, ветрянка. Наследственность не отягощена. Начала работать с 16 лет. Факторов риска не выявлено. Вредных привычек не имеет. Живет одна в благоустроенной квартире.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, безболезненные, умеренные. Климакс начался в 54 года. Онкологических и хронических заболеваний нет. 4 беременности, из них 2 родов, 2 аборта. Обе беременности протекали без осложнений.

Аллергологический анамнез: отягощен. Аллергия на нитроглицерин.

Переливания крови и кровезаменителей не проводилось.

3. Объективные методы исследования

Осмотр:

Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост - 155 см. Масса тела - 63 кг. Тип конституции - нормостенический. Осанка сутулая. Кожные покровы и слизистые бледного цвета, чистые, нормальной влажности, тургор снижен. Высыпаний и рубцов нет. В области локтевых сгибов гематомы от внутривенных инъекций. Варикозное расширение вен, отеков нет. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Изменения формы пальцев и ногтей нет. Форма головы обычная. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные. Температура тела 36.7°С.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное, голос сохранён, тип дыхания - смешанный. Нормостенический тип грудной клетки: эпигастральный угол равен 90°. Грудная клетка резистентна, безболезненна. Отмечается одышка смешанного характера. ЧДД-30 раз в минуту. Голосовое дрожание равномерное, на обеих половинах грудной клетки. При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук. Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. При аускультации дыхание везикулярное. С обеих сторон влажные хрипы.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр.

Область сердца без деформаций, сердечный горб и верхушечный толчок визуально не определяются.

Пальпация.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см к внутри от левой среднеключичной линии. Пульс симметричный, ритмичный, 82 удара в минуту, умеренного напряжения и наполнения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя - 3 межреберье по окологрудинной линии, левая - 4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии. А/Д-160/100 мм. рт. ст.

Органы пищеварения.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень не пальпируется.

Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируются.

Перкуссия.

Размеры печени по Курлову: 9см-8см-7см.

Мочеполовая система.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Симптом Пастернадского отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система Осмотр.

Область щитовидной железы без видимых изменений.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

4. Неврологический осмотр больного

Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались. Отмечалась ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига и Брудзинского "- ".

Черепные нервы:

пара Обоняние не нарушено.

2пара Острота зрения снижена (близорукость), цветоощущение сохранено, поля зрения не нарушены.

3, 4, 6 пары Зрачки одинаковые, симметричные. Глазные щели одинаковой ширины, расположены симметрично.

5 пара Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Жевательные мышцы не напряжены. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы в норме.

7 пара носогубные складки сглажены слева, лобные складки равномерные. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия наблюдается слева. Слезоотделение в норме. Слюноотделение в норме. Вкусовая чувствительность языка в норме.

8 пара Шум в ухе, слуховые галлюцинации, снижение слуха отрицает. Нистагма не наблюдается, легкое головокружение.

9-10 пары Дисфагия, дизартрия, дисфония, затруднения глотания жидкой и твердой пищи не наблюдаются. Речь вялая, свисания мягкого неба нет, положение язычка центральное. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки сохранены, глотание несколько затруднено. Вкус на задней трети языка сохранен. кровообращение мозговой инсульт

11 пара Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц в норме.

12 пара При высовывании языка отмечается его девиация влево.

Двигательные функции конечностей и туловища: Активные движения ограничены в левых конечностях, пассивные совершаются в полном объеме, мышечный тонус снижен в левых конечностях. Отмечается дрожание левой кисти при поднятии руки. Больная не устойчива в позе Ромберга. Пальценосовая и колено-пяточная пробы не выполняются. Сухожильные рефлексы слева сильней,

Чувствительность.

Субъективные жалобы: парестезии нет. Поверхностная чувствительность сохранена.

Глубокая чувствительность (определение направления движения по коже, узнавание написанных на коже знаков) сохранена.

Болезненности при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Чувствительность кожи лица сохранена. Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз сохранена.

Функция тазовых органов не нарушена.

Вегетативная нервная система.

Кожа нормального цвета, потоотделение в норме. Дермографизм не наблюдается.

Предварительный диагноз

Острое нарушение мозгового кровообращения. Геморрагический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез и гемигипестезия, гипертоническая болезнь II степени.

Диагноз поставлен на основании: Жалобы: Больная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.

Анамнеза заболевания: давность заболевания: постоянное повышение АД, частые головокружения и острое начало в апреле 2000 года, когда внезапно повысилось АД, больная перестала понимать речь, почувствовала боль в лобно-височной доле, отсутствовали движения в левой половине тела.

Данных объективного осмотра: Общее состояние больной тяжелое, положение пассивное, настроение подавленное, лицо безразличное, мышечный тонус снижен, ригидность затылочных мышц, язык влажный, красного цвета.

Неврологического статуса: Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленное, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.

Отмечается поражение VII пары: носогубные складки сглажены слева, при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия наблюдается слева.

Отмечается поражение XII пары: При высовывании языка отмечается его девиация влево.

Лабораторные исследования

Лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Электрокардиограмма

Осмотр окулиста

Рентгенограмма

Биохимический анализ крови

Анализ крови на RW, ВИЧ

Анализ люмбальной пункции

КТ

МРТ

5. Результаты исследования

Общий анализ крови.

Гемоглобин-134 г\л (N- 130-140 г\л)

Эритроциты-4,4 млн. в 1 мкл (N- 4,0-5,0 млн. в 1 мкл)

Цветной показатель-0,9 (N- 0,85-1,05)

Лейкоциты-- 7700 в 1 мкл (N- 4000-9000 в 1 мкл)

Эозинофилы--7 % (N- 0,5-5 %)

Базофилы-- 0 % (N- 0-1 %)

Палочкоядерные-1 % (N- 1-6 %)

Сегментоядерные-74 % (N- 47-72 %)

Лимфоциты-- 9 % (N- 19-37 %)

Моноциты-- 9 % (N- 3-11 %)

СОЭ-- 10мм\ч(Ш-10 мм\ч)

Общий анализ мочи.

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1,017

Реакция рН = 5,0

Сахар - 1,5

Эритроциты - 1-2 в п.\з.

Лейкоциты - 3-4 в п.\з.

Эпителий - не обнаружен

ЭКГ

Ритм синусовый, ЭОС влево, признаки ГЛЖ, возможно ГЛП.

Окулист: Ангиопатия сосудов сетчатки, ретинопатия. Склероз и сужение сосудов сетчатки.

Рентгенограмма: Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.

Биохимический анализ крови.

Билирубин общий - 18,7 мкмоль/л (N- 8,55-20,52 мкмоль\л)

Сахар - 11 ммоль/л (N- 4,4-6,6 ммоль\л)

Общий белок - 64,3 г/л (N- 60-80 г\л)

Общий холестерин - 5,12 ммоль/л (N- 3,9-5,2 ммоль\л)

Альбумин - 40,4

Креатинин - 111

АсТ - 37

АлТ - 22

Фосфотаза - 20,6

Мочевина - 6,3

Прямой билирубин - 7,4

Альфа-амилаза - 52

Кровь на RW и ВИЧ " - "

Анализ люмбальной пункции: ликвор равномерно окрашен кровью.

Дифференциальный диагноз

Учитывая сходство клинической картины данного заболевания с симптомами ишемического инсульта, опухолей головного мозга необходимо между ними провести дифференциальный диагноз.

1. Ишемический инсульт в отличие от геморрагического развивается на фоне выраженного падения АД, кроме того при исследовании люмбальной пункции у больного с ишемическим инсультом в ликворе отсутствует примесь крови, что характерно для геморрагического, когда весь ликвор равномерно окрашен кровью. Ишемический инсульт возникает обычно в периоды покоя в отличие от геморрагического, когда тот возникает в период активной деятельности.

2. При опухолях лобных долей доминирует нарушение психики больного (эпилептические припадки), чего не наблюдается при геморрагическом инсульте. Также возможно снижение обоняния или атаксия. При опухолях передней центральной извилины возникают очаговые двигательные эпилептические припадки, поражение ствола мозга опухолевым процессом, сопровождается парезом взора вверх и общемозговые симптомы долго не развиваются.

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения. Геморрагический инсульт с поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом и гемигипестезией. Гипертоническая болезнь II степени.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на головные боли в лобно-височной доле, головокружение, слабость, повышение АД.

Анамнеза заболевания: давность заболевания: постоянное повышение АД, частые головокружения и острое начало в апреле 2013 года, когда внезапно повысилось АД, больная перестала понимать речь, почувствовала боль в лобно-височной доле, отсутствовали движения в левой половине тела.

Данных объективного осмотра: Общее состояние больной тяжелое, положение пассивное, настроение подавленное, лицо безразличное, мышечный тонус снижен, ригидность затылочных мышц, язык влажный, красного цвета.

Неврологического статуса: Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.

Отмечается поражение VII пары: носогубные складки сглажены слева, при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия наблюдается слева.

Отмечается поражение XII пары: При высовывании языка отмечается его девиация влево.

Снижение поверхностной, температурной и тактильной чувствительности в левой половине тела. Активные движения ограничены в левых конечностях. Мышечный тонус снижен в левой руке и левой ноге. Больная не устойчива в позе Ромберга. Пальце-носовая и коленопяточная пробы не выполняются. Сухожильные рефлексы высокие с левой стороны.

Результатов анализов:

В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

ЭКГ: Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная перегрузка левого.

Осмотр окулиста: ОД - незрелая катаракта, OS - гипертонический ангиосклероз сетчатки.

Рентгенограмма: Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.

Анализ люмбальной пункции: ликвор равномерно окрашен кровью.

Этиология геморрагического инсульта. Кровоизлияние в мозг наиболее часто развивается у лиц пожилого возраста на фоне стойкой артериальной гипертензии различного генеза: ГБ, заболевание почек, надпочечников, гипофиза, при системных сосудистых заболеваниях (узелковый периартериит, системная красная волчанка) и др.

Патогенез геморрагического инсульта. Стойкая, длительная артериальная гипертензия способствует морфологической перестройке стенки артериальных сосудов, конечным этапом которой является формирование фибриноидногиалинового некроза. При его наличии возможно образование расслаивающих аневризм, разрыв которых является причиной кровоизлияния в мозг. Как правило, образующаяся внутричерепная гематома начинает постепенно сдавливать окружающие отделы и вызывает перифокальный отек.

6. Лечение

Стол№> 15

Снижение АД.

Rp.: Tabl. Enalaprili 0,01 N.20 D.S.IIo 1 таблетки 2 раза в день.

3. Снятие отека головного мозга

Rp. Sol. Euphyllini 2,4%-10 ml

D.t.d. №3 in ampull

S. В/в, медленно, по 5-10 мл, развести в 20 мл 20% глюкозы

Rp. Tabl. Aminaloni 0,25 obd. N.200

D.S. По 2 таблетки З раза в день.

Гемангиокоррекция

Rp.:Sol. Trentali 2%-5 ml

D.t.d. № 10 in ampull

S. В/в медленно(в течении 90-180 мин.), предварительно развести 1 ампулу в 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы.

Rp.: Tabl. Acidi acetylsalicylici 0,5 №10

D.S. По 1 таблетке в день.

Нейропротекторы.

Rp.: Sol. Emoxipini 3%-5 ml

D.t.d. № 10 in ampull

S. в/в капельно по 25-50 мг/сут, предворительно развести в 250 ml

изотонического р-ра натрия хлорида.

Rp.: Sol. Actovegini 20%- 250 ml D.S. в/в капельно

Коррекция ОЦК раствором 5% глюкозы, физраствором,

низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин) под контролем

уровня калия в крови.

Массаж на левую руку и ногу.

Гимнастика.

Дата.	Состояние больного.
23.04.13	Состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость, ограничение подвижности в левых конечностях, головокружение, недомогание. АД -150/95 мм. рт. ст. Левосторонний гемипарез, гемигипестезия. Сухожильные рефлексы снижены. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
24.04.13	Состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость, ограничение подвижности в левых конечностях. АД -140/90 мм. рт. ст. Левосторонний гемипарез, гемигипестезия. Сухожильные рефлексы снижены. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
25.04.13	Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на слабость, ограничение подвижности в левых конечностях. А/Д - 130/80 мм. рт. ст. Движение глазных яблок в полном объеме. Стул и диурез в норме.
26.04.13	Состояние средней тяжести, сознание ясное. Жалобы на головную боль, слабость в левых конечностях. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Неврологический статус: Левосторонний гемипарез, гемигипестезия слева. Повышенный тонус мышц слева. Гиперрефлексия слева. А/Д - 135/80 мм. рт. ст.

Прогноз: Для жизни - благоприятный

Для здоровья - сомнительный

Для трудоспособности - неблагоприятный

Реабилитация:

Избегать физических нагрузок, эмоциональных стрессов, регулярно принимать гипотензивные препараты.

Профилактика: Лечебная гимнастика, направленная на тренировку Ваших сосудов, грамотно подобранная и сбалансированная диета, рекомендации по проведению досуга, все это поможет Вам предотвратить этот серьезный недуг.

Размещено на Allbest.ru

...