Клиническая эпидемиология: определение, история развития, основные принципы и методы исследования

Исторически сложилось так, что в XX веке в СССР представления об эпидемиологии как науке, связывались, прежде всего, с изучением эпидемического процесса. Это понятно, т.к. революции, коллективизация и индустриализация, две мировые войны, затем распад СССР не раз приводили к экономической катастрофе, что сопровождалось массовым распространением инфекционных заболеваний. Одновременно наука в СССР была в относительной изоляции от мировой.

В этот же исторический период в странах Западной Европы и США интенсивно совершенствовались эпидемиологические аналитические исследования причин распространения неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, заболеваний, связанных с ухудшением экологии и т.д.). Их результаты стали широко использоваться в клинической медицине. Одновременно развивались эпидемиологические исследования социальных влияний на здоровье человека. Эпидемиология трансформировалась в науку не о распространении инфекционных болезней, а о распространении болезней и факторах, влияющих на их распространение. Объектом стал не эпидемический процесс, а процесс распространения болезней. Углубилась и методология клинических исследований. Они позволили получать достоверную информацию о причинах заболеваемости, об эффективности тех или иных медицинских вмешательств.

Методология ДМ заложена на основе эпидемиологии. В настоящее время из общей эпидемиологии выделена клиническая эпидемиология (КЭ), как наука «позволяющая осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза». Ее даже называют «наукой о методологии медицины».

Главной целью КЭ является «внедрение методов клинического исследования и анализа данных, обеспечивающих принятие верных решений», т.к. любая наука стремится познать какое-то явление, процесс или предмет с использованием адекватного метода.

Эпидемиологический метод - это совокупность приёмов, предназначенная для изучения причин, условий возникновения и распространения болезней и иных состояний в популяции людей.

В процессе эволюции эпидемиологического метода выделились 3 основные группы эпидемиологических приёмов:

описательные (дескриптивные),

аналитические,

экспериментальные.

Настоящий краткий очерк методологии исследований не предназначен для изучения методов проведения исследований. Его цель - дать читателю знания, необходимые для критического чтения сообщений об исследованиях, т.е. для самого важного навыка для практики ДМ.

Основными научными категориями в КЭ являются понятия случайной и систематической ошибки, которые пришли в медицину из статистики. Биостатистика - приложение статистических методов в биологии и медицине - является важным научным инструментом эпидемиологических исследований. Знание ее основ необходимо для практики ДМ, поскольку она оперирует количественными данными. Иногда КЭ пытаются свести к статистическим методам исследования, но это ошибочно, так как статистика, с одной стороны, является всего лишь инструментом исследований, а с другой - вполне самостоятельной наукой.

Основная задача КЭ заключается в применении принципов проведения клинических исследований для получения достоверного знания и критической оценки результатов исследований в целях совершенствования медицинской практики.

Главное в оценке результатов клинического исследования - оценить его дизайн, который должен быть адекватен предмету исследования. Качество разработанного дизайна характеризует методологическую зрелость исследователя, который планирует его реализацию. Понимание типов дизайнов исследований - это, по сути, понимание сущности клинической эпидемиологии.

Ключевым элементом в подходе КЭ к клиническим исследованиям и в практике ДМ является подход к исходам заболеваний. В КЭ обращается внимание на то, что для оценки вмешательств надо изучать их влияние на такие исходы, как смерть, дискомфорт, инвалидизация, неудовлетворенность пациентов. Эти исходы называют клинически важными или важными для пациентов. Исходы в виде изменений концентраций, плотностей и других признаков (суррогатные исходы) в ДМ рассматриваются как не имеющие значительной ценности для практики.

Fleming T.R. и De Mets D.L., проводившие специальные исследования на примере результатов когортных исследований, показали, что при различных заболеваниях использование суррогатных исходов в качестве критериев эффективности лечения может приводить к ошибочным выводам по сравнению с наступившими клиническими исходами.

Надо помнить, что технологии ДМ не могут и не должны полностью заменить прежние принципы клинической практики, они лишь дополняют их и предлагают новые, более эффективные решения. С этих позиций представляет интерес анализ состояния применения технологий ДМ в развитых странах. Он показывает, что реальные клинические решения принимаются под влиянием ряда факторов, таких как особенности медицинского учреждения, уровень подготовки врача, предпочтения пациента и др. При этом основным принципом принятия клинического решения остается выбор пациента при полном информировании последнего. Этот принцип подтвержден Сицилийской декларацией по использованию технологий ДМ, которая была одобрена 5.01.2005.

КЭ относительно сложна для изучения. Тем не менее, без знания её основ современный специалист не может оценить качество научной публикации, ориентироваться в современной информации, определить цену принятого решения (соотношение риск/польза), достоверность проведенного исследования и критически оценить клинические рекомендации. В итоге, не ориентирующийся в КЭ врач не может методически грамотно применять результаты научных исследований к конкретному пациенту.

В своей повседневной деятельности врач решает проблему конкретного больного и при этом задача, стоящая перед врачом, и его практический опыт определяют выбор ответа на клинический вопрос. Он знает в лицо всех своих пациентов, собирает анамнез, проводит исследования и несёт персональную ответственность за каждого больного. В результате врач оценивает, прежде всего, индивидуальные особенности каждого больного, и он с большой неохотой объединяет своих пациентов в группы по риску, диагнозу, методу лечения и оценивает принадлежность больного к этим группам в терминах теории вероятности.

Рисунок 1. Три основных компонента доказательной медицины.

Личный опыт врача также важен для принятия клинических решений. Однако абсолютное большинство врачей не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознавать все трудноуловимые, длительно протекающие, взаимодействующие процессы, которые имеют место при большинстве хронических заболеваний.

Объектом изучения клинической эпидемиологии являются медицинские аспекты болезней. Например, каким образом связаны симптом и заболевание, вмешательство и исходы. Чтобы оценить, насколько можно доверять результатам исследований, врач должен понимать, каким образом должны проводиться медицинские исследования.

Таким образом, врачу, для того чтобы судить о надежности клинической информации, необходимо знать основные понятия клинической эпидемиологии, также как и анатомию, патологию, биохимию, фармакологию. Поэтому в настоящее время клиническая эпидемиология рассматривается как одна из фундаментальных наук, на которой держится здание современной медицины.

Клиническая эпидемиология и социальные аспекты медицинской помощи

клинический эпидемиология популяции помощь

В связи с внедрением в практическую медицину достижений современной науки, новых технологий и лекарств, стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором даже самые богатые группы населения не в состоянии оплатить все желаемые виды услуг. В то же время использование новых видов медицинских вмешательств не всегда сопровождается пропорциональным улучшением клинических исходов. В связи с этим разрабатываются способы более тщательной, обобщенной оценки научных клинических данных, которыми могут пользоваться руководители здравоохранения для улучшения оказания медицинской помощи.

Ныне мало кто оспаривает положение, что медицинская помощь должна основываться на результатах правильно проведенных исследований и оцениваться по конечным результатам с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Также каждый пациент рассматривается в качестве составной части больших групп аналогичных больных, что помогает не только делать более точные индивидуальные прогнозы, но и выбирать оптимальный путь использования ограниченных финансовых ресурсов для улучшения помощи возможно большему контингенту людей.

Основные положения и принципы клинической эпидемиологии