Пять этапов доказательной медицины. Первый этап ДМ. Формулирование клинической проблемы с использованием принципа PICO

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пять этапов доказательной медицины. Первый этап ДМ. Формулирование клинической проблемы с использованием принципа PICO

1. Шаги в практике доказательной медицины

Ежедневно практикующему врачу приходится принимать клинические решения относительно конкретного человека: болен ли он, если да, то чем и какая стадия, тяжесть заболевания, какие существуют наиболее эффективные и безопасные методы уточнения диагноза, лечения, применимы ли они к конкретному пациенту? Кроме того, существуют другие важные вопросы, например, каков прогноз заболевания, методы профилактики и некоторые другие.

По приблизительным оценкам из всех вмешательств, применяемых в медицине, лишь 20-30% основаны на доброкачественных исследованиях. Ряд вмешательств, эффективность которых хорошо установлена, долгие годы не вводятся в практику. Наоборот, многие вмешательства, вред которых хорошо доказан, продолжают длительно применяться.

Врачи большую часть своих пациентов лечат верно, в соответствии с лучшими научными доказательствами. Это объясняется тем, что обычно врачи день ото дня лечат сходных пациентов, правильные способы ведения которых хорошо известны. Примерно 1/5 всех пациентов - это больные, которые страдают от заболеваний, хуже известных врачу. Для правильного ведения таких пациентов врач нуждается в получении дополнительной информации, но обычно не может ее получить.

Прежде всего, дело в том, что объем медицинской научной информации очень велик. По существующим оценкам еще 20 лет назад издавались около 40 000 биомедицинских журналов, публиковавших примерно 2 миллиона статей ежегодно. В 2000 году количество статей составило около 4-х млн. в год, а к настоящему времени еще больше.

Если предположить, что хотя бы 1% из публикуемых ежегодно 4-5 миллионов статей имеют какое-то отношение к лечебной практике врача, то ему пришлось бы прочитывать каждый день примерно 100 статей. В литературе имеются данные социологических исследований, где показано, что даже врачи, занимающиеся преподавательской работой, тратят на чтение специальной литературы в среднем 2 часа в неделю. Что касается остальных категорий читателей, то картина представляется ещё более неприглядной.

Научные работники 45 минут

Студенты60 минут

Интерныне читают

Ординаторы10 минут

50% врачей ПМСП в прошлом году не прочитали ни одной статьи

Для того, чтобы справиться с проблемой извлечения нужной информации, врачу нужна систематическая работа, средства которой дает ДМ.

Выделяют пять этапов в практике ДМ.

1. Определение проблемы или вопроса. В отношении каждого пациента важно четко сформулировать вопрос, т.к. это поможет лучше осмыслить проблему и понять, какая информация необходима для ее решения. Следует определить тип доказательств, которые необходимы для ответа на поставленный вопрос. Если тщательно сформулировать вопрос, то можно получить термины, делающие поиск более эффективным. В результате этого повышается вероятность нахождения нужных доказательств относительно конкретного пациента.

Поиск наилучших доказательств, обеспечивающих ответ на поставленный вопрос. Для этого необходимо выявить подходящие источники информации и разработать соответствующую стратегию поиска.

Критическая оценка доказательств на предмет их достоверности и релевантности (практической приложимости).

Доказательная информация (исследования) имеет различные формы - от широкомасштабных РКИ, которые охватывают десятки центров, до небольших исследований случаев медицинского обслуживания. Подходы к оценке качества информации могут изменяться, но в любом случае необходимо ответить на три вопроса:

что эти результаты означают?

можно ли доверять этим результатам?

применимы ли они в нашей практике?

Применение результатов для конкретного пациента. Существуют варианты использования результатов исследований и инструментов для их внедрения в практику. Необходимо выбрать из них оптимальный для конкретного случая.

Оценка результатов вмешательства. Ее проводят в зависимости от ответа на поставленные вопросы. Приводят ли изменения поведения к ожидаемому эффекту? Какую пользу получаем в процессе использования научно-обоснованной практики?

2. Формулирование клинического вопроса

Один из основных навыков, необходимых для практики ДМ -- умение правильно формулировать клинические вопросы.

Для того, чтобы быть полезными, такие вопросы должны отвечать двум основным требованиям -- они должны непосредственно относиться к соответствующему клиническому случаю и быть сформулированы таким образом, чтобы на него можно было найти ответ. Поскольку ищут сегодня в компьютерных базах данных, то вопрос должен быть таким, чтобы его можно было выразить в формализованных запросах поисковых машин, получая при этом релевантные и точные результаты поиска.

Правильный вопрос - прямо относящийся к проблеме, фронтальный. Он отличается от вопросов, которые задают любопытные и неопытные студенты. Последние задают так называемые фоновые вопросы - отчего возник отёк? какой может быть возбудитель? чем объясняется зуд? Они могут быть интересны, но не ведут непосредственно к важным для ведения пациента ответам.

Сторонники научно-обоснованной медицины предложили своеобразную «анатомию» построения вопроса, название которого охватывает четыре составляющих с образованием формулы PICO. Это позволяет практикующим медицинским работникам определить четыре компонента хорошо сформулированного вопроса:

Population или patient (Популяция или пациент) - Кто имеется в виду?

Intervention (Вмешательство) - Что в отношении пациентов делается или что с ними происходит?

Comparison (Сравнение) - Какова альтернатива?

Outcomes (Исход) - Какой результат вмешательства или воздействия важен, на что мы и пациент ориентируемся, чего хотим достичь?

Следующий пример (табл. 1) иллюстрирует все компоненты PICO.

Вопрос: какова наилучшая первоочередная терапия артериальной гипертензии в пожилом возрасте?

Таблица 1. Клинический вопрос и компоненты PICO.

3. Типы клинических вопросов

При решении проблем оказания медицинской помощи пациентам необходимо определить тип вопроса.

Вопросы могут касаться:

· клинических данных;

· симптомов заболевания;

· прогноза;

· этиологии и причин заболевания;

· вреда и риска;

· диагностических тестов;

· дифференциальной диагностики;

· качества жизни;

· лечения;

· эффективности затрат и других аспектов здоровья и медицинских услуг.

Для целей разработки стратегий информационного поиска можно выделить 5 общих типов клинических вопросов.

Лечение (терапия) и профилактика - вопросы, касающиеся лечения (вмешательств, направленных на изменение течения болезни) пациента и какими могут быть результаты различных методов лечения. Эта группа может также включать вопросы профилактики.

Диагностика - вопросы относительно степени точности и клинической полезности конкретного теста (принесет ли данный тест достаточную пользу конкретному пациенту). Точность оценивается по совпадению результата теста с результатами стандартного теста, который рассматривается как эталонный.

Прогноз - вопросы касаются будущего состояния пациента, продолжительности и качества его жизни при выборе того или иного вмешательства.

Этиология и вред - вопросы, касающиеся связей между болезнью и возможными причинами (вред и риск), в том числе рисков, связанных с медицинскими вмешательствами (лекарства и др.).

Экономическая эффективность - вопросы об экономической эффективности вмешательств (лечебных, диагностических).

Таким образом, доказательная медицина требует чтения статей в нужное время и затем предлагает в свете полученной информации изменить поведение. Различные типы вопросов можно рассмотреть в рамках вышеприведенной проблемы (артериальная гипертензия у пожилых).

Вред и риск. Применение тиклопидина приводит ли к существенному снижению риска кровотечений при долгосрочной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и смерти у лиц с артериальной гипертензией по сравнению с аспирином? клинический терапия медицинский

Экономическая эффективность. Является ли применение р-адреноблокаторов экономически более эффективным, чем использование диуретиков в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности у лиц с артериальной гипертензией?

Терапия. При лечении артериальной гипертензии в пожилом возрасте, какой вид впервые назначаемой гипотензивной терапии (из основных групп гипотензивных средств) приводит к наибольшему снижению смертности?

Для разных типов вопросов требуются разные виды доказательной информации и, возможно, разные ресурсы. Для организации эффективного поиска по получению доказательной информации по интересующему вопросу необходимо соотнести тип вопроса с соответствующим типом (дизайном) наиболее доказательного исследования.

Основным типам вопросов соответствуют следующие виды наиболее доказательных данных:

частота событий - регистр (ЧНС), когортное, распространённости (поперечное),

риск - когортное, ИСК, распространённости,

прогноз - когортное, РКИ, » лечение - РКИ,

профилактика - РКИ,

причина - когортное, случай-контроль, РКИ,

¦ экономическая эффективность - РКИ, систематические обзоры, анализ принятия решений.

Размещено на Allbest.ru