Систематические обзоры и метаанализы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема: "Систематические обзоры и метаанализы"

1. Систематические обзоры

Персональный клинический опыт важен для формирования гипотез, но из-за фактора пристрастности и высокой подверженности к смещению оценок он не очень полезен для количественных оценок, хотя до введения контролируемых клинических испытаний основой фармакотерапии были именно персональные рекомендации.

Сопоставление доказательств

Главный недостаток описательных обзоров -- их подверженность к смещению оценок. Для минимизации смещения необходимо приблизить обзор к доступным доказательствам с помощью научно-систематического подхода, получившего название метаанализа и мощное развитие в работах Ассоциации Кохрана. Выполненный таким образом обзор рассматривается как систематический и включает шесть основных этапов.

определение основной цели обзора;

определение способов оценки результатов;

систематический информационный поиск;

суммирование количественной информации;

суммирование доказательств с использованием подходящих статистических методов;

интерпретация результатов.

Как и в любом научном исследовании, эти этапы фиксируются в протоколе.

Систематический обзор -- разновидность научного исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Систематический обзор синтезирует результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. В большинстве систематических обзоров используют статистические методы обобщения данных -- метаанализ. По мере поступления новых данных их выводы могут меняться.

Систематический обзор -- структурированный процесс, включающий:

правильно сформулированный вопрос;

полноценный и профессиональный поиск информации;

несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них;

критическая оценка данных;

синтез данных.

Правильно сформулированный клинический вопрос -- основа высококачественного систематического обзора. При плохо сформулированном вопросе обзор вряд ли будет достаточно информативным. Кроме того, четко сформулированный вопрос позволяет врачу быстро понять, применимы ли результаты обзора в его клинической практике. На основе такого обзора делаются соответствующие выводы:

вмешательство, несомненно, эффективно и его необходимо применять;

вмешательство неэффективно и его не следует применять;

вмешательство наносит вред и его следует запретить;

польза или вред не доказаны, требуются дальнейшие исследования.

Систематические обзоры рассматривают результаты только хорошо спланированных научных исследований, которые проходят экспертизу на достоверность. Это в основном контролируемые проспективные (участников делят на группы, которые будут или не будут подвергнуты изучаемому вмешательству до того, как наступили исходы) исследования, с разделением больных на опытную (применяется новое лечение) и контрольную группы (применяется стандартное лечение). Слово "контролируемые" означает, что при организации испытаний действие посторонних факторов, способных повлиять на результат сравнения испытуемых методов, учтено (находится под контролем). Для того чтобы средние показатели в обеих группах различались как можно меньше, проводится рандомизация (англ. random -- случайный).

По этой причине научно-доказательная медицина не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надежных источников информации. Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определенные, часто узкие клинические вопросы, в точной формулировке которых должны быть отражены следующие параметры:

определенная популяция и клиническая база (например, дети, амбулаторные больные);

изучаемое заболевание (например, бронхиальная астма);

используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);

один или более определенный клинический исход (например, частота приступов, качество жизни).

Количественный систематический обзор литературы, или количественный синтез, первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей называется метаанализом.

Систематический обзор (systematic review, systematic overview) -- особый вид научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются результаты других, оригинальны научных исследований. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них. Систематические обзоры позволяют провести адекватное обобщение результатов научных исследований. Целью систематического обзора является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований. Часто в систематическом обзоре проводится количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований (метаанализ).

Примечательна история одного из первых систематических обзоров. Результаты первого клинического исследования, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о семи клинических испытаниях, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого клинического испытания. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30--50 %. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского Сотрудничества.

Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных клинических испытаний, большинство врачей считали такую терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой терапии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принципов доказательной медицины в практику (The Cochrane Collaboration, 2001).

Систематические обзоры -- главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества -- регулярно публикуются в электронном виде под названием "The Cochrane Database of Systematic Reviews" (Кокрановская база данных систематических обзоров).

Основные характеристики систематического обзора приведены в таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики систематического обзора

Цель	Характеристики
Ясность цели обзора	Протокол, содержащий задачи исследования, описание объектов и методов исследования
Избежать невключения в обзор релевантных исследований	Исчерпывающие, чувствительные и документированные стратегии исследования с использованием библиографических баз данных, ключевых слов, возможно ручного поиска, возможно попытки включения неопубликованных исследований, не ограниченных страной или языком
Избежать случайного выбора/ исключения исследований	Подробные и верифицированные критерии выбора и исключения, разработанные для оценки результатов исследования
Резюмирование данных исследований	Использование таблиц отбора данных с проверкой их полноты
Оценить валидность результатов исследования	Разработать и использовать критерии качества для оценки валидности исследований с помощью оценки дизайна, проведения и анализа исследований с оценкой размера ошибки, смещений и шансов
Оценить размер ассоциаций и источника разнообразия данных исследования	Обзор оснований, почему результаты исследования могут использовать различные соответствующие количественные модели для оценки роли таких факторов, как состояние пациента, дозы, продолжительности и природы вмешательства. Там где это возможно, исследования объединяют для получения общего эффекта
Оценить качество результатов обзора	Проверка чувствительности результатов выборов и предположений сделанных в обзоре, таких как критерии включения и валидности, которые влияют на исследование на метод, использованный для объединения данных
Критическая оценка или повторение обзора	Отчет о ключевых аспектах создания обзора, методах, анализе и результатах. Он должен включать резюме протокола, стратегию поиска, таблицу основных элементов каждого включенного исследования. Отчет может дополняться графическим описанием
Помочь читателю оценить применение обзора для нужд организаторов здравоохранения, практикующих врачей, исследователей	Обсуждение методологических ограничений, как в отношении первичных исследований, так и обзора. Обеспечить использование доказательств исследования, в том числе путем разработки рекомендаций по применению результатов исследования

Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем.

Помогают демократизировать научные исследования и использование их результатов, способствуют большей открытости базы знаний, в том числе для общественности. Это может уменьшить значение "экспертов" как сосредоточения знаний, что в прошлом приводило к увеличению числа ошибок.

Предоставляет научной общественности бесценный источник информации, который позволяет обобщать накопленный в прошлом материал, упорядочивать новые материалы и разработать методологию определения тем и ключевых направлений научных исследований. Это позволяет обеспечить применение результатов исследований и проведение оценки теорий во всем мире.

Предоставляет возможность для исследователей определить основные пробелы в исследованиях, предлагать новые решения в рамках накопленных знаний и избежать ненужного дублирования исследований.

Предоставляет базу знаний для практикующих врачей и организаторов здравоохранения, которые могут использовать обзоры для оценки эффективности различных форм и видов оказания медицинской помощи.

Содействуют кумулятивному развитию науки. Крайне редко исследование проводится на совершенно новой почве, мы "стоим на плечах" предыдущих исследований.

Помогают более ясно определить то, чего мы не знаем и степень неясности.

Использование систематических обзоров не только позволяет получить лучшие результаты, но и повысить их качество и степень доверия к ним.

Наиболее авторитетными в области доказательной медицины считаются систематические обзоры Кокрановской библиотеки (Российское отделение -- http://www.Cochrane.ru/cochrane/rus_otd.htm).

К сожалению, подавляющее большинство статей и докладов из области практической медицины, которые публикуются у нас в стране, к доказательной медицине имеют очень далекое отношение. Часто группу больных, подвергшихся новому методу лечения, сравнивают с исторической контрольной группой или вообще отсутствует контрольная группа, неправильно проводится рандомизация или вообще не проводится, неадекватно применяются статистические методы, иногда исследователи (и докладчики) бывают экономически заинтересованы в определенных результатах.

2. Различия между систематическими обзорами и обзорами литературы

Все обзоры относятся к ретроспективным наблюдательным исследованиям и поэтому подвержены систематическим и случайным ошибкам. Соответственно качество обзора и, следовательно, его ценность зависят от использования при его проведении научных методов, снижающих до минимума эти ошибки. Это основное, что отличает традиционные обзоры литературы от систематических (табл. 2.). Если обзор проведен согласно принципам, изложенным в правой колонке таблицы, более вероятно, что он будет систематическим и обеспечит наиболее объективные выводы. Если методы проведения обзора соответствуют приведенным в средней колонке, это скорее обзор литературы; вероятность того, что его выводы основаны на безошибочном объединении всех относящихся к данному вопросу данных, гораздо ниже.

Различия между обзорами литературы и систематическими обзорами

Характеристика	Обзор литературы	Систематический обзор
Освещаемые вопросы	Часто рассматривается широкий спектр вопросов	Часто посвящен определенному клиническому вопросу
Источники данных и стратегия поиска	Источники не всегда указаны, стратегия может быть ошибочной	Источники обычно всеобъемлющи, а стратегия поиска точно изложена
Принцип отбора данных	Не всегда указан, может быть ошибочным	Отбор основан на определенных критериях, применяемых одинаковым образом
Методы оценки данных	Различные	Строгие, критические методы оценки
Обобщение данных	Часто качественное	Количественное (метаанализ)
Выводы	Иногда научно обоснованные	Как правило, научно обоснованные

Систематические обзоры проводят, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие клинические вопросы. В точной формулировке этих вопросов должны быть отражены четыре параметра:

определенная популяция и клиническая база (например, пожилые амбулаторные больные);

изучаемое заболевание (например, артериальная гипертония);

используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);

один или более определенный клинический исход (например, сердечно-сосудистая и цереброваскулярная заболеваемость и смертность).

Пример хорошо сформулированного клинического вопроса -- предотвращает ли лекарственное лечение артериальной гипертонии у пожилых больных инсульты и инфаркты миокарда и увеличивает ли оно продолжительность жизни? Если вопрос, на который обзор должен ответить, не ясен из названия, резюме и введения или если не включен раздел с описанием методов проведения обзора, статья, скорее всего, окажется обзором литературы, а не систематическим обзором.

Большинство обзоров литературы чаще посвящены широкому диапазону проблем, связанных сданной темой, а не глубокому анализу конкретного вопроса. Например, обзор литературы по диабету (напоминающий главу из учебника) может содержать разделы по физиологии и патофизиологии обмена углеводов, жиров и белков, эпидемиологии диабета и прогнозу при нем, диагностическим и скрининговым методам, профилактическим, лечебным, реабилитационным и паллиативным вмешательствам.

Таким образом, обзоры литературы наиболее полезны для получения широкого представления о теме, они гораздо менее полезны при поиске конкретного ответа на определенный клинический вопрос.

Обзоры литературы хороши для описания истории развития вопроса и его решения, они могут лучше представить новейшие достижения, если проведенные исследования были немногочисленными, предварительными или не очень достоверными из-за недостатков в их организации или исполнении. Они могут быть особенно полезны для обсуждения данных в свете основной теории. В обзорах литературы допустимы аналогии, умозрительное объединение исследований в двух независимых областях (например, посвященных раку и синдрому приобретенного иммунодефицита). Однако в таких обзорах связь между клиническими рекомендациями и фактами, часто слабая, неполная, или, что еще хуже, основана на предвзятом цитировании определенных оригинальных исследований.

В результате рекомендации в обзорах литературы, публикуемых в журналах или руководствах, часто отличаются от рекомендаций систематических обзоров. Например, обзоры литературы могут с опозданием на десятилетие рекомендовать методы лечения, эффективность которых доказана, или приводить доводы в защиту методов лечения, о которых уже давно известно, что они бесполезны или вредны. Кроме того, систематические обзоры, использующие количественные методы, скорее, чем обзоры литературы, позволят обнаружить небольшие, но клинически значимые эффекты лечения.

3. Возможности и ограничения систематических обзоров

Значение правильно проведенного систематического обзора для практического врача трудно переоценить. Многие из нас перегружены объемом выпускаемой медицинской литературы и в результате часто предпочитают просматривать обзорные сообщения, а не публикации оригинальных исследований. Обзорные статьи позволяют нам оставаться на уровне современных знаний. Высококачественные систематические обзоры помогают определить границы известного и узнавать обо всех научно доказанных фактах. Отдельные исследования редко дают точные ответы на определенные клинические вопросы, а систематические обзоры могут помочь практическим врачам решать их.

Критически анализируя первичные исследования, систематические обзоры помогают также выявить противоречия между результатами различных исследований. Количественно объединяя результаты нескольких небольших исследований, метаанализ позволяет делать более точные, разносторонние и убедительные выводы. Примером тому служит недавно опубликованный обзор, подчеркнувший благоприятное влияние ограничения белков в пище на прогрессирование заболеваний почек диабетической и иной этиологии. Кроме того, систематический обзор нескольких исследований помогает лучше определить, для каких подгрупп больных применимы полученные результаты.

Систематические обзоры нужны и исследователям, так как позволяют суммировать существующие данные, усовершенствовать гипотезы, определять необходимые размеры выборки для исследования, помогают выработать план будущих исследований. Без этих обзоров исследователи могут пройти мимо многообещающих направлений или изучать уже решенные вопросы. Организаторам здравоохранения обзоры и другие обобщающие публикации необходимы для выработки политики оказания медицинских услуг, обеспечивающей оптимальные результаты при имеющихся ресурсах.

Систематические обзоры могут помочь в решении клинических проблем, но никогда не заменят клинического опыта. Врачи дают рекомендации конкретным больным, основываясь на аналогиях, опыте, логических построениях и теории, равно как и на научно обоснованных результатах исследований. Осведомленность об эффективности какой-либо терапии не заменит знания о том, как использовать ее для лечения конкретных больных. Научно обоснованные рекомендации могут привести к плохим практическим результатам, если применяются некритически или неосознанно. Структура принятия решений в медицине сложна; для этого требуется объединять знания, навыки, морально-этические ценности и научно обоснованные факты при каждой встрече больного с врачом.

4. Прошлое, настоящее и будущее систематических обзоров

Распространенность обзорных статей быстро изменяется; число ежегодно издаваемых систематических обзоров увеличилось в прошлом десятилетии по крайней мере в 500 раз. Теперь часто можно встретить несколько систематических обзоров по одним и тем же или близким клиническим вопросам. Например, оценке влияния кальция на артериальное давление были посвящены недавно два метаанализа, опубликованные в течение одного месяца. Хотя дублирующие друг друга независимые обзоры, в которых получены аналогичные результаты, позволяют относиться к ним с большим доверием, за это приходится расплачиваться сужением возможностей -- они могут отвлекать исследователей от проведения необходимых систематических обзоров в других областях.

Ситуация может стать еще более сложной, если в нескольких обзорах результаты похожи, а клинические рекомендации различаются; такое случилось с пятью метаанализами по ведению больных в отделениях интенсивной терапии, изданными в течение 5 лет (причем два из них были опубликованы в одном выпуске одного и того же журнала). Разрешить разногласия между метаанализами можно, проведя на высоком методологическом уровне новый систематический обзор, в котором будут синтезированы все существующие данные.

За прошедшие 10 лет были разработаны методические рекомендации, помогающие критически оценивать и применять обзорные статьи. Схема интерпретации данных оригинальных исследований и создания систематических обзоров с использованием уровней доказательности и степени обоснованности рекомендаций была с успехом использована несколькими группами исследователей. На согласительных конференциях

Американской коллегии пульмонологов по предотвращению тромбозов лечебные рекомендации обычно классифицируют согласно степени их научной доказательности -- в зависимости от того, основаны ли они на результатах крупных, строгих, рандомизированных исследований, метаанализов, наблюдательных исследований или на мнении экспертов.

Международное содружество ученых, названное Cochrane Collaboration, создано именно для того, чтобы помочь в подготовке, постоянном обновлении и распространении результатов систематических обзоров по лечебным вмешательствам. Библиотека Cochrane -- первый крупномасштабный многодисциплинарный продукт этого сотрудничества. Она обновляется ежеквартально, и в январе 1997 г. содержала 159 законченных систематических обзоров, подготовленных в рамках Cochrane Collaboration (еще 199 систематических обзоров готовятся к выпуску в настоящее время), более чем 1600 резюме других систематических обзоров, список более чем 110 тыс. контролируемых исследований и библиографию из 400 статей по методике подготовки систематических обзоров.

Каковы перспективы систематических обзоров? Охват ими различных направлений медицины хотя и быстро расширяется, но все еще ограничен. Cochrane Collaboration работает в этом направлении, но оно нуждается в более активном участии и поддержке, чтобы действовать успешно. Исследования, посвященные науке синтеза данных, позволят повысить качество и ценность результатов, получаемых в систематических обзорах. Будут выработаны более эффективные методы проведения этих обзоров. Увеличится доступ к обзорам больных и руководителей здравоохранения, что будет побуждать врачей более активно искать, анализировать и применять результаты систематических обзоров в своей работе.

Развитие информационных технологий сможет обеспечить доступность информации прямо на месте оказания медицинской помощи, но практические врачи должны будут приобрести навыки использования такой технологии. Форматы представления данных станут более удобными и для медиков, и для больных. Будут созданы и повсеместно распространены практические методы включения информации из систематических обзоров в процесс выработки клинического решения. В ожидании этого прогресса врачи уже сейчас могут и должны пользоваться преимуществами систематических обзоров.

5. Основные особенности систематических обзоров

В систематических обзорах собирают, критически оценивают и обобщают результаты первичных исследований по определенной теме или проблеме.

При подготовке систематических обзоров используют подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок.

Систематические обзоры -- аналитико-синтетические статьи, к ним относятся также экономические анализы, клинические рекомендации, анализы алгоритмов принятия клинических решений.

Систематические обзоры помогают врачам быть в курсе современной информации, несмотря на огромное количество медицинских публикаций.

Систематические обзоры могут помочь обосновать клинические решения результатами исследований, хотя сами по себе они не позволяют принимать решения и не заменяют клинического опыта.

Метаанализ

Метаанализ (meta-analysis) -- применение статистических методов при создании систематического обзора в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре. Метаанализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретацию результатов. Метаанализ -- статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность метаанализа зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности. Существует несколько разновидностей метаанализа.

Кумулятивный метаанализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных.

Проспективный метаанализ -- попытка разработки метаанализа планируемых испытаний. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ.

На практике вместо проспективного метаанализа часто применяют проспективно-ретроспективный метаанализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными.

Метаанализ индивидуальных данных основан на изучении результатов лечения отдельных больных. В ближайшем будущем метаанализ индивидуальных данных, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

Преимущества:

получение достоверных результатов;

устранение возможных ошибок;

точность оценок;

прозрачность.

Сложности:

выявление и отбор исследований;

неоднородность представленной информации;

вероятность потери важной информации;

неадекватный анализ сравниваемых подгрупп;

неадекватный анализ чувствительности метода.

Главное требование к информативному метаанализу -- наличие адекватного систематического обзора. Результаты метаанализа обычно представляют в виде графика и отношения шансов (odds ratio), суммарного показателя, отражающего выраженность эффекта.

Почему метаанализ?

Систематические обзоры предоставляют научные доказательства для внедрения результатов исследований в практику и принятия решений, в то время как метаанализ -- аналитическая часть систематических обзоров. Ниже приведены основные черты, характерные для метаанализа.

Уточнение в протоколе исследования задач исследования, оцениваемых гипотез (как в области медицины, так и в области биологии), обзора материала и методов систематических обзоров прежде, чем исследования будут предприняты.

Объединение всех доступных первичных исследований, включая информационный поиск, с четким описанием стратегии поиска и источников информации. Выбор исследований должен быть основан на четких критериях, обоснованных протоколом исследования.

Оценка методологического качества отобранных исследований (применение методов, снижающих ошибку). Оценка воспроизводимости исследований.

Определение искомых результатов исследований, объяснение отличий, которые по возможности проводятся по каждому из первичных исследований.

Выбор и метод оценки результатов исследований, а также предмет исследований характеризуют в стандартизованной форме по первичной документации исследования с проверкой ошибки выборки. Процедура должна быть ясной, воспроизводимой и с минимальной статистической ошибкой.

Там, где обзор и характеристики данных выполнены, метаанализ (количественный синтез результатов первичных исследований) использует соответствующие методы и модели (ясно обоснованные) для того, чтобы учесть при расчетах все возможные причины изменчивости признаков (например, различия качества исследований, участников, дозы, продолжительности и характера вмешательства, определения и измерений результатов).

Когда данные имеют значительный разброс, слишком низкое качество или высокую неоднородность, проведение метаанализа представляет большую сложность.

Обеспечение ясности результатов систематического обзора в отношении выборов и предположений проводится на всех стадиях анализа. В частности, в метаанализе должны найти отражение:

влияние качества исследования и (или) критерии включения;

правдоподобие и возможное влияние статистических ошибок;

влияние различных моделей стратегии выбора и обеспечение реконструкции значений пропущенных данных в исследованиях с неполными результатами.

Ясное представление ключевых аспектов всех этапов анализа в отчете исследования, проведение критической оценки и обеспечение воспроизводимости. Эти данные могут быть представлены в виде специальной таблицы, включающей ключевые элементы каждого первичного исследования. Графическое представление результатов также может помочь в интерпретации и его нужно включать там, где это необходимо.

Методологические ограничения как первичных исследований, так и систематических обзоров, должны быть оценены. Любые клинические или организационные рекомендации должны быть практическими и исчерпывающими, и обеспечивать ясность доказательств, на основании которых они сделаны. Предложения необходимых исследований должны включать клинические и методологические требования к этим исследованиям.

Стадии метаанализа

Поиск исследований, содержащих данные по интересующей проблеме.

Определение критериев отбора для включения или исключения исследований из рассмотрения.

Абстрагирурование данных от конкретных исследований.

Совместный анализ абстрагированных данных.

Определение размера эффектов для проверки гомогенности.

Проблемы метаанализа

Смещенные оценки

Существует несколько типов смещения оценок в метаанализе. К первому типу относятся смещения из-за пристрастности к публикации положительных результатов в противовес отрицательным. Предложен статистический метод, позволяющий выявить смещение и устранить его из оценок. Более того, при анализе чувствительности суммарной оценки общепринято оценивать число испытаний с отрицательным результатом (индекс надежности), которые потребовались бы для предотвращения любого наблюдаемого положительного результата.

Другие типы потенциального смещения обусловлены:

незаконченностью информационного поиска;

неудачными критериями включения/исключения источников;

небрежностями изложения в оригинальных сообщениях.

Можно показать, что этих проблем в систематических обзорах существенно меньше по сравнению с традиционными повествовательными аналогами.

Объединение разнородных исследований

Критика метаанализа исходит из того, что в нем "яблоки смешиваются с апельсинами", что дает неинтерпретируемые результаты, однако грамотно выполненный в рамках систематического обзора метаанализ должен преодолеть этот критицизм, поскольку его существенными этапами становятся строгие критерии включения и тщательная интерпретация наблюдаемой разнородности. В самом деле, смешивание "слегка различающихся сортов цитрусовых" может существенно улучшить однородность выборки с помощью различных статистических методов.

Включение неопубликованных данных

В метаанализе основные усилия направлены на идентификацию всего набора испытаний в определенной области -- опубликованных или неопубликованных. И хотя последние могут быть методологически слабыми, тщательная оценка качества обеих групп перед включением в метаанализ устраняет этот недостаток. Подобный подход может дать наиболее ценный синтез данных.

"Золотой стандарт"

В качестве такого стандарта обычно рассматривают хорошо проведенное клиническое испытание соответствующего дизайна и размера выборки, организованное с целью оценки эффективности лекарственного средства. Когда результаты нескольких таких испытаний эффективности данного лекарства доступны для анализа, следующее из их анализа факты будут неоспоримыми, поскольку при таких условиях метаанализ дает наиболее точные оценки. Проблемы возникают при расхождении результатов между одним большим и группой более ранних и малочисленных исследований. Причины расхождения необходимо детально выяснить, не поддаваясь стремлению подытожить результаты в пользу большого исследования.

Поиск исследований для анализа

Проводят систематический и тотальный поиск всех статей по интересующей теме. Если какие-либо исследования будут пропущены, возможна систематическая ошибка результатов метаанализа. Неопубликованные исследования могут остаться не обнаруженными. Публикационную систематическую ошибку часто упоминают как ограничение для метаанализа.

Исследования с позитивными результатами публикуют чаще, чем с негативными.

Включение неопубликованных исследований без рецензирования не может приветствоваться.

Статистические или квази-статистические методы предложены для оценки публикационной систематической ошибки, но не все полагают, что эти методы приемлемы.

Определение критериев отбора

* Критерии отбора, приведенные ниже, должны быть записаны в протоколе перед началом исследования:

адекватность размера выборки;

наличие контрольной группы;

полнота информации об исследовании в источнике;

годы публикации;

тип исследования;

сходство экспозиции (доза, кофакторы);

сходство эффектов;

контроль систематических ошибок;

ограничения исследования.

Подбирают систему подсчета баллов, выставляемых исследованиям.

На основании установленных критериев разрабатывают форму абстрагирования.

Регистрируют исключаемые из анализа исследования, указывая причины исключения.

Гетерогенные результаты

Если оценки эффектов в индивидуальных исследованиях разнородны, то использование методов фиксированных и случайных эффектов, скорее всего, даст различные результаты. Стоит ли объединять результаты, которые неоднородны? Многие эпидемиологи полагают, что метаанализ -- скорее средство систематизации информации, доступной по определенной проблеме, чем средство получения объединенных оценок. Во всех ситуациях, когда отдельные исследования неоднородны по результатам, необходимо выявлять причины этих различий.

6. Проблемы, которые могут возникать при проведении метаанализа

медицинский метаанализ лечение ошибка

Размеры эффектов полностью гетерогенны.

Выявление в ходе оценки нескольких выпадающих значений.

В некоторых исследованиях может не использоваться контрольная группа.

Может не быть оценки эффекта, только р-значение или F-статистика.

Отсутствие информации о стандартном отклонении или вариации.

Множество измерений внутри каждого исследования.

Определение ограничений исследования

Важно знать ограничения исследования и определить области, подходящие для дальнейших исследований.

Наиболее общие ограничения

Неадекватная информация о потенциальных мешающих факторах.

Отсутствие точной информации об экспозиции.

Доступность подходящей популяции для сравнения.

Отсутствие информации о взаимодействии экспозиции и болезни на индивидуальном уровне в экологических исследованиях, отсутствие точного знания о биологическом механизме болезни, возможность систематической ошибки при формировании групп.

Экспозиции без случайного отбора, различный процент отзыва респондентов в исследованиях "случай-контроль", неверная классификация. Ограничения по изучению временных взаимосвязей в поперечных исследованиях. Потери при прослеживании в продольных исследованиях.

Задача

Был проведен метаанализ исследований связи между пассивным курением дома и раком легкого. В 9 найденных исследованиях использовались различные методы. Например, одно исследование было когортным, а другие -- случай -- контроль. Одни исследования использовали информацию о выявленных случаях в больнице, другие включали здоровых людей, проживающих дома. Два исследования были слепыми, так, что интервьюер не знал, с кем имеет дело, со случаем болезни или с контролем. Информация о курении колебалась от нуля (в исследовании среди здоровых лиц) до почти 70 % у больных.

Также различались дефиниции "не курящий" и степень курения: в одном исследовании лица, которые сообщали о курении от случая к случаю, были классифицированы как не курящие, а в другом исследовании сравнение проводили не между подвергавшимися воздействию курения и не подвергавшимися, а между лицами, которые подвергались воздействию табака более и менее 4 часов в день.

*Можно ли объединять отношения шансов в этих девяти исследованиях?

Задача

Поиск в MEDLARS совместно с просмотром Current Contents на статьи и ссылки позволил идентифицировать 12 контролируемых клинических испытаний эффекта добавки витамина А на детскую смертность. Четыре испытания проводили в больницах на детях, больных корью. Восемь были исследованиями, проводимыми в общинах, включенные в ни дети проживали в различных деревнях, районах, и их жители были определены в группу лечения или контроля.

* Можно ли все 12 испытаний включить в метаанализ?

Итоговый контроль знаний

Ответьте на вопросы

Дайте определение и основную характеристику систематических обзоров.

Перечислите основные отличия систематических обзоров от обзоров литературы.

Укажите возможности и ограничения систематических обзоров.

Приведите основные этапы составления систематического обзора.

Назовите принципы отбора исследований для систематических обзоров.

Дайте определение понятию метаанализ.

Назовите основные типы проведения метаанализа.

Дайте определение показателей результатов исследований, используемых в практике метаанализа.

Перечислите способы представления результатов метаанализа.

Дайте анализ реферата проведенного метаанализа взаимосвязи между серопозитивностью по cagA и раком желудка.

Размещено на Allbest.ru

...