Псориаз сезонный

Размещено на http://allbest.ru

1.Паспортная часть

1. ФИО:

2. Возраст: 16 лет

3. Домашний адрес: г.

4. Образование: ученик

5. Не работает

6. Не женат

7. Дата поступления: 13.10.2016

2.Жалобы на момент курации

На распространенные высыпания на коже всей поверхности тела, незначительный зуд, усиливающийся ночью, шелушение кожи.

3.История настоящего заболевания

Считает себя больным около 1 года. Начало заболевания спонтанное. Первоначально высыпания локализовались на локтях. Обратился к дерматовенерологу по месту жительства. Был поставлен диагноз: псориаз. Лечился амбулаторно. На фоне проводимого лечения наблюдалось незначительное улучшение. На данный момент обострение заболевания.

4.История жизни больного

Родился в г. Витебске. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ОРВИ, ангина.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголем (со слов больного) не злоупотребляет.

Туберкулезом, гепатитом, венерическими заболеваниями не болел.

5.Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Нормостенического телосложения. t=36,7°С. Кожа вне очагов поражения нормального цвета, влажности, тургор снижен. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии.

Система органов дыхания. Грудная клетка правильной формы. Дыхательные движения равномерные, симметричные с обеих сторон. ЧДД - 17 в минуту. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС - 72 в минуту. АД - 130/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Состояние полости рта нормальное, миндалины и зев не изменены. При пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме.

Мочевыделительная система. Мочеиспускание 3-4 раза в день, свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Аппетит хороший. Жажда умеренная - 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Ожирения не отмеча-ется. Тремор рук и ног отсутствует. Щитовидная железа: пальпаторно железа не увеличена, консистенция эластичная, безболезненная, поверхность гладкая.

Нервная система и органы чувств: Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное. Считает себя спокойным, уравновешенным. Способен сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение кратковременная. Общая работоспособность снижена. Сон нарушен из-за зуда. Просыпается в 3-4 часа ночи. Память хорошая.

6.Специальный статус

Высыпания локализуются на коже волосистой части головы, туловища, рук и ног, симметричные, полиморфные, очагово-сливного характера.

Первичные морфологические элементы: в местах указанной локализации имеются папулы размером от булавочной головки, мелкой горошины до бляшек размерами от 2*2,5 до 4*6 см. Цвет элементов ярко-розовый, очертания у мелких элементов округлы, у бляшек неправильные. Степень инфильтрации умеренная. На поверхности папул имеются мелкие, белесоватые, плотно прилегающие к поверхности кожи чешуйки. Псориатическая триада (феномен стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения) положительная, вызывается легко.

Вторичные элементы: гипопигментированные пятна - диаметром 2-3 см, с четкими границами, округлых очертаний, светло-бежевого цвета.

7.Предварительный диагноз

Распространенный, частично экссудативный псориаз: точечный, каплевидный, монетовидный, бляшечный. Прогрессирующая стадия. Смешанная сезонность.

8.План обследования больного

1. Анализ крови общий.

2. Анализ мочи общий.

3. Реакция Вассермана.

4. Иммуноферментный анализ.

5. Биохимия крови: общий белок, глюкоза, билирубин (общий, прямой), АлАТ, АсАТ, холестерин, в-липопротеиды.

6. Консультация терапевта.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

15.12.04 Общий анализ крови: Эритроциты 4,4*1012/л, Hb 147 г/л, лейкоциты 10,2*109/л, эозинофилы 2%, сегмен-тоядерные 75%, лимфоциты 23%, моноциты 3%, СОЭ 11 мм/ч.

15.12.04 Биохимический анализ крови: глюкоза 2,5 ммоль/л; АлАТ 46 Е/л; АсАТ 45,1 Е/л; в-липопротеиды 54Е; общий белок 68,8.

15.12.04 Общий анализ мочи: удельный вес 1015 г/л; белки - 0; цвет светло-желтый; эпителиальные клетки еди-ничные, соли (оксолаты) - незначит.

15.12.04 Реакция Вассермана - отрицательная

9.Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз псориаза необходимо проводить с:

1. Псориазиформным папулезным сифилидом. Сифилитические папулы имеют медно-красный цвет, полушаровидную форму, плотную консистенцию. Кроме того, они сочетаются с другими проявлениями вторичного периода сифилиса, включая положительные серологические реакции. Решающее значение имеет обнаружение бледной трепонемы.

2. Красным плоским лишаем. Клиническая картина характеризуется появлением на коже сгибательных поверхностей конечностей, тыла кистей, груди, живота, передней поверхности голеней зудящих мелких (2--5 мм) плоских блестящих папул розовато-фиолетового цвета полигональных очертаний с точечным вдавлением в центре. В дальнейшем размер некоторых папул постепенно увеличивается, на их поверхности появляется сетевидный белесоватый рисунок, особенно четко проявляющийся при смазывании высыпаний растительным маслом. При прогрессировании заболевания на месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания (положительная изоморфная реакция Кебнера). На отдельных участках кожи мелкие узелки могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см и более, имеющие шероховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет бляшек постепенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При рассасы-вании высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи интенсивно-коричневого цвета. Отсутствует псориатическая триада.

10.Окончательный клинический диагноз

На основании

Жалоб больного: на распространенные высыпания по всему телу, незначительный зуд, шелушение кожи.

Анамнеза заболевания: начало заболевания связывает с перенесенным стрессом. Лечится по поводу псориаза с 1993г. Ежегодное весенне-летнее обострение. С 2003 г. прогрессирование заболевания (распространение высыпаний по всей поверхности тела.

Специального статуса: высыпания локализуются на коже волосистой части головы, туловища, рук и ног, симметричные, полиморфные, очагово-сливного характера. Первичные морфологические элементы: папулы, чешуйки. Вторичные морфологические элементы: гипопигментированные пятна

С учетом дифференциальной диагностики можно поставить окончательный диагноз:

Основное заболевание: распространенный, частично экссудативный псориаз: точечный, каплевидный. Средней степени тяжести. Смешанная сезонность.

11.Лечение

псориаз высыпание кожа

1 Диета. Запрещается прием алкоголя, рекомендуется диета с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ, жиров и углеводов, а также разгрузочная диетотерапия, особенно в прогрессирующей стадии.

2. Медикаментозная терапия

А) Детоксикационная терапия:

Гемодез - 400 мл в/в капельно 1 раз в день

Б) Десенсибилизирующая терапия

Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10,0

D.t.d. № 10

S.Вводить в/в медл по 10 мл 1 раз в день

#

Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30

D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день

В) Витаминотерапия

Rp: Caps. «Aevitum» №60

D.S. Принимать внутрь по 1 капсуле 2 раза в день.

Д) Местное лечение:

Мазь «Дипросалек» (бетаметазон+салициловая к-та),

Серносалициловая мазь (серы осажденной 5 г, кисло-ты салициловой 5г, вазелина медицинского 100г)

Сернодегтевая мазь.

3. Физиотерапия: ПУВА - терапия

12.Дневник

25.12.04: Жалобы на наличие распространенных высыпаний, незначительный зуд. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Кожа вне очага поражения не изменена. Папулы стали бледнее, диаметр их уменьшился, уменьшилась инфильтрация, вокруг мелких элементов - псевдодистрофический ободок Воронова. Назначенное лечение больной переносит хорошо.

27.12.04: Жалобы на наличие распространенных высыпаний, незначительный зуд. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Кожа вне очага поражения не изменена. Клиническая картина дерматоза без динамики. Назначенное лечение больной переносит хорошо.

13.Эпикриз

ФИО, 16 лет, находится на стационарном лечении с 13 декабря 2016 года с диагнозом: распространенный, частично экссудативный псориаз: точечный, каплевидный. Средней степени тяжести. Смешанная сезонность.

Проведенное обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АсАТ, АлАТ, в-липопротеиды), анализ крови на RW, ИФА.

За время нахождения в стационаре проведено следующее лечение: гемодез 400,0 мл в/в 1 раз в день в течение 3 дней, глюконат кальция 10% - 10,0 в/в 1 раз в день, аэвит по 1 капсуле 2 раза в день; наружно местно: серно-салициловая мазь, мазь «дипросалик», сернодегтевая мазь.

На фоне проводимого лечения папулы стали бледнее, диаметр их уменьшился, уменьшилась инфильтрация, вокруг мелких элементов - псевдодистрофический ободок Воронова. Назначенное лечение больной переносит хорошо. Рекомендовано продолжить терапию с последующим санаторно-курортным лечением.

Размещено на Allbest.ru