Особенности артериальной гипертензии в пожилом возрасте

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

"Гомельский государственный медицинский университет"

Кафедра внутренних болезней

Реферат

Особенности артериальной гипертензии в пожилом возрасте

Выполнила: студентка 5 курса группы Л-503

Брель В.В.

Проверила: к.м.н., доцент

Николаева Н.В.

Гомель, 2016

Содержание

• 1. Классификация АГ у пожилых
• 2. Специфические черты патогенеза АГ у пожилых
• 3. Диагностика АГ у пожилых
• 4. Медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ у пожилых
• 5. Профилактика АГ у пожилых людей
• Список использованной литературы

1. Классификация АГ у пожилых

Особое значение проблема выявления и лечения повышенного АД приобретает в пожилом возрасте, АГ обнаруживается более чем у 50% обследованных пожилых и старых людей. Такие особенности пожилого возраста, как высокий риск сердечно-сосудистой патологии, полиморбидность (ИБС, сахарный диабет 2 типа, хронические воспалительные заболевания ЖКТ, хронический пиелонефрит и другие формы патологии, обусловливает необходимость более тщательного выбора лекарственных препаратов и учета большего числа параметров и факторов, чем у больных АГ молодого возраста.

Кроме того, у пожилых сам возраст является важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, его вклад в увеличение смертности в возрасте 70-75 лет превышает 20% .

Адекватная терапия современными антигипертензивными средствами позволяет уменьшить осложнения у больных АГ пожилого возраста за счет снижения уровня систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления.

Принципиальных отличий в классификации АГ пожилых пациентов по сравнению с аналогичным клиническим синдромом у молодых и зрелых лиц нет, но у пожилых и старых пациентов выделяют особую форму АГ-изолированную систолическую АГ как вариант гипертонической болезни пожилых; подробнее на этой форме АГ у пожилых остановимся позже. Среди вторичных гипертоний у пожилых пациентов появляется новая форма-АГ, ассоциированная с синдромом обструктивного апноэ во сне. Особое значение имеет выделение АГ в старших возрастных группах при инсомний и в условиях полиморбидности. Ведущий патогенетический каскад АГ имеет место и у пожилых лиц. Стоит напомнить о важнейшей роли к вазоконстрикции и вазо-, кардио-, нефротоксичности важнейших компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатоадреналовой (САС) систем у пожилых и старых пациентов.

2. Специфические черты патогенеза АГ у пожилых

Специфические механизмы патогенеза АГ у пожилых, известные в настоящее время:

· формирование нефросклероза, возникновение вследствие этого объемзависимых подъемов АД;

· снижение растяжимости аорты основной механизм развития изолированной систолической АГ;

· увеличение чувствительности сосудистой стенки к поваренной соли, что сопровождается повышением вазоконстрикции;

· повышение порога вкусовых восприятий поваренной соли и вследствие этого увеличение ее потребления;

· эндотелиальная дисфункция и дистрофия ведет к выраженному снижению выработки сосудорасширяющих факторов.

3. Диагностика АГ у пожилых

Выделяют следующие клинические особенности АГ у пожилых:

· высокая частота изолированной систолической АГ;

· высокое пульсовое давление;

· высокая вариабельность АД;

· частота ортостатической гипотонии;

· повышенная ригидность стенки плечевой артерии (феномен Ослера);

· высокая частота "гипертонии белого халата ";

· высокая частота метаболических нарушений (сахарный диабет, дислипидемия, подагра);

· течение АГ на фоне полиморбидности;

· частое применение НПВП в связи с различным болевым синдромом

Диагностика АГ у пожилых пациентов имеет некоторые особенности. При сборе анамнеза следует обратить внимание на длительность АГ; начало ее в молодом возрасте свидетельствует о вероятном вторичном генезе; впервые появившаяся АГ в позднем возрасте требует исключения почечного паренхиматозного происхождения гипертонической болезни пожилых и ишемической болезни. Систолодиастолическая АГ, имевшаяся в молодом и зрелом возрасте, с годами может трансформироваться в изолированную систолическую АГ. Сочетание АГ с дневной сонливостью или жалобы на появление храпа должно наводить на мысль о синдроме обструктивного апноэ во сне. Внезапное начало АГ и высокий уровень АД требуют исключения тромбоза или сужения почечных артерий иной природы, неэффективность проводимого ранее гипотензивного лечения -исключения вазоренального механизма.

Анализ клинических симптомов АГ у пожилых и старых людей дает немало информации для верификации диагноза и проведения адекватной терапии. Пароксизмальные эпизоды потливости и страха на фоне гипертонического криза свидетельствует о панических атаках. Мышечная слабость, парестезии, судороги, полиурия и никтурия весьма характерны для первичного гиперальдостеронизма и требуют КТ надпочечников. Длительный субфебрилитет при АГ в позднем возрасте диктует необходимость исключения хронического пиелонефрита и лишь потом обследование по программе исключения всех форм патологии, сопровождающихся субфебрилитетом.

В план обязательного обследования пожилых пациентов с АГ включены следующие методы: суточное мониторирование АД, УЗИ почек, ЭхоКГ и допплерография сердца, дуплексное исследование экстра- и интракраниальных артерий, аорты, почечных сосудов, исследование функции почек

Причины, приводящие к развитию АГ, не зависят от возраста. Кроме того, у пожилых лиц в процессе старения появляются дополнительные предпосылки к развитию АГ, такие как гипоксическое повреждение и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур головного мозга, возрастные изменения САС и РААС ; возрастное снижение эластичности, повышение ригидности, а также атеросклеротические изменения аорты и крупных артерий; усугубление дисфункции эндотелия сосудов и уменьшение его способности продуцировать вазодилатирующие субстанции; ишемические изменения почек и сердца; ухудшение реологии крови, микроциркуляции и тканевого метаболизма; увеличение массы тела, снижение физической активности, нарастание длительности вредных привычек.

Изолированная систолическая АГ составляет 70% всех случаев гипертонии пожилых. Распространенность изолированной систолической АГ составляет 0,1 % среди лиц в возрасте до 40 лет,0,8%-в 40-49,5% -в 50-59 лет; 12,6%- в 60-69 лет и 23%-в 70-80 лет. Это увеличение числа больных с изолированной систолической АГ связывают с тем, что повышение САД происходит, по меньшей мере, до 80- летнего возраста, в то время как ДАД после 50 лет либо остается на прежнем уровне, либо имеет тенденцию к снижению.

Как мы уже отмечали, изолированная систолическая АГ-вариант гипертонической болезни у лиц пожилого возраста. АГ может считаться изолированной систолической при условии, если САД выше 140 мм рт. ст., а ДАД ниже 90 мм рт. ст.

Важно проводить лечение всем больным с изолированной АГ, так как она повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, возникновения инфаркта миокарда, мозгового инсульта, почечной недостаточности, ХСН и сосудистой деменции.

Особая клиническая значимость изолированной АГ заключается в том, что САД непрерывно повышается с возрастом и преобладает у женщин старше 60 лет, страдающих ожирением. Высокое САД -сильный независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений АГ .Недооценка высоких значений САД приводит к несвоевременному назначению антигипертензивных препаратов, а у пожилых пациентов лечение изолированной систолической АГ более важно, чем лечение систолодиастолической гипертонии

4. Медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ у пожилых

артериальный гипертензия пожилой терапия

Немедикаментозные методы коррекции АД у пожилых пациентов имеют следующую эффективность:

1. снижение массы тела -5-20 мм рт ст \10 кг

2. низкокалорийная диета -8-14 мм рт ст

3. ограничение поваренной соли -до 16 мм рт ст

4. дозированная физическая нагрузка снижает АД на 4-9 мм рт ст

5. ограничение употребления алкоголя 2-4 мм рт ст

В связи с перечисленным, эталонным препаратом является гидрохлортиазид, его биодоступность достаточно высока -65-75%, гипотензивный эффект продолжается до 12 ч. Экскреция почками, достаточные терапевтические дозы 12,5-25 мг\сут

Тиазидные мочегонные препараты в лечении АГ пожилых имеют меньшее значение. Так, хлорталидон (25-100 мг\сут) в плазме крови на 90% связывается с альбуминами и эритроцитами, поэтому обладает пролонгированным действием (48-72ч) Имеет двойной путь выведения поэтому не вполне желателен в терапии пожилых. Индапамид (1,5-2,5 мг\сут) обладает натрийуретическим действием и периферической вазодилатацией за счет торможения входа кальция в ГМК и стимуляции синтеза простациклина. Основной путь выведения-печеночный метаболизм, что и отодвигает его применение у пожилых пациентов на второй план. Ксипамид и метолазон близки по механизму действия к индапамиду.

Диуретические препараты занимают важное место среди антигипертензивных средств рекомендованных для лечения изолированной систолической АГ у пожилых пациентов.

Важно помнить о том, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной АГ зависит не только от степени повышения АД, но и от выраженности поражения органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний. Гипертрофия миокарда левого желудочка является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка не только улучшает функциональное состояние миокарда, но и положительно влияет на прогноз.

Применение в лечении АГ у пожилых арифона-ретарда стало важной схемой в достижении целевого АД, в суточной дозе 1,5мг он является препаратом выбора у пожилых больных с изолированной АГ в силу хорошей антигипертензивной эффективности, возможности влиять на процессы ремоделирования гипертрофированного левого желудочка, замедлять развитие и прогрессирование деменции у пожилых больных, снижать относительный и абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, хорошей переносимости и метаболической нейтральности.

Побочные эффекты терапии диуретиками: гипокалиемия, нарушение толерантности к углеводам, увеличение уровня общего холестерина (ХС) и ХС ЛПНП, гиперурикемия. При противопоказаниях к назначению диуретических средств можно использовать антагонисты альдостерона.

Спиронолактон (неселективный блокатор рецепторов альдостерона) назначается в дозе 50-100 мг\сут в 1-2 приема, максимальный эффект отмечается на 2-3-й день приема. Селективный антагонист альдостерона эплеренон назначается по 50 мг 1-2 раза в сутки.

Тактика назначения диуретиков при АГ у пожилых:

· диуретики - препараты выбора на начальном этапе антигипертензивной терапии у пожилых;

· использование препаратов в минимальных эффективных дозах;

· обязательное условие - уменьшение потребления поваренной соли до 2,5г\сут;

· иАПФ при лечении АГ у пожилых зарекомендовали себя высокоэффективными препаратами

Главные клинические эффекты иАПФ:

1. краткосрочные - периферическая вазодилатация (снижение пред- и постнагрузки),снижение общего периферического сосудистого сопротивления и системного АД, улучшение системной и внутрипочечной гемодинамики;

2. долгосрочные - ослабление стимулирующих эффектов ангиотензина 2 на рост и пролиферацию клеток в сосудах, клубочках, канальцах при одновременном усилении

3. органопротективные: кардиопротективное действие - реверсия гипертрофии миокарда левого желудочка, замедление процессов ремоделирования сердца, антиишемическое и антиаритмическое действия; ангиопротективное - усиление эндотелий-зависимой вазодилатации, торможение пролиферации ГМК артерий;цитопротективное - антитромбоцитарный эффект; нефропротективное - снижение внутриклубочкового давления.

4. метаболические:антиатерогенный повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, улучшение метаболизма глюкозы; противовоспалительный и антипротеинурический - снижение проницаемости клубочкового фильтра Тактика применения иАПФ при АГ пожилых: иАПФ назначаются при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов коррекции АГ и минимальных доз диуретиков; необходимо начинать с минимальных доз, первая доза оценивается по эффекту в первые 3 ч; при недостаточном антигипертензивном эффекте каждые 2 нед, проводят титрование дозы до терапевтически эффективной; обязателен мониторинг калия и креатинина сыворотки крови

Преимущества антагонистов кальция при лечении АГ пожилых лиц:

· метаболическая нейтральность в отношении липидного, углеводного обмена и метаболизма мочевой кислоты;

· отсутствие негативного влияния на бронхи;

· несомненный антиангинальный эффект

Показания для назначения антагонистов кальция при лечении АГ

Дигидропиридиновые антагонисты кальция:

· изолированная систолическая АГ;

· сочетание АГ и атеросклероза нижних конечностей

Негидропиридиновые антагонисты кальция:

· сочетание АГ и стенокардии;

· наджелудочковая тахикардия в сочетании с АГ

Механизмы действия бета-адреноблокаторов (БАБ) и возможность их использования для лечения АГ у пожилых пациентов:

1. антигипертензивное действие связано со снижением сердечного выброса, уменьшением высвобождения и продукции ангиотензина 2;

2. антиишемическое- снижение потребности миокарда в кислороде благодаря уменьшению ЧСС, сердечной сократимости и САД;

3. снижение высвобождения ренина приводит к блокаде бета 1-адренорецепторов юкстагломерулярных клеток;

4. улучшение структуры и функции сердца приводит к снижению гипертрофии левого желудочка и повышению фракции выброса;

5. антиаритмическое действие связано со снижением ЧСС, спонтанного запуска эктопических водителей ритма, повышением рефрактерного периода AV-узла, падением симпатической активности и уменьшением миокардиальной ишемии, улучшением барорецепторной функции;

6. другие - торможение апоптоза кардиомиоцитов, агрегации тромбоцитов, снижение механического напряжения на атеросклеротической бляшке, подавление пролиферации сосудистых ГМК

Показания к назначению БАБ при АГ пожилых:

1. отсутствие эффекта от немедикаментозных методов коррекции АД ;

2. неудовлетворительный результат применения малых доз диуретиков, их комбинации с иАПФ ;

3. невозможность применения антагонистов кальция.

Противопоказания к применению БАБ при АГ пожилых:

Абсолютные:

· бронхиальная астма;

· артериальная гипотония;

· выраженная брадикардия;

· тяжелая декомпенсированная сердечная недостаточность

Относительные:

· ХОБЛ без бронхоспастической активности;

· заболевания периферических сосудов;

· сахарный диабет;

· брадикардия при синдроме слабости синусового узла или 2 и 3 степени AV-блокады

Альфа-адреноблокаторы при лечении АГ пожилых:

· Механизм действия: ограждают постсинаптические альфа 1-рецепторы от контакта с медиаторами в симпатической нервной системе -СНС(норадреналин) или адреномиметиками, циркулирующими в крови (адреналин, дофамин)

· Показания для назначения: АГ и доброкачественная гиперплазия предстательной железы

· Побочный эффект: ортостатическая гипотония, задержка жидкости, утомляемость

Терапия АГ в условиях полиморбидности у пожилых представляет собой значительные трудности (курсивом выделены нежелательные или запрещенные препараты):

1) ХОБЛ (БАБ, лизиноприл, антагонисты кальция);

2) ИБС (периндоприл, рамиприл, верапамил, дилтиазем, нифедипин, БАБ);

3) инфекция мочевыводящих путей (иАПФ);

4) остеоартроз (НПВП 1 поколения, блокаторы ЦОГ-2);

5) абдоминальная ишемическая болезнь (верапамил);

6) цереброваскулярная патология (антагонисты кальция, диуретики);

7) метаболический синдром (лизиноприл, верапамил БАБ)

Выбор моно- или комбинированной терапии АГ у лиц пожилого и старческого возраста достаточно труден

Нередко для рациональной терапии АГ у пожилых требуется комбинированая гипотензивная терапия, цель такого лечения может быть следующей:

1) необходимость влияния на различные физиологические системы, вовлеченные в регуляцию АД;

2) необходимость в нейтрализации контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД;

3) уменьшение числа визитов к врачу;

4) возможность быстрой нормализации АД;

5) необходимость достижения целевых значений АД в группах высокого риска осложнений.

Диагностика гипертонических кризов:

1. Относительно внезапное и быстрое начало заболевания -от минут до несколько часов.

2. Индивидуально высокий подъем АД(с учетом обычного для пациента уровня АД.

3. Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза

Лечение проводится дифференцированно в зависимости от состояния пациента

5. Профилактика АГ у пожилых людей

1. поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9

2. диета, богатая фруктами, овощами, молочными продуктами;

3. снижение потребления поваренной соли (до величины 100 ммоль\сут натрия хлорида

4. по возможности, сохранение физических нагрузок;

5. ограничение потребления алкоголя;

6. сочетание с популяционной стратегией профилактики АГ

Список использованной литературы

1. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. - Киев: Морион. - 527 с. (2001).

2. Токарь А.В., Ена Л.М. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте. - Киев: Здоровье.-220с(1989).

3. Чаяло П.П. Патофизиология сосудистой стенки при артериальной гипертензии: роль гемодинамических факторов и апоптоза (возрастные особенности) // Проблемы старения и долголетия. - №3. - С. 221-233 (2002).

Размещено на Allbest.ru

...