Неврологические нарушения

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Фамилия: *

Имя: *

Отчество: *

Год рождения: 21 декабря 1971года

Национальность: казашка

Профессия: технолог мясо и птицепродуктов.

Место работы: Не работает, инвалид II группы

Дата поступления: 3 октября 2016г (поступила по скорой помощи)

Домашний адрес: ул.Куйши Дина 7, кВ 61

ФИО близких: мама: ***

адрес: ул.Куйши Дина 7, кВ 61

Брат: Данияр Кайырулы

адрес: ул.Куйши Дина 7, кВ 61

2. Общие сведения и жалобы

Поступила вторично. Госпитализируется 38 раз с 1987 года. Была госпитализирована скорой помощью (брат вызвал).

На момент курации жалобы больной на бессонницу, выражающуюся в нарушении засыпания, жалуется, что переживает из-за конфликтов с братом и мамой, слуховые галлюцинации, на быструю утомляемость.

3. Анамнез жизни

А/ Наследственность. В семье по счету первый ребенок. Маме 65лет. Отец умер в 2002 году. Отец умер спонтанно от сердечно-сосудистого заболевания. Двоюродная сестра со стороны матери болела эпилепсией (умерла в 23 года ), также дядя со стороны матери страдал психическими расстройствами. Родной брат и 2 сестеры здоровы, случаи самоубийства среди родственников нет.

Б/Собственный анамнез. Больная родилась от первой беременности, беременность протекала нормально, родилась в срок. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. Не отставала в развитии от сверстников. В 10 лет перенесла корь. Не было недержания мочи, страхов и заиканья. Перенесенные ранее заболевания по различным органам отрицает. До 7 лет воспитывалась у бабушки со стороны отца. В школу пошла в 7 лет. В период когда ходила в школу была замкнута, малообщительна, пассивна. Обстановка в семье была нормальной. Родители часто оставляли больную дома одну, часто не понимали дочь и много требовали от нее. Любимыми предметами в школе были: физкультура, труд, рисование и пение. Оценки по этим дисциплинам всегда были хорошими. Плохо давались точные науки - по ним больная успевала средне. С одноклассниками общалась мало, с учителями были хорошие отношения. В 7 классе в школе сильно ударилась головой об бетонную стену. После 8 го класса поступила в техникум. В техникуме училась отлично. Иногда была несдержанной, вспыльчивой, по словам больной очень доверчивая. После техникума работала по специальности технолог мясо и птицепродуктов. В этот период характер был таким же: малообщительна, замкнута. Были вспышки гнева при ссоре с мамой. Проработала год. Работала уборщицей 6лет в КСК (убирала подъезды). Помогает маме готовить еду.

Живет с мамой, братом. Брат женат имеет 2 детей.

Семейное положение - не замужем, детей нет.

Из вредных привычек: курение. Курит с 16 лет. Раньше могла выкуривать в день 2-3 пачки сигарет. Сейчас в день по 1 пачки сигарет. Алкоголь употребляет редко.

4. Анамнез болезни

Считает себя больной с 1986 года. По словам больной возможные причины начала заболевания травма головы (7 класс). 1987 году у нее появилась агрессия, ярость, часто возникал конфликт с родными, была многословной. В этом же году отец ее привел в психиатрическую больницу. Где она проходила лечение пол года. После лечения ей стало лучше и ее выписали. Больная стала намного спокойней и давала отчет своим действиям. Она каждые год поступала в психиатрическую больницу, иногда 2 раза в год. В 1996 году поступила в больницу с попыткой к самоубийству (резала вены). По словам пациентки она совершила это, потому что начала слышать голоса. Голоса приказывали ей совершить самоубийство. В этом году (2016г) также попыталась совершить самоубийство. Причину объясняет тем что, ей надоело жить, неудовлетворенна своей личной жизнью, устала слышать постоянные голоса, которые ее критикуют, мама часто ее осуждает, не понимает и много требует. Динамика заболевания прогрессировала, периоды заболевания связаны со стрессом, ремиссии в среднем пол года, остаточные явления в период ремиссии агрессивность, склонность к депрессиям.

5. Данные объективного исследования

Соматический статус:

Общий вид: удовлетворительное

Телосложение: гиперстенический конституционный тип

Рост 165, вес 151кг

Температура тела: 36,5 С

Пульс: 72 уд/мин

Частота дыхательных движений: 17 в мин

Кожные покровы: нормальной окраски. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена, без высыпании.

Вимимые Слизистые: нормальной окраски, влажные.

Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет

Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо, отложение не равномерное. Отеков нет.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно-розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны.

Суставы: не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений - 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС - 72 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.

Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.

Неврологический статус:

Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.

Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Переостальные, патологических рефлексов нет. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. Растройства речи и почерка не обнаружены. Нервная вегетативная система: дермофрагизм и ортостатические пробы отрицательны.

Психический статус:

Больная ориентирована во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Больная вступает в словесный контакт легко. Манера во время беседы: вежлива, тороплива. Внешне - опрятна, причесана. Поза удобная, мимика соответствует сказанному, гипермимична. Речь: говорит громко, быстро. В беседе не употребляет неприятные слова, словарный запас удовлетворителен, слова паразиты употребляет редко. Патологию ощущения, восприятия отрицает. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла, то есть расстройства восприятия нет, не отрицает, что слышала в голове «голоса» комментирующего и императивного характера. Голоса мужского и женского пола, громкие и тихие, осуждают ее, комментируют ее действие. Иногда обвиняют во всех неудачах, дразнят, иногда похваливают . приказывающие голоса проявлялись в виде совершения самоубийства. В настоящее время голоса слышит очень редко. Перед сном голова усиливаются. Патология ассоциативного мышления (последовательность сохранена, смысл есть). Наличие сверхценных идей нет. Беспокоят мысли о том, что ее никто не понимает, недовольна своей личной жизнью ( не замужем), считает что мама через чур давит на нее и много требует. Память на текущие события хороша, но содержание прочитанных книг забывает быстро, давно прошедшие события вспоминает ошибочно, некоторые затрудняется вспомнить. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Настроение ровное, устойчивость настроения снижена. Эмоциональная стойкость понижена: наблюдала вспышки гнева и агрессии. предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу». С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Свой характер определяет как «добрый, покладистый». Основной тип мышления у больной - конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено. слуховой галлюцинация неврологический агрессия

Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, достаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем, отношений с мамой и братом. Очень любит читать исторические книги, дома активна (убирает, готовит). Общение с другими больными отличное, общительна, приветлива, но вывести ее из себя легко, сама объяснить причину злости не может. С мед.персоналом общается уважительно, утверждает что ее все любят. Влечения: 2 раза пыталась покончить жизнь самоубийством, первый раз приказали голоса, во второй объясняет тем что устала так жить, стресс заедает, к режиму дня относится нормально (о время стает, ест, спит), общение с врачами хорошое.

Размещено на Allbest.ru