Туберкулез у детей и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Туберкулез у детей и подростков



Содержание

1. Туберкулез-хроническое инфекционное заболевание

1.1 Понятие о первичном и вторичном туберкулезе

1.2 Первичный туберкулезный комплекс

1.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

2. Основные принципы лечения туберкулеза

3. Профилактика туберкулеза

4. Своевременное выявление туберкулеза

5. Основные мероприятия по санитарно-эпидемиологическому режиму в противотуберкулезных учреждениях

6. Основные элементы дифференциальной диагностики туберкулеза



1. Туберкулез-хроническое инфекционное заболевание

Туберкулез-хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ).

Заболеваемость туберкулезом в мире остается в целом высокой. По оценке экспертов ВОЗ до настоящего времени ежегодно заболевает более 10 млн. человек, умирает до 3 млн. Наименьшая заболеваемость отмечается в высокоразвитых странах, наибольшая - в афроазиатском регионе. Почти во всех странах СНГ и Балтии заболеваемость туберкулезом выше, чем в Беларуси. Так, если в Беларуси она равнялась 45,5 на 100 тысяч населения (2002), то, в России, например, около 90, а Литве и Латвии около 70. Главной причиной этого является сохранение, в основном, в Беларуси комплексной системы противотуберкулезных мероприятий, отработанной еще в советский период.

Этиология.

Возбудитель называется микобактерия туберкулеза (МБТ) или бактерия Коха (БК). Туберкулез вызывают два вида микобактерий - человеческий и бычий.

МБТ хорошо переносят низкую температуру. Они погибают:

· при кипячении,

· при воздействии хлорсодержащих (хлорамин, хлорная известь) препаратов;

· под влиянием ультрафиолетовых лучей, в частности прямого солнечного света;

· при воздействии ультразвука.

Эпидемиология.

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Основными источниками туберкулезной инфекции являются:

· больной туберкулезом (бактериовыделитель);

· больные животные, в основном, коровы (употребление в пищу зараженных молочных продуктов приводит к инфицированию человека).

Пути передачи туберкулезной инфекции.

1.аэрогенный:

а) воздушно-капельная инфекция, когда бактериовыделитель при кашле, чихании и разговоре выделяет капельки мокроты, содержащие МБТ, а находящиеся поблизости здоровые люди вдыхают их;

б) пылевая инфекция, осевшие капельки высыхают и попадают в дыхательные пути здоровых лиц;

2. алиментарный (пищевые продукты могут быть инфицированы либо от больного туберкулезом животного, либо от больного человека, контактирующего с продуктами, посудой и т.д.);

3.контактный (весьма редким является заражение через поврежденную кожу, конъюнктиву глаза, слизистую оболочку миндалин);

4.трансплацентарный (крайне редко встречается внутриутробное заражение, когда БК проникают через плаценту. Переноса инфекции с половыми клетками не происходит).

ПАТОГЕНЕЗ.

При проникновении МБТ в большинстве случаев инфицирование туберкулезом не приводит к развитию болезни. Благодаря защитным силам организма, не происходит массивного размножения туберкулезных микобактерий, часть из них ингибируется фагоцитами, другие переходят в L-формы,обеспечивая противотуберкулезный иммунитет. Когда ослаблена резистентность организма, в сочетании с массивной и повторяющейся инфекцией, создаются условия для интенсивного размножения МБТ. При этом выделяются токсические продукты и развивается туберкулезный процесс различного характера. В дальнейшем инфекция чаще всего распространяется контактным, бронхогенным (в легких), лимфогенным, лимфо-гематогенным.

Клиническая классификация туберкулеза.

Группа I - Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Группа II - Туберкулез органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративньгй туберкулез легких и др.

Группа III - Туберкулез других органов и систем.

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.

- " - кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.

-" - костей и суставов.

- " - мочевых, половых органов.

- " - кожи и подкожной клетчатки " - глаза.

-" - периферических лимфатических узлов " - прочих органов.

Диагностическими критериями, свидетельствующими в пользу туберкулеза, являются:

· анамнез (контакт),

· наличие одностороннего поражения (не всегда),

· вираж туберкулиновой пробы или гиперергическая реакция пробы Манту,

· обнаружение МБТ в материале (мокроте, моче, спинномозговой жидкости и т. д.).

Эффект от специфического лечения подтверждает диагноз.

Лечение длительное, проводится в стационаре и санатории. Согласно инструкции дети и подростки, заболевшие активным туберкулезом, находятся в стационарно-санаторных

условиях до клинического выздоровления



1.1 Понятие о первичном и вторичном туберкулезе

Первичным называется туберкулезный процесс, который развивается вследствие первичного заражения неинфицированных ранее людей и охватывает время от проникновения в организм микобактерий туберкулеза до полного заживления туберкулезного очага.

Вторичный туберкулез развивается на фоне перенесенного первичного инфицирования или излеченного первичного туберкулеза. Возникновение вторичного туберкулеза связано с нарушением резистентности организма и может зависеть от повторного инфицирования организма микобактериями, а также от эндогенной реактивации имеющихся в организме остаточных туберкулезных изменений. Иногда в патогенезе заболевания имеют значение оба этих фактора.

Первичный туберкулез в основном возникает у детей и подростков. Основными особенностями первичного туберкулеза являются:

· поражение лимфатической системы с накоплением возбудителя в лимфатических узлах,

· лимфогематогенное распространение туберкулезной инфекции,

· склонность к высокому уровню специфической сенсибилизации,

· частое вовлечение в процесс серозных оболочек (плевры), а также внелегочные локализации.

Существует несколько форм первичного туберкулеза:

· туберкулезная интоксикация,

· первичный туберкулезный комплекс,

· туберкулез внутригрудных лимфатических узлов,

· хронически текущий первичный туберкулез.

Туберкулезная интоксикация

Возникает в результате первичного инфицирования организма в детском или подростковом возрасте.

Патогенез.

При ослабленных механизмах естественной резистентности, микобактерии туберкулеза, попадая в организм, распространяются по лимфатическим путям, поступают во внутригрудные лимфоузлы, оттуда через грудной проток - в кровь и распространяются, оседая в органах и тканях, но преимущественно в лимфатической системе. Их жизнедеятельность сопровождается выделением токсических продуктов, которые обуславливают интоксикационный синдром.

Клиника.

Интоксикационный синдром:

· ребёнок становится вялым, раздражительным, капризным,

· нарушается сон и аппетит,

· возникает дефицит массы тела,

· температура становится субфебрильной, непостоянной,

· отмечается бледность кожных покровов,

· тахикардия, приглушение тонов сердца.

При объективном исследовании определяется гиперплазия нескольких групп лимфатических узлов (полиаденит):

· шейных,

· надключичных,

· подмышечных,

· паховых.

Они плотные, подвижные и безболезненные.

Диагностика.

1.Возникновение виража туберкулиновой реакции, она может быть и гиперергической.

2. В крови отмечается лимфоцитоз, небольшое или умеренное повышение СОЭ.

3.В анамнезе отмечается контакт с больными туберкулезом.

Лечение. При назначении противотуберкулезной терапии состояние и самочувствие ребенка быстро улучшается. Симптомы интоксикации ликвидируются. Лечить надо двумя противотуберкулезными препаратами от 4 до 6 месяцев.

Если своевременно не начать лечение, симптомы интоксикации усиливаются, она переходит в хроническую интоксикацию, причем развивается более выраженные туберкулезные изменения преимущественно в лимфатических узлах.

Для туберкулезной этиологии интоксикационного синдрома характерно:

-наличие на фоне указанной симптоматики гиперплазии шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов;

- виража туберкулиновой реакции;

- подтверждение диагноза клинической эффективностью противотуберкулезной терапии.

1.2 Первичный туберкулезный комплекс

ПТК состоит:

· из легочного очага специфической туберкулезной пневмонии,

· лимфангита,

· лимфаденита.

Рис 1 Первичный туберкулезный комплекс

Эти три элемента и образуют первичный туберкулезный комплекс. В легочную ткань МВТ попадают чаще лимфогенным путем из лимфоузлов или по бронхам, или же

непосредственно при аэрогенном инфицировании.

Неосложненное течение характеризуется ограниченными изменениями:

· очаг 2-3 см в диаметре в легких,

· небольшое увеличение внутригрудных лимфоузлов,

· слабовыраженный лимфангит.

Клиническая картина.

В большинстве случаев начало заболевания постепенное.

· Обнаруживаются описанные выше симптомы специфической интоксикации.

· Умеренный кашель, сухой или с небольшим выделением мокроты.

· При объективном исследовании чаще всего отклонений не выявляется.

· Со стороны анализа крови - небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ.

· Микобактерии туберкулеза обнаруживают редко.

· Туберкулиновые пробы положительные, относительно часто - гиперергические, может обнаруживаться вираж туберкулиновой реакции.

· Рентгенологически выявляется затемнение в легочной ткани, связанное с тенью корня легкого (пневмоническая стадия). В дальнейшем происходит частичное рассасывание воспаления и можно видеть тень в легком, дорожку к корню и увеличенные регионарные лимфатические узлы, (стадия биполярности). При правильном лечение рассасывание продолжается, очаг в легком уплотняется (стадия уплотнения), обызвествляется и образуется петрификат, называемый очагом Гона. Обызвествление наступает и в регионарных лимфоузлах.

Лечение проводится в стационарных и санаторных условиях, длительно.

1.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденит) - наиболее частая локальная форма первичного туберкулеза. Поражается обычно несколько групп внутригрудных лимфатических узлов, но чаще бронхопульмональные. В зависимости от размеров увеличенных лимфоузлов и выраженности восполительной реакции вокруг них, различают несколько форм отличающихся по клинике и рентгенологической картине.

Рис. 1. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Инфильтративная форма.

На рентгенограммах и томограммах тень корня расширена с размытыми контурами.

Рис. 2. Туберкулез внутригрудных узлов. Туморозная форма

При туморозной (опухолевидной) форме лимфоузлы значительно увеличены, контуры четкие, внутри казеозно-некротические изменения. Малые формы бронхоаденита характеризуются небольшим увеличением внутригрудных лимфатических узлов, которое на обычной рентгенограмме не всегда определяется и может быть выявлено только при томографии легочных корней.

Клиническая картина зависит от распространенности, возраста больного.

· Появляется субфебрильная температура, кашель, иногда приступообразный, боли в межлопаточной области, другие проявления туберкулезной интоксикации. Они больше выражены при туморозной форме и незначительны при малой.

· При объективном исследовании определяется притупление перкуторного звука в области 1-4 грудных позвонков паравертебрально и в I-III межреберье парастернально. Эта форма туберкулеза часто осложняется плевритом.

· В диагностике туберкулезного бронхоаденита важное значение придается тщательно собранному анамнезу, данным о контакте, сведениям о перенесенных заболеваниях.

· Со стороны крови - небольшой лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

· МБТ также выявляются относительно редко.

· Рентгенологически - поражение обычно одностороннее. Наряду с рентгенограммами в прямой и боковой проекциях используется томография легочных корней.

· Проба Манту положительная, может быть гиперергическая, нередко выявляется вираж.



2. Основные принципы лечения туберкулеза

Основные принципы в лечении больных туберкулезе легких:

· комплексность,

· индивидуализация.

Под комплексным лечением понимается использование всей совокупности лечебных мероприятий (терапевтических и хирургических) для достижения максимального эффекта.

Под индивидуализацией лечения надо понимать, что мы лечим конкретного больного с конкретной клинической формой туберкулеза, с учетом всех его физических и психических факторов (наличие сопутствующих заболеваний факторов риска, отношения больного к лечению и к болезни, возраст, переносимость лекарств и другие индивидуальные черты больного человека).

Антибактериальная терапия является ведущим методом в лечении больных туберкулезом, которая проводится всем без исключения.

К основным принципам антибактериальной терапии относятся:

1. Длительность - лечение больных туберкулезом проводится минимум 6 месяцев.

2. Комбинированность - лечение сочетанием нескольких препаратов.

3. Непрерывность - нельзя прерывать курс лечения.

5.Учет лекарственной устойчивости микобактерий.

6. Индивидуализация - учет сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов, чуствительности к ним МБТ, возраста больного.

7 Преемственность в лечении между стационарным, санаторным и амбулаторным этапами.

8. Контролируемость - поскольку большинство больных туберкулезом неадекватно оценивают серьезный прогноз при нелеченном туберкулезе, часть из них отличается асоциальным поведением. Считают, что до половины случаев неуспеха лечения зависит от недисциплинированности пациентов, отказа от лечения, раннего его прекращения.

Согласно рекомендациям ВОЗ, противотуберкулезные препараты делят на основные и резервные. К основным препаратам относятся: изониазид (фтивазид), рифампицин, пи-разинамид, стрептомицин, этамбутол, тиоацетазон или тибон (в основном, за рубежом).

Резервные препараты: аминогликозидные антибиотики: канамицин, амикацин, капреомицин; этионамид и протионамид; рифабутин (микобутин); фторхинолоновые препараты: офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин (фирменные названия: абактал, максаквин, таривид, ципран и др.); циклосерин; ПАСК.

По антибактериальной активности наиболее активные в отношении МБТ (группа А) являются: изониазид, рифампицин, рифабут препараты средней активности (группа Б ) - пиразинамид, этамбутол, этионамид, циклосерин, стрептомицин; к группе С отнесены препараты наименьшей активности-ПАСК, тибон.они(активнее рифампицина );

Используются комбинированные химиопрепараты-майрин, максаквин (ломефлоксацин), рифатер, рифинаг. Все они действуют на МБТ, расположенные как внутри-, так и внеклеточно.

Основные методы патогенетической терапии.

1. Применение гормональных препаратов.

2. Назначение препаратов, повышающих и регулирующих клеточный иммунитет.

3. Витаминотерапия, включая антиоксидантные комплексы.

4. Туберкулинотерапия.

5. Физиотерапевтические методы:

Ультразвук, лазерная, магнитно-лазерная терапия, миллиметровая резонансная терапия (МРТ), электрофорез лекарственных веществ.



3. Профилактика туберкулеза

Она включает социальную, санитарную и специфическую профилактику.

1. Социальная профилактика направлена на оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания, жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением и др. вредными привычками. За больными туберкулезом - бактериовыделителями сохраняется право на изолированную жилплощадь.

Санитарная профилактика туберкулеза

Существуют следующие основные методы санитарной профилактики туберкулеза, направленные на предупреждение распространения туберкулезной инфекции:

-изоляция,

-госпитализация и лечение до прекращения бактериовыделения,

-работа в очаге туберкулезной инфекции,

-санитарное просвещение,

-борьба с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных.

Больные туберкулезом дети подлежат госпитализации до полного излечения.

До выхода родильницы из роддома все члены семьи новорожденного, с которыми он будет контактировать, должны пройти флюорографическое обследование.

Если болен туберкулезом отец будущего ребенка, он изолируется от новорожденного обычно в тубсанатории или в стационар на период развития вакцинального иммунитета (до 8 недель).

Бактериовыделителем считается больной, у которого хотя бы один раз любым методом обнаружены микобактерии туберкулеза при наличии данных клинических, рентгенологических или инструментальных исследований.

Очагом туберкулезной инфекции является жилище бактериовыделителя, а также противотуберкулезные учреждения. По степени эпидемиологической опасности очаги делят на 3 группы:

- I группа - при наличии хотя бы одного из следующих факторов: обильное или постоянное бактериовыделение, неблагоприятные жилищные условия, наличие в квартире детей и подростков, несоблюдение больным гигиенических правил поведения.

- II группа - бактериовыделение скудное, непостоянное, детей в очаге нет, жилищные условия и поведение больного нормальное.

- К очагам III группы относятся такие, в которых имеются условные бактериовыделители, т.е. у них уже несколько месяцев не обнаруживают МБТ, однако, срок наблюдения за очагом еще не прошел.

Работа в очаге проводится сотрудниками тубдиспансера (кабинета) - врачом и участковой медсестрой, а также работниками ЦГЭ - врачом-эпидемиологом и помощником эпидемиолога, в сельской местности - ими и сотрудниками СВУ и ФАПов. На впервые выявленного бактериовыделителя подается в ЦГЭ специальное извещение. Составляется план оздоровления очага.

Мероприятия, проводимые в очаге, включают:

- текущую,

- заключительную дезинфекцию,

- работу с контактами.

Текущей дезинфекцией называется комплекс мероприятий, проводимых в очаге повседневно. Бактериовыделитель должен находиться в изолированном помещении, а если такового нет, его постель отделяется ширмой. Он должен иметь отдельную постель, постельное белье, посуду, зубную щетку, мыло, полотенце и т. д. Посуда после каждого употребления подвергается кипячению в 2% растворе соды 15-20 минут. Белье, замоченное в стиральном порошке, также кипятится. Мокрота собирается в плевательницу, заполненную на одну треть раствором хлорной извести или хлорамина. После заполнения плевательница кипятится, при наличии печного отопления мокрота сжигается, а плевательница кипятится. В помещении ежедневно проводится влажная уборка.

Заключительная дезинфекция производится в случаях, когда больной выбывает из квартиры (в стационар, санаторий и др.), а также в случае его смерти. Осуществляется она

центром гигиены и эпидемиологии (ЦГЭ) согласно извещения, подаваемого противотуберкулезным диспансером (кабинетом). Если больной выбывает из квартиры без последующего возвращения, в ней должен быть проведен текущий ремонт (побелка, покраска и т. п.).

Работа с контактами является важным разделом противоэпидемических мероприятий в очаге. К ним относятся лица, проживающие в одной квартире с бактериовыделителем, а также животноводы или члены семей, где выявлен положительно реагирующий на туберкулин домашний скот. В число контактов входят и работники противотуберкулезных учреждений. Контакты ежегодно обследуются флюорогра-фически, им проводится химиопрофилактика. Целесообразна изоляция детей из контакта. Она осуществляется путем направления в круглосуточные детские сады, лучше специализированный санаторный детский сад, а также в санаторные школы - интернаты.

Средние медработники выполняют основную работу в туберкулезном очаге. Участковая медсестра фтизиатрического участка под руководством врача составляет план оздоровления очага и его выполняет. Регулярно, согласно плана, она посещает семью больного, обращает внимание на состояние здоровья членов семьи, особенно, детей, если они не изолированы, на осуществление текущей дезинфекции, методике которой она обучает больного и членов его семьи.

Участковая медсестра доставляет в очаг дезинфекционные средства, которые выдаются бесплатно. Она приглашает больного и членов семьи на очередные обследования и следит за соблюдением графика этих обследований. Если лечение и химиопрофилактика проводятся на дому, медсестра следит за регулярностью приема препаратов.

Санитарное просвещение среди населения направлено на пропаганду здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками, разъяснение необходимости прохождения профилактических осмотров, ревакцинации БЦЖ детей, среди больных туберкулезом и в их семьях - на необходимость соблюдения гигиенических правил, регулярного проведения амбулаторного лечения, химиопрофилактики по показаниям.

Борьба с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных.

Крупному рогатому скоту ежегодно проводится комбинированная внутрикожно-глазная туберкулиновая проба. При положительном её результате животное направляется на мясокомбинат. После забоя туша осматривается и при наличии макроскопически определяемых туберкулезных изменений - уничтожается. При их отсутствии мясо может быт использовано при условии термической обработки (консервы, вареная колбаса и т.п.)

Специфическая профилактика туберкулеза

Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ - по именам ученых, получивших ее бацилла Кальметта и Жерена (Calmette, Geren -BCG). Впервые она была произведена ими в 1921 году. В Беларуси первая прививка БЦЖ была произведена в 1929 г. Вакцина БЦЖ является живой, ослабленной культурой микобактерий, сохранившей иммунизирующие свойства при низкой вирулентности. Она выпускается в сухом порошкообразном виде в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз по 0,05 мг, которая и является одной прививочной дозой. В настоящее время для ослабленных детей используется вакцина БЦЖ-М, которая отличается в 2 раза меньшей прививочной дозой - 0,025 мг

Иммунизация против туберкулеза.

1. Вакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным детям в родильных домах (отделениях) на 3-5 сутки после рождения.

2. Недоношенных детей с массой тела менее 2500 г, а также детей, не вакцинированных в родильных домах (отделениях) по медицинским противопоказаниям, вакцинируют БЦЖ-М вакциной (допустимо - БЦЖ вакциной) в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных, отделениях для новорожденных детских больниц перед выпиской, в поликлиниках.

3. Дети старше 2-х месяцев, не вакцинированные в период новорожденности, прививаются в поликлинике после постановки туберкулиновой пробы при отрицательном ее результате.

4. Дети прививаются повторно в том случае, если через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации у них не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная. Дети, у которых дважды после вакцинации или ревакцинации рубчик не развился, в дальнейшем не прививаются.

5. Ревакцинация детям в 7 лет с отрицательным результатом внутрикожной пробы Манту и относящимся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом проводится следующим категориям:

- дети из очага туберкулезной инфекции;

- дети, не имеющие поствакцинального рубца после вакцинации против туберкулеза;

- дети, находящиеся в социально опасном положении, а также из семей, проживающих в дбщежитии, беженцев, мигрантов;

дети из учреждений дошкольного образования, учреждений общего среднего образования, учреждений специального образования, социально-педагогических учреждений, специальных учебно-воспитательных учреждений, специальных лечебно-воспитательных учреждений;

- дети-инвалиды;

- дети, за которыми установлено диспансерное наблюдение в связи с хроническими и рецидивирующими заболеваниями органов дыхания (кроме бронхиальной астмы), мочеполовой системы, заболеванием соединительной ткани, сахарным диабетом и другими заболеваниями.

6. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

7. В случае установления "виража" туберкулиновой реакции, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки, кроме БЦЖ, проводят по окончании курса химиопрофилактики.

8. Ревакцинацию против туберкулеза разрешается проводить одновременно с ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ).

9. Наблюдение за развитием поствакцинального рубчика проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев после введения вакцины. Результаты наблюдения (наличие папулы, рубчика, его размеры, состояние регионарных лимфатических узлов) отмечают в ф.112-у, 026-у.

Химиопрофилактика туберкулеза проводится с целью предупреждения туберкулеза у лиц с повышенным риском заболевания.

Первичная химиопрофилактика - предупреждение инфицирования у неинфицированных лиц из контакта.

Вторичная химиопрофилактика - предупреждение заболевания туберкулезом у инфицированных.

Химиопрофилактика осуществляется:

- лицам, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом;

- при вираже туберкулиновой реакции, т.е.впервые инфицированным,

- при гиперергической реакции Манту и нарастании размеров папулы на 6 мм и более,

- клинически излеченным от туберкулеза (III группа динспансерного учета) и т. д.

Применяется для химиопрофилактики изониазид (0,3-0,45 в сутки) или фтивазид (1,0 в сутки) ежедневно или через день от 1,5 до 3 месяцев, чаще сезонными курсами, весной и осенью или 1 раз в год, а при вираже - одноразово. Иногда используются 2 АБП.

Препараты для химиопрофилактики родители получают в ПТД. Сведения о химиопрофилактики вносятся в процедурный лист. После окончания курса он вклеивается в амбулаторную карту (форма №025/у) с указанием общей дозы принятых препаратов. Во время курса химиопрофилактики противопоказано проведение профилактических прививок. инфекционный внутригрудный лимфатический туберкулез



4. Своевременное выявление туберкулеза

Используются 4 метода профилактических обследований: флюорографический, туберкулинодиагностика, бактериологический, бактериоскопия мокроты.

1. Флюорографические обследования, проводятся в Беларуси, начиная с 17 лет. Массовые флюорографические обследования можно подразделить на сплошные и дифференцированные. При сплошном обследовании должно быть осмотрено не менее 94-95% населения от 17 лет в данном регионе. В настоящее время в Республике Беларусь осуществлен переход от сплошных обследований к дифференцированным. Сплошные обследования могут осуществляться в отдельных регионах по решению Минздрава при неблагоприятной эпидемиологической ситуации. При дифференцированных (выборочных) обследованиях осматриваются обязательные контингенты, группы повышенного риска (угрожаемые контингенты) - эти группы должны

обследоваться 1 раз в год. Кроме этого осмотру подлежат все пациенты, находящиеся на стационарном лечении (при давности предыдущего обследования 6 и более месяцев),

родильницы в период пребывания в роддоме и члены семьи новорожденных; прибывшие на постоянное место жительства- призывники, военнослужащие срочной службы; освобожденные из мест заключения.

К обязательным контингентам относятся: работники любых учреждений для детей и подростков; сотрудники медицинских, фармацевтических учреждений и предприятий; в том числе домов для инвалидов и престарелых; пищевых (промышленности и общественного питания, молочных и животноводческих ферм); работники бытового обслуживания (парикмахерские, бани, гостиницы, общежития и т.д.), транспорта (проводники); водопроводных сооружений и сети; учащиеся и студенты с 17 лет при вселении в общежития и некоторые другие. Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские ЦГЭ.

На обследуемого заполняется карта профилактических рентгенофлюорографических осмотров. Занесению в картотеку подлежат обязательные континенты и группы риска (угрожаемые). Рентгенофлюорограмм не выявившие патологии, хранятся 5 лет, с патологией -- 10 лет в виде флюорокартотеки или компьютерной базы данных.

2. Туберкулинодиагностика проводится для определения специфической сенсибилизации организма к возбудителю туберкулёза.

В настоящее время используется очищенный туберкулин, выпускаемый в стандартном разведении, которое содержит 2 ТЕ в 0,1 мл препарата.

Туберкулин представляет собой своеобразный набор продуктов жизнедеятельности и распада туберкулезных микобактерий, но ни живых ни убитых микробов он не содержит.

Противопоказания для проведения постановки пробы Манту:

-индивидуальная непереносимость туберкулина (аллергическая реакция на туберкулин);

-кожные заболевания в стадии обострения;

-аллергические состояния (БА, ОРЛ);

-эпилепсия.

При наличии кожных и аллергических заболеваний решение о проведении пробы Манту принимается индивидуально, с назначением антигистаминной терапии (5 дней до постановки пробы и до учёта результатов).

Туберкулинодиагностику проводят до профилактических прививок. В случае постановки пробы Манту после профпрививок, туберкулинодиагностика проводится через месяц после вакцинации, а при проведении вакцинации КПК - через 6 недель.

Туберкулинодиагностика проводится в отдельном кабинете, а при его отсутствии - в прививочном кабинете на отдельном медицинском столике в специально выделенные дни.

Реакция Манту ставится на внутренней поверхности предплечья, в средней трети. Иглу вводят строго внутрикожно, срезом вверх, набирают из ампулы 0,15 мл, вводят 0,1 мл. При правильном введении образуется белесоватая папула.

Правильная интерпретация реакции на пробу Манту основана на соблюдении точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на неё. Реакция оценивается через 72 часа. Измеряют поперечный размер папулы перпендикулярно к продольной оси руки в самом его широком месте. Проба может быть:

· Отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии, при наличии только уколочной реакции;

· сомнительной - если имеется только гиперемия любого размера или при наличии папулы 2-4,9 мм (менее 5 мм);

· Положительной - размер папулы у детей и подростков от 5 до 17 мм, у взрослых - до 20 мм.

· гиперергическая реакция - размеры папулы превышают эти цифры, либо при меньшем ее диаметре определяется везикула, некроз или лимфангит.

Реакция Манту ставится всем детям и подросткам ежегодно обязательно подлежащему контингенту детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (17 лет 11 месяцев 29 дней) с целью выявления виража. При наличии клинических показаний проба Манту проводится в более раннем возрасте и независимо от срока предыдущей пробы. По результатам туберкулинодиагностики подлежат направлению на консультацию к фтизиатру:

Виражом называется первое появление положительной пробы Манту или увеличение папулы в размерах, зависящее от первичного инфицирования организма туберкулезом.

- для выявления лиц с гиперергией и нарастанием положительных реакций;

- определения инфицированности различных контингентов населения;

- отбора для ревакцинации БЦЖ.

Этой работой занимается педиатрическая служба, подростковые кабинеты поликлиник. Всех детей и подростков при выявлении

- виража,

- гиперергической реакции среди тубинфицированных,

- с увеличением размеров папулы на 6 мм и более, направляют в противотуберкулезные диспансеры (кабинеты), где проводят углубленное обследование: клиническое, (анамнез, объективные данные) анализы крови, мочи, рентгенограмму, по показаниям - томограмму корней легких.

В результате могут быть выявлены следующие варианты:

- локальная форма туберкулеза или туберкулезная интоксикация - направляют на лечение в стационар или санаторий;

- вираж туберкулиновой пробы без заболевания - берут на учет по YI А группе, проводят химиопрофилактику;

- гиперергия, нарастание реакции Манту - наблюдение по YI Б группе учета, химиопрофилактика.

3. Бактериоскопия мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является быстрым доступным и недорогим методом выявления больных туберкулезом. Производится исследование мокроты из проб, полученных в течение трех дней. Метод бактериоскопии широко распространен и в ряде стран является практически единственным, применяющимся для выявления туберкулеза в широком масштабе. Он является обязательным в комплексе обследований на туберкулез.

4. Бактериологическая диагностика в виде трехкратного посева материала на питательную среду является высоко чувствительным и информативным методом в диагностике туберкулеза. Наряду с классическим методом посева материала на питательные среды (см. выше), существуют автоматизированные системы для выявления роста и определения лекарственной чувствительности МБТ (ВАСТЕС, BBL, MGJT MB) (Bact System), использование которых значительно ускоряет исследование.

Его используют для выявления МБТ прежде всего с диагностическими целями, при отсутствии бактериоскопического подтверждения туберкулеза, для выявления лекарственной чувствительности МБТ, а также у лиц из групп риска при подозрении на туберкулез органов дыхания.

5. Тактика выявления туберкулеза.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях общемедицинской сети должны проводиться диагностические мероприятия при наличии симптомов бронхолегочного заболевания и интоксикационного синдрома, перечисленных выше, длительностью более 3-х недель.

Рекомендуется следующий алгоритм:

- клиническое обследование (жалобы, анамнез, объективное обследование);

- трехкратная бактериоскопия мазков мокроты с окраской по Циль-Нильсену;

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- у детей и подростков также реакция Манту. Дальнейшее обследование зависит от полученных результатов.

При необходимости используются бронхологические, бактериологические, инструментальные методы, компьютерная томография и т.д.

Динамическое наблюдение.

Группировка диспансерных контингентов

I группа - больные с активным туберкулезом органов дыхания.

II группа - больные активным затихающим туберкулезом, переведенные из 1 группы.

III группа - излеченный туберкулез органов дыхания.

IY группа - здоровые люди, находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом.

Y группа - внелегочный туберкулез.

YI группа - только у детей и подростков.

YI "А" - дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции. Проводится химиопрофилактика. Наблюдение в течение 1 года.

YI "Б" - дети и подростки с гиперергической реакцией Манту, нарастанием ее на 6 мм и более по сравнению с предыдущей, инфицированные дети и подростки с некоторыми отягощающими факторами. Наблюдение чаще 2 года. Курсы химиопрофилактики.

YI "В" - дети и подростки, не вакцинированные БЦЖ или с поствакцинальными осложнениями. Наблюдение до вакцинации БЦЖ или клинического излечения осложнений.

YII группа - саркоидоз.

О (нулевая) группа - изменения неясной этиологии или сомнительная активность туберкулезного процесса.

Основные обязанности общелечебной сети по проведению противотуберкулезных мероприятий:

Педиатрическая служба

1. Организация и проведение в составе бригады туберкулинодиагностики и ревакцинации БЦЖ.

2. Направление в тубдиспансер детей с виражом, гиперергическими реакциями, нарастанием р. Манту.

3. Проведение вакцинации БЦЖ в роддоме (неонатолог), невакцинированных - в детской поликлинике.

4. Проведение химиопрофилактики по назначению фтизиатра.

5. Совместное с фтизиатрами наблюдение за детьми из контингентов тубдиспансера.

6. Диспансеризация детей до 3-х лет, входящих в группу учёта по туберкулезу.



5. Основные мероприятия по санитарно-эпидемиологическому режиму в противотуберкулезных учреждениях

ВЫПИСКА

из приказа МЗ РБ N 143 от 28.07.92 года

"О состоянии противотуберкулезной помощи населению РБ и мерах по ее совершенствованию".

Мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического режима в противотуберкулезных учреждениях.

Противотуберкулезные учреждения относятся к производственным эпидочагам. Там всегда находятся больные бактериовыделители и есть опасность заражения медицинского персонала, людей посещающих эти учреждения и др. В связи с этим, должен постоянно соблюдаться санитарно-эпидемиологический режим, который включает следующие мероприятия:

1. Территория учреждения должна быть ограждена, а выход больных за ее пределы запрещается.

2. Посетители должны соблюдать меры личной профилактики.

3. В помещениях систематически проводится текущая дезинфекция, которая включает:

- ежедневную двухкратную уборку помещений и предметов обстановки а там, где находятся больные или проводится работа с заразным материалом (бельевая, баклаборатория) - с применением дезинфицирующих средств;

- обеззараживание мокроты;

- сбор и обеззараживание грязной посуды и остатков пищи; грязная посуда освобождается от остатков пищи и обеззараживается без предварительного мытья, затем моется и сушится, после сбора грязной посуды столы протираются тряпкой, смоченной в дезинфицирующем растворе. Посуду обеззараживают в сушильно-стерилизационном шкафу,

- сбор и обеззараживание грязного, белья проводят g спецодежде, респираторах, перчатках, резиновой обуви, в комнате по сбору белья. Белье собирают в мешки из плотной ткани и направляют в прачечную, где его вначале обеззараживают кипячением, а затем стирают, помещение после сортировки грязного белья обрабатывают дезинфицирующим раствором;

- обеззараживание носильных вещей госпитализированных больных в дезкамере и хранение их в отдельной комнате,

- обязательное обеззараживание вещей больного в случае их выдачи родственникам;

- обеззараживание постельных принадлежностей (одеяло, подушка, матрац) в дезкамере после выписки больного из стационара.

4. Для персонала противотуберкулезных учреждений создаются благоприятные и безопасные условия работы, которые включают следующее:

- на работу принимаются лица не моложе 18 лет;

- все принятые на работу проходят полное клиническое обследование с целью установления факта инфицирования;

- все принятые на работу берутся на диспансерное наблюдение как имеющие профессиональную вредность (повторное обследование каждый год с рентгенографией грудной клетки),

- если у вновь поступившего на работу реакция на пробу Манту с 2 ТЕ будет отрицательной, он должен быть вакцинирован БЦЖ и в течение б недель не допускаться к работе, где есть контакт с больными бактериовыделителями или заразным материалом,

- персоналу обеспечивается специальный санитарно-гигиенический режим (отдельный гардероб, помещение для отдыха и приема пищи, туалетные комнаты только для сотрудников, умывальники для мытья рук, душевая комната для мытья после окончания работы, выдача спецодежды),

- работники, перенесшие общее заболевание ослабляющее организм, временно переводятся на работу где нет интенсивного контакта с бактериовыделителями и им проводится химиопрофилактика.

5. Периодически (1 раз в год) в помещениях должна проводиться заключительная дезинфекция - сотрудниками ГЦГиЭ по заявке главного врача.

6.Должна постоянно проводиться работа по уничтожению мух, тараканов, мышей, крыс, должен быть ограничен доступ на территорию бродячих домашних животных.



6. Основные элементы дифференциальной диагностики туберкулеза

№ п/п	Поствакцинальная аллергия	Постинфекционная аллергия
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Максимальная реакция на туберкулин в течение года после вакцинации. Реакция Манту слабоположительная, исчезает быстро (4-5 дней). Через 2 и более лет после вакцинации - постепенное угасание реакции. Папула плоская, чаще без гиперемии.Контакт с больными туберкулезом отсутствует. Отсутствуют клинические проявления. При повторной постановке Р. Манту через 3-6 месяцев - тенденция к угасанию или без изменения.	Появление реакции Манту в более короткие сроки. В первый год после вакцинации (ревакцинации) -- папула 12 мм и более. Характерна положительная или гиперергическая реакция, папула держится дольше (2 недели и более). Через 2 и более лет после вакцинации: положительная реакция появляется после отрицательной; нарастание размеров на 6 мм и более; размер 12 мм и более. Папула выпуклая, часто с гиперемией, иногда с некрозом. Часто имеет место контакт. Могут наблюдаться клинические проявления. При повторной постановке тенденция к нарастанию или без изменений.

Размещено на Allbest.ru

...