Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиника ран



Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.

Местные симптомы:

боль;

кровотечение;

зияние;

нарушение функции органов или частей тела.

Боль. Боль является одной из основных жалоб, предъявляемых пострадавшими. Причиной появления болевого синдрома являются прямое повреждение нервных окончаний и сдавление их вследствие развивающегося отека.

Степень выраженности боли зависит от локализации повреждения, характера ранящего снаряда и быстроты нанесения травмы, нервно-психического состояние больного. Раны в областях тела с богатой иннервацией (лицо, кисти, промежности, половые органы) вызывают более интенсивные боли, чем при ранениях других участков. Если повреждается нервный ствол, то боль распространяется на всю зону иннервации. Чем острее и быстрее действует ранящая сила, тем меньше будет выражен болевой синдром. Так, огнестрельные, колотые раны иногда могут быть замечены с опозданием. В случае, когда ранение сопровождается сильным сотрясением тканей, в течение некоторого времени болевые ощущения могут отсутствовать. Это обуславливается ограниченным сотрясением нервных структур. Болевой синдром может быть мало выражен в случае при пребывании раненого в состоянии шока, аффекта, алкогольного или наркотического опьянения. Раневая боль после травмы постепенно уменьшается и исчезает к 2-3 суткам.

Если после полного стихания болей они возобновляются, следует думать о развитии раневой инфекции.

Кровотечение. Степень кровотечения зависит от локализации раны, характера и количества поврежденных сосудов, состояние системной и местной гемодинамики, состояние свертывающей системы крови, характера ранящего снаряда. При ранениях участков с хорошим кровоснабжением (лицо, голова, шея, кисти, промежность) кровотечение более выраженное. Повреждение крупных магистральных сосудов вызывают массивные артериальные или венозные кровотечения. Интенсивность кровотечения снижается при низком давлении и усиливается при его повышении. Нарушения свертывающей системы крови приводит к большой кровопотере, даже при ранениях небольших сосудов. При размозженных, ушибленных, раздавленных ранах кровотечение менее значительное, так как сосуды раздавливаются и тромбируются. Острые инструменты пересекают сосуды гладко, и рана кровоточит сильнее. Следует помнить, что кровотечение не всегда бывает наружным. Кровь может изливаться во внутренние полости и в ткани, что приводит к внутренним кровотечениям и образованию гематом

Зияние. Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи при их пересечении. Степень расхождения краев раны определяется глубиной, величиной раны, расположением ее по отношению к лангеревским линиям. Раны, располагающиеся поперек эластичных волокон кожи, отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

Нарушение функции. В зависимости от области повреждения могут нарушаться функции органов ли частей тела.

При повреждении конечности из-за болевого синдрома могут нарушаться движения в них. В случае повреждения нервных стволов выявляются нарушения чувствительности и движений в дистальных отделах. Раны с полным пересечением магистральных артерий приводят к возникновению ишемии конечности. В случае проникающих ранений с повреждением внутренних органов выявляются признаки нарушения их функции. Так при проникающих ранениях грудной клетки может возникать пневмоторакс, гемоторакс или их сочетание. проникающие ранения брюшной полости могут привести к развитию гемоперитонеума, а при повреждении полых органов перитонита.

В случае развития инфекции в ране к местным симптомам добавляются признаки воспаления.

Общие симптомы.

Нельзя воспринимать рану как локальное повреждение. Любое механическое повреждение сопровождается общей ответной реакцией организма, которая заключается в учащении пульса, дыхания, изменении артериального давления, возникновении спазма периферических сосудов, проявляющегося бледностью кожных покровов. Степень наблюдающихся изменений зависит от характера травмы. Боль может быть настолько интенсивной, что приводит к развитию травматического шока.

Даже самое легкое ранение сопровождается кровопотерей и плазмопотерей. Раны с повреждением крупных магистральных сосудов могут привести к массивной кровопотере и развитию геморрагического шока.

Развитие инфекции в ране приводит к интоксикации организма, которая выражается в повышении температуры, тахикардии, увеличении количества лейкоцитов, смещении формулы крови влево.

Специфические местные и общие проявления наблюдаются при отравленных ранах. Они во многом обусловлены не самой раной, а токсином, который попал в организм.



1. ДИАГНОСТИКА РАН

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО

Своевременность и качество лечения ран во многом зависят от точности и полноты диагностики.

Диагностическая программа должна включать:

установление формы и характера раны;

диагностику осложнений;

выявление признаков инфекционного воспаления в ране;

определение фазы раневого процесса.

Ведущую роль в диагностике ран играют общеклинические методы обследования. Обследование пострадавшего с ранением должно быть тщательным. Ни в коем случае нельзя сосредотачивать внимание только на локальных изменениях, обязательно оценивают общие изменения, которые произошли в организме в результате травмы.

В начале необходимо оценить общее состояние больного: сознание, цвет кожных покровов, частоту и характер пульса, глубину и частоту дыхания, величину артериального давления. Это позволит исключить развитие состояний непосредственно угрожающих жизни (шок, асфиксия, массивное кровотечение).

Затем следует выяснить обстоятельства получения травмы, состояние пострадавшего в момент ранения, объем оказания помощи на месте происшествия, вид транспортировки пострадавшего. Необходимо попытаться получить представления о ранящем предмете, возможной кровопотере.

Далее осматривают рану и поврежденную часть тела. Во время осмотра раны определяют ее размеры, вид, уточняют локализацию ранения. Пальпаторно определяют пульсацию сосудов в зоне раны, кожную температуру, отечность тканей и наличие скопления жидкости в полости раны и в окружающих тканях, подкожную и костную крепитацию. Дополнительно можно применять исследование раневого канала с помощью зонда, при этом можно уточнить его направление и характер, определить инородные тела. В результате проведенного обследования раны необходимо получить представление о зоне повреждения, характере раневого канала, соотношении внутренних органов, костей и нервов с раневым каналом, внешнем виде тканей, консистенции и запахе раневого отделяемого, наличии инородных тел. Местное обследование не должно ограничиваться только исследованием раны, необходимо обследовать всю поврежденную часть тела.

При ранениях конечностей сначала сравнивают пораженную со здоровой, выявляют наличие деформации, оценивают подвижность суставов, определяют объём активных и пассивных движений, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, определяют пульс на периферических артериях дистальнее места повреждения. Все эти исследования необходимы для выявления возможных повреждений нервов, артерий, суставов, костей. Отсутствие пульсации артерий в периферических отделах, бледность и понижение температуры кожи в области кровоснабжения свидетельствуют об их повреждении. Если повреждаются крупные венозные сосуды, появляются явления венозного застоя (отек дистальных отделов конечности, цианоз кожных покровов). Повреждение нервных стволов сопровождается потерей чувствительности и активных движений.

При ранах головы, грудной клетки, брюшной стенки необходимо исключить возможность проникающего ранения и повреждения внутренних органов. Абсолютными признаками проникающей раны являются пролабирование в рану органов данной полости (сальника, петель кишечника, тканей легкого, головного мозга и т.д.); истечение в рану содержимого (желчь, химус, кал, моча, синовиальная жидкость, ликвор и т.д.); признаки скопления жидкости и резкого нарушения функций органов данной полости (гемоперитонеум, перитонит, пневмоторакс, гемоторакс).

Раны головы. Клинически выявляют общие и местные симптомы повреждения мозга. Для уточнения характера повреждения выполняют рентгенографию и эхолокацию мозга.

Ранения грудной клетки. Возможно повреждение легкого, органов средостения, сосудов грудной стенки. При проведении обследования оценивают характер дыхания, проводят перкуссию, аускультацию легких. Признаками повреждения легкого являются шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, наличие подкожной эмфиземы. При ранах грудной клетки может развиться гемоторакс, открытый и клапанный пневмоторакс или сочетание гемоторакса с пневмотораксом.

Открытый пневмоторакс. При этом виде пневмоторакса воздух входит при вдохе и выходит при выдохе через рану.

Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса развивается, когда ткани грудной клетки образуют своеобразный клапан, который препятствует выхождению воздуха из плевральной полости. Поэтому атмосферный воздух при каждом вдохе всасывается в грудную полость, а назад из-за препятствия не выходит. Вследствие нарастания сдавления легкого, смещения органов средостения состояние прогрессивно ухудшается и может привести к смерти.

Клинически у больных с пневмотораксом отмечается одышка, тахикардия, акроцианоз. При аускультации на стороне повреждения дыхание не определяется. Перкуторно выявляется коробочный звук. При клапанном пневмотораксе пораженная половина грудной клетки резко увеличена, межреберные промежутки расширены.

Гемоторакс. Кроме общих признаков кровотечения выявляется при аускультации исчезновение дыхания на стороне поражения, притупление перкуторного звука. Перкуторно можно определить уровень крови в плевральной полости и определить объём кровопотери.

Ранения брюшной полости. Даже при внешне небольших ранах передней брюшной стенки необходимо исключить повреждение полых и паренхиматозных органов. При ранениях в области живота в момент первого осмотра довольно трудно определить характер повреждения. Однако, не следует пренебрегать такими методами как перкуссия, пальпация. При пальпации оценивают напряжение передней брюшной стенки. Выясняют зоны наибольшей болезненности. С помощью перкуссии необходимо определить, нет ли скопления жидкости в брюшной полости.

Признаками проникающего ранения живота являются проявления внутрибрюшного кровотечения и посттравматического перитонита. Несомненен диагноз проникающего ранения живота при выпадении в рану петли кишки, сальника, выделении из раны кишечного содержимого, мочи, желчи диагноз проникающего ранения не вызывает сомнения. В остальных случаях следует внимательно провести клиническое обследование. В случае проникающих ранений больные предъявляют жалобы на боли в животе, сухость во рту, жажду, слабость. При осмотре кожные покровы обычно бледные, пульс частый, слабого наполнения. Пальпаторно определяется болезненность и напряжение передней брюшной стенки, выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно может определяться высокий тимпанит и исчезновение печеночной тупости. Это обусловлено проникновением воздуха в брюшную полость и свидетельствует о повреждении полого органа. В случае развития внутрибрюшного кровотечения в отлогих местах отмечается укорочение перкуторного звука.

2. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для уточнения характера повреждений в большинстве случаев недостаточно только клинического обследования. Необходимо применять лабораторные и инструментальные методы исследования.

Всем пострадавшим выполняется общий анализ крови. На основании полученных данных судят о степени кровопотери. Появление лейкоцитоза свидетельствует о развитии воспалительного процесса.

Общий анализ мочи. При подозрении на повреждение органов мочевыводящей системы обязательно выполнение общего анализа мочи. В случае ранений этих органов в моче отмечается гематоурия.

Рентгенологические исследования.

Рентгенография костей черепа производится при ранениях головы. На основании полученных рентгенограмм определяют - есть ли повреждения костей черепа.

Рентгенография грудной клетки выполняется при ранениях грудной клетки, позволяет диагностировать гемоторакс, гемоперикард, пневмоторакс.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости. При повреждении полых органов в брюшной полости выявляется свободный газ.

Рентгенография костей конечностей. Позволяет установить повреждение костей и суставных поверхностей.

Рентгенография любой зоны позволяет также выявить инородные тела.

Высокоинформативным методом при различных ранах является ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить повреждение некоторых органов, скопление крови в тканях или полостях. Ультразвуковая доплерография позволяет оценить характер повреждения магистральных сосудов.

Однако, следует помнить, что не всегда даже тщательное клиническое и инструментальное исследование позволяет получить ясную картину о характере повреждения. Так, при ранении передней брюшной стенки, приходится производить ревизию раны, а в случае установления проникновения ранящего снаряда в брюшную полость выполняют диагностическую лапаротомию, для ревизии органов брюшной полости и исключения их повреждения. В последние годы диагностическую лапаротомию заменяют лапароскопией.

3. ЛЕЧЕНИЕ РАН

Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции поврежденных тканей и органов в кратчайшие сроки. Исходя из этого можно определить и задачи, которые должен решить хирург в процессе лечения ран.

Профилактика и лечение возможных осложнений.

Создание благоприятных условий для заживления ран.

Наиболее полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

К решению этих задач приступают уже на самых первых этапах лечения при оказании первой помощи.

4. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основной целью оказания помощи на догоспитальном этапе является - устранение угрожающих жизни осложнений (травматический шок, кровопотеря) и нарушений функций жизненно важных органов, а также профилактика развития инфекционного процесса в ране.

Для профилактики развития травматического шока на догоспитальном этапе вводят анальгетики, лучше наркотические (промедол, морфин) и противошоковые препараты.

При кровотечении производят его остановку известными способами, чаще наложением давящей повязки или жгута.

Для предотвращения дополнительного инфицирования на рану накладывают асептическую повязку. Выполняют это следующим образом. Марлевым тампоном или салфеткой, смоченными спиртом или другим антисептиком, удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов. Затем кожу вокруг раны смазывают 5 % спиртовой настойкой йода или раствором бриллиантового зеленого, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. Промывать саму рану при оказании первой помощи не нужно. Недопустимо пытаться исследовать рану инструментами или пальцем из-за опасности занесения инфекции в глубь раны и повреждения глублежащих анатомических образований. После этого на рану укладывают стерильные салфетки и накладывают повязку, при необходимости - давящую.

Если у пострадавшего выявляются открытый перелом костей, повреждения крупных сосудов, нервных стволов или имеются обширные повреждения мягких тканей, то следует произвести транспортную иммобилизацию стандартными или импровизированными шинами.

При некоторых ранениях оказание первой помощи на месте происшествия имеет свои особенности.

Проникающие ранения груди. При этом виде ранения необходимо как можно раньше ликвидировать сообщение плевральной полости с внешней средой. Рану на грудной стенке закрывают герметичной (окклюзионной) повязкой. Для этого используют стерильную клеенку, целлофан, прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, который накладывают непосредственно на рану. Производят туалет дыхательных путей, вводят сердечные средства.

Проникающие ранения брюшной полости. При проникающих ранениях живота первая помощь заключается в наложении на рану асептической повязки. В случае выпадения через рану внутренних органов (петли кишки, сальник) не следует пытаться вправлять их в брюшную полость. Они укрываются стерильным перевязочным материалом

Отрыв конечностей, пальцев. Кровотечение останавливают наложением жгута. На культю накладывают повязку. Отчлененную конечность, пальцы помещают в полиэтиленовый пакет, который следует уложить в другой пакет со льдом.



5. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

На госпитальном этапе при лечении случайных ран хирург продолжает решать вышеуказанные задачи. Этого можно добиться рациональным сочетанием оперативных методов лечения с приемами физической санации ран, использованием современных препаратов для местного медикаментозного лечения ран, комбинированным применением антибиотиков, комплексном общем лечении патологических синдромов, определяющих ход заживления раны.

Объем хирургической помощи при поступлении пострадавшего в стационар должен включать:

Проведение противошоковых мероприятий

Хирургическую обработку раны

Восполнение кровопотери

Введение иммунных препаратов для профилактики развития специфической инфекции (столбняка, бешенства)

Проведение противошоковых мероприятий

При поступлении пострадавшего в состоянии шока проводятся противошоковые мероприятия, хирургическую обработку можно производить только после выведения больного из шока. Только в случаях, если продолжается наружное или внутреннее кровотечение, нарастает асфиксия, имеется открытый или клапанный пневмоторакс, операция должна начинаться до окончательного выведения из шока с одновременным проведением необходимых реанимационных мероприятий.

Хирургическая обработка ран

Основным элементом лечения ран является их хирургическая обработка. Под ней понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран, наиболее полное восстановление утраченных функций и предупреждение развития инфекции. Различают первичную, вторичную и повторную хирургическую обработку.

Первичная хирургическая обработка

Под первичной хирургической обработкой понимают первое по счету оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т. е. по поводу самого повреждения как такового. Целью первичной хирургической обработки является профилактика развития раневой инфекции, остановка кровотечения, полное обследование раневого канала для определения степени повреждений анатомических структур, удаление очагов первичного травматического некроза, адекватное дренирование раневой полости и создание условий для благоприятного заживления раны. Опыт, накопленный в ходе войн и локальных конфликтов ХХ столетия, показал, что 70 % ранений подлежат первичной хирургической обработке, эффективность которой во многом определяется сроками от момента ранения до выполнения этой операции.

По срокам операции различают первичную хирургическую обработку - раннюю, отсроченную, позднюю. Ранняя первичная хирургическая обработка производится до видимого развития инфекционного раневого процесса (до 24 часов с момента получения травмы). Хирургическую обработку, произведенную на протяжении вторых суток, называют отсроченной. В тех случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при развивающейся раневой инфекции (после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней. Первичная хирургическая обработка ран, при соответствующих показаниях, должна производиться независимо от сроков, прошедших с момента ранения.

Первичная хирургическая обработка ран не показана:

при поверхностных, небольших ранах с расхождением краев менее 1 см, царапинах, ссадинах;

при множественных мелких ранах (не проникающих глубже подкожной клетчатки) без повреждения глубже расположенных тканей (например, дробовое ранение);

при колотых ранах без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;

при сквозных пулевых ранениях мягких тканей конечностей с точечным входным и выходным отверстием, при отсутствии напряжения тканей в области раны, а также при отсутствии повреждения крупного кровеносного сосуда, костей.

6. ТЕХНИКА ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

Первичная хирургическая обработка включает в себя:

обезболивание;

рассечение;

иссечение мертвых тканей;

остановку кровотечения;

восстановление целостности поврежденных органов и структур;

дренирование и ушивания раны.

Для проведения хирургической обработки необходимо уложить раненого так, чтобы был обеспечен всесторонний доступ к поврежденному сегменту тела. Хирург должен занять удобное положение в зависимости от расположения раны. Освещение должно быть хорошим, хирургическое поле - свободным, что позволит осмотреть все соседние области. До начала обработки следует произвести туалет раны. Он включает: сбривание волос в окружности раны, тщательное протирание кожи бензином или 0,5 % раствором нашатырного спирта, двукратное смазывание раствором йодоната. Операционное поле обкладывают стерильным бельем и фиксируют его клемами.

Обезболивание. При хирургической обработке ран большое значение имеет правильный выбор способа обезболивания, который сам по себе может явиться иногда важным противошоковым мероприятием. Обработка ран может производиться под местной анестезией или под наркозом (масочным, эндотрахеальным, внутривенным). При этом индивидуально учитывают состояние пострадавшего, характер ранения, личную подготовленность персонала к проведению данного вида обезболивания, а также наличие анестезиолога и необходимого оборудования. При прочих равных условиях сложные операции при тяжелых ранениях следует проводить под наркозом. Несложные раны головы, лица, конечностей можно успешно оперировать под местной новокаиновой анестезией.

Рассечение. Иссечение нежизнеспособных тканей раны без ее рассечения в большинстве случаев не представляется возможным. Кроме того, определить границы жизнеспособных тканей в ранние сроки весьма трудно, поэтому только широко раскрыв рану можно более тщательно осмотреть и иссечь пораженную клетчатку, мышцы, удалить костные отломки, гематомы, произвести ревизию крупных сосудов.

Рассечение чаще производят через стенку раны, на конечностях вдоль оси. При множественных, но не очень глубоких и располагающихся близко друг от друга ранах, следует соединить их одним разрезом. Однако, если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно.

Рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасций производят на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть и раскрыть все слепые карманы раны. Если возможно, то рассечение тканей над поверхностно расположенными костями не производят.

Иссечение. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасций рану промывают раствором антисептика, удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела, производят осмотр раны, определяют границу поврежденных тканей. Кожу следует иссекать в виде узкой полоски, не более 2-3 мм шириной, вокруг раневого канала. Ее всегда следует стремиться сохранить, но если все-таки необходимо удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. Иссекаются загрязненные явно нежизнеспособные участки фасций. Очень бережно следует относиться к мышцам. Их иссекают до появления фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления нормальной окраски, точечного кровоизлияния. Нежизнеспособная мышечная ткань темная, мягкая, не сокращается при раздражения и не кровоточит при пересечении. Свободно лежащие в ране сосуды, нервы и сухожилия, если они оказались интактными, оставляются не тронутыми. При повреждениях кости, свободно лежащие костные фрагменты удаляют.

Остановка кровотечения. Производя рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей постоянно возникает необходимость остановки кровотечения. Кровотечение из мелких артерий и вен останавливают перевязкой сосуда в ране. Целостность крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью сосудистого шва или пластики.

Последовательно производя рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся остатков погибающих тканей; для последующего очищения раны и ее регенерации.

Восстановление целостности поврежденных органов и структур. Сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания, дополнительной травмы и некроза. Восстановление поврежденных анатомических структур (нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при первичной обработке. Однако если квалификация хирурга это не позволяет сделать, то ограничиваются минимальным объемом. При повреждении нерва, накладываются провизорные швы, чтобы его концы не разошлись на большое расстояние. Большие повреждения сухожилий не восстанавливают, швы на сухожилия можно наложить позже. При повреждении артерии производят временное протезирование. Костные отломки обрабатывают и сопоставляют, в дальнейшем производят отсроченный остеосинтез.

В зависимости от характера ранения и анатомической области объем хирургической обработки может отличаться от описанного. Так, при ранениях лица, головы, шеи необходимо избегать обширных иссечений, тканей. В случаях проникающих ранений брюшной, грудной полостей или суставов в области входного и выходного отверстия ран хирургическая обработка производится по общим правилам до входа в соответствующую полость. В дальнейшем для ревизии и вмешательства на поврежденных органах используют типичные доступы в брюшную или грудную полость.

7. ДРЕНИРОВАНИЕ И ШОВ РАНЫ

Завершающим этапом первичной хирургической обработки является дренирование раны и наложение швов.

Послойное ушивание раны наглухо можно производить при небольших малозагрязненных ранах с малой зоной повреждения, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях, при малом сроке с момента повреждения.

Ушивать раны с оставлением дренажей можно при неинтенсивно загрязненных ранах при небольшом риске развития инфекции, при ранах локализующихся на стопе или голени, при выполнении первичной хирургической обработки через 6-12 часов от момента повреждения, при наличии у пострадавшего сопутствующей патологии, неблагоприятно влияющей на раневой процесс. Учитывая характер раны, применяют пассивное, активное или проточно-промывное дренирование.

Рану не следует зашивать при выполнении отсроченной и поздней первичной хирургических обработок, при обильном загрязнении раны землей, при массивном повреждении тканей, при наличии некоторых сопутствующих заболеваний (анемия, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния).

Первичная отсроченная обработка производится также как и ранняя. Отличием является то, что в этот период уже появляются признаки воспаления, отек тканей, раневой экссудат. Поэтому её осуществляют на фоне антибиотикотерапии и раны оставляют открытыми с наложением в последующем первично-отсроченных швов.

Поздняя обработка сводится к простому очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, инородных тел. Осторожно вскрывают и опорожняют карманы, затеки, инфицированные гематомы, абсцессы, обеспечивают условия для хорошего оттока раневого отделяемого. При выраженном отеке конечности делают продольные разрезы с рассечением фасций. Иссечение тканей, как правило, не производят, поскольку возможна генерализация инфекции. Швы не накладывают, заканчивают операцию дренированием. В дальнейшем рану закрывают вторичными швами.

После завершения хирургической обработки рану закрывают бинтовыми или клеевыми повязками. При необходимости поврежденный сегмент конечности иммобилизируют.

Повторная обработка

Она производится в сроки до 3-5 суток после выполнения первичной хирургической обработки до развития в ране инфекционных осложнений. Показанием к её выполнению является появление участков вторичного некроза.

Вторичная хирургическая обработка

Под вторичной хирургической обработкой ран понимают оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т. е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией. Вторичная обработка производится тогда, когда первичной обработкой не удалось предотвратить развитие инфекционных осложнений.

Показаниями к вторичной хирургической обработке являются:

наличие в ране не дренированных гнойных полостей;

наличие в ране участков некротизированных или инфильтрованных гноем тканей;

распространение инфекционно-воспалительного процесса за пределы раны в виде затеков, флегмон окружающих тканей;

возникновение аррозивного кровотечения из раны.

Техника вторичной обработки может быть различной: от простого раскрытия раны с целью создать отток гнойного отделяемого и уменьшить напряжение тканей до более обширных вмешательств - вскрытие гнойных затеков и фасциальных футляров, остановка вторичного кровотечения, дренирование полостей и т. д.

8. ВИДЫ ШВОВ

В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны до наложения швов, различают:

Первичный шов, который накладывают на свежую рану сразу после обработки.

Первичный отсроченный шов, накладывают на рану без клинических признаков инфекционного воспаления до развития грануляции (4-7 сутки).

Вторичный ранний шов, который накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекционного воспаления (8-15 день).

Вторичный поздний шов, который накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления (15-30 день).

Первичный шов выполняется послойно. Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы. При узловых швах каждый шов накладывают отдельно и отдельно завязывают. При этом все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине, чтобы не оставалось замкнутых пространств, и края кожи тщательно сопоставились. Вместо узловых швов, при поверхностных ранах можно использовать скобки. Каждый шов, наложенный на кожу, не должен вызывать натяжение тканей. Первичный шов применяю при выполнении ранней первичной хирургической обработки.

Первичный отсроченный шов накладывают только при условии отсутствия признаков развития инфекции в ране. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных - края раны прошивают и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноение раны. Первичные отсроченные швы применяют при выполнении отсроченной первичной обработки.

Вторичный шов. Показанием к наложению вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки вследствие их больших размеров или замедленной регенерации.

Ранний вторичный шов накладывают при наличии в ране здоровых грануляций. Грануляции не иссекают, края раны не мобилизуют. При наложении позднего вторичного шва обязательно иссечение краев раны, грануляций, рубцов, мобилизация краев раны. Учитывая, что при наложении вторичных швов края раны ригидные лучше накладывать швы на трубках-аммортизаторах.

9. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

Учитывая, что огнестрельные раны имеют ряд особенностей, их лечение также имеет несколько принципиальных отличий. Принято считать любое огнестрельное ранение высокоинфицированным, кроме того, имеется зона молекулярного сотрясения, являющаяся источником появления вторичных некрозов. Поэтому при выполнении первичной хирургической обработки иссечение тканей производится по возможности в большом объеме. Не следует стремиться к удалению всех инородных тел. Пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов можно не извлекать. Обычно под прикрытием антибиотикотерапии они инкапсулируются и не приносят большого вреда организму. Не производят первичную хирургическую обработку при дробовых ранений и ранениях пластиковыми минами. Для них характерно наличие большого количества инородных тел. Их извлекают только при присоединении инфекционных осложнений.

Первичные швы на огнестрельные раны из-за высокой опасности развития гнойных осложнений не накладывают. Раны ведутся открытым способом с осуществлением адекватного дренирования. Необходимо обеспечить хорошую оксигенацию окружающих тканей, это позволяет свести к минимуму некроз и снизить риск развития анаэробной инфекции. Часто применяют повторную хирургическую обработку, удаляя вновь появившиеся очаги некроза. Для закрытия ран применяют первично-отсроченные или вторичные швы. Они накладываются только тогда, когда миновала опасность развития инфекционного процесса.

Лечение огнестрельных ран не ограничивается только хирургической обработкой. Необходимо проводить массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. рана клинический кровопотеря

Восполнение кровопотери

При кровопотере проводят её восполнение путем переливания крови и кровезамещающих растворов по принятым методикам. Следует помнить, что начинать переливание крови следует только после окончательной остановки кровотечения.

Введение иммунных препаратов для профилактики развития специфической инфекции (столбняка, бешенства)

Всем больным со случайными ранами проводят профилактику столбняка, а больным с укушенными ранами проводят антирабическую профилактику.

Ведение больных в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде, в зависимости от состояния больного, продолжают проводить противошоковые мероприятия, возмещают кровопотерю. С целью обезболивания назначают наркотические или ненаркотические анальгетики. По показаниям проводят антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Проводят коррекцию нарушений (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения водно-электролитного баланса и пр.) не благоприятно влияющих на течение раневого процесса.

Местное лечение ран не заканчивается хирургической обработкой. В послеоперационном периоде необходимо тщательно наблюдать за течением раневого процесса, чтобы во время диагностировать возможные осложнения. Первую перевязку после асептических операционных ран и ран, закрытых швами после первичной хирургической обработки, проводят на следующий день, а затем при благоприятном течении, раневого процесса перевязки можно не производить до снятия швов. Очень важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж - возможный источник инфекции). Можно применять тепловые процедуры. В первые сутки с целью профилактики кровотечения, к ране прикладывают пузырь со льдом. В дальнейшем назначают УВЧ, кварц.

При благоприятном течении раневого процесса швы снимают в зависимости от анатомической области и состояния больного.

Обычно придерживаются следующих сроков (сутки):

- Лицо, голова-3-4

- Передняя поверхность шеи-4-5

- Задняя поверхность шеи- 6-7

- Боковая поверхность груди и живота- 7-8

- Раны живота по средней линии-10-12

- Спина-10-11.

- Плечо-5-6

- Предплечье-6-7

- Кисть-5-6

- Бедро-5-7

- Голень-7-8

- Стопа-10-12

У пожилых и ослабленных больных сроки увеличиваются на 2-3 дня.

Показанием для срочной перевязки являются появление признаков кровотечения или нагноения раны. Для диагностики нагноения раны можно пользоваться следующими критериями (см. таб.)

Критерии оценки	Нормальное не осложненное заживление	Заживление, осложненное нагноением
О б щ и е	Общее состояние Боли Температура Общий анализ крови	Незначительное ухудшение после операции, нормализация ко 2-3 дню. Сон не нарушен Умеренные, ноющие, к 2-3- дню исчезают Подъем после операции до 37, 5-38 °С, нормализация со 2-3- дня Ускорение СОЭ до 15-20 мм/ч, небольшой лейкоцитоз и сдвиг влево, полная нормализация к 6-7 дню	Улучшение не наступает, слабость, недомогание, сон нарушен из-за болей Интенсивные, часто пульсирующие или умеренные, но без тенденции к уменьшению. Повышение до 38-39 °С, или стойкая субфебрильная температура 37, 2-37, 6° С Все изменения нарастают или положительной динамики нет
М е с т н ы е	Гиперемия Отечность Инфильтрация тканей Отделяемое	Незначительная, быстро разрешается То же То же нет	Умеренная или выраженная, без положительной динамики Умеренная или выраженная, часто нарастает Умеренная, нередко нарастает, определяются глубокие инфильтраты Серозный экссудат, быстро переходит в гнойный или обильное пропит. Тканей серозным экссудатом

В случае нагноения раны производят ревизию раны, снимают швы, а при необходимости выполняют вторичную хирургическую обработку. В дальнейшем рану лечат как гнойную.

10. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойной раны проводится с учетом фазы раневого процесса и включает общее и местное лечение.

Местное лечение

Фаза воспаления.

В этой фазе лечебные мероприятия должны быть направлены на:

борьбу с микрофлорой в ране;

удаление из раны некротических тканей и экссудата, являющихся питательной средой для микроорганизмов;

уменьшение воспалительной реакции.

Для этого применяют известные методы механической. физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

Центральным звеном местного лечения является хирургическая операция. Если при случайных ранах хирургическая обработка направлена на профилактику развития раневой инфекции, то при гнойных ранах - на создание условий ее ликвидации.

Хирургическая обработка включает рассечение раны, удаление некротизированных тканей, вскрытие гнойных затеков. Завершают хирургическую обработку промыванием раны растворами антисептиков и дренированием. Для дренирования возможно применение как пассивных, так и активных дренажей. Последние предпочтительнее.

После выполнения хирургической обработки продолжают местное лечение с применением химических антисептиков и физических факторов. В этой фазе должны применятся препараты обеспечивающие подавление инфекции, отторжение погибших тканей, эвакуация раневого содержимого. Используются гипертонический раствор, 3 % раствор борной кислоты, 10 % раствор хлорида натрия, 1 % раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина, протеолитические ферменты, водорастворимые мази ("Левомеколь", "Левосин", "Сульфамеколь", 5 % диоксидиновая мазь). Можно применять сорбенты (полифепан). Перевязки в первой фазе следует производить не реже, чем 1 раз в сутки, а при использовании гипертонических растворов, учитывая, что их действие длится не более 4-6 часов 2-3 раза. При снятии повязки необходимо стремиться к минимальному травмированию тканей. Грубое снятие повязки болезненно и может сопровождаться повреждением появляющихся грануляций, кровоточивостью. Повязку рассекают в стороне от раны. Присохшие повязки смачивают растворами антисептиков (перекиси водорода, фурациллина, перманганата калия). Сняв повязку, оценивают состояние раны, затем кожу вокруг смачивают одним из антисептиков, применяемых для обработки операционного поля. После снятия повязки можно применять ванночки с антисептиками.

Во время перевязки следует обращать внимание на характер раневого отделяемого. Его удаляют марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептиков, удаляют отторгшиеся некротизированные ткани. После этого накладывают повязку с избранным препаратом.

Из физических воздействий применяют ультразвуковую кавитацию ран, вакуумную обработку гнойной полости, обработку пульсирующей струёй, различные способы применения лазера, УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе. С целью местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез.

Фаза регенерации. Основными задачами лечения в этой фазе являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Необходимость применения дренирования и гипертонических растворов отпадает. Используют препараты на мазевой основе, препятствующие травматизации грануляционной ткани и вновь образующегося эпителия, и содержащие антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.) и стимулирующие вещества (5 % и 10 % метилурациловая мазь, «Солкосерил», «Актовегин», коланхоэ, масло облепихи).

Лучше использовать многокомпонентные мази, содержащие антибиотики противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества ("Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль").

Во второй фазе перевязки можно производить реже, чтобы не повредить нежную грануляционную ткань и вновь образующийся эпителий.

Из физиотерапевтических процедур применяется УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом, магнитное поле.

Используя только местное медикаментозное лечение, можно добиться хороших функциональных и косметических результатов при ранах небольшого размера. Для сокращения сроков заживления и обеспечение лучших косметических и функциональных результатов при лечении гнойных ран во второй фазе можно применять наложение швов. Используют вторичный ранний и вторичный поздний швы.

Показанием к наложению швов на гнойную рану являются:

полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей вокруг раны;

возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натяжения.

Непременным условием для наложения швов на гнойную рану должно быть обеспечение оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, рациональная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

При обширных ранах применяют аутодермопластику.

Фаза образования и реорганизации рубца.

Основной задачей лечения в этой фазе являются ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. Применяют индифферентные и стимулирующие мази. Из физиотерапевтических процедур УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом, магнитное поле.

Хорошие результаты дает использование гипербарической оксигенации. Её можно применять во всех фазах раневого процесса.

Общее лечение

Обязательным компонентом лечения гнойных ран являются:

Антибактериальная терапия.

Дезинтоксикация.

Иммунокорригирующая терапия.

Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия применяется в основном в первой, а также во второй фазе раневого процесса и применяется по принятым методикам.

Дезинтоксикационная терапия применяется в основном в первой фазе. Объем применяемых мероприятий зависит от распространенности инфекционного процесса и степени интоксикации. С целью иммунокоррекции применяют иммуномодуляторы. Назначают интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, тимозин, Т-актииин), "Беталейкин", "Ронколейкин".

Симптоматическая терапия включает применение анальгетиков, коррекцию водно-электролитных нарушений, гипопротеинемии, витаминов, стимуляторов регенерации (пентоксил, калия оротат, анаболических гормонов). Необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний, замедляющих раневой процесс (сахарный диабет, нарушения кровообращения).

Лечение гнойных ран сложная задача, Добиться хорошего результата можно только при комплексном применении методов общего и местного лечения.



ЛИТЕРАТУРА

1. А.В. Бутров Экстренная анестезиология. - М.: Из-во УДН,1990.-84 с.

2. В.К.Гостищев Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М.: Медицина, 1987.-320 с.

3. В.К. Гостищев Общая хирургия. - М.:Медицина,1997.-672 с.

4. Диагностика и лечение ранений /Под ред. Ю. Г. Шапошникова. - М.: Москва, 1984. - 344 с.

5. В. А.Долинин, Н. П.Бианков Операции при ранениях и травмах. - М.: Ленинград, 1982. - 226 с.

6. Я.Г. Дубров Амбулаторная травматология. - М.: Медицина, 1986. - 288 с.

7. А.В. Каплан Повреждения костей и суставов.- М.: Медицина, 1979. - 412 с.

8. Кемпбелл Д., Спенс А.А. Анестезия,реанимация и интенсивная терапия.-М.:Медицина,2000.-264 с.

9. В.П. Котельников. Отморожения. - М.:Медицина, 1988.-256 с.

10. А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, В.В.Аршин/ Травматология. Справочник.- Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1998.- 608 с.

11. А.Л. Кричевский Тяжелая компрессионная травма конечности и ее эфферентная терапия.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1991.- 264 с.

12. М.И. Кузин, С.Ш. Харнас. Местное обезболивание. - М.: Медицина, 1982. - 144 с.

13. Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов, А.В. Богданов Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде.- 2-е изд., перераб.и доп.- М.: Медицина, 1989.- 352 с.

14. И.Я.Макшанов, П.В. Гарелик Лечебные новокаиновые блокады. Справочное пособие.-Гродно,1997.-88 с.

15. Общая хирургия: Учебник для медицинских вузов / Под ред.П.Н.Зубарева, М.И.Лыткина, М.В.Епифанова. - СПб.: СпецЛит,1999.-472 с.

16. Общая хирургия./ Под ред.В.Шмитта, В.Хартинга, М.И.Кузина: в 2 томах. - М.:Медицина,1985.

17. Ожоги./Под ред. Б.С. Вихриева, В.М. Бурмистрова .-2-е издание., перераб и доп. - Л.: Медицина, 1986.-272 с.

18. Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях./ Под ред. В.В. Мешкова.- М.:Медицина, 1991.- 208 с.

19. С. В. Петров Общая хирургия. - СПб.: Издательство «Лань», 2001. - 672 с.

20. В.А. Поляков. Избранные лекции по травматологии.- М.: Медицина, 1980.- 272 с.

21. Послеоперационная боль. Руководство./Под ред.Ф.Майкла Ферранте, Тимоти Р.ВейдБонкора.-М.:Медицина,1998.-640 с.

22. Раны и раневая инфекция / Под ред. академика АМН СССР проф. М.И.Кузина, проф.Б.М.Костюченок, - М.:Медицина, 1981.- 688 с.

23. Руководство по анестезиологии. В двух томах./Под ред. А.Р. Эйткенхеда, Г.Смита.- М.: Медицина,1999.

24. М.Г.Сачек, В.В.Аничкин. Послеоперационный период: Учеб. пособие для мед. институтов.-Мн.:Выш.шк.,1987.-103 с.

25. П. Сафар, Н.ДЖ. Бичер. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер.с англ.-2-е изд.,переработанное и дополненное.-М.:Медицина, 1997.-552 с.

26. Сердечно-легочная реанимация (метод.указ.)/Разраб.НИИ общей реаниматологии РАМН.- М.: Издательство РАМН,2000.-24 с.

27. В.А.Соколов. Травматологическое отделение поликлиники.-М.: Медицина, 1988.- 240 с.

28. В.И.Стручков, Ю.В. Стручков Общая хирургия. - М.: Медицина, 1988. - 480 с.

29. В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. Руководство по гнойной хирургии. - М.:Медицина,1984.-512 с.

30. Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях: (Руководство для врачей)/ Под ред. Б.М. Хромова и В.З.Шейко-Л.:Медицина,1980.-520 с.

31. Шойлев Д. Спортивная травматология. - София, 1986.- 192 с.

32. Г.С. Юмашев, Травматология и ортопедия. - М.: Медицина, 1977.- 499 с.

Размещено на Allbest.ru

...