Гипертоническая болезнь 3 степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России

Кафедра факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней

История болезни

Гипертоническая болезнь 3 степени

г. Владивосток 2016 г.



1. Паспортная часть

Ф.И.О.: Митяев Валерий Николаевич

Пол: мужской

Возраст: 66лет.

Национальность: русский

Семейное положение: женат

Образование: средне-техническое.

Профессия: водитель.

Место работы, должность: «Олимпиец»

Домашний адрес: г. Владивосток ул. Корнилова

Дата поступления в стационар: 05.04.16

Кем направлен больной: Поликлиника №8

Диагноз направившего учреждения: инсульт.

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 3 ст.,инсульт.

2. Жалобы

Больной жалуется на ослабление мышечного тонуса верхней правой и нижней правой конечностей.

3. Данные расспроса больного

Общее состояние. Общую слабость, повышенную утомляемость ,снижение работоспособности отрицает. Похудание или развитие полноты не замечал. Сухость, зуд кожи, сыпь ,повышение температуры не отмечал.

Дыхательная система. Носовое дыхание спокойное, ровное, не затруднено. Мокроты, кашля нет. Одышку отрицает. Носовых кровотечений нет. Сухости, першения в горле,болей в грудной клетке нет.

Сердечно-сосудистая система. Больной на боли в сердце не жалуется. Отёков нет. Сердцебиение постоянное. Перебоев в области сердца нет.

Пищеварительная система. Аппетит сохранен, насыщаемость нормальная. Слюноотделение обычное. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Боли в животе, изжогу, отрыжку, икоту, тошноту, приступы рвоты отрицает. Опорожнение кишечника самостоятельное, регулярное, кал оформленный, нормальной консистенции. Поносы и запоры отрицает. Отхождение газов свободное.

Мочевыделительная. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, запах обычный. Расстройств мочеотделения нет. Преобладание дневного диуреза. Мочеиспускание 4 раза в сутки.

Опорно-двигательная система. Боли в суставах ,костях и мышцах отрицает. Внешне кости и суставы не изменены. Больной жалуется на ограничения подвижности правой верхней и правой нижней конечности , в следствии перенесенного им инсульта.

Нервная система. Больной спокойный, сдержанный, общительный. Интеллект не нарушен. Сон спокойный, глубокий. Бессонница не беспокоит. Головные боли ,головокружения и обмороки отрицает.

Эндокринная система. Потоотделение нормальное. Чувствительность кожи не нарушена. Нарушение роста и телосложения нет. Со слов больного имеется снижение веса.

Органы чувств. Жалуется на снижения зрения. Слух ,осязание в норме. Ощущение вкусов и запахов хорошее.

4. Анамнез заболевания

Считает себя больным с 27 ноября 2015 года. На первые сутки заболевания у больного потянуло ногу, на второй день отмечалось ухудшение речи ,на четвертый день больной не смог встать, после чего вызвал скорую. 30 ноября 2015 года больного положили в КГБУЗ Владивостокскую клиническую больницу № 1,где он проходил лечение. При поступлении был поставлен диагноз:- инсульт головного мозга. Какие проводились диагностические исследования и их результаты больному не известны. После лечения был под наблюдением у участкового врача в поликлинике №8,которая направила его на реабилитацию в ДВО РАН.

По словам больного с 1982 года начал отмечать повышение артериального давления. За медицинской помощью не обращался, продолжал трудовую деятельность, препараты не применял.

5. Анамнез жизни

Родился в 29.07.1950 году в городе Владивостоке, в полной семье, шестым ребенком. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 8 лет пошел в школу. После окончания средней школы и получения среднетехнического образования пошел в армию. После армии стал работать водителем. пальпация сердце гипертонический болезнь

Профессиональный анамнез: Работал водителем. Рабочий день был всегда нормирован.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет с женой.

Перенесенные заболевания: краснухой, ветрянкой, оспой, корью не болел. В 2015 году сломал ногу, была проведена операция. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курил с 20 до 65 лет по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез: женат с 1973 года, имеет пятерых детей.

Наследственность: Мать умерла от рака молочной железы. Причина смерти отца больному не известна.

6. Объективное обследование

Общее состояние больного хорошее. Сознание сохранено. Выражение лица спокойное,без особенностей. Температура тела нормальная. Рост 182 см, вес 95 кг. Телосложение правильное, конституциональный тип - гиперстенический. Положение активное. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Форма ногтей обычная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. Осанка нормальная. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо.

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Тип дыхания смешанный ,преобладание брюшного. Дыхание везикулярное, нормальное, ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту . При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

Пальпация грудной клетки. Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек спереди на 3,5см выше ключица справа и слева. Высота стояния верхушек сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева равна 7 см.

Нижняя граница правого легкого:

* Окологрудинная: V ребро

* Среднеключичная: VI ребро

* Передняя подмышечная: VII ребро

* Средняя подмышечная: VIII ребро

* Задняя подмышечная: IX ребро

* Лопаточная: X ребро

* Околопозвоночная: на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Нижняя граница левого легкого:

* Передняя подмышечная: VII ребро 1

* Средняя подмышечная: VIII ребро

* Задняя подмышечная: IX ребро

* Лопаточная: X ребро

* Околопозвоночная: на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Экскурсия нижних краев: По среднеключичной и лопаточной линиям равна 6 см. По подмышечной линии 7 см.

Аускультация: Дыхание везикулярное, нормальное, ровное, глубокое. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Границы относительной тупости сердца:

* Правая: На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

* Левая: На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье

* Верхняя: В III-м межреберье по I.paresternalis

Границы абсолютной тупости сердца:

* Правая: У левого края грудины в IV межреберье

* Верхняя: У левого края грудины на IV ребре

* Левая: На 0,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

1. Ширина сосудистого пучка-6 см

2. Поперечник сердца-17 см

3. Длинник сердца-15 см

4. Конфигурация сердца-нормальная

Аускультация сердца:

Выслушивается I и II тон. Акцент II тона над легочной артерией.

ЧСС 72 уд/мин., АД 125/70 мм.рт.ст., артериальный пульс на лучевых артериях синхронен, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения, с частотой 72 уд/мин.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости:- губы не сухие .Переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, с небольшим налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы: нижняя граница:- выше пупка -на 3 см, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна. Селезенка не пальпируется. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание не затруднено.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.



7. Предварительный диагноз

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 3 степени.

Осложнение основного заболевания: ОНМК от 30.11.15. ,гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сетчатки.

Сопутствующее заболевание: нет.

8. План обследования больного

1.Клинический анализ крови

2.Клинический анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови. АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, коагулограмма.

4.Кал на яйца глистов.

5.Рентгенография грудной клетки.

6.Электрокардиография.

7.Эхокардиография

8.Консультация окулиста.

9. Результаты обследования

Гемограмма:

Эритроциты 5,2 х 10¹²

Гемоглобин 154 г\л.

Цветной показатель 0,9.

Лейкоциты 6,7 х 10⁹

Эозинофилы 4.

Палочкоядерные 2.

Сегментоядерные 51.

Лимфоциты 42.

Моноциты 1.

СОЭ 7 мм\ч.

Анализ мочи:-

Цвет светло-желтый.

Реакция кислая pH 6,0.

Удельный вес 1018.

Белок -0.

Сахар 0.

Лейкоциты - нет.

Эритроциты свежие - нет.

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4.

креатинин 0,078 ммоль\л.

холестерин 4,6.

билирубин 15.3.

АЛТ - 0.4.

АСТ - 0.36.

КФК - 62.

b-липопротеиды - 4,1.

триглицериды - 2,2 ммоль\л.

К - 5,1 ммоль\л.

Са - 2,2 ммоль\л

Na - 142 ммоль\л

Кал на яйца глистов:-

Не обнаружено .

Рентгенография грудной клетки:

Без патологий.



Электрокардиография:

Заключение: Синусовый ритм .ЧСС 72 в мин. В динамике экстрасистолии нет. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

Консультация окулиста:

Заключение: Ангиопатия сетчатки.

10. Обоснование диагноза

Окончательный диагноз и его обоснование. Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительный анамнез заболевания (около 20 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 180/100 мм рт.ст.) данных при проведении перкуссии сердца, расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ , больному выставляется окончательный диагноз- гипертоническая болезнь III ст.

На основании объективных исследований сердца (расширение границ относительной тупости влево и вниз), а так же данных ЭКГ и анамнеза настоящего заболевания, выставляется диагноз гипертрофия левого желудочка.

На основании консультации окулиста, а так же жалоб больного выставляется диагноз - гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.

На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст.

Осложнения: гипертрофия левого желудочка, инсульт головного мозга,гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.

Сопутствующие заболевания: -нет.



11. Лечение заболевания

Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме. Необходимо включать в рацион питания продукты с высоким содержанием калия, магния. Отказ от табачных изделий и алкоголя.

Рекомендовано следующее лечение:

При кризовых подъёмах:

Rp.: Kaptoprili 0,025

D.t.d. № 20 in tab

S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,

сублингвально (под язык)

Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):

Rp.: Kardiomagnili 0,15

D.t.d. № 20 in tab

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина

или

Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5

D.t.d. #20 in tab

S. Принимать по ј таблетки 1 раз в день.

Размещено на Allbest.ru

...