Внебольничная моносегментарная пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО "ПГМА МЗ РФ"

Кафедра пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом здорового ребёнка.

История болезни

Внебольничная моносегментарная пневмония

Студент Наумченко Дарья

I. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество ребёнка ***

Возраст 12 лет

Дата рождения 05.10.2001

Место рождения город Пермь

Национальность русская

Адрес г. Пермь

Посещает школу

Наблюдается детской больницей № 10

Направлен в стационар ГДКБ № 10, поликлиника №3 15.09,2014

Поступил в стационар 15.09.2014

Начало курации 24.09.2014

Конец курации 2.10.2014

Диагноз основного заболевания Внебольничная моносегментарная пневмония (S2) слева, осложненная общетоксическим синдромом, средней тяжести, острое течение, ДН 1.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Острый ринофарингит

II. Жалобы

1) Основные жалобы

Жалобы на начало заболевания: больная жаловалась на сухой кашель, температуру 38,9⁰С, слабость, недомогание, одышку инспираторного характера, боль в грудной клетке слева колющего характера, усиливающуюся при кашле.

Жалобы на момент курации: кашель с прозрачной мокротой, насморк.

Жалобы, характеризующие общие проявления заболевания: слабость недомогание, повышение температуры до 38,9⁰С, нарушение сна (часто просыпается ночью).

2) Детализация основных жалоб. До поступления в стационар больная жаловалась на сухой кашель, после поступления в стационар начала отходить прозрачная мокрота. Боль на вдохе и при наклонах вперед в левой половине грудной клетки. Температура тела в течение дня была нормальной, поднималась под вечер, что заставляло больную принимать жаропонижающие лекарственные препараты.

III. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с 28 августа 2014, когда внезапно начался сухой кашель, к врачу не обратилась, никаких лекарственных препаратов не принимала. Состояние ухудшилось после "Дня здоровья" в школе 3 сентября: после длительной пробежки почувствовала боль колющего характера в левой половине грудной клетки и появились жалобы на нехватку воздуха, но к врачу больная всё так же не обратилась. 5 сентября мама больной вызвала участкового педиатра на дом, поскольку у больной температура поднялась до 38,90С. Участковый педиатр назначил е-аминокапроновую кислоту 5% и гексорал и повторный прием на 9 сентября. На повторном приеме больная получила направление на общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, следующий прием был назначен на 15.09.14. В общем анализе крови от 10.09.2014: эритроциты 3,7*1012 /л, Hb 122 г/л, лейкоциты 13 тыс., СОЭ 55 мм/ч. Общий анализ мочи от 10.09.2014 без патологии. На рентгенограмме от 12.09.2014 был поставлен диагноз Сегментарная пневмония в верхней доле слева. 15 сентября больная была направлена в стационар в экстренном порядке участковым педиатром.

Сама больная связывает свое заболевание с переохлаждением.

IV. Анамнез жизни ребенка

Семейный анамнез

Мать (опекун) ****44 года, работает на заводе А 007 "Стар". Образование среднее. Состояние здоровья матери удовлетворительное, курит. С отцом не живет. Дедушка умер 3 года назад, бабушка парализована вследствие инсульта, не ходит.

Число беременностей матери - 4. Первая беременность завершилась абортом на сроке 10 недель, вторая - рождение ребенка: роды срочные, ребенок родился доношенный, третья - аборт на сроке 12 недель, четвертая - рождение Ульяны. О развитии первого ребенка ни пациентка, ни ее опекун не знают.

Беременность протекала без осложнений, срок 39 недель. Роды 2 срочные. Антропометрические параметры при рождении: масса 3190, рост 52 см. Массо-ростовой коэффициент равен 61, что является вариантом нормы. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди не прикладывалась, поскольку мать отказалась от ребенка в родильном отделении. Период новорожденности протекал без осложнений. Вакцинация БЦЖ проведена на 4 сутки, против гепатита в первые 24 часа после рождения (затем в возрасте 3 и 6 месяцев). Из родильного отделения выписана на 4 сутки.

В грудном возрасте находилась на искусственном вскармливании. Первый прикорм введен в 4 месяца - овощное пюре, второй прикорм каша, с 7 месяцев в рацион были введены мясные блюда, сначала мясной фарш, затем котлеты, с 8 месяцев в четвертое кормление введен творог и кефир.

В развитии в грудном и раннем детском возрасте не отставала от сверстников.

Основные показатели психомоторного развития: голову начала держать в 3месяца, поворачиваться в 4 месяца, сидеть - в 8 месяцев, ходить - в 12 месяцев, гулить - в 2 месяца, говорить словами - в 12 месяцев.

Время и порядок появления зубов в грудном возрасте:

Нижняя челюсть: центральные резцы - в 6 месяцев, латеральные резцы - в 9 месяцев, первые моляры - в 12 месяцев.

Верхняя челюсть: центральные резцы - в 8 месяцев, латеральные резцы - в 10 месяцев, первые моляры - в 11 месяцев.

Перенесенные ранние заболевания: ОРВИ - в 1,5 года, отит - в 2 года.

Эпиданамнез: профилактические прививки все получает согласно национальному календарю прививок. Туберкулиновые пробы отрицательные или сомнительные. В контакте с инфекционными больными до поступления в стационар не состояла.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Анализ среды: живет с матерью-опекуном и бабушкой-инвалидом в трехкомнатной квартире. Со слов больной, гигиеническое состояние квартиры хорошее. До поступления в стационар больная режим дня не соблюдала, не всегда получалось завтракать, редко ужинала, поскольку плотно обедала.

V. Состояние больного в настоящее время

Общее состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное.

Антропометрия:

Рост 161 см (V)

Масса 57 кг (VI)

Окружность головы 54 (III)

Окружность грудной клетки 94 см (VII)

Заключение по физическому развитию: физическое развитие с отклонением за счет избытка массы 1 степени при среднем росте, дисгармоничное.

Биологическое развитие

Длина тела 161 см

Средняя точка тела на симфизе

Отношение высоты головы к росту 1/8

Количество постоянных зубов 25

Половое развитие Ах 2Р 2Ма 3Ме+

Заключение: биологическое развитие соответствует паспортному возрасту.

Оценка нервно-психического развития

Нервно-психическое развитие с отклонениями в эмоционально-вегетативной сфере: отмечаются колебания настроения, наличие страхов высоты, темноты и психомоторной сфере развития: наличие навязчивых движений (поглаживание волос и шмыгание носом).

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа физиологической окраски, слегка влажная, эластичная, тургор понижен. Рубцы, сыпь, пигментация и депигментация, кровоизлияния отсутствуют. Состояние волос и ногтей хорошее.

Подкожно-жировой слой

Умеренно выражен, наиболее развит на передней брюшной стенке. Пастозности отёков нет.

Лимфатическая система

Пальпации доступны подчелюстные лимфатические узлы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями. пневмония общетоксический психомоторный

Мышцы.

Степень развития - удовлетворительная, тонус снижен, безболезненные при ощупывании и при активных и пассивных движениях.

Костная система.

Форма головы мезоцефальная, роднички, швы закрыты, деформация костей отсутствует, болезненности при надавливании и поколачивании нет.

Суставы: правильной конфигурации, активные и пассивные движения совершаются в полном объёме. Болезненность при пальпации, активных и пассивных отсутствует. Отёчности, флюктуации не замечено.

Система дыхания.

Форма грудной клетки нормостеническая без деформаций и асимметрий, тип дыхания грудной, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательная мускулатура. При физической нагрузке (подъём на 5 этаж) появляется инспираторная одышка. Носовое дыхание свободное. Частота дыхания 20 в 1 минуту.

Пальпация: резистентная, безболезненность, голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Сравнительная перкуссия: высота стояния с обеих сторон на 3 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 4 см. Нижние границы легких: l.parasternalis справа V межреберье, слева V межреберье, l.axillaris media справа VIII ребро, слева VIII ребро, l.clavicularis media справа VI ребро, слева VI ребро, l.axillaris anterior справа и слева VIII ребро, l.axillaris posterior справа и слева IX ребро, l.scapularis справа и слева X ребро.

Аускультация: над аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание, ослабление слева в верхней доле. Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной линии слева. Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система.

Видимой пульсации сосудов и выпячивания в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует.

Пальпация: верхушечный толчок в V межреберьи на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии, умеренной силы. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения на обеих руках. Частота пульса 78 в 1 минуту. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст.

Перкуссия области сердца: границы относительной сердечной тупости: правая - на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрасту и полу. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 78 в 1 минуту. Патологические шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда нет.

Дыхательно-пульсовой коэффициент: 1:3,9 (вариант нормы)

Система пищеварения.

Губы: губы розовые, влажные, без высыпаний и трещин.

Рот: слизистая бледно-розового цвета, язв, кровоизлияний, энантем и запаха нет

Язык: влажный, умеренно обложен белым налетом.

Зубы: постоянные, в количестве 25.

Дёсны: бледно-розового цвета, не разрыхлены, не кровоточат.

Глотка: слизистая красного цвета без налета.

Живот: окружность 78 см, нормальной формы, не увеличен, в акте дыхания участвует. Видимой пульсации, расширения вен стенки живота, видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

Пальпация поверхностная: живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, паховых колец, пупка, уплотнений нет.

Аускультация: слышна перистальтика кишечника и желудка, шум трения брюшины не выслушивается.

Печень и желчный пузырь: видимого увеличения печени и ее пульсации, болезненности при перкуссии и поколачивании нет. Границы печени: верхние: правая доля на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медильнее правой среднеключичной линии; левая доля - верхний край VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией; нижние: от хряща IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева.

Ординаты Курлова: 9x8х 7 см.

Пальпация печени: безболезненная, мягкой консистенции, "Пузырные" симптомы отрицательные.

Селезенка: видимого увеличения нет. Не пальпируется. Перкуторные границы: верхняя по средней подмышечной линии проходит по верхнему краю IX ребра, передняя - между передней и средней подмышечными линиями, нижняя - по XI ребру. Длинник 7см, поперечник 5 см.

Мочевыделительная система.

Выпячивания над лобком и в области почек нет. Пальпация почек безболезненна. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный. При глубокой пальпации: консистенция почек мягкая, поверхность гладкая. Диурез сохранен. Дневной диурез преобладает над ночным.

Эндокринная система.

Расстройств роста нет, имеется избыточная масса тела 1 степени.

Щитовидная железа: видимого увеличения железы нет. При пальпации патологии не выявлено. При аускультации сосудистого шума над железой нет

Правильность формирования наружных половых органов: половые органы сформированы по женскому типу. Менструации с 12 лет, безболезненные, достаточные, продолжительность 5-6 дней. Половой жизнью не живет. Ах 2Р 2Ма 3Ме+

Нервная система.

Сознание ясное. Настроение преобладает хорошее, бывает раздражительна, вялая. Сон нормальный.

Сухожильные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный нестойкий.

Органы чувств. Зрение и слух не нарушены.

VI. Результаты лабораторных, инструментальных и других методов исследования

1. Общий анализ крови 16.09.2014

Эритроциты 3,6*1012/л (4,5-5,5*1012/л)

Гемоглобин 105 % (100%)

Цв. показатель 29

Лейкоциты 10,9 тыс (6-8 тыс.)

Эозинофилы 1 (3)

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 4 (1)

Сегментоядерные 56 (63)

Лимфоциты 35 (23)

Моноциты 4 (6)

СОЭ 55 мм/ч

Общий анализ крови 25.09.2014

Эритроциты 3,97*1012/л (норма Жен 3,4-5,0*1012/л; Муж 4-5,6*1012/л)

Гемоглобин 127 г/л (норма Жен 120-160г/л, Муж 130-175 г/л)

Цветной показатель 29,5 (норма 27-33 пг)

Лейкоциты 8,88*109/л (норма 4-8 тыс)

Эозинофилы 2% (норма 1-5%)

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 4% (норма 1-6%)

Сегментоядерные 52% (норма 47-72%)

Лимфоциты 38% (норма 19-37%)

Моноциты 4% (норма 3-11%)

СОЭ 40 мм/ч

Заключение: в ОАК отмечается лейкоцитоз (8,88*109/л), лимфоцитоз (38%), ускоренная СОЭ 40мм/ч, что свидетельствует о воспалительном процессе.

2. Биохимический анализ крови 16.09.2014

Билирубин общий 6,80 мкмоль/л (3,40-20,50)

Аспартатаминотрансфераза (АСТ)14,60 Ед/л (0,00-94,00)

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 10,90 Ед/л (0,00-45,00)

С-реактивный белок 68,50 мг/л (0,00-5,00)

Антистрептолизин - О 80,90 МЕ/мл (<250,00)

Орозомукоид 340,00 мг/дл (50,00-120,00)

Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено высокая концентрация С-реактивного белка и орозомукоида, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в организме.

3. Общий анализ мочи 16.09.2014

Цвет соломено-желтый, без запаха, удельный вес 1023 г/л

Прозрачная, реакция 5,0

Белок отр.

Сахар отр.

Ацетон отр.

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Слизь +

Заключение: ОАМ без патологий.

4. Соскоб на энтеробиоз 15.09.2014

Яйца остриц не обнаружены.

Заключение: соскоб на энтеробиоз без отклонений от нормы.

5. Исследование на яйца гельминтов и простейших 17.09.2014

Яйца гельминтов и простейших не обнаружены

Заключение: анализ исследования на яйца гельминтов и простейших без отклонений.

6. Бактериологический анализ №16330 16.09.2014

Биоматериал слизистая зева

Заключение: патогенной и условно-патогенной микрофлоры не обнаружено.

Бактериологический анализ №16330

Биоматериал слизистая зева

Краткое заключение патогенной и условно-патогенной микрофлоры не обнаружено.

Заключение: бактериологические анализы слизистой зева патологии не выявили.

7. Бактериологический анализ №16331

Биоматериал слизистая носа

Выделенные микроорганизмы: гемолизирующий Staphylococcus epidermidis 1*103 КОЕ/мл

Антибиотикограмма

Оксациллин S

Клиндамицин S

Гентамицин S

Амоксициллин/Клавулановая кислота S

Азитромицин S

Доксициллин S

S- чувствителен; I - умеренно устойчив; R - устойчив

Заключение: из слизистой зева при бактериологическом исследовании выделен гемолизирующий Staphylococcus epidermidis, который чувствителен ко всем препаратам, используемых при проведении антибиотикочувствительности.

8. Бактериологический анализ №18267 22.09.2014

Биоматериал мокрота

Выделенные микроорганизмы Str. Mitior 1*105 КОЕ/мл

Антибиотикограмма

Амоксициллин S

Цефтриаксон R

Азитромицин R

Амоксициллин/Клавулановая кислота S

Клиндамицин S

Кларитромицин I

S - чувствителен; I - умеренно устойчив; R - устойчив

Заключение: бактериологическое исследование мокроты выявило наличие микроорганизмов Str. Mitior. По проведенной антибиотикограмме для данного микроорганизма заметно, что он устойчив к цефтриаксону и азитромицину, умеренно устойчив к кларитромицину, чувствителен к амоксициллину, амоксициллину/клавулановая кислота и клиндаммицину.

9. Рентгенография органов грудной клетки в пр. проекции 25.09.2014

Диагноз при направлении О. пневмония в/доле слева (контроль)

В сравнении с 12.09.2014 (снимок другого ЛПУ)

Грудная клетка конусообразной формы. Мягкие ткани не изменены. Костная структура сохранена, костных аномалий не выявлено.

Инфильтрация слева в S2 значительно уменьшилась, на ее месте снижение прозрачности легочной ткани по типу матового стекла на фоне усиленного легочного рисунка. В остальных отделах рисунок более упорядочен. Корни малоструктурны. Просвет трахеи, крупных бронхов прослеживается. Сердце возрастных размеров и конфигурации. Диафрагма контурируется обычно, синусы свободны.

Заключение: течение пневмонии в верхней доле слева.

Контроль через 10-14 дней.

10. ЭКГ 16.09.2014

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС=106 уд/мин, тахикардия, вертикальная электрическая ось сердца, поворот против часовой стрелки.

Заключение: на ЭКГ выявлена тахикардия.

VII. Диагноз и его обоснование

На основании:

-жалоб на момент курации: кашель с прозрачной мокротой, насморк

- анамнеза заболевания: считает себя больной с 28 августа 2014, когда внезапно начался сухой кашель, к врачу не обратилась, никаких лекарственных препаратов не принимала. Состояние ухудшилось после "Дня здоровья" в школе 3 сентября: после длительной пробежки почувствовала боль колющего характера в левой половине грудной клетки и появились жалобы на нехватку воздуха, но к врачу больная всё так же не обратилась. 5 сентября мама больной вызвала участкового педиатра на дом, поскольку у больной температура поднялась до 38,90С. Участковый педиатр назначил е-аминокапроновую кислоту 5% и гексорал и повторный прием на 9 сентября. На повторном приеме больная получила направление на общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, следующий прием был назначен на 15.09.14. В общем анализе крови от 10.09.2014: эритроциты 3,7*1012 /л, Hb 122 г/л, лейкоциты 13 тыс., СОЭ 55 мм/ч. Общий анализ мочи от 10.09.2014 без патологии. На рентгенограмме от 12.09.2014 был поставлен диагноз Сегментарная пневмония в верхней доле слева. 15 сентября больная была направлена в стационар в экстренном порядке участковым педиатром.

Сама больная связывает свое заболевание с переохлаждением.

- при поступлении больная предъявляла жалобы на температуру, сухой кашель, недомогание, слабость, одышку, боль колющего характера в левой половине грудной клетки при кашле.

- данных объективного обследования: грудная клетка безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 4 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется лёгочный звук. Аускультация: над аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. Выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной линии слева.

- данных лабораторных и инструментальных исследований:

В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (8,88*109/л), лимфоцитоз (38%), ускоренная СОЭ 40мм/ч

В биохимическом анализе крови резко повышена концентрация с-реактивного белка (68,50 мг/л) и орозомукоида (340 мг/дл), что говорит о наличии воспалительного процесса.

В бактериологическом анализе мокроты выявлен микроорганизм Str. Mitior 1*105 КОЕ/мл.

В бактериологическом анализе слизистой носа обнаружены микроорганизмы гемолизирующий Staphylococcus epidermidis 1*103 КОЕ/мл

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС = 106 уд/мин, тахикардия, вертикальная электрическая ось сердца, поворот против часовой стрелки.

На рентгенограмме: Инфильтрация слева в S2, снижение прозрачности легочной ткани по типу матового стекла на фоне усиленного легочного рисунка.

Больной можно поставить диагноз Внебольничная моносегментарная пневмония (S2) слева, осложненная общетоксическим синдромом, средней тяжести. ДН 1

VIII. Комплексная оценка состояния здоровья и обоснование группы здоровья

1. Анамнез неблагополучный социальный (мать - опекун курит)

2. Физическое развитие с отклонением за счет избытка массы тела 1 степени при среднем росте, дисгармоничное. Биологическое развитие соответствует паспортному возрасту.

3. Нервно-психическое развитие с отклонениями в эмоционально-вегетативной сфере: отмечаются колебания настроения, наличие страхов высоты, темноты и психомоторной сфере развития: наличие навязчивых движений (поглаживание волос и шмыгание носом).

4. Удовлетворительная резистентность организма, болеет до 3 раз в год.

5. Имеется инфильтрация в верхней доле левого легкого в S 2.

6. Осмотры узких специалистов: на учете у узких специалистов не состоит.

Вывод: относится к 2 группе здоровья, поскольку уровень физического развития не соответствует норме.

IX. Дневник

Дата, t0, пульс, ЧД		Режим, диета, лечение
25.09.14 36,50С, ЧД 20 в 1мин, пульс 82 в 1 мин	Состояние средней тяжести. Аппетит хороший. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Зев умеренно гиперемирован. Кашель продуктивный, мокрота отходит прозрачная. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах. Слышны мелокопузырчатые хрипы по задней подмышечной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный.	Палатный режим. Диета № 15.Ингаляция 0,9% NaCL 2 раза в день через НБ. УВЧ терапия на грудную клетку слева 8-10 минут от индуктор-кабеля. Медоцеф 1,0 2 раза в день. Обработка зева йодинолом 3 раза в день. Массаж грудной клетки
26.09.14 t=36,30С пульс 78в минуту ЧД = 18 в минуту	Состояние средней тяжести. Стабильное. Аппетит сохранен. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Зев умеренно гиперемирован. Кашель продуктивный, мокрота отходит прозрачная. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах. Слышны мелокопузырчатые хрипы по задней подмышечной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный.	Палатный режим. Диета № 15.Ингаляция 0,9% NaCL 2 раза в день через НБ. УВЧ терапия на грудную клетку слева 8-10 минут от индуктор-кабеля. Медоцеф 1,0 2 раза в день. Обработка зева йодинолом 3 раза в день. Массаж грудной клетки
27.09.14 t = 36,50C пульс 76 в минуту ЧД = 20 в минуту	Состояние средней тяжести. Стабильное. Аппетит сохранен. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Зев умеренно гиперемирован. Кашель продуктивный, мокрота отходит прозрачная. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах. Слышны мелокопузырчатые хрипы по задней подмышечной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный.	Палатный режим. Диета № 5.Ингаляция 0,9% NaCL 2 раза в день через НБ. УВЧ терапия на грудную клетку слева 8-10 минут от индуктор-кабеля. Медоцеф 1,0 2 раза в день. Обработка зева раствором йодинола 3 раза в день. Массаж грудной клетки
29.09.14 t=36,40С пульс 78в минуту ЧД = 20 в минуту	Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Зев гиперемирован. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный	Палатный режим. Диета №15. Медоцеф 1,0 2 раза в день. Ингаляции с NaCl через НБ. Обработка зева раствором йодинола 3 раза. Аскорил 1т. 3 раза. Софрадекс в нос по 2 капли 3 раза. NaCl в нос 3 капли 3 раза. Массаж грудной клетки. Називин в нос 2 капли 3 раза.
30.09.14 t=36,30С пульс 78в минуту ЧД = 18 в минуту	Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший. Кожные покровыв физиологичсекой окраски, чистые. Зев гиперемирован. Дыхание через нос затруднено, слизистые отечные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный.	Палатный режим. Диета №15. Медоцеф 1,0 2 раза в день. Ингаляции с NaCl через НБ. Обработка зева раствором йодинола 3 раза. Аскорил 1т. 3 раза. Софрадекс в нос по 2 капли 3 раза. NaCl в нос 3 капли 3 раза. Массаж грудной клетки. Називин в нос 2 капли 3 раза. Амоксиклав 0,5 3 раза. Кларитромицин 0,25 2 раза.
1.10.14 t=36,50С пульс 78в минуту ЧД = 18 в минуту	Состояние средней тяжести, стабильное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые.. Дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живаот мягкий безболезненный. Стул оформленный. На 2.10 рентгенография легких (контроль)	Палатный режим. Диета №15. Медоцеф 1,0 2 раза в день. Ингаляции с NaCl через НБ. Обработка зева раствором йодинола 3 раза. Аскорил 1т. 3 раза. Софрадекс в нос по 2 капли 3 раза. NaCl в нос 3 капли 3 раза. Массаж грудной клетки. Називин в нос 2 капли 3 раза. Амоксиклав 0,5 3 раза. Кларитромицин 0,25 2 раза.
2.10.14 t=36,70С пульс 78в минуту ЧД = 18 в минуту	Состояние средней тяжести. Аппетит хороший. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Зев спокоен. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный.	Палатный режим. Диета №15. Медоцеф 1,0 2 раза в день. Ингаляции с NaCl через НБ. Обработка зева раствором йодинола 3 раза. Аскорил 1т. 3 раза. Софрадекс в нос по 2 капли 3 раза. NaCl в нос 3 капли 3 раза. Массаж грудной клетки. Називин в нос 2 капли 3 раза. Амоксиклав 0,5 3 раза. Кларитромицин 0,25 2 раза.

X. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмонии необходимо проводить с такими заболеваниями как рак легкого, туберкулез, ТЭЛА, эозинофильный инфильтрат.

Туберкулез легких

Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов. Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза. Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный. Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды. В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).

Рак лёгкого

Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей. В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как "лучистость" контура, увеличение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы - дочерние опухоли в лёгкие или другие органы. В свою очередь опухоли лёгких сами могут быть метастатическими.

ТЭЛА

ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов. Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении - одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические "холодные" зоны в лёгких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

Эозинофильный инфильтрат

Для эозинофильного инфильтрата характерна "летучесть" изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией. Типичны эозинофилия крови и/или мокроты, наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.

XI. Этиопатогенез основного заболевания

Этиология

Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов.

К числу актуальных микроорганизмов, ответственных за развитие внебольничной пневмонии, относятся следующие:

· Streptococcus pneumoniae (пневмококк) - самый частый возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более);

· Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический вклад этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%);

· Сhlamydia pneumoniae вызывает пневмонию, как правило, нетяжелого течения, в 2-8% случаев;

· Haemophilus influenzae ответственна за развитие пневмонии у взрослых (чаще у курильщиков и больных, страдающих хроническим обструктивным бронхитом) в 5-18% случаев;

· Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) среди смертельных случаев заболевания;

· Кишечные грамотрицательные палочки (прежде всего семейство Enterobacteriaceae) - неактуальный возбудитель внебольничной пневмонии (< 5 %), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.);

· Staphylococcus aureus - неактуальный возбудитель (< 5%), как правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп);

· Moraxella (Branhamella) catarrhalis - неактуальный возбудитель (1-2%), как правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.

В развитии пневмонии ведущая роль принадлежит нарушению бронхиальной проводимости и ослаблению механизма защиты легких. В результате этого инфекционный агент легко достигает терминальных бронхиол и альвеол, проникает в паренхиму легких, сначала вызывая воспалительные изменения терминальных бронхиол, затем паренхимы. Недостаточная вентиляция легких и нарушение перфузии газов приводят к изменению газового состава крови с развитием гипоксии и гипоксемии. Гипоксия и токсическое воздействие инфекционных агентов на центральную нервную, сердечно-сосудистую и другие системы нарушают их функции, способствуя развитию ацидоза и усилению гипоксии. Нарушаются все виды обмена, снижается клеточный и гуморальный иммунитет.

XII. Прогноз заболевания с учетом осложнений

С учетом имеющихся осложнений в виде общетоксического синдрома, прогноз заболевания благоприятный

XIII. Диета

Лечебный стол № 15.

Показания к назначению.

Различные заболевания при отсутствии показаний к назначению специальной лечебной диеты при условии нормального состояния желудочно-кишечного тракта.

Целевое назначение. Обеспечить питание больного, когда не требуется специальной лечебной диеты, в условиях снижения энергозатрат и невысокой потребности в энергетически емких продуктах.

Общая характеристика. Диету строят в основном по принципу физиологически полноценного питания для человека, не занимающегося физическим трудом, с нормальным количественным соотношением белков, жиров и углеводов, солей, но с удвоенным по сравнению с нормой содержанием витаминов и с исключением некоторых трудноусвояемых жирных и некоторых других пищевых продуктов. Режим питания дробный - 4--5 раз в день.

Кулинарная обработка. Обычная, разнообразная. Температура пищи обычная.

Химический состав и калорийность. Белков 100 г (в том числе животных 65 г), жиров 100 г (в том числе животных около 80 г), углеводов 400--450 г (в том числе Сахаров 100 г). Калорийность 3000--3200 ккал. Поваренной соли 12--15 г. Общая масса рациона около 3 кг. Общее количество свободной жидкости около 1.5 л.

Рекомендуемые продукты и блюда

Хлеб и хлебобулочные изделия - хлеб ржаной и пшеничный, печеные пироги и ватрушки, бисквиты сухие и с джемом, сухое печенье.

Супы -- на мясном, рыбном бульоне, овощном наваре с различными крупами, овощами без заправки томатом и пассерования на масле мукой и овощами.

Мясные и рыбные блюда - разнообразные блюда из нежирных сортов мяса и рыбы в отварном, жаренном без панировки и в запеченном виде.

Молоко и молочные продукты -- натуральное и цельное молоко (при хорошей переносимости), сливки к чаю, сметана в блюда, творог некислый свежий в протертом (с сахаром и сметаной) виде и в виде запеканки, сыр.

Яйца и яичные продукты - блюда из яиц в любой кулинарной обработке.

Овощи и зелень - любые овощи (кроме брюквы, репы, редьки, редиса, лука, чеснока) в сыром, вареном, запеченном виде; любая зелень.

Фрукты, ягоды, сладости--фрукты и ягоды любые в сыром виде и в блюдах; конфеты сливочные и фруктовые; разнообразные варенья, джемы, мед.

Крупяные и макаронные изделия - различные рассыпчатые и молочные каши, макаронные изделия, крупяные пудинги.

Жиры - масло сливочное и растительное, топленое, добавляется в натуральном виде в готовые блюда и используется для обжаривания мясных и рыбных блюд.

Закуски - заливная рыба, язык, телятина, курица, запеченные в духовом шкафу мясные и куриные рулеты в холодном виде, различные салаты из сырых и вареных овощей с мясом, рыбой, яйцами без добавления соленых огурцов и квашеной капусты, неострые сорта сыра (угличский, ярославский), вареная колбаса высших сортов (докторская, молочная, любительская), вымоченная сельдь, черная икра, нежирная ветчина.

Запрещаются: жирные сорта мяса, трудноусвояемый жир (свиной, говяжий, бараний), мясо гуся, утки, крепкие (наваристые) мясные, рыбные бульоны; мозги; крепкий кофе; алкогольные напитки; овощи с грубой клетчаткой (редис, брюква, репа и др.).

Меню на один день.

Завтрак: каша овсяная на молоке, бетерброд (хлеб, сливочное масло, сыр), чай без сахара.

Второй завтрак: яблоко

Обед: салат из помидоров и огурцов, суп уха, паровая котлета из говядины с овощным рагу, компот из сухофруктов.

Полдник: стакан молока и печенье.

Ужин: творожная запеканка с киселем.

Перед сном: стакан кефира.

XIV. Лечение

1) По литературным данным

1. Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначается полупостельный и затем палатный режим.

2. Правильный уход за больным: просторное помещение, хорошее освещение, вентиляция, свежий воздух в палате, что улучшает сон, стимулирует мукоцилиарную функцию бронхиального дерева, тщательный уход за полостью рта. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами, что способствует при вдыхании такого воздуха улучшению дренажной функции бронхов, уменьшению бронхоспастических явлений, ускорению рассасывания воспалительного процесса.

3. Лечебное питание. В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности следует рекомендовать больному употреблять до 2,5-3,0 л жидкости, слегка подкисленную минеральную воду или кипяченую с соком лимона, клюквенный морс, фруктовые соки, витаминные настои (настой шиповника и др.). В первые дни диета состоит из разнообразных легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов.

В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т.е. столы №10 или №15. Полезны куриные бульоны.

4. Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия назначается с учетом предполагаемого возбудителя и его чувствительности к антибиотикам - стартовая эмпирически выбранная терапия.

Амоксиклав 90-120 мг/кг (по амоксиклаву) в 3-4 введения в/в; 40 мг/кг (по амоксициллину) в 3 приёма внутрь.

Цефалоспорины 2-го поколения:

Цефуроксим аксетил 40 мг/кг массы в 2 приема внутрь

Цефуроксим натрия 50-100 мг/кг массы в 2-3 введения в/в, в/м

Цефалоспорины 3-го поколения:

Цефотаксим 50-100 мг/кг массы в 3 введения в/в, в/м

Цефтриаксон 20-80 мг/кг массы в 1 введение в/в, в/м

Цефалоспорины 4-го поколения:

Цефепим 20-100 мг/кг массы в 2 введения в/м, в/в

Гликопептиды:

Ванкомицин 40 мг/кг массы в 2 введения в/в, в/м

Аминогликозиды:

Гентамицин 5мг/кг массы в 2 введения в/в, в/м

Амикацин 10-15 мг/кг массы в 2 введения в/в, в/м

Нетилмицин 6-7 мг/кг массы в 3 введения в/в, в/м

Линкозамины:

Линкомицин 30-60 мг/кг массы в 3 введения в/в, в/м

Клиндамицин 25мг/кг массы в 3 введения в/в, в/м

Макролиды:

Спирамицин 1,5 млн ЕД/10 кг массы в 2 введения внутрь

Азитромицин 10 мг/кг массы 1 раз в день, 1-й день, затем 5 мг/кг 1 раз в день 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни внутрь

Препараты других групп:

Метронидазол 7,5 мг/кг массы в 3 введения в/в.

Патогенетическая терапия

Для устранения дыхательной недостаточности аэро- и оксигенотерапия. Показаны муколитические и отхаркивающие средства, вибрационный массаж, позиционный дренаж.

Физиотерапия

В острый период рекомендуется УВЧ, СВЧ,индуктотермия, в последующем - электрофорез лекарственных веществ (растворы хлорида кальция, йодистого калия, меди, магния и др.)

2) Проводимое курируемому больному

1. Палатный режим

2. Стол № 15

3. Медоцеф 1,0 2 раза в день.

Амброгенал 5 ml 3 раза в день.

Ингаляции с 0,9 % раствором NaCl 2 раза через НБ.

Обработка зева раствором йодинола 3 раза в день.

Аскорил 1табл. 3 раза в день.

УВЧ на грудную клетку N 5.

Массаж грудной клетки N 10.

Називин по 3 капли в нос 3 раза в день.

NaCl 0,9% в нос 3 раза в день.

Софрадекс в нос по 2 капли 3 раза в день.

Кларитромицин 0,25 2 раза в день

Амоксиклав 0,5 3 раза в день.

XV. Эпикриз

Больная 05.10.2001 года рождения находится на стационарном лечении с 15.09.2014 с клиническим диагнозом Внебольничная моносегментарная пневмония (S2) слева, осложненная общетоксическим синдромом, средней тяжести, острое течение, ДН 1.

Жалобы при поступлении: на сухой кашель, температуру 38,90С, слабость, недомогание, одышку инспираторного характера, боль в грудной клетке слева колющего характера, усиливающуюся при кашле.

Анамнез настоящего заболевания: считает себя больной с 28 августа 2014, когда внезапно начался сухой кашель, к врачу не обратилась, никаких лекарственных препаратов не принимала. Состояние ухудшилось после "Дня здоровья" в школе 3 сентября: после длительной пробежки почувствовала боль колющего характера в левой половине грудной клетки и появились жалобы на нехватку воздуха, но к врачу больная всё так же не обратилась. 5 сентября мама больной вызвала участкового педиатра на дом, поскольку у больной температура поднялась до 38,90С. Участковый педиатр назначил е-аминокапроновую кислоту 5% и гексорал и повторный прием на 9 сентября. На повторном приеме больная получила направление на общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, следующий прием был назначен на 15.09.14. В общем анализе крови от 10.09.2014: эритроциты 3,7*1012 /л, Hb 122 г/л, лейкоциты 13 тыс., СОЭ 55 мм/ч. Общий анализ мочи от 10.09.2014 без патологии. На рентгенограмме от 12.09.2014 был поставлен диагноз Сегментарная пневмония в верхней доле слева. 15 сентября больная была направлена в стационар в экстренном порядке участковым педиатром.

Проведены обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, соскоб на энтеробиоз, бактериологическое исследование мокроты, бактериологическое исследование слизистой зева, носа, исследование на яйца гельминтов и простейших, рентгенограмма грудной клетки.

Получала лечение:

1. Медоцеф 1,0 2 раза в день.

2. Амброгенал 5 ml 3 раза в день.

3. Ингаляции с 0,9 % раствором NaCl 2 раза через НБ.

4. Обработка зева раствором йодинола 3 раза в день.

5. Аскорил 1табл. 3 раза в день.

6. УВЧ на грудную клетку N 5.

7. Массаж грудной клетки N 10.

8. Називин по 3 капли в нос 3 раза в день.

9. NaCl 0,9% в нос 3 раза в день.

10. Софрадекс в нос по 2 капли 3 раза в день.

11. Кларитромицин 0,25 2 раза в день

12. Амоксиклав 0,5 3 раза в день.

На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось.

Список используемой литературы

1. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии// Тринадцатый нац.конгресс по болезням органов дыхания. - СПб.-2003.-С.206

2. Ледовая А.В., Ильяшевич И.Г., Симаненков В.И., с соавт. Этиология внебольничной пневмонии// тринадцатый нац. Конгресс по болезням органов дыхания. СПб.-2003.-С.212

3. Педиатрия: учеб.пособие/Н.И. Аверьянова, Н.И. Чиженок, Н.Ю. Зарницына, Т.И. РУдавина, Н.В. Иванова, Н.Ю. Коломеец; ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. - Пермь: Издательский дом "Книжный формат",2013.-269 с.

Размещено на Allbest.ru

...