Антибактериальная терапия больных с челюстно-лицевой патологией

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Антибактериальная терапия

При развитии гнойно-воспалительных заболеваний и гнойно-септических осложнений у больных с челюстно-лицевой патологией необходимо назначать антибактериальные препараты, подавляющие бурное размножение и патогенные свойства микроорганизмов и их ассоциаций. Добиться снижения развития гнойно-воспалительных и гнойно-септических заболеваний можно двумя способами: воздействием на микрофлору при помощи бактерицидных и бактериостатических препаратов или путем усиления иммунозащитных свойств организма больного.

С момента широкого внедрения в клинику антибиотиков первый путь получил большое распространение. С тех пор антибиотики прочно заняли самостоятельное место в группе химиотерапевтических средств. Следует отметить, что открытие антибиотиков и применение их в лечебных целях явилось одним из самых крупных достижений современной медицины, ознаменовавшим начало нового этапа в лечении и профилактике инфекционных заболеваний.

Однако широкое применение антибиотиков на современном этапе имеет ряд недостатков. Это касается прежде всего повышения резистентности некоторых вирулентных микроорганизмов к антибиотикам. Если до конца 50-х годов на первом месте среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений был стрептококк, то с начала 60-х годов - стафилококк. Не случайно последний называют "чумой XX века". В последние годы основная роль в возникновении гнойных процессов челюстно-лицевой области принадлежит микробным ассоциациям (стафилококка со стрептококком, кишечной и синегнойной палочками, протеем и другими микроорганизмами). Vic-Dupont (1963) указывал, что "золотистый стафилококк - враг номер один; он выдержал все битвы с сульфаниламидами и антибиотиками.

Стрептококк, как и 25 лет назад, гибнет от пенициллина, но стафилококк выдерживает любые лекарства. Появляются новые стойкие штаммы этого микроба: слабые исчезают, уступая место сильным." Установлено, что во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов, они способствуют росту этиологической роли условно-патогенной микрофлоры. Антибиотики сами стали причиной развития ряда осложнений - интоксикации, аллергических реакций, дисбактериоза и др.

В недавнем прошлом в применении антибиотиков видели панацею, они были способны ликвидировать различные проявления инфекции. Сейчас утвердилось представление, согласно которому в борьбе макроорганизма с патогенной микрофлорой важная роль принадлежит иммунологической резистентности организма больного. Поэтому в настоящее время антибиотикотерапию нужно рассматривать, как составную часть комплексного лечения острых одонтогенных воспалительных заболеваний.

Основными противомикробными препаратами, которые применяются для лечения острой одонтогенной инфекции, являются: антибиотики, сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. После проведенного хирургического вмешательства лечение дополняется внутримышечным или внутривенным, в зависимости от тяжести течения заболевания, введением антибиотиков. Обычно, до получения результатов посева на микрофлору и определения ее чувствительности к химиопрепаратам, мы назначаем антибиотики широкого спектра действия. Назначая больному химиотерапевтический препарат, необходимо учитывать спектр его антимикробного действия. Решающим фактором при подборе оптимальной дозы является лекарственная чувствительность (или устойчивость) микробного возбудителя. Доза антибиотика подбирается индивидуально и зависит от возраста, тяжести течения процесса, чувствительности микрофлоры, состояния выделительной функции почек и печени, переносимости препарата больным.

Ранее курс лечения антибиотиками очень часто начинали с назначения ударных доз препарата.

Сейчас подобная методика лечения почти не применяется. По мнению А.Б. Черномордика (1977,1984), применение ударных (повышенных) доз в начале лечения может привести к развитию реакции обострения, которая объясняется выделением большого количества микробных эндотоксинов в результате быстрого разрушения значительного количества их клеток. Другими отрицательными сторонами применения ударных доз являются: развитие аллергической реакции, наслоение токсических осложнений, а также дисбактериозов и кандидозов. Отмечено, что назначение малых (пониженных) доз приводит к недостаточному лечебному эффекту и рецидивам заболевания, а также облегчает развитие у патогенных бактерий лекарственной устойчивости в результате выживания менее чувствительных особей в микробной популяции и последующей их селекцией и размножением, что может обусловить появление высокоустойчивых штаммов возбудителя.

Особого внимания заслуживают антибиотики, которые обладают тропизмом к костной ткани. Линкомицина гидрохлорид назначают по 0,6 г 2 раза в сутки, а при тяжелом течении процесса - через 8 часов. Разовая доза клиндамицина (далацина -Ц) составляет 0,15 г каждые 6 часов, при тяжелых инфекциях - по 0,3-0,45 г с теми же промежутками. Рифампицин так же легко проникает в костную ткань.

Курс антибиотикотерапии при острых воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области нужно проводить не менее 7-8 суток. При длительном применении антибиотиков их нужно менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того, чтобы не выработать устойчивости микрофлоры к препарату и избежать его побочного действия. Появление различного рода осложнений служит основанием для замены антибиотика. Всем больным, которым проводится антибиотикотерапия, необходимо еженедельно делать развернутый анализ крови, при этом следует обращать внимание на изменение числа лейкоцитов и отдельных видов клеток белой крови. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следует сочетать с назначением противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, гризеофульвин).

Врач, на основании клинических признаков и изучения патогенеза заболевания, должен своевременно диагностировать наличие у больного анаэробной инфекции.

При этом необходимо правильно организовать забор и доставку исследуемого материала в микробиологическую лабораторию. Антибактериальную терапию следует начинать до получения результатов лабораторного исследования. Как правило, в развитии анаэробных инфекций принимают участие 35 видов микроорганизмов, и поэтому лечение должно быть комплексным и направленным против всех этиологических факторов.

При выявлении возбудителя назначение препаратов производится согласно данным антибиотикограммы с учетом индивидуальной чувствительности микробного возбудителя и совместимости парных сочетаний антибактериальных средств (табл. 12.2.1 и 12.2.2).

При лечении больных с подозрением на наличие анаэробной инфекции суточная доза пенициллина для взрослых должна быть не менее 25 000 000 - 30 000 000 ЕД. Ампициллин, карбенициллин и целафоридин аналогичны по своему действию бензилпенициллину. Цефалоспорины также активны в отношении анаэробов. Высокой активностью действия против не-спорогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол). Метронидазол (метрогил) не оказывает прямого воздействия на факультативные анаэробы. При приеме через рот он хорошо всасывается и быстро достигает эффективных концентраций в очаге поражения. Дозировка его колеблется от 250 мг до 750 мг 3 раза в сутки.

Мы используем метронидазол в комплексной антибактериальной терапии у больных с флегмонами лица и шеи при наличии клинических симптомов анаэробной микрофлоры.

Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, создает благоприятные условия для развития бактероидной инфекции. Метронидазол, как уже сказано ранее, применяется для лечения анаэробной инфекции. Отрицательной стороной применения этого препарата является то, что он проникает через плацентарный барьер, поэтому его не следует назначать беременным, особенно в ее ранние сроки. Метронидазол обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам (М.Д. Машковский, 1994).

Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфаниламидов и препаратами нитрофуранового ряда.

Сульфаниламиды инактивируют бета- лактомазу и тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к пенициллину. Некоторые виды бактероидов вырабатывают бета-лактомазу, снижающую концентрацию соответствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроорганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, хотя в виде чистых культур эти бактерии являются чувствительными к соответствующим препаратам.

Комбинированным препаратом с активным бактерицидным действием является бактрим (бисептол), включающий сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диа-минопиридина - триметоприм. Благодаря этому на метаболизм бактерий оказывается двойное блокирующее действие. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и создает в организме высокие концентрации, которые сохраняются в течение 7 ч.

В комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области находят широкое применение сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфадиметоксин. сульфален, сульфапиридазин). Необходимо помнить, что применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов способствует снижению содержания в организме аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. А между тем известно, что недостаток в организме аскорбиновой кислоты резко ухудшает течение воспалительного процесса.

Известно, что терапевтические дозы лекарств в зависимости от возраста ребенка меняются. Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозу лекарств для детей исходя из их возраста. При этом дозу лекарственного вещества для взрослого принимают за единицу. Ребенку дается определенная часть дозы взрослого.

* Ребенку до одного года назначают 1/24 -1/12 дозы взрослого, в один год -1/12,

* в 2 года -1/8, в 4 года -1/6, в 6 лет - 1/4, в 7 лет -1/3, в 14 лет -1/2,

* в 15-16 лет - 3/4 дозы взрослого.

Существует схема расчета доз лекарств для детей с учетом массы тела ребенка, изменения физиологических функций, а также переносимости детьми тех или иных препаратов:

К = 2 х возраст(лет) + масса тела, где К - % от дозы взрослого для ребенка определенного возраста и соответствующей массы тела.

Например, для 4-летнего ребенка с массой тела 20 кг доза лекарств составит:

2 х 4 + 20 = 28 (28% дозы взрослого).

Уровень концентрации антибиотиков в крови лиц пожилого и старческого возраста, особенно при более или менее продолжительном применении, выше чем у молодых, что связано с замедлением выделения этих веществ почками. Аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и цефалоспорины можно применять только при отсутствии почечной недостаточности. В гериатрической практике необходимо учитывать возможность ототоксического действия некоторых антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, неомицина и др.) на функцию слуховых нервов, а также их способность вызывать развитие кандидоза, атрофического глоссита и дефицита витаминов группы В. При лечении лиц пожилого и старческого возраста с антибактериальными препаратами одновременно следует назначать противогрибковые препараты и поливитамины.

Антибактериальной активностью обладает такое сложное органическое соединение, как хлорофиллипт - препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Препарат активен в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков, его можно применять во внутрь, внутривенно, местно. Внутрь применяют по 25 капель 1% спиртового раствора хлорофиллипта ежедневно 3 раза в сутки за 40 мин до еды. Внутривенно препарат вводят при сепсисе. Для этого 2 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта разводят 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида (то есть в 20 раз). Раствор готовят перед употреблением и вводят внутривенно по 40 мл 4 раза в сутки ежедневно в течение 4-5 дней. При местном применении 1% спиртовой раствор разводят 1:5 в 0,25% растворе новокаина. Независимо от избранного способа применения препарата вначале определяют чувствительность к нему. С этой целью больному дают 25 капель препарата, растворенного в одной столовой ложке воды. При отсутствии через 6-8 ч признаков аллергии (отечность губ, слизистой зева и др.) хлорофиллипт можно применять.

Нами получен положительный эффект от применения антибактериального препарата -диоксидина. Он обладает активностью по отношению к протею, кишечной и синегнойной палочкам, стафилококку, стрептококку, анаэробам и другим микроорганизмам.

Терапевтическая концентрация препарата сохраняется в крови 4-6 ч. Препарат можно использовать как для внутривенного, так и для местного применения. В вену диоксидин вводят только капельным методом; используют 0,5% его раствор в ампулах, который перед введением разводят в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 0,2%. Суточную дозу препарата (600-900 мг) вводят однократно или в 2-3 приема (дробное введение). При дробном введении на каждую инъекцию используют 150 мл 0,2% раствора. Препарат вводят со скоростью 60-80 капель в 1 мин в течение 30 мин. При однократном введении его вливают ка-пельно в течение 3-4 ч в дозе не более 700 мг (это соответствует 375 мл 0,2% раствора). Местно для промывания гнойных ран используют 0,5-1,0% раствор диоксидина с последующим наложением на раневую поверхность салфеток, смоченных этим раствором. Хороший эффект получен от применения 5% мази диоксидина. Среди побочных действий препарата следует отметить головную боль, озноб, повышение температуры тела, диспептические явления и судорожные подергивания мышц. В таких случаях нужно снижать дозу диоксидина и назначать антигис-таминные препараты или отменять его. В условиях эксперимента выявлено тератогенное, эмбриотоксическое действие, в связи с чем он противопоказан при беременности.

Известно, что при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно- лицевой области имеется нарушение локальной микроциркуляции, которая ограничивает поступление лекарственных веществ в очаг воспаления, где их продвижению препятствуют тканевые барьеры биологического вала. Поэтому даже та часть химиопрепаратов, которая достигает гнойного очага, не может оказать бактерицидного действия на микрофлору, так как микроорганизмы находятся в некротизированных тканях, не имеющих связей с организмом. Для внутриартериального введения лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область пользуются катетеризацией наружной сонной артерии через ее ветви. Практика показала, что наиболее приемлемым является введение катетера через поверхностную височную артерию. Для ее обнажения делаем вертикальный или дугообразный разрез длиной до 2,5-3,0 см впереди козелка уха.

После выделения этой артерии ее берут на держалки и ретроградно вводят катетер. Точность нахождения последнего определяется путем введения 0,5-1,% раствора метиленового синего. Расстояние от верхнего края скуловой дуги до начала верхней челюстной артерии равно 41+8 мм, от верхнего края скуловой дуги до устья лицевой артерии - 78±12 мм, устье язычной артерии отстояло от верхнего края скуловой дуги на 87±11 мм. Длина же участка лицевой артерии, необходимого для катетеризации, то есть от места перегиба этой артерии через край нижней челюсти до ее устья равна 48±8 мм.

При ретроградном внутриартериальном введении антибиотиков они попадают непосредственно в воспалительный очаг, не подвергаясь по пути изменениям, что позволяет регулировать содержание антибактериальных веществ в очаге и получить высокий терапевтический эффект при малых дозах препарата.

Мною определена фармакокинетика антибиотика в крови и ткани воспалительного очага челюстно-лицевой области и шеи при его внутримышечном введении при гнойно-воспалительных процессах. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая его концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани патологического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о нецелесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лимфаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Все мероприятия у больных с данными заболеваниями были направлены на повышение защитных сил организма путем внутримышечного введения лизоцима (А.А. Тимофеев, 1988).

Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение

антибактериальный воспалительный инфекция гнойный

В борьбе с гнойной инфекцией при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях большое значение имеют мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, повышение общей реактивности организма и его неспецифической резистентности.

При острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, из-за нарушения питания, организм больного может терять огромное количество белков, солей, воды и витаминов. Важным моментом в развитии метаболических расстройств является нарушение процесса синтеза альбумина в печени. Гипоальбуминемия у больных с гнойно-септическими осложнениями развивается при резком повышении глобулиновых фракций. Увеличение уровня глобулинов происходит за счет АЛЬФА- и БЕТА- фракций, а уровень ГАММА-глобулинов остается низким. При нарушении обмена белков часто встречаются диспротеинемии. Термин "дис-протеинемии" предложен для обозначения всего разнообразия нарушений количественных соотношений белковых фракций. Среди белков сыворотки альбумины имеют наименьшую величину молекул и наименьшую молекулярную массу. При абсцессах и флегмонах лица и шеи быстро развивается гипоальбуминемия. Ее возникновение обусловлено нарушением питания тканей, интоксикацией организма, снижением синтеза альбуминов в печени, нарушение сосудистой проницаемости (вместе с жидкостью из сосудистого русла уходят альбумины). Понижение альбумин- глобулинового коэффициента свидетельствует о значительной интоксикации организма, а его повышение - об улучшении общего состояния больного.

В организме здорового человека содержание аминокислот в крови находится в динамическом равновесии с белками клеток. Содержание в сыворотке крови белков и аминокислот отражает степень насыщенности всего организма белками, а низкая концентрация их в крови расценивается как показатель истощения белковых резервов печени и других тканей.

При патологических процессах нередко происходит разрыв во времени (5-6 ч) между всасыванием незаменимых аминокислот. Аминокислоты, всасывающиеся первыми, уже уходят из кровяного русла, в то время как аминокислоты, всасывающиеся последними, только поступают туда. Полный набор аминокислот, необходимый для синтеза белка, не создается. Дефицит аминокислот при белковой недостаточности усугубляется нарушением биосинтеза белка. Изменение аминокислотного состава крови у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области отмечали Д.И. Щербатюк, М.Я. Анестияди (1980), СВ. Латышев и соавторы (1981) и др.

Исследования, проведенные B.C. Стародубцевым и соавторами (1983), свидетельствуют об изменении содержания калия и натрия в сыворотке, эритроцитах крови, а также в моче у больных с острыми воспалительными процессами. Мы поддерживаем мнение, что у больных тяжелым и средней тяжести течением воспалительных заболеваний коррекцию электролитного баланса целесообразно проводить не только в послеоперационный, но и в предоперационный период.

Для улучшения микроциркуляции в тканях и "вымывания" в кровяное русло бактерий, токсинов и продуктов распада назначают растворы, содержащие декстран, как средства детокси-кации {полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс). При введении в ток крови они усиливают процессы перемещения жидкости из ткани в кровяное русло, что способствует процессу детоксикации.

Полиглюкин - 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Вследствие высокого осмотического давления, превышающего примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, поли-глюкин удерживает жидкость в кровяном русле, оказывая таким образом гемодинамическое действие. Препарат вводят внутривенно, обычно используют 400-500 мл на одно вливание. При вливании полиглюкина следует после первых 10 и последующих 30 капель сделать перерыв на 3 минуты. Если отсутствует реакция, то трансфузию продолжают. В случае появления жалоб на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, боли в пояснице, а также при наступлении озноба, цианоза, нарушении кровообращения трансфузию полиглюкина прекращают. Внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, сердечные средства, а также противогистаминные препараты. Противопоказания для введения полиглюкина: травмы черепа с повышением внутричерепного давления, кровоизлияния в мозг, заболевания почек (с анурией), сердечная недостаточность и другие жидкости, когда нельзя вводить большое количество жидкости.

Реополиглюкин -10% раствор декстрана. Способствует восстановлению кровотока в капиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови. Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма, в основном, почками. В первые сутки выводится около 70%. При сниженной фильтрационной способности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначают рео-полиглюкин с глюкозой.

Реоглюман -10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% натрия хлорида в воде для инъекций. Вводят реоглюман внутривенно капельно. Начинают с введения 5-10 капель в минуту в течение 10-15 минут, после введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 минуты. Если нет нежелательных реакций, переходят на введение препарата со скоростью 40 капель в минуту.

Рондекс - 6% раствор декстрана в 0,9% растворе натрия хлорида. По показаниям к применению, дозам и противопоказаниям сходен с полиглюкином.

Реомакродекс - зарубежный препарат, близкий к полиглюкину и его аналогам. Представляет собой раствор, содержащий 10% декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Оказывает гемодинамическое, дезинтоксикационное и противоагрегационное действие.

Для дезинтоксикации используют растворы «дисоль», «трисоль», «ацесоль», «хлосоль», «квартасоль», «санасол», «лактосол», «полифер» и др.

Кроме реополиглюкина и полиглюкина желательно вводить 5-10% растворы глюкозы в количестве 500-1000 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 граммов глюкозы), которая обладает дезинтоксикационным действием и является дополнительным источником энергии. Ее введение следует сочетать с внутривенным введением изотонических жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида - 500 мл, 5% раствор гидрокарбоната натрия - 200-300 мл и др.). Внутривенное введение кровезаменителей необходимо сочетать с назначением ингибиторов протеиназ (контрикал), антибиотиков широкого спектра действия (пентрексил, кефзол, цефаме-зин и др.), аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, гипосенсибилизирующих и жаропонижающих препаратов. Суточная доза вводимых жидкостей определяется из расчёта 50-70мл на 1кг массы тела больного и не должна превышать 3-4 литров.

Проводя дезинтоксикационную терапию, следует учитывать возможность повышения токсичности крови при введении полиглюкина и аналогов, так как улучшение микроциркуляции приводит к вымыванию токсических продуктов из тканей и накоплению их в крови. Поэтому показано последующее введение неогемодеза. В основе механизма дезинтоксицирующего действия препарата лежит способность связывать токсины только из циркулирующей крови и быстро выводить их через почки. Это возможно благодаря его свойству усиливать почечный кровоток, быстро проходить через почечный барьер, повышать клубочковую фильтрацию и увеличивать диурез. Введение неогемодеза осложнений не вызывает. При повышении скорости вливания (более 60 капель в 1 мин) может наблюдаться падение артериального давления. В этих случаях прибегают к введению сосудосуживающих и сердечных средств. Вводят неогемодез по 200-400 мл со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Повторное его введение проводят через 10-12ч. Его однократное введение позволяет снизить токсичность крови в 1,5-2 раза. Подобный эффект удерживается в течение 10-12 ч, после чего рекомендуется повторное введение препарата. Неогемодез следует вводить после средств, улучшающих микроциркуляцию.

Глюконеодез - раствор, содержащий низкомолекулярный поливинилпирролидон (молекулярная масса 8000±2000) - 60 г, глюкозу - 50 г, воду для инъекций - до 1000 мл. Показания к применению глюконеодеза, такие же, как для неогемодеза.

Важным моментом детоксикации при тяжелых гнойно- воспалительных заболеваниях лица и шеи является форсированный диурез. Он основан на использовании естественного процесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационно-выделительной функции. Больной получает 3000-4000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мл мочи. Проводится почасовый учет количества введенной жидкости и выделенной мочи. В целях проведения форсированного диуреза вводят маннит -1-1,5 кг/массы тела больного или лазикс -40-80 мг. Действие последнего потенцируется 24% раствором эуфиллина (вводится 10 мл эу-филлина в 20 мл 20% раствора глюкозы).

Больным с выраженной гиповолемией рекомендуется назначение белковых препаратов крови: 10-20% раствор альбумина (200 мл), протеин (250 мл) или плазму (200-300 мл). Они оказывают стимулирующее действие на выделительную, нейроэндокринную и гемопоэтическую функции организма, а также способность выводить из организма токсические продукты.

В нашей клинике гемодилюцию успешно используют в качестве лечебного мероприятия у больных с различными флегмонами одонтогенного и неодонтогенного происхождения. В последние годы находит применение гемосорбция - метод выведения токсинов из организма путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты. Данный метод был использован нами у тяжелых больных острыми гнойно- воспалительными процессами лица и шеи. Получен положительный эффект.

Для лечения расстройств гемокоагуляции внутримышечно вводят гепарин по 5000-10000 ЕД каждые 4 ч. Введение гепарина осуществляется под контролем времени свертывания крови (каждые 8 ч). Его удлинение в 2 раза по сравнению с исходным временем указывает на адекватное проведение антикоагулянтной терапии. Л.М. Цепов (1980) рекомендует проводить лечение гепарином в течение 3-5 суток, затем уменьшать его дозировку и переходить на антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин в первый день по 0,2 г 3 раза в сутки, во 2-ой - 0,15 г 3 раза в сутки, а затем по 0,2-0,1 г один раз в сутки). В течение 1-2 суток антикоагулянты прямого и непрямого действия назначают вместе. Антагонистом гепарина является протамина сульфат. Он вводится внутривенно по 5 мл 1% раствора на 10 000 ЕД гепарина. Повторное введение возможно через 15-20 мин. Антагонистами антикоагулянтов непрямого действия являются викасол (0,1% раствор викасола по 5 мл 3 раза в день внутримышечно), аскорбиновая кислота, хлорид кальция. Для уменьшения капилляротоксического действия рекомендуется одновременный прием рутина, витамина Р.

Противопоказанием к применению антикоагулянтов могут служить острые и хронические лейкозы, повышенная проницаемость сосудов, гиповитаминоз К и С, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, подострый эндокардит, гипертоническая болезнь, злокачественные новообразования, геморроидальные и маточные кровотечения, тяжелые поражения печени и почек.

Иммунотерапия. Гипосенсибилизация

В последние годы нам все чаще приходится встречаться с воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области и шеи у больных с нарушением факторов специфической и неспецифической резистентности организма (Л.М. Цепов, 1981; B.C. Дмитриева и соавт.,1983; МА Губин,1984; Я.М. Биберман, 1985; A.M. Солнцев, А.А. Тимофееву 986; А.А. Тимофеев, 1995). В связи с этим целесообразно включать в комплексное лечение такие препараты, которые повышают в организме пассивный или активный иммунитет. Следует отметить, что иммуностимуляторы подразделяют на препараты, повышающие пассивный и активный иммунитет. Средства пассивной иммунизации способны повышать резистентность организма в 1-е же часы после инъекции препарата, но она сохраняется лишь непродолжительное время (несколько дней), а затем постепенно снижается. Пассивный иммунитет повышают иммунные сыворотки и другие препараты, изготавливаемые из крови иммунизированных людей. Лечебное действие препаратов основывается на наличии в них готовых антител. Однако из-за быстрого выделения или разрушения введенных антител лечебное действие данных средств весьма короткое, что требует их повторного введения через 2-4 дня. Пассивные иммуностимуляторы применяют только при тяжелом течении острых воспалительных процессов, которые развиваются у ослабленных людей.

Изучению влияния аутогемотерапии на течение одонтогенного воспалительного процесса посвящены работы A.M. Короленко (1958), Т.И. Фроловской (1963), М.М. Соловьева и соавторов (1974), В.И. Карандашова и соавторов (1982). Метод заключается в извлечении у больного из вены крови и последующем ее введении в мышцу. Аутогемотерапия повышает неспецифическую резистентность организма, оказывает влияние на кроветворение и гемостатическую систему. По мнению М.М. Соловьева и соавторов (1974), данный метод оказывает благоприятное влияние на течение хронических инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, что связано с изменением тонуса парасимпатической и симпатико-адреналовой систем, с активизацией иммунологических процессов в очаге. При аутогемотерапии извлеченную из вены кровь в количестве 5-25 мл тотчас вводят в мышцу (лучше в ягодицу, в ее верхний наружный квадрант). Промедление недопустимо из-за быстрого появления сгустков. Перерывы между процедурами 1-2 суток. Чаще всего делают 8-12 инъекций.

В последние годы нашел применение метод квантовой гемотерапии. Сущность его заключается в инфузии малых доз собственной крови больного, предварительно подвергшейся ультрафиолетовому облучению. Эффективность его обусловлена тем, что малые дозы УФ- облученной крови приобретают бактерицидные свойства и способны инактивировать токсины, они повышают неспецифическую резистентность организма больного (В.И. Карандашов и соавт., 1982). Отмечен положительный эффект данного метода лечения у больных флегмонами челю-стно-лицевой области, в профилактике сепсиса и лечении септического шока (В.И. Карандашов, Е.Б. Петухов, 1983,1984).

Как общеукрепляющее средство находит широкое применение экстракт элеутерококка (по 30 капель 3 раза в сутки за полчаса до еды) или пантокрин (по 30-40 капель 2 раза в сутки перед едой или по 1-2 мл подкожно или внутримышечно), настойка китайского лимонника (30- 40 капель на прием 2 раза в сутки), экстракт левзеи жидкий (по 20-30 капель 2-3 раза в день), экстракт родиолы жидкий (по 5-10 капель 2-3 раза в день за полчаса до еды), настойка стеркулии (по 10-40 капель 2-3 раза в день до еды), экдистен (по 0,005-0,01 г 3 раза в день до еды), сапарал (по 0,05г 2-3 раза в день), рантарин (по 0.25г 2-3 раза в день) и др.

Известно, что витамины необходимы для всех жизненных процессов. Хотя они и не являются пластическим материалом и не служат источником энергии, но при поступлении в организм оказывают влияние на течение биохимических процессов и иммуногенез при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Недостаток аскорбиновой кислоты ослабляет сопротивляемость организма больного и ухудшает течение воспалительного процесса. При этом отчетливо определяется влияние недостатка этого витамина на титр антител и на аллергические реакции. Восполнение недостатка аскорбиновой кислоты повышает фагоцитарную активность, усиливает образование антител, препятствует образованию гистамина и способствует гипосенсибилизации организма. Потребность организма в аскорбиновой кислоте у больных острыми гнойно- воспалительными заболеваниями увеличивается в 2-4 раза. В связи с нарушением питания больных с данной патологией у них наблюдается снижение содержания витаминов группы В, никотиновой кислоты. Ориентировочно считается, что большинство больных острыми гнойно-воспалительными заболеваниями должны получать в 2 раза больше витаминов, чем здоровые люди.

Гипериммунная антистафилококковая плазма является высокоактивным средством пассивной иммунизации и применяется в комплексном лечении тяжелых гнойно-воспалительных процессов, вызванных стафилококком. Препарат обладает синергизмом с антибиотиками. Титр противостафилококковых антитоксинов в плазме должен быть не менее 5 ME в 1 мл. Вводят ее внутривенно из расчета 4-6 мл на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки с интервалом 1-2 суток. Курс лечения состоит из 3-6 введений препарата в зависимости от тяжести течения процесса и терапевтического эффекта. Антистафилококковую плазму можно применять в виде тампонов, турунд и повязок, которые накладываются на гнойные раны.

Из антистафилококковой плазмы получают антистафилококковый иммуноглобулин, в котором сконцентрированы (в 3-10 раз больше) антитела исходной плазмы. При этом обеспечивается концентрация в основном иммуноглобулина G, который содержит основную массу антитоксических антител (противостафилококковых). Препараты вводят детям до 1 года по 1 мл ежесуточно или через сутки (на курс лечения 8-10 введений), а детям старше одного года - по 2-4 мл. Взрослым вводят по 3-5 мл препарата ежедневно или через день до получения клинического эффекта.

Под влиянием специфической антистафилококковой иммунотерапии наступает дезинтоксикация, инактивируется стафилококковый токсин, который играет роль антигена. Это, в свою очередь, приводит к гипосенсибилизации и восстановлению иммунологической реактивности организма больного (Е.А. Федоровская,1979).

К веществам, вызывающим активный иммунитет (средства активной иммунизации), относятся анатоксины, различные вакцины (препараты из убитых бактерий-возбудителей) и ауто-вакцины. Иммунитет после введения вакцинных препаратов развивается постепенно, а для его усиления необходимы повторные введения. Полностью активный иммунитет образуется только после проведения полного курса вакцинации, но не сразу, а через несколько недель и продолжается длительно (А.Б. Черномордик,1986). Средства активной иммунизации вводятся при остеомиелитах, гнойных лимфаденитах, абсцессах, флегмонах и др.

Стафилококковый анатоксин (адсорбированный) вводится подкожно по схеме: 0,5-0,51,0 мл с интервалом между введениями 5-7 суток. Стафилококковую лечебную вакцину (анти-фагин стафилококковый) вводят подкожно в область плеча или нижнего угла лопатки. Курс лечения для взрослых и детей школьного возраста состоит из ежедневных инъекций по схеме: 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1,0 мл. Детям до 7 лет первую инъекцию делают в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции в дальнейшем препарат вводят по указанной схеме.

Бактериофаг представляет собой фильтрат фаголизата определенных бактерий, обладающих способностью специфически лизировать соответствующие виды патогенных микробов. Применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, анаэробный бактериофаги, колифаг (растворяющий кишечную палочку), пиоцианеус бактериофаг (растворяющий синег-нойную палочку). Бактериофаги мы применяем, в основном, местно, так как остатки растворенных бактерий и белки среды при парентеральном введении могут вызвать нежелательные реакции. Бактериофаги применяют в количестве от 5 до 20 мл для орошения ран или на тампонах, в зависимости от размеров гнойной раны. Применение стафилококкового антифагина и бактериофагов при лечении одонтогенных гнойных лимфаденитов, абсцессов и флегмон позволило нам значительно ускорить очищение раны.

При проведении иммунотерапии с помощью аутовакцины можно использовать инакти-вированную микробную взвесь с концентрацией 1 млрд микробных тел в 1 мл, выделенную у больного. Препарат изготавливается в местной бактериологической лаборатории. Первая инъекция аутовакцины производится внутрикожно в дозе 0,2 мл (для выяснения степени местной реакции). С каждой последующей инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл. Препарат вводят подкожно через 2-3 дня. Курс лечения состоит из 15-20 введений аутовакцины.

Для повышения неспецифической резистентности организма применяются биостимуляторы. В последние годы внимание клиницистов привлекает отечественный препарат тималин, который получен из вилочковой железы В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном (1974). Тималин вводят ежедневно внутримышечно по 10-20 мг в 2 мл 0,25% раствора новокаина утром и вечером в течение 5-12 суток.

Тактивин - иммуностимулятор животного происхождения. Назначают подкожно по 1мл в сутки. Курс лечения - 5-14дней.

Тимоген - иммуностимулирующий препарат животного происхождения. Усиливает неспецифическую резистентность организма. Препарат взрослым вводят по 50-100мкг в сутки внутримышечно. Курс лечения - 5-10 дней.

Иммунал - иммуностимулятор в состав которого входит сок ехинацеи пурпурной. Взрослым назначают по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством жидкости. Курс лечения -1-4 недели.

Продигиозан - неспецифический стимулятор полисахаридной природы. Применяется в дозе 2 мл (50 мкг) внутримышечно 2 раза в неделю.

Для повышения неспецифической резистентности организма наиболее часто используют производные пиримидина {метилурацил, пентоксил). Препараты способствуют выработке специфических антител, повышают активность системы мононуклеарных фагоцитов и оказывают некоторое противовоспалительное действие. Мы назначаем метилурацил взрослым в дозе 0,5 г 3-4 раза в сутки во время или после еды в течение 2 недель, а пентоксил - по 0,2-0,4 г 34 раза в сутки после еды. Пентоксил и метилурацил - ускоряют рост и деление клеток, выработку антител, ускоряют регенераторную способность тканей, повышают фагоцитарную активность макро- и микрофагов. Эти препараты широко используют у лиц пожилого и старческого возраста (Ю.Ф. Григорчук, О.В. Рыбалов, 1976, 1980 гг.).

Как биостимулятор можно применять нуклеинат натрия, который практически нетоксичен. Назначают его внутримышечно по 5-10 мл 2-5% раствора или внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки. Курс лечения -10-15 суток. По нашему мнению, нуклеинат натрия более эффективен при назначении его в виде внутримышечных инъекций и в сочетании с лизоцимом (А.А. Тимофеев, 1986,1988).

В качестве биостимулятора используют левамизол (декарис). Препарат повышает фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, вызывает восстановление в крови содержания Т- лимфоцитов. Если их содержание в крови близко к норме, то левамизол не оказывает на них никакого влияния. На содержание иммуноглобулинов (В- лимфоцитов) декарис не влияет (В.П. Зуев, 1983; Т.Г. Робустова и соавт., 1984). Препарат вводят внутрь по 150 мг. При его применении, особенно повторном, могут наблюдаться изменения вкусовых ощущений, обонятельные галлюцинации и аллергические реакции (А.Б. Черномордик, 1986). Оптимальные дозы левамизола и методы его применения, включая интервалы между приемами, до настоящего времени окончательно не установлены.

Биологически активным препаратом является лизоцим (фермент белковой природы), который вводится в виде внутримышечных инъекций по 100-150 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Местно препарат применяется в виде 0,5% раствора. Оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки. Препарат нетоксичен, не раздражает тканей и применяется при плохой переносимости других антибактериальных препаратов. Результат наших исследований свидетельствует о том, что острые гнойно- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефицита - снижения содержания лизоцима в крови, смешанной слюне и слюне, полученной при катетеризации больших слюнных желез. Поэтому назначение лизоцима применяется как патогенетическое лечение. Повышая местный неспецифический иммунитет тканей челюстно- лицевой области и шеи, мы сокращаем сроки лечения больных гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами. Антимикробный эффект лизоцима позволил нам отказаться от назначения антибиотиков у больных с острыми серозными и гнойными лимфаденитами, а также одонтогенными абсцессами. При флегмонах мы рекомендуем сочетать применение ли-зоцима и антибиотиков, которые обладают синергизмом и увеличивают эффективность проводимого лечения (А.А. Тимофеев, 1988).

Большое влияние на состояние иммунологической резистентности организма оказывает аллергизация. Высокая степень аллергизации больного снижает защитные реакции его организма, способствует более тяжелому течению гнойно-воспалительного процесса и рецидивам заболевания. К средствам неспецифической гипосенсибилизирующей терапии следует отнести димедрол (по 0,03-0,05 г 1-3 раза в сутки), дипразин (по 0,025 г 2-3 раза в сутки), диазолин (по 0,1 г 2-3 раза в сутки), супрастин (по 0,025 г 3-4 раза в сутки), тавегил (по 0,01 г 2-3 раза в сутки), фенкарол (по 25-50мг 3-4 раза в сутки), пипольфен (по 25-50мг 3-4 раза в сутки), кларитин (по 10мг 1 раз в сутки). Хорошо зарекомендовали антигистаминные препараты пролонгированного действия. Лоратадин-КМП применяется по 0,01 г 1 раз в сутки. После его перо-рального применения эффект наступает через 30 минут и продолжается 24 часа. Препарат не оказывает седативного действия. Кетотифен-В имеет период полувыведения 21 час. Принимают его по 0,001 г 2 раза в сутки. Кетотифен имеет седативный эффект. Установление взаимосвязи возникновения и течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей с наличием микробной сенсибилизации указывает на необходимость проведения также и специфической микробной гипосенсибилизации как патогенетического звена в комплексном лечении этих больных (А.А. Тимофеев,1981,1982; A.M. Солнцев, А.А. Тимофе-ев,1984). Для специфической гипосенсибилизирующей терапии применяют стафилококковый антифагин (вакцина стафилококковая), который вводят по общепринятой схеме. Использование этого препарата коррелирует с клиническим улучшением состояния больного и сопровождается нормализацией тестов на микробную сенсибилизацию. Включение специфической микробной гипосенсибилизации в комплексное хирургическое лечение больных гнойно-воспалительными заболеваниями позволило значительно повысить эффективность проводимого лечения, снизить сроки пребывания больных в стационаре.

Наблюдения М.П. Жакова (1969) показали, что поднижнечелюстные флегмоны, вскрытые под проводниковой анестезией, имели более легкое послеоперационное течение (скорее прекращалась боль и уменьшался отек мягких тканей, быстрее протекало заживление послеоперационной раны). Автор при оперативных вмешательствах по поводу вскрытия флегмон рекомендует инфильтрировать подвисочную и крылонёбную ямки 10-20 мл 1-2% раствором новокаина.

При воспалении мягких тканей околочелюстной области действие новокаина проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение процесса. СП. Протопопов (1964) доказал, что состояние нервов при воспалении аналогично состоянию парабиоза. Степень последнего зависит от тяжести течения воспаления и близости нерва к воспалительному очагу. Автор установил, что после новокаиновой блокады состояние нерва улучшается. Это можно рассматривать как антипа-рабиотическое действие от слабого раздражения новокаином.

А.Г. Кац и соавторы (1976) предложили способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей путем обкалывания патологического очага (лимфаденита) новокаином или новокаин- фурацилиновой смесью. Недостатком этого способа лечения является то, что при его использовании одновременно блокируются симпатические и парасимпатические волокна, которые выполняют различные функции. Инфильтративное сдавление окружающих тканей ухудшает кровообращение в области воспалительного очага, что также отрицательно сказывается на разрешении острого воспалительного процесса.

Нами разработан и апробирован в клинике способ лечения острых неспецифических воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи в стадии серозного воспаления (лимфадениты, воспалительные инфильтраты) путем применения новокаиновых блокад симпатических ганглиев шеи. Наш способ отличается от других тем, что мы в целях повышения эффективности лечения предлагаем воздействовать новокаиновыми блокадами только на шейные симпатические узлы (верхний шейный или звездчатый ганглий) со стороны поражения. Блокады проводятся ежедневно в течение 4-5 суток (авт. свид. N 1438791 от 1988 года).

Блокаду верхнего симпатического ганглия выполняют следующим образом: на границе верхней и средней трети длины грудино- ключично- сосцевидной мышцы (по заднему ее краю) делают укол иглой длиной 5-7 см (в зависимости от толщины шеи), продвигают иглу по направлению к боковым отросткам 11-111 шейных позвонков на глубину 3-4 см (прокалывается кожа, подкожная клетчатка и платизма), куда вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина. Блокады звездчатого ганглия (нижнего шейного и верхнего грудного симпатических узлов) проводят следующим путем: определяют точку, которая находится на середине линии, соединяющей перстневидный хрящ и грудино- ключичное сочленение, проецируют эту точку на передний край кивательной мышцы, делают укол и продвигают иглу к поперечным отросткам шейного позвонка или до головки ребра, вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина.

Об эффективности блокад судят по появлению на соответствующей стороне симптомо-комплекса, называемого синдромом Бернара-Горнера, который характеризуется сужением зрачка - миозом, западением глазного яблока - анофтальмом, опущением верхнего века - птозом, покраснением кожи лица и потеплением этой области, увеличением слюноотделения.

Нами проведено лечение больных острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно- лицевой области и шеи в стадии серозного воспаления (лимфаденит, воспалительный инфильтрат) с помощью новокаиновых блокад шейных симпатических узлов. Как показали наблюдения, уже через 5-6 ч после первой блокады улучшалось общее состояние больных, уменьшались жалобы и клинические проявления воспалительного процесса, нормализовался сон и аппетит, снижалась температура тела. Под влиянием данных блокад наблюдалось повышение местного иммунитета, что, по нашему мнению, оказывало влияние на ограничение и обратное развитие воспалительного процесса. На курс лечения требовалось от 3 до 5 блокад, что находилось в прямой зависимости от сроков обращения больных за медицинской помощью (начала развития заболевания). Если блокады применялись в 1-е двое суток от начала заболевания, то количество их было равным 3, а если лечение начиналось на 3-й -4-е сутки возникновения воспалительного процесса, то число блокад возрастало до 5.

Таким образом, способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи с помощью новокаиновых блокад шейных симпатических узлов позволил нам сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить процент нагноений патологических очагов, повысить неспецифическую резистентность тканей челюстно-лицевой области.

Физиотерапия

Физические факторы нашли широкое применение при лечении воспалительных заболеваний одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Физиотерапевтическое воздействие оказывает раздражающее действие на рецепторы нервной системы, которые заложены в тканях. Раздражение нервных рецепторов передается в центральную нервную систему, вызывая изменения функционального состояния ее различных отделов, что отражается на течении физиологических и патологических процессов.

На ранних стадиях воспалительного процесса физиотерапия способствует разрешению заболевания, а при выраженном воспалении - его быстрому отграничению от окружающих здоровых тканей. Физические факторы позволяют стимулировать местные иммунобиологические реакции тканей, снижают явления общей и местной сенсибилизации, изменяют нейрогуморальные процессы в области патологического очага, усиливают локальное действие лекарственных веществ. Каждое местное физиотерапевтическое воздействие одновременно является и общим, так как реакция, которая возникает на ограниченном участке тела, всегда отражается на состоянии общей неспецифической резистентности организма.

Выбор физиотерапевтического метода лечения зависит от стадии развития и особенностей клинического течения воспалительного процесса, а также от состояния общей реактивности организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Благоприятное действие на ранней стадии воспалительного процесса оказывает местное применение тепла (согревающие компрессы, сухое тепло), которое усиливает активную гиперемию и реакцию тканей, повышает приток к очагу воспаления вместе с кровью фагоцитов и защитных гуморальных средств. Однако чрезмерный перегрев оказывает отрицательное действие на функцию фагоцитов и вызывает развитие в тканях лимфостаза, отека.

Известно, что сухое и влажное тепло способствует гиперемии и, особенно, лимфообращению. Отмечено, что лимфообращение усиливается лишь до определенной температуры тканей: сухое тепло до 46°С, влажное - до 42С. При повышении температуры выше названных величин (сухого тепла выше 46°С, а влажного - выше 42°С) наблюдается замедление и остановка лимфообращения, что клинически проявляется нагноением.

М.Б. Фабрикант (1935) доказал, что гиперемия от припарок наступает через 1,5-2 часа, а от согревающего компресса - через 4-5 часов и удерживается более 24 часов. Ткани прогреваются на глубину от 1,8 до 3 см и в ней поднимается температура на 1,6-4,5°С. Поэтому становится понятным, что "горячие припарки" и частые смены согревающих компрессов приносят вред. По данным Н.А. Груздева (1976) при применении тепловых процедур у 68 больных воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области в 84% случаев наблюдалось ухудшение (нагноение). П.Ф. Евстифеев (1959) указывает на отрицательный эффект при использовании у больных воспалительными заболеваниями грелок, согревающих компрессов.

Компресс накладывается на неповрежденную кожу. На рану накладывать компресс нельзя, т.к. увлажненная кожа легко мацерируется и инфицируется. Наряду с полуспиртовыми компрессами применяются повязки по Дубровину с 2% желтой ртутной мазью (А.И. Евдокимов, 1950), с мазью Вишневского (М.П. Жаков, 1969) и др. Мазь Вишневского (в виде компрессов) повышает местную температуру на 4-5°С, таким образом вызывая большой риск нагноения воспалительного очага.