Инородные тела пищевода

Размещено на http://allbest.ru

Введение

инородное тело пищевод эндоскопический

За последние время эндоскопия, нашла широкое применение в клинической практике не только как метод диагностики, но и как средство хирургического лечения. Эндоскопические методы исследования позволяющих визуально оценить состояние внутренних органов в режиме реального времени, а также при необходимости провести ряд дополнительных диагностических и лечебных манипуляций. Сегодня трудно представить лечение желудочно-кишечных кровотечений, желчекаменной болезни, структур пищевода и многих других заболеваний без применения фиброэндоскопии. Эндоскопическим оборудованием оснащено большинство амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, в виде эндоскопического кабинета или целого отделения.

Среди больных, нуждающихся в экстренной эндоскопическом исследования и лечения, появляется все больше детей с инородными телами верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование выполненное при помощи гибкого эндоскопа легче переносится больными, а так же информативность фиброэндоскопии значительно выше, чем при ригидной (жесткой) эндоскопии (в случае перфорации стенки пищевода или подозрения на нее, чтобы избежать нагнетания воздуха в средостение при исследовании, а также при вклинении инородного тела в просвет пищевода и невозможности извлечь крупные инородные тела фиброэндоскопом). Удаление инородных тел из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вовсе не является легкой манипуляцией и представляет опасность возникновения многих осложнений. [1][5]

1.Исторический обзор

История лечения при инородных телах насчитывает около 3000лет. Уже тогда индийский врач Susruta применял зонды, смазанные воском или канифолью, для проталкивания инородного тела из пищевода в желудок. Первые подробные сведения о лечении лиц, проглотившие инородное тело , относится к Средним векам, когда случай проглатывания инородного тела религиозными фанатиками не считался редкостью.

Врачи того времени старались добиться эвакуации инородного тела естественным путем, с минимальной травматизацией пищеварительного тракта. В 1754 года подобные заболевания лечили рисовым отваром для предохранения слизистой пищеварительного тракта. Описаны случаи применения слабительных и рвотных средств для лечения инородных тел, но из-за осложнений от этих средств отказались. [1]

Первые гастротомии были выполнены по поводу инородных тел. В 16 веке A. Pare описал случай, при котором хирург K. Guillemot удалил у одного пастуха проглоченный нож, пенетрировавший из желудка в брюшную полость. Первую операцию по поводу проглоченного инородного произвел в 1602 году M. Branderbury, который путем разреза передней брюшной стенки и сращенного с ней желудка удалил из последнего нож, пациент выздоровел. Гастротомия по поводу инородного тела желудка в полном смысле этого слова была произведена в 1635 году хирургом D. Schwabаn в Кёнигсбергском университете. [1][2]

Однако во все времена врачи применяли попытку неоперационного удаления инородных тел из просвета верхнего отдела пищеварительного тракта. Индийский врач Susruta пытался извлекать инородное тела через рот, давая проглотить больному волосяные шарики на нитке, а затем вытягивал их. В 19 веке были изобретены и широко применялись корзиночки Грефе, инструмент Фергюссона и др. Однако методы слепого удаления инородных тел из пищеварительного тракта, особенно из пищевода, сопровождались очень высоким процентом летальности, и поэтому к началу 20 в. от них практически полностью отказались. В 1868 году А. Kussmaul, воспользовавшись навыками фокусника-шпагоглотателя, ввел в желудок трубку длинной 47 см. для осмотра слизистой оболочки. Хотя опыт окончился неудачей, это событие стало началом эры эндоскопии. [1]

Первое упоминание о применении эндоскопических методов удаления инородных тел пищевода относится к 1853г. и принадлежит L. Bevan, разработавшему жесткий эзофагоскоп длинной 10см. Затем идея применения эзофагоскопа для извлечения инородных тел из пищевода принадлежит немецкому хирургу Miculitch (1881 г.), Hacker (1900 г.), Р.И.Венгловскому (1905 г.). В последующие годы большой вклад в этот раздел хирургии внесли Б.С.Розанов и C.Jacson. Пионером детской эндоскопии стал S.L. Gans (1976), сообщивший о 65 гастродуоденоскопиях и 18 колоноскопиях, в том числе и при инородных телах желудочно-кишечного тракта. [1] [2]

Далее методы диагностики и эндоскопического лечения пациентов с инородными телами пищеварительного тракта были тесно связаны с историей развития эндоскопической техники, включающий три периода развития:

1.Период жестких эндоскопов;

2.Период полугибких эндоскопов;

3.Период гибких эндоскопов.

Третий этап в гастроинтестинальной эндоскопии начался после публикации B.I.Hirschwitz et al. (1958 г.) работ, посвящённых практическому применению гибкого фиброгастроскопа. Этот аппарат обладает значительно большим разрешающими возможностями по сравнению с моделями полугибкого эндоскопа, и исследование с его помощью легче переносилось больными. [1][2]

2.Классификация инородных тел пищевода

Т18.1 инородное тело в пищеводе- код по МКБ-10

Инородными телами принято считать такие, которые, будучи введенными в полость желудка, не могут служить для питания. (П.Т. Тихов 1916 год).

Инородными телами ЖКТ - это предметы или материалы, которые не поддаются физиологическому воздействию пищеварительных желез, то есть не перевариваются (Ю.М. Лозовский 1956 год). [1]

Под инородными телами - соrpora aliena - понимают различные тела и предметы как органического, так и неорганического происхождения, чуждые организму и внедрившиеся в ткани, органы, полости естественным путем либо через операционную или нанесенную твердым предметом рану.[5]

Многие авторы считают, что все, что попадает в ЖКТ любым путем, есть условно инородное тело. К инородным телам также относятся швы, накладываемые во время полостных операций, желчные камни, копролиты, энтеролиты. Ряд авторов относят к инородным телам живых паразитов. [1]

Инородные тела желудочно-кишечного тракта - это предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне или образовались в самом организме и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища. Инородные тела ЖКТ могут быть различными по характеру и происхождению. В связи с чем в качестве рабочей классификации можно использовать разделение инородных тел на следующие основные группы:

По пути поступления:

§ Экзогенный

§ Эндогенный

По типу фиксации:

· Не зафиксированные

· Фиксируемые

По происхождения:

§ Живые (аскариды)

§ Неживые органические(горох, бобы, вишневые и персиковые косточки)

§ Неживые неорганические (игрушки, иглы, булавки, батарейки, монеты, гвозди).

По выраженности клинических признаков:

· С выраженными клиническими признаками

· С неясными или отсутствующими признаками

В зависимости от имеющих осложнений:

§ С осложнениями

§ Без осложнений

Выделяют следующие группы инородных тел пищевода:

*Попадающие в пищевод изо рта

*Попадающие в пищевод из желудка (пищевые комки, поднимающиеся при рвоте, гельминты)

*Попадающие из дыхательных путей (кровяные сгустки, друзы, легочные камни)

*Попадающие извне (осколки снаряда, пули)

*Попадающие при хирургических операциях (вата, марля, части инструментов или инструменты полностью)

*Имеющие происхождение in situ (некротический черпаловидный хрящ)

*Попадающий путем прорастания из соседних органов (опухоли, туберкулезные железы). [3]

По причинам:

§ Случайные

§ Умышленные

По количеству:

· Единичные

· Множественные

В зависимости от уровня расположения инородного тела

§ на уровне первого физиологического сужения

§ между первым и вторым физиологическим сужением

§ на уровне второго физиологического сужения

§ ниже второго физиологического сужения [5]

По размерам и конфигурации:

§ предметы, имеющие большую длину (больше 5 см.), значительную массу и тупые концы и грани: черенки ложек, авторучки, зажигалки.

§ Аналогичные предметы с острыми концами и гранями: проволока, гвозди.

§ Предметы небольших размеров с острыми гранями и краями, имеющие небольшую масс: иголки, булавки, лезвия бритвы.

§ Рыбные и мясные кости

§ Предметы округлой формы, небольшого размеров, с тупыми гранями: монеты, пуговицы, фрагменты игрушек.

3.Эпидемиология инородных тел пищевода

Около 80% случаев проглатывания инородных тел приходится на детский возраст. Чаще регистрировали случаи, произошедшие с детьми в возрасте от года до трех лет. Так, количество пациентов в этой возрастной группе составило до 59,2% при заглатывании инородного тела в желудочно-кишечный тракт. Из них инородными телами пищевода-57%, желудка-41%, кишечника-2%.

По характеру инородные тела пищевода подразделялись следующим образом: монеты различного достоинства (60,69%), батарейки различного диаметра и величины (18,32%), пластмассовые детали конструктор, колпачок, ртуть из термометров, стекло, скотч, металлические шарики, английские иглы, шурупы, гвозди, ключи, кольца из различных материалов, пуговицы, карандаш, магниты (20,99%). К казуистике следует отнести случай попадания инородного тела (копейка) в пищевод у ребенка в возрасте двух месяцев, и еще один - кольцо от пивной бутылки у младенца одного года. 80-90% всех инородных тел проходит через ЖКИ без особенных трудностей. Приблизительно в 10-20% случаев требуется их эндоскопическое удаление, у 1% больных необходимо хирургическое вмешательства путем лапаротомии, либо лапароскопии. [6][7][8][9]

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от формы, величины, давности и уровня нахождения предмета, а также от наличия или отсутствия осложнений. Чаще всего отмечаются боли в области шеи, грудины, затруднение или невозможность глотания, реже иррадиация болей в межлопаточную область. При полной обтурации пищевода возникает срыгивание жидкостью, съеденной пищей - так называемая пищеводная рвота. Колющие боли при глотании характерны при внедрении предмета в стенку пищевода. При развитии эзофагита боли носят постоянный характер. Колющие боли в области шеи и верхней части грудной клетки могут возникать и сохраняться в течение 1-2 дней при скарификации и осаднении слизистой глотки и пищевода острым предметом, самостоятельно опустившимся в желудок. Это объясняет то, что у ряда пациентов с подобными жалобами инородные тела обнаружить не удается. Жалобы отсутствуют у 6 - 41,2 % пострадавших.

При инородных телах пищевода характерны симптомы:

а) Декмайера - смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в устье пищевода;

б) Шметлера - боль при надавливании на гортань;

в) Джексона - гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных синусах.

К первичным симптомам может присоединиться вторичная симптоматика - триада Киллиани:

а) резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося уровня;

б) отечность наружных покровов шеи и мягких тканей в области перстневидного хряща;

в) резкое повышение температуры, озноб.

Дети младшего возраста редко сообщают об этом родителям, ввиду ограниченности разговорной речи. Они могут отказываться от еды, отмечается поперхивание, изменяется поведение ребенка. Дети постарше не говорят об этом из-за смущения и боязни последствий (наказания). Это затрудняет раннюю диагностику вследствие чего родители обращаются к врачу, когда у ребенка уже имеются осложнения. [5][10]

4.Диагностика инородных тел пищевода. Особенности эндоскопической диагностики

Диагностическая программа включала в себя сбор анамнеза, оценку клинических проявлений заболевания, физикальное обследование пациента, общеклинические (лабораторные) и инструментальные методы исследования не инвазивного (рентгенологические, УЗИ, КТ) и инвазивного характера (ФЭГДС, лапароскопия).[11]

Данные литературы свидетельствуют, что наиболее информативным методом диагностики инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта является ФЭГДС. Позволяет установить диагноз, определить характер, размер и наличие фиксации инородного тела, а так же уточнить степень повреждения слизистой.

Размещено на Allbest.ru