Сахарный диабет ІІ типа, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тульский государственный университет»

Медицинский институт

Лечебный факультет

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ

Б. С. А.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Е11 Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести,в стадии декомпенсации

Осложнения основного заболевания:

Ретинопатия и ретинальные сосудистые заболевания - нет

Целевой уровень гликированного гемоглобина 6,5%.

Сопутствующие заболевания:

I11Артериальная гипертония 2 стадии, 2 степени, риск 3;

Е66 Ожирение III степени, морбидное, ИМТ = 48,1 кг/м2.;

N11.0Хронический пиелонефрит стадии ремиссии;

Тула, 2016 г



Медицинская карта стационарного больного

Паспортные данные

1.Ф.И.О. больного:

2. Дата и время поступления: 19.09.16 11:00

3. Возраст: 28 лет (09.04.1988) Пол: женский

4. Место работы, профессия или должность: АО «ТАНДЕР», бухгалтер.

5. Домашний адрес: г.Тула,….

Жалобы

Активные жалобы: жажда, сухость во рту, снижение веса на 13 кг за год, учащенное мочеиспускание, раздражительность, зуд половых органов, повышенное АД до 130/80 мм. рт. ст.

Пассивные жалобы:

Инсипидарный синдром:

постоянная жажда, в сутки выпивает 3-4 литра жидкости, в ночные часы жажда присутствует, но менее выражена; выраженная сухость во рту;

Синдром энергетической недостаточности: повышенный аппетит, за последний год потеря 13 кг веса; общая слабость, слабо выраженная, не влияющая на работоспособность.

Синдром трофических нарушений: состояние кожных покровов - зуд кожи, зуд половых органов.

Синдром диабетической полинейропатии: симптомов раздражения чувствительных волокон не выявлено;

Поражение ЦНС: повышение утомляемости при обычной работе, раздражительность, перепады настроения, тревожность, раздражительность.

Признаки ангиопатии нижних конечностей:не обнаружено.

Признаки «скрытых» гипогликемий: на гипогликемию при опросе жалоб не выявлено.

Признаки атеросклероза сердца и сосудов:артериальная гипертензия, одышка при физической нагрузке.

Признаки «скрытых» или нераспознанных гипогликемий: признаки отстутствуют.

Проявления дисфункций ЖКТ: жалоб не выявлено.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение двух лет. Впервые повышение гликемии до 20 ммоль/л по глюкометру в 2015 году, дома. К эндокринологу не обращалась. Самостоятельно по совету родителей начала принимать Диабетон МВ 60 мг (утро), Сиофор 1000 мг 2 р/д (утро+вечер). На этом фоне гликемия было 5 - 7 ммоль/л по глюкометру. В течение последнего года отмечает повышение гликемии до 16-17 ммоль/л. Диету не соблюдает. 14.09.16. обращалась к эндокринологу в ГБ № 7 по месту жительства. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Проведена коррекция терапии: Глимеперид 4 мг (утро), Метформин 1000 мг (обед+ужин). На фоне указанного лечения динамики гликемии не наблюдалось. Анализы крови на С-пептид и инсулин не сдавала. Имеет избыточный вес. ИМТ = 48,1 кг/м2.

Направлена в эндокринологическое отделение ГУЗ ТОБ №2 для планового обследования и подбора терапии. Госпитализирована19.09.16 в 11:00.

Анамнез жизни

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире на первом этаже. Питание не регулярное, диеты не придерживается.Динамика массы тела: за последний год потеря в весе на 13 кг. Страдает избыточным весом с детства.

Семейное положение: замужем.

Соц.анамнез: Материальное обеспечение семьи - удовлетворительное.

Проф.анамнез:В анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.

Вредные привычки:отрицает.

Наследственность: у матери и отца- сахарный диабет 2 типа.

Перенесенные заболевания:туберкулез, венерические заболевания, психические заболевания отрицает.Аппендектомия в детстве. Отмечает: ОРВИ редко,артериальная гипертония (повышение АД до 140/90 мм. рт. ст., принимает Бисопролол 5 мг утром); ожирение (отмечает наличие с детства); хронический пиелонефрит (диагноз поставлен в детском возрасте, в данный момент жалоб по данному заболеванию не предъявляет, стадия ремиссии);

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, пищевых агентов не отмечает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.

Гемотрансфузии: отрицает.

Данные объективного исследования(Statuspraesens)

Данные общего осмотра:

Состояние при поступленииудовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Больная ориентирована во времени и пространстве. Положение активное. Выражение лица не представляет болезненных проявлений. Температура тела при поступлении 36,7.Телосложение: гиперстеник; рост 158 см, вес 120 кг. ИМТ = 48,1кг/м2.

Кожные покровы: бледно-розовые, умеренной плотности, физиологической влажности. Отмечаются стрии на животе, бледного цвета. Сыпи, видимых опухолей не выявляется. Видимые слизистые: губ, полости рта, носа, глаз -без высыпаний, розовые, физиологической влажности.Губы и полость рта розового цвета. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Акт глотания не нарушен.Подкожная клетчатка: развита чрезмерно на животе, боках, будрах, при пальпации ПЖК болезненности нет. Отеки и признаки пастозности мягких тканей не выявлены.

Лимфатическая система:затылочные, околоушные, подчелюстные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлыне пальпируются, кожные покровы над ними не изменены.

Мышечная система: развита равномерно, симметрично. Тонус сохранен, мышечная сила - 4 балла, при пальпации мышцы безболезненны.

Костная система: форма черепа, позвоночника и конечностей нормальная.При пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей -безболезненные.

Суставы:самостоятельных болей и болей при движении не обнаружено.Конфигурация суставов правильная, припухлостей не обнаружено. Кожа над суставами и температура в норме.Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объеме, свободные.При пальпации суставы безболезненны, хруста, крепитаций не наблюдается.Симметричные суставы одинаковы в объемах.Выпот в суставах не опредедляется.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки:Грудная клетка гиперстенической формы. Надключичные ямки выражены сглажены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание носом. Частота дыхания 17 раз в минуту, ритмичное.

Пальпация:

Грудная клетка при пальпации безболезненная, резистентность не изменена.Крепитация не отмечается.Голосовое дрожание: умеренное, не измененное, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия:

Сравнительная

Место перкуссии	Перкуторный звук
	Справа	Слева
Надключичные ямки	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук
Ключица	-	-
1 м/реб по среднейключичной линии	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук
2 м/реб по среднейключичной линии	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук
3 м/реб по среднейключичной линии	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук
4 м/реб по ср.ключич. лин.	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук
6 м/реб по среднейподмышечной линии	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук
Надлопат. областьпо лопаточной линии	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук
Верх. межлопат. обл. по околопозв. линии	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук
Ниж.межлопаточная обл.по околопозвоноч. линии	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук
Подлопат. областьпо лопаточной линии	Ясный легочный звук	Ясный легочный звук

Топографическая

Место перкуссии	Справа	Слева
Верхняя граница
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	7 ш. п.	7 ш. п
Ширина полейКренига	5 см	5 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	6 ребро	Не определяется
Среднеключичная линия	6 ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	11 ребро	11 ребро

Нижняя граница легких

по окологрудинной линии	5 межреберье
по средней ключичной линии	6 межреберье
по передней подмышечной линии	7 межреберье
по задней подмышечной линии	9 межреберье
по средней подмышечной линии	8 межреберье
по лопаточной линии	10 межреберье
по околопозвоночной линии	11 межреберье

Подвижность нижних легочных краев

по средней ключичной линии	2 см
по лопаточной линии	2 см
по средней подмышечной линии	3 см

Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.Побочные дыхательные шумы не определяются.

Место выслушивания	Справа	Слева
	Основ. дыхат. шум	Побоч. дыхат. шум	Основ. дыхат. шум	Побоч. дыхат. шум
Надключичная область по ср.ключич. линии	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется
Подключичная область по ср. ключич. линии	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется
II м/реб.	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется
III м/реб. по передней подмышечной линии	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется
IV м/реб. по передней подмышечной линии	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется
VI м/реб. по средней подмышечной линии	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется
Надлопаточная область по лопаточной линии	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется
Межлопаточная область вверху по околопозвон. линии	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется
Межлопаточная область внизу по околопозвон. линии	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется
Подлопаточная область по лопаточной линии	Везикулярное дыхание	Не определяется	Везикулярное дыхание	Не определяется

Бронхофония:умеренная, не изменена, одинаковая на симметричных участках грудной клетки.

Система органов кровообращения:

Осмотр: Область сердца без деформаций. В области шеи умеренная пульсация сонных артерий. Видимая пульсация грудной клетки (сердечный и верхушечный толчок, эпигастральная пульсация) не определяется. Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется.Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание неопределяется.

Границы относительной тупости сердца

правая	правый край грудины справа, по 4 межреберью
верхняя	на уровне 4 межреберья по левой окологрудинной линии
левая	на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной лин. в 5 межреберье

Границы абсолютной тупости

правая	На 1 см левее левого края грудины по 4 межреберью
верхняя	на уровне 4 межреберья по левой окологрудинной линии
левая	по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация:Тоны сердца приглушены, правильного ритма.I тон лучше выслушивается над верхушкой сердца в 1 и 4 аускультативных точках. II тон лучше выслушивается над основанием сердца во 2, 3, 5 аускультативных точках. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый: напряженный, нормального наполнения. Пульсация на бедренный, подколенных, тыльных артерий стопы - определяется. При исследовании видимых артерий - стенки гладкие, элластичные. Ритм пульсации совпадает с ритмом сердца. ЧСС- 95 уд/мин, АД- 130/70 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения:

Больная отмечает сухость во рту и умеренное чувство жажды. Отвращений к пище или к какому-либо ее виду нет. Неприятного привкуса во рту не ощущает. Метеоризма нет.

Осмотр:Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба, десны розового цвета, без высыпаний и изъязвлений, не кровоточит; Зубы: кариозных нет. Язык физиологической влажности, умеренно обложен белым налетом; трещин, язв, припухлостей не отмечено.Зев обычной окраски, сухой, без налета.Миндалины не увеличены, розовые, без налета.Глотка обычной окраски, слизистая гладкая, блестящая. 

Живот:Форма живота правильная, асимметрии нет, активно участвует в акте дыхания. Кожныепокровы в области живота окрашены обычно без пигментации. Расширения подкожных вен нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: тонус мышц обычный, живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия:Звук над всей областью живота соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация живота:Ясно прослушивается кишечная перистальтика;

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:

1.Сигмовидная кишка - располагается в левой подвздошной области. Эластичная, безболезненная, подвижная, без урчания, в виде цилиндра.

2.Слепая кишка -- располагается в правой подвздошной области. Плотная, в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, безболезненная, есть урчание.

3.Червеобразный отросток - удален.

4. Восходящий отдел ободочной кишки - пальпируется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.

5. Нисходящий отдел ободочной кишки - пальпируется в левой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.

6. Поперечно-ободочная кишка - пальпируется по средней линии живота, на 2.5 см выше пупка, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.

7. Желудок -пальпируется. Нижняя граница на 3 см выше пупка.

8. Поджелудочная железа - не пальпируется.

9.Печень:пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, край печени мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Ортнера отрицательные.

Размеры печени по Курлову

По среднеключичной линии	11 см
По срединной линии	10 см
По левой реберной дуге	9 см

10.Селезенка: При осмотре области селезенки диффузного и ограниченного выбухания не отмечается. Не пальпируется. Перкуторно длинник - 6 см, поперечник - 3 см.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обычный. Симптомпоколачивания отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненная.

Эндокринная система

Рост 158см, гиперстеник, ожирение III степени. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Тип оволосения - по женкому типу. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса - не определяются. Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, физиологической конфигурации, мягкая, безболезненная.

Исследование нервной системы и органов чувств

Исследование психического статуса - 29 баллов, когнитивные функции - без патологий. Сон хороший. Нарушений в двигательной, чувствительной сферах не выявлено. ЧМН без патологии. Слух, обоняние, вкус не нарушены.

Предварительный диагноз

На основании следующих данных:

Активных и пассивных жалоб пациента (постоянная жажда, в сутки выпивает 3-4 литра жидкости, в ночные часы жажда присутствует, но менее выражена; выраженная сухость во рту; повышенный аппетит, за последний год потеря 13 кг веса; общая слабость, слабо выраженная, не влияющая на работоспособность. Зуд кожи, зуд половых органов. Повышение утомляемости при обычной работе, раздражительность, перепады настроения, тревожность, раздражительность)

Данных анамнез жизни, Анамнеза настоящего заболевания, данных объективного обследования;(Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение двух лет. Впервые повышение гликемии до 20 ммоль/л по глюкометру в 2015 году, дома. К эндокринологу не обращалась. Самостоятельно по совету родителей начала принимать Диабетон МВ 60 мг (утро), Сиофор 1000 мг 2 р/д (утро+вечер). На этом фоне гликемия было 5 - 7 ммоль/л по глюкометру. В течение последнего года отмечает повышение гликемии до 16-17 ммоль/л. Диету не соблюдает. 14.09.16. обращалась к эндокринологу в ГБ № 7 по месту жительства. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Проведена коррекция терапии: Глимеперид 4 мг (утро), Метформин 1000 мг (обед+ужин). На фоне указанного лечения динамики снижения гликемии не наблюдалось. Анализы крови на С-пептид и инсулин не сдавала. Имеет избыточный вес. ИМТ = 48,1 кг/м2.

Направлена в эндокринологическое отделение ГУЗ ТОБ №2 для планового обследования и подбора терапии. Госпитализирована 19.09.16 в 11:00.

Анамнез жизни: Питание не регулярное, диеты не придерживается.

Наследственность: у матери и отца- сахарный диабет 2 типа. Отмечает: артериальная гипертония (повышение АД до 140/90 мм. рт. ст., принимает Бисопролол 5 мг утром); ожирение (отмечает наличие с детства); НМЦ в репродуктивном возрасте.

Данные общего осмотра: Телосложение: гиперстеник; рост 158 см, вес 120 кг. ИМТ = 48,1 кг/м2. Отмечаются стрии на животе, бледного цвета. Подкожная клетчатка: развита чрезмерно на животе, боках, будрах, при пальпации ПЖК болезненности нет. Отеки и признаки пастозности мягких тканей не выявлены. Эндокринная система: гиперстеник, ожирение III степени. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Исследование нервной системы и органов чувств: Исследование психического статуса - 29 баллов, когнитивные функции - без патологий).

Можно предположить, что у больного:

Основное заболевание: жалоба диабет сахарный

Е11 Сахарный диабет 2 типа, в стадии декомпенсация.

Целевой уровень гликированного гемоглобина 6,5%.

Сопутствующие заболевания:

I11 Артериальная гипертония 2 стадии, 2 степени, риск 3;

Е66 Ожирение III степени, морбидноеИМТ = 48,1 кг/м2;

N11.0 Хронический пиелонефрит стадии ремиссии;

Основанием для постановки декомпенсации сахарного диабета служит тот факт, что у больной развилась длительная гипергликемия и не поддавалась медикаментозной коррекции назначенными ранее препаратами.

Для постановки окончательного диагноза, необходимо провести клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

План обследования и ожидаемые результаты:

ОАК - без изменений.

Гликемический профиль -натощак>6.1, через 2ч после нагрузки глюкозой>10.1

Уровень гликозилированного гемоглобина - 6-7-8 %

БАК- гиперхолистеринемия, гипертриглицеридемия.

ОАМ -повышение уд.веса, глюкоза в моче

ФЛГ ОГК - возрастные изменения.

ЭКГ - ритм синусовый.

Консультация кардиолога

Консультация офтальмолога

Данные обследования

Общий анализ крови

Дата	20.09.16.
Hb (г/л)	116		Л (%)	41.5
Эр (млн)	5,05		М (%)	5,7
Л (тыс)	3,53		СОЭ (мм/час)	4
Э (%)	3,0		Тромб. (тыс)	206
С (%)	48,6
П (%)	42,0

Общий анализ мочи

Дата	Уд.вес	Лейк.	Белок (г/л)	Сахар	Эпит	Реакция	Ацетон
19.09.16.							Отриц.
20.09.16.	1020	15-20	отриц	отриц	4-6	Кисл.
21.09.16.	1020		отриц	++			Отриц.
27.09.16.	1021	10-15	отриц	отриц	8	Кисл.



Биохимические анализы

Анализ крови на глюкозу

дата	8.00	14.00	18.00	21.00	1.00	6.00
19.09.16.	10,4	8,8	10,8	10,0	7,9	9,2
21.09.16.	10,9	11,3	10,2	11,5	12,6	9,4
24.09.16.	16,2	12,6	13,2	15,0	14,7	15,5
25.09.16.	11,3	8,2	6,5	8,1	7,5	7,1
26.09.16.	13,1	12,0	12,6	10,6	11,8	12,0

Биохимический анализ крови

Дата	АЛТ	АСТ	Прямой билирубин (мкмоль/л)	Общ. Билирубин (мкмоль/л)	ТГ (моль/л)	Общ. Холестерин (мкм/л)
20.09.16	24	13	1,3	8,9	1,83	3,24

ЭКГ (07.02.15)

Заключение: Ритм синусовый. ЭОС влево.

Диагноз и его обоснование

На основании следующих данных:

Активных и пассивных жалоб пациента (постоянная жажда, в сутки выпивает 3-4 литра жидкости, в ночные часы жажда присутствует, но менее выражена; выраженная сухость во рту; повышенный аппетит, за последний год потеря 13 кг веса; общая слабость, слабо выраженная, не влияющая на работоспособность. Зуд кожи, зуд половых органов. Повышение утомляемости при обычной работе, раздражительность, перепады настроения, тревожность, раздражительность)

Данных анамнез жизни, Анамнеза настоящего заболевания, данных объективного обследования;(Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение двух лет. Впервые повышение гликемии до 20 ммоль/л по глюкометру в 2015 году, дома. К эндокринологу не обращалась. Самостоятельно по совету родителей начала принимать Диабетон МВ 60 мг (утро), Сиофор 1000 мг 2 р/д (утро+вечер). На этом фоне гликемия было 5 - 7 ммоль/л по глюкометру. В течение последнего года отмечает повышение гликемии до 16-17 ммоль/л. Диету не соблюдает. 14.09.16. обращалась к эндокринологу в ГБ № 7 по месту жительства. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Проведена коррекция терапии: Глимеперид 4 мг (утро), Метформин 1000 мг (обед+ужин). На фоне указанного лечения динамики снижения гликемии не наблюдалось. Анализы крови на С-пептид и инсулин не сдавала. Имеет избыточный вес. ИМТ = 48,1 кг/м2.

Направлена в эндокринологическое отделение ГУЗ ТОБ №2 для планового обследования и подбора терапии. Госпитализирована 19.09.16 в 11:00.

Анамнез жизни: Питание не регулярное, диеты не придерживается.

Наследственность: у матери и отца - сахарный диабет 2 типа. Отмечает: артериальная гипертония (повышение АД до 140/90 мм. рт. ст., принимает Бисопролол 5 мг утром); ожирение (отмечает наличие с детства); НМЦ в репродуктивном возрасте.

Данные общего осмотра: Телосложение: гиперстеник; рост 158 см, вес 120 кг. ИМТ = 48,1 кг/м2. Отмечаются стрии на животе, бледного цвета. Подкожная клетчатка: развита чрезмерно на животе, боках, будрах, при пальпации ПЖК болезненности нет. Отеки и признаки пастозности мягких тканей не выявлены. Эндокринная система: гиперстеник, ожирение III степени. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Исследование нервной системы и органов чувств: Исследование психического статуса - 29 баллов, когнитивные функции - без патологий).

Анализ крови на глюкозу

дата	8.00	14.00	18.00	21.00	1.00	6.00
19.09.16.	10,4	8,8	10,8	10,0	7,9	9,2
21.09.16.	10,9	11,3	10,2	11,5	12,6	9,4
24.09.16.	16,2	12,6	13,2	15,0	14,7	15,5
25.09.16.	11,3	8,2	6,5	8,1	7,5	7,1
26.09.16.	13,1	12,0	12,6	10,6	11,8	12,0

Общий анализ мочи:

Дата	Уд.вес	Лейк.	Белок (г/л)	Сахар	Эпит	Реакция	Ацетон
19.09.16.							Отриц.
20.09.16.	1020	15-20	отриц	отриц	4-6	Кисл.
21.09.16.	1020		отриц	++			Отриц.
27.09.16.	1021	10-15	отриц	отриц	8	Кисл.

Можно предположить, что у больного:

Основное заболевание:

Е11 Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации.

Целевой уровень гликированного гемоглобина 6,5%.

Сопутствующие заболевания:

I11 Артериальная гипертония 2 стадии, 2 степени, риск 3;

Е66 Ожирение III степени, морбидное ИМТ = 48,1 кг/м2;

N11.0 Хронический пиелонефрит стадии ремиссии;

О декомпенсации сахарного диабета говорит наличие некупирумой медикаментозным лечением стойкая гликемия, а также наличие случайной гликемии более 11,1 ммоль/л в течение суток, уровень глюкозы натощак более 7,8 ммоль/л, а также наличие симптомов стойкой гипергликемии (рекомендации американской диабетической академии от 2009 года). О средней тяжести течения сахарного диабета говорит уровень гликемии натощак от 8,0 до 14,0 ммоль/л при отсутствии купирования медикаментозным лечением.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Е11 Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации.

Осложнения основного заболевания:

Ретинопатия и ретинальные сосудистые заболевания - нет

Диабетическая нефропатия со сниж. фильтрационной функции почек - нет

Диабетическая нейропатия - нет

Синдром диабетической стопы - нет

Диабетическая нейроостеоартропатия - нет

Диабетическая макроангиопатия - нет

Дислипидемия - нет

Целевой уровень гликированного гемоглобина 6,5%.

Сопутствующие заболевания:

I11 Артериальная гипертония 2 стадии, 2 степени, риск 4;

Е66 Ожирение III степени, морбидное, ИМТ = 48,1 кг/м2.;

N11.0 Хронический пиелонефрит стадии ремиссии;

План лечения

Режим: общий

Диета:

Физическая нагрузка - легкая (госпитализация в стационаре).

Необходимое количество ккал в сутки - ИМТ*25 = 48,1*25 = 1202,5 ккал

В рационе:

углеводы	50%	1202,5*0,5=601,25 ккал; 1г = 4ккал	601,25/4=150 г
белки	30%	1202,5*0,3=360,75 ккал; 1г = 4ккал	360,75/4=90,1 г
жиры	20%	1202,5*0,2=240,5 ккал; 1г = 9ккал	240,5/9=26,7 г

Наибольшее количество белков и углеводов во время завтрака, ужин - легкий. Белки и жиры - растительного происхождения. Без содержания быстрых углеводов. 5-6 разовое питание (перекусы между основными приемами пищи).

Примерное меню

1й прием пищи -винегрет 100 гр (218 ккал), груша 80 гр (33,6 ккал) (250 ккал, 5ХЕ)

2й прием пищи - ржаной хлеб 50г (82,5 ккал), колбаса диетическая 50г (85 ккал), морковь сырая очищенная (200 ккал, 4ХЕ)

3й прием пищи - картофельное пюре 100г, филе трески 100г, хлеб ржаной 50г, чай черный без сахара (300 ккал, 6ХЕ)

4й прием пищи - куриное филе отварное 100г, гречневая крупа 100г, хлеб ржаной 50, чай черный без сахара(200 ккал, 4ХЕ)

5й прием пищи - обезжиренный творог 100г, яблоко (50 ккал, 1ХЕ)

Медикаментозное лечение:

Сиофор 1000 мг 1 таб - после завтрака, 1 таб - после ужина.

Бисопролол 20 мг 1 таб утром.

В связи с некупируемой гликимией:

Галвус 50 мг 1 таб - утром, 1 таб - вечером.

Лантус на ночь 8 ЕД

Физическая активность пациента - прогулки по территории больницы не менее 30 минут в день.

Дневники

27.09.16.: Состояние удовлетворительное. Жалобы на жажду, сухость во рту. Температура тела 36,8. Частота пульса 65 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/80. Живот мягкий не вздут. Физиологические отправления в норме.Суточная гликемия 13,1-12-12,6-10,6-11,8-12.

29.09.2016.:Состояние удовлетворительное. Жалобы на жажду, сухость во рту. Температура тела 36,6. Частота пульса 71. Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/90. Живот мягкий не вздут. Физиологические отправления в норме. Проводится ежедневный контроль суточной гликемии 10,9-11,3-10,2-11,5-12,6-9,4.

3.10.2016: Состояние удовлетворительное. Жалобы на жажду, сухость во рту. Температура тела 36,8. Частота пульса 64. Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/85. Живот мягкий не вздут. Физиологические отправления в норме. Лечение получает. Проводится ежедневный контроль суточной гликемии 6,1-7,0-7,3-5,9-7-6,5.

Выписной эпикриз

Паспортные данные

1.Ф.И.О. больного: ____

2. Дата и время поступления: 19.09.16 11:00

3. Возраст: 28 лет (09.04.1988) Пол: женский

4. Место работы, профессия или должность: АО «ТАНДЕР», бухгалтер.

5. Домашний адрес: г. Тула, ____

Жалобы:

Активные жалобы: жажда, сухость во рту, снижение веса на 13 кг за год, учащенное мочеиспускание, раздражительность, зуд половых органов, повышенное АД до 130/80 мм. рт. ст. Пассивные жалобы:Инсипидарный синдром: постоянная жажда, в сутки выпивает 3-4 литра жидкости, в ночные часы жажда присутствует, но менее выражена; выраженная сухость во рту;

Синдром энергетической недостаточности: повышенный аппетит, за последний год потеря 13 кг веса; общая слабость, слабо выраженная, не влияющая на работоспособность. Синдром трофических нарушений: состояние кожных покровов - зуд кожи, зуд половых органов. Поражение ЦНС: повышение утомляемости при обычной работе, раздражительность, перепады настроения, тревожность, раздражительность. Признаки «скрытых» гипогликемий: на гипогликемию при опросе жалоб не выявлено. Признаки атеросклероза сердца и сосудов: артериальная гипертензия, одышка при физической нагрузке.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной в течение двух лет. Впервые повышение гликемии до 20 ммоль/л по глюкометру в 2015 году, дома. К эндокринологу не обращалась. Самостоятельно по совету родителей начала принимать Диабетон МВ 60 мг (утро), Сиофор 1000 мг 2 р/д (утро+вечер). На этом фоне гликемия было 5 - 7 ммоль/л по глюкометру. В течение последнего года отмечает повышение гликемии до 16-17 ммоль/л. Диету не соблюдает. 14.09.16. обращалась к эндокринологу в ГБ № 7 по месту жительства. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Проведена коррекция терапии: Глимеперид 4 мг (утро), Метморфин 1000 мг (обед+ужин). На фоне указанного лечения динамики гликемии не наблюдалось. Анализы крови на С-пептид и инсулин не сдавала. Имеет избыточный вес. ИМТ = 48,1 кг/м2.

Направлена в эндокринологическое отделение ГУЗ ТОБ №2 для планового обследования и подбора терапии. Госпитализирована 19.09.16 в 11:00.

Анамнез жизни: Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире на первом этаже. Питание не регулярное, диеты не придерживается.

Динамика массы тела: за последний год потеря в весе на 13 кг. Страдает избыточным весом с детства. Наследственность: у матери и отца- сахарный диабет 2 типа. Перенесенные заболевания: Аппендектомия в детстве. Отмечает: ОРВИ редко, артериальная гипертония (повышение АД до 140/90 мм. рт. ст., принимает Бисопролол 5 мг утром); ожирение (отмечает наличие с детства); хронический пиелонефрит (стадия ремиссии);

Данные объективного исследования (Statuspraesens):

Данные общего осмотра:

Состояние при поступлении удовлетворительное. Телосложение: гиперстеник; рост 158 см, вес 120 кг. ИМТ = 48,1 кг/м2 . Отмечаются стрии на животе, бледного цвета. Подкожная клетчатка: развита чрезмерно на животе, боках, будрах, при пальпации ПЖК болезненности нет. Грудная клетка гиперстенической формы. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание носом. Частота дыхания 17 раз в минуту, ритмичное.Голосовое дрожание: умеренное, не измененное, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не определяются. Бронхофония: умеренная, не изменена, одинаковая на симметричных участках грудной клетки. Область сердца без деформаций. В области шеи умеренная пульсация сонных артерий. Тоны сердца приглушены, правильного ритма. Ритм пульсации совпадает с ритмом сердца. ЧСС - 95 уд/мин, АД- 130/70 мм. рт. ст. Больная отмечает сухость во рту и умеренное чувство жажды. Отвращений к пище или к какому-либо ее виду нет. Звук над всей областью живота соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обычный. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненная. Рост 158см, гиперстеник, ожирение III степени.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Е11 Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации.

Осложнения основного заболевания:

Ретинопатия и ретинальные сосудистые заболевания - нет

Диабетическая нефропатия со снижением. фильтрационной функции почек - нет

Диабетическая нейропатия - нет

Синдром диабетической стопы - нет

Диабетическая нейроостеоартропатия - нет

Диабетическая макроангиопатия - нет

Дислипидемия - нет

Целевой уровень гликированного гемоглобина 6,5%.

Сопутствующие заболевания:

I11 Артериальная гипертония 2 стадии, 2 степени, риск 3;

Е66 Ожирение III степени, морбидное, ИМТ = 48,1 кг/м2.;

N11.0 Хронический пиелонефрит стадии ремиссии;

Общий анализ крови

Дата	20.09.16.
Hb (г/л)	116		Л (%)	41.5
Эр (млн)	5,05		М (%)	5,7
Л (тыс)	3,53		СОЭ (мм/час)	4
Э (%)	3,0		Тромб. (тыс)	206
С (%)	48,6
П (%)	42,0

Общий анализ мочи

Дата	Уд.вес	Лейк.	Белок (г/л)	Сахар	Эпит	Реакция	Ацетон
19.09.16.							Отриц.
20.09.16.	1020	15-20	отриц	отриц	4-6	Кисл.
21.09.16.	1020		отриц	++			Отриц.
27.09.16.	1021	10-15	отриц	отриц	8	Кисл.

Биохимические анализы

Анализ крови на глюкозу

дата	8.00	14.00	18.00	21.00	1.00	6.00
19.09.16.	10,4	8,8	10,8	10,0	7,9	9,2
21.09.16.	10,9	11,3	10,2	11,5	12,6	9,4
24.09.16.	16,2	12,6	13,2	15,0	14,7	15,5
25.09.16.	11,3	8,2	6,5	8,1	7,5	7,1
26.09.16.	13,1	12,0	12,6	10,6	11,8	12,0



Дата	АЛТ	АСТ	Прямой билирубин (мкмоль/л)	Общ. Билирубин (мкмоль/л)	ТГ (моль/л)	Общ. Холестерин (мкм/л)
20.09.16	24	13	1,3	8,9	1,83	3,24

ЭКГ (07.02.15): Заключение: Ритм синусовый. ЭОС влево.

План лечения:

Режим: общий

Диета:

Физическая нагрузка - легкая (госпитализация в стационаре).

Необходимое количество ккал в сутки - ИМТ*25 = 48,1*25 = 1202,5 ккал

В рационе:

углеводы	50%	1202,5*0,5=601,25 ккал; 1г = 4ккал	601,25/4=150 г
белки	30%	1202,5*0,3=360,75 ккал; 1г = 4ккал	360,75/4=90,1 г
жиры	20%	1202,5*0,2=240,5 ккал; 1г = 9ккал	240,5/9=26,7 г

Наибольшее количество белков и углеводов во время завтрака, ужин - легкий. Белки и жиры - растительного происхождения. Без содержания быстрых углеводов. 5-6 разовое питание (перекусы между основными приемами пищи).

Примерное меню:

1й прием пищи - винегрет 100 гр (218 ккал), груша 80 гр (33,6 ккал) (250 ккал, 5ХЕ)

2й прием пищи - ржаной хлеб 50г (82,5 ккал), колбаса диетическая 50г (85 ккал), морковь сырая очищенная (200 ккал, 4ХЕ)

3й прием пищи - картофельное пюре 100г, филе трески 100г, хлеб ржаной 50г, чай черный без сахара (300 ккал, 6ХЕ)

4й прием пищи - куриное филе отварное 100г, гречневая крупа 100г, хлеб ржаной 50, чай черный без сахара (200 ккал, 4ХЕ)

5й прием пищи - обезжиренный творог 100г, яблоко (50 ккал, 1ХЕ)

Медикаментозное лечение:

Сиофор 1000 мг 1 таб - после завтрака, 1 таб - после ужина.

Бисопролол 20 мг 1 таб утром.

В связи с некупируемой гликимией:

Галвус 50 мг 1 таб - утром, 1 таб - вечером.

Лантус на ночь 8 ЕД

Физическая активность пациента - прогулки по территории больницы не менее 30 минут в день.

Динамика: во время лечения отмечена положительная динамика, подобрана диета и медикаментозная терапия.

Рекомендации: наблюдение эндокринолога, кардиолога, терапевта, невролога, офтальмолога. Диета №9 (с ограниченным содержанием соли и животных жиров, без сахара).

Сиофор 1000 мг 1 таб - после завтрака, 1 таб - после ужина; Бисопролол 20 мг 1 таб утром; Галвус 50 мг 1 таб - утром, 1 таб - вечером; Лантус на ночь 8 ЕД; Контроль АД и ЧСС, Контроль гликемии ежеднено; гликированного гемоглобина, С-пептид через 3 мес; с ежемесячным контролем триглицеридов крови.

Размещено на Allbest.ru

...