Психопатоподобный синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Дата поступления в стационар: 28.01.2014

2. Кем направлен: РПНД

3. Диагноз при направлении: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течение. Психопатоподобный синдром.

4. Диагноз клинический:

ь Основной: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течения. Психопатоподобный синдром.

ь Осложнения основного заболевания: отсутствуют.

ь Сопутствующая патология: отсутствует.

Жалобы больного На момент курации больная не предъявляла жалобы.

Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae) Больная родилась 1966 г. вторым ребенком из двух детей. Мать - бухгалтер. Наследственность не отягощена. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное, держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад не ходила, сидела с бабушкой. В школу пошла с 8 лет. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала. Школу посещала до 10-го класса. Далее поступила в МГУ на факультет иностранных языков. Работала библиотекарем. Работа нравилась. В течении последних 15 лет не работает. Имеет II группу инвалидности, бессрочно. шизофрения параноидный анамнез патогенез

В настоящее время проживает с семьей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: эпизодическое употребление алкоголя, курение. Из перенесенных заболевании отмечает: простудные заболевания. Брюшной тиф, вирусный гепатит, туберкулез легких отрицает. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, с венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. О выкидышах и мертворождениях у матери не знает. Непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакции отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились.

Проведенные прививки назвать затрудняется.

Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больна с декабря 2009 г., когда без видимой причины изменилась в поведении: стала подозрительной, слышала голоса, испытывала страх, тревогу, нарушился сон, было ощущение преследования окружающими. По данному обратилась за медицинской помощью, было проведено обследование, и больная была направлена и госпитализирована в МРПБ. Был выставлен диагноз шизофрении, и по решению МСЭ больной была присвоена II группа инвалидности по психическому заболеванию. В результате проведенного лечения больная отмечала улучшение состояния.

Ухудшение в январе 2012 г. Была госпитализирована в МРПБ. Выписана с улучшением. Дома поддерживающее лечение не принимала. Состояние ухудшилось 28.01.2014. Стала раздражительной, нарушился сон, конфликтует с соседями. Была направлена на лечение в МРПБ.

Состояние ухудшилось. Стала раздражительной нарушился сон, конфликтует с соседями. Была направлена на лечение в МРПБ

Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Общее состояние удовлетворительно. Больная в сознании. Температура тела 36,6. Настроение переменчивое. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение правильное. Тип конституции астенический. Осанка правильная питание не нарушено.

Органы дыхания.

Осмотр деформаций носа нет. Затруднения носового дыхания, болезненности в области гайморовых пазух, выраженных дыхательных движений крыльев носа, герметических высыпаний не отмечается. Голос ясный. Чд 18/мин. Глубина умеренная, ритм правильный. Грудная клетка симметрична. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпаторно: болезненности не отмечается, ригидность и эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание в симметричных участках ощущается с одинаковой силой.

Сравнительная перкуссия: Одинаковый перкуторный звук над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия : Высота стояния верхушки легкого по передней поверхности на 3 см выше ключиц слева и справа, по задней поверхности на 3 см выше ключиц слева и справа, по задней поверхности на уровне 7-ого шейного позвонка слева и справа. Поля Кренига: ширина правого - 5 см, левого - 5,5 см.

Подвижность нижнего края по средней подмышечной линии 8 см.

Аускультация. Аускультативно дыхание везикулярное. Бронхофония умеренная, выслушивается одинаково во всех симметричных точках с обеих сторон. Патологического дыхания и дополнительных дыхательных шумов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Осмотр. Область сердца внешне не изменена. Сердечный горб и воротник Стокса (отек нижней трети шеи и верхней части грудной клетки) отсутствует. Паталогической пульсации в области сердца и в надчревной области нет. Пальпация сердца. Пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренный, положительный, конусовидный, площадью 1-2 см. Симптомы «кошачьего мурлыкания», «молоточков» отрицательны. Сердечного толчка не наблюдается.

Пальпация сосудов: На лучевых артериях артериальный пульс симметричен, хорошего наполнения и напряжения, стенка артерий плотная; ЧСС=73 уд/мин, АД=100/60 мм.рт.ст.

Аускультация. Тоны сердца ясные. Акцента, раздвоения, расщепления тонов нет. Щелчок открытия митрального клапана, ритм «галопа», ритм «перепела», маятникообразный ритм не выслушиваются. Систолического шума на верхушке сердца, шума трения перикарда нет. Ритм сердечных сокращений правильный.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Осмотр полости рта. Язык влажный, покрыт белым налетом. Состояние десен, твердого и мягкого неба без особенностей. Небные миндалины без патологии.

Осмотр живота. Конфигурация живота не изменена. Участвует в акте дыхания. Болезненность не определяется.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненна.

Глубокая методическая пальпация живота по Образцову- Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящие и нисходящие части ободочной кишки пальпируются, подвижные, умеренной плотности, безболезненные. Поперечная ободочная кишка смещаема, умеренной плотности, безболезненная, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Проведенные симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского отрицательные.

Перкуссия. Наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости не определяется.

Аускультация: слышен шум перестальтики кишечника

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Осмотр. Пульсации печени, асимметрии, деформации в области правого и левого подреберья не наблюдается.

Перкуссия. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии - 9 см, по срединной - 8 см, по левому краю реберной дуги - 7 см. Размеры селезенки: длинник - 5 см, поперечник - 6 см.

Пальпация. Край печени безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Образцова-Мерфи, Ортнера - отрицательны. Селезенка не пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, узлы не пальпируются. Тремора рук, век, нарушений роста, акромегалии не наблюдается. Экзо - и эндофтальма нет.

ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

При осмотре припухлости и красноты в области почек не отмечается.

Пальпация почек : безболезненна. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) справа - отрицательный. Дизурические явления - не выявлены.

Мочевой пузырь: пальпаторно не определяется, перкуторно - тимпанический звук.

Кожные покровы.

Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.

Лимфатическая система.

Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Костная система. Деформация, искривлений костей нет. При пальпации и поколачивании позвонков, грудины, ребер болезненности не отмечается.

Суставная система. Суставы обычной формы. Деформаций, припухлостей, болезненности при пальпации не выявлено. Хруста, флюктуации, отеков в суставах нет. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Анкилоза, контрактур не отмечается.

Мышечная система.

Контрактур нет, болезненность не отмечается. Атрофии мышц нет.

Данные неврологического обследования больного

Черепные нервы

1 пара- обонятельный нерв: обоняние с обеих сторон не нарушено

2 пара- зрительный нерв: острота зрения vis=os/od=1. Размеры полей зрения контрольным методом в норме. Цветоощущение не нарушено.

3,4 и 6 пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: форма зрачков округлая, размер правого равен размеру левого. На свет реагируют. Конвергенция не нарушена. Ширина левой глазной щели равно ширине правой. Движение глазных яблок в полном объеме. Двоения нет. Синдром Горнера и Робертсона- отрицательные.

5 пара - тройничный неноы: болевой чувствительности при пальпации точек выхода тройничного нерва не обнаружено. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы в норме. Жевательная мускулатура не симметрична.

7 пара - лицевой нерв: при наморщивании лба, зажмуривании глаз асимметрии не наблюдается. Гиперакузия, снижение слезо- и слюноотделения нет.

8- пара - слуховой и вестибулярный нервы: в положении равновесия состояние хорошее. Синдром Меньера отрицательный.

9 и 10 пары -языкоглоточный и блуждающий нервы: глотание не затруднено, афония, дизартрия не отмечается. Рефлексы с мягкого неба и с задней стенки глотки сохранены. Положение язычка центральное.

11 пара добавочный нерв: состояние грудино-ключично-сосцевидной мышцы удовлетворительное. Поворот головы в стороны и вниз, поднимание плеч возможно.

12 пара подъязычный нерв: язык расположен по средней линии, тремор не отмечается.

2) чувствительная сфера. Изменений чувствительности не определяется

3) двигательные сферы и рефлексы. Активные движения в полном объеме. Мышечная сила удовлетворительная. Мышечный тонус в норме. Атрофии, фибрилярных и фасцикулярных подергиваний мышц не определяется. Координация движений не нарушена. Походка не изменена. Гиперкинезы не отмечаются. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены, больше с нижних конечностей. Кожные, периостальные рефлексы живые. Патологические рефлексы не определяются. В позе Ромберга устойчива.

4) Нейро-вегетативные расстройства. Трофические расстройства в доступных исследованию тканях, внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Потоотделение не изменено, слюноотделение в норме. Нарушений функций тазовых органов не определяется.

Психопатологической исследование.

Больная в сознании. Ориентация во времени, пространстве и собственной личности сохранена, контакту доступна. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени). . Внешний вид: больная выглядит ухоженной. На поставленные вопросы отвечает громким голосом, после паузы. Подозрительно оглядывается по сторонам. Внимание больной неустойчиво, сниженной концентрации. Настроение ровное, спокойное. Мышление продуктивное. Эмоциональный фон неустойчив. Критика сохранена, как к себе, так и к окружающей обстановке. Суицидальных мыслей не высказывает.

Экспериментально-психологичское исследование.

Предмет исследования и предлагаемые больной задания.

Внимание:

1) Назвать месяцы года в прямом и обратном порядке

2) Произвести вычисления: 100-3

100-6

100-9

Комбинаторика: Вставить пропущенные буквы в слова Д_М ФЛ_Г П_Л Р_К

ДОМ ФЛАГ ПОЛ РАК

Мышление: 1. Анализ: а) Что в себя включает понятие «овощи»? б) Что в себя включает понятие «любить»?

Результат исследования

Больная выполняет задание, не испытывая затруднений

Больная выполняет задание, не испытывая затруднений

Повторила 5 слов: пол, рыба, речь, конь, лес.

1991 г. 9 мая.

Картошка, морковь, капуста и т.д. Быть привязанным к человеку.

2.Синтез: Назвать одним словом: пианист, баянист, скрипач, гитарист.

Назвать одним словом: медицинская сестра, врач, санитар. Назвать одним словом: каша, суп, хлеб, пюре, компот.

3. Исключение:

Найти неподходящее слово: нож, сапог, вилка, кастрюля, тарелка.

4. Сравнение понятий: Чем отличаются понятия: утро-вечер, озеро-река, осень-весна?

Музыканты

Медики Еда

Сапог

Больная дает ответ по существу.

Абстракция

Объяснить смысл выражений

«Золотые руки» - Человек, умеющий делать все.

«Без труда не выловишь и рубку из пруда» Просто так ничего бывает.

Читает свободно. Смысл прочитанного понимает. При просьбе описать то, что видит на картинке, описывает правильно.

Заключение: Критика снижена. Объем кратковременной памяти снижено. Сравнение проводит по обычным признакам. При выполнении заданий пассивна. Эмоции маловыразительны. Память, мышление замедлены.

RW - отрицательный. ВИЧ - отрицательный.

Ш Анализ кала на я/г.

Яйца глистов не обнаружены.

Ш Биохимический анализ крови

АсАТ - 0,1 мкмоль/л*ч; АлАТ - 0,14 мкмоль/мл*ч; билирубин общий - 13,7 мкмоль/л; мочевина - 5,3 ммоль/л; креатиник - 0,07 ммоль/л. Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

Ш ЭКГ Заключение: ритм синусовый, 72 уд/мин. Нормальное положение ЭОС.

Ш Флюорограмма органов грудной клетки. Заключение: патология не определяется.

Клинический диагноз

Диагноз клинический:

ь Основной: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течение. Психопатоподобный синдром.

ь Осложнения основного заболевания: отсутствуют.

ь Сопутствующая патология: отсутствует.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз : «Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течение. Психопатоподобный синдром» выставлен на основании:

ь анамнеза: аутохтонного начала заболевания в молодом возрасте с расстройств психотического уровня, хроническое течение заболевания с периодическими обострениями приведшее к социально-трудовой диградациию ,неоднократность поступления

ь выявленные клинические проявления свойственных для шизофрении:

· изменение эмоциональной сферы (неряшливость, подозрительность эмоциональный фон неустойчив, конфликтность)

· формальные нарушения мышления (Мышление замедленно по темпу, малопродуктивное)

Непрерывное- прогредиентное течение поставлено на основании наблюдения за течением болезни (непрерывное , с постепенным изменением личности и характера)

Параноидная форма определяется по наличию у больной:

1. слуховых псевдогаллюцинаций ;

2. вторичного несистематизированного бреда, который связан с содержанием галлюцинаций и носит характер отношения, воздействия и преследования.

Дифференциальный диагноз

Шизофрению необходимо дифференцировать от маниакально-депрессисвного психоза, для которого характерно:

· Развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматического заболевания;

· Приступы не содержат психопаталогической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо);

· При МДП наблюдаются суточные колебания настроения;

· Для МДП характерна тоска, не типична тревога;

· Скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критичсекой оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;

· Для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков- интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническомк типу.

Сопоставив вышеназванные особенность маниакально-депрессивного психоза с клинической картиной и данными анамнеза больного, отвергается диагноз маниакально-депрессивного психоза и подтверждается диагноз при шизофрении.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 35,6 С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Над легкими перкуторный звук ясный, легочный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧД 17 в минуту.

16.02.14 Жалобы на плохой сон.

Больная в сознании, ориентирована во времени, месте, собственной личности, доступна контакту. На поставленные вопросы отвечает громким голосом, после паузы. Подозрительно оглядывается по сторонам. Внимание больной неустойчиво, сниженной концентрации. Настроение ровное, спокойное. Мышление замедленно по темпу, малопродуктивное. Эмоциональный фон неустойчив. Критика сохранена, как к себе, так и к окружающей обстановке. Суицидальных мыслей не высказывает.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 35,6 С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Над легкими перкуторный звук ясный, легочный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 73 в минуту. АД 125/70 мм.рт.ст. ЧД 18 в минуту.

18. 02.14 Больная в сознании, ориентирована во времени, месте, собственной личности, доступна контакту. На поставленные вопросы отвечает громким голосом, после паузы. Подозрительно оглядывается по сторонам. Внимание больной неустойчиво, сниженной концентрации. Настроение ровное, спокойное. Мышление замедленно по темпу, малопродуктивное. Эмоциональный фон неустойчив. Критика сохранена, как к себе, так и к окружающей обстановке. Суицидальных мыслей не высказывает.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 35,6 С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Над легкими перкуторный звук ясный, легочный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧД 19 в минуту.

19.02.14 Жалобы не предъявляет.

Больная в сознании, ориентирована во времени, месте, собственной личности, доступна контакту. На поставленные вопросы отвечает громким голосом, после паузы. Подозрительно оглядывается по сторонам. Внимание больной неустойчиво, сниженной концентрации. Настроение ровное, спокойное. Мышление замедленно по темпу, малопродуктивное. Эмоциональный фон неустойчив. Критика сохранена, как к себе, так и к окружающей обстановке. Суицидальных мыслей не высказывает.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 35,6 С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Над легкими перкуторный звук ясный, легочный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 73 в минуту. АД 125/70 мм.рт.ст. ЧД 18 в минуту.

План лечения

1. Диета: стол №15.

2. Медикаментозное лечение:

Rp.:Sol.Haloperidoli 0,5 %-1 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. По 1 мл в/м ежедневно.

#

Rp.:Tab.Aminazini 0,025 N5

D.S. Внутрь 2 таблетки 3 р/д после еды.

#

Rp.:Sol.Nootropili 20 %-5 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. По 5 мл в/м 3 р/д курсом 3 недели.

# Rp.:Sol.Thiamani bromidii 3 %-1 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. По 1 мл в/м через день.

#

Rp.:Sol.Pirodoxini 5 %-1 ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S. По 1 мл в/м через день.

3. Психотерапия.

4. Трудотерапия

5. ЛФК

Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза. Учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентный тип течение. Психопатоподобный синдром, больная признается не подлежащей уголовной ответственности.

Прогноз заболевания

Для выздоровления: неблагоприятный.

Для жизни: благоприятный.

Для трудоспособности: сомнительный.

Рекомендации

ь Наблюдение психиатра.

ь Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.

ь Аутотренинг.

ь Трудотерапия.

ь Постоянный прием азалептина: 100 мг (1 таблетка) ежедневно пред сном; при необходимости увеличение дозы до 200 мг/сут.



Используемые источники

1. Психиатрия.М.В.Коркина.-Москва «Медицина»,1995

2. Психиатрия. Н.М.Жариков.-Москва «Медицина»,1989

3. Методические пособия кафедры.

4. Справочник ВИДАЛЬ.2001г.

5. Лекарственные средства. Машковский,М.Д.- Москва «Медицина»,2000

6. Курс лекций на кафедре психиатрии и нервных болезней

Размещено на Allbest.ru

...