Стадия наркоза

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вступление

Наркозом в общем обезболивании называют такое искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключено сознание и уменьшена или отсутствует реакция на боль.

Вещества, вызывающие наркоз, называются наркотическими (общими анестетиками).

При выполнении хирургических операций или других стоматологических вмешательств, требующих проведения их под общим обезболиванием, наркоз осуществляет анестезиолог, владеющий методами реанимации и имеющий в операционной или поликлиническом кабинете необходимую аппаратуру для проведения реанимирующих мероприятий.

Весь период пребывания больного в состоянии наркотического сна можно разделить на несколько стадий.

Стадией наркоза называется определенный его период, имеющий характерные особенности, зависящие, прежде всего от степени угнетения центральной нервной системы.

Различают четыре стадии наркоза:

Стадия 1 - привыкания или аналгезии: в этой стадии организм насыщается наркотическим веществом. При этом сознание больного сохранено и лишь к концу стадии затуманено. В конце стадии уменьшается чувство боли. Последний период (его называют фазой аналгезии, т.е. фазой отсутствия боли) иногда используют для производства небольших операций. Первая стадия длится от нескольких секунд при внутривенном периоде до 5-8 минут при ингаляционном и во многом зависит от подготовки больного, сопровождается обычно возбуждением.

Стадия П - возбуждения. Она наступает тот час же за потерей сознания. Сопровождается непроизвольными движениями рук и ног, иногда бессвязным выкрикиванием отдельных слов. Главная опасность этой стадии - рвота, так как в этой стадии усиливается рвотный рефлекс. Особенно опасна эта стадия для больных гипертонической болезнью, так как в это время резко повышается артериальное давление. Стадия возбуждения при использовании некоторых наркотических средств не выражена. Она фактически отсутствует при наркозе барбитуратами, закисью азота. Поэтому эти вещества следует использовать для вводного наркоза.

Стадия Ш - хирургическая. В этой стадии можно производить операции. Она начинается, когда кончается возбуждение. Хирургическая стадия может быть разной глубины. Начало хирургической стадии наркоза называют первой фазой хирургической стадии наркоза (Ш). На этой фазе больной становится спокойным, но при проведении разрезов мышцы его напрягаются и отвечают движениями. Эта фаза вместе со стадией аналгезии и стадией возбуждения входит в понятие "поверхностный наркоз". Основными признаками стадии Ш наркоза являются: ровный спокойный пульс, нормальное артериальное давление, сохранение реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, слезотечения, реакции зрачков на разрез кожи.

При дальнейшем углублении наркоза исчезает реакция на разрез кожи (хотя еще напряжены мышцы живота), роговичный рефлекс и значительно ослаблена реакция зрачков на свет. Дыхание становится более поверхностным. Это состояние называют второй фазой хирургической стадии (Ш2). Дальнейшее насыщение организма наркотическим веществом ведет к полному расслаблению мускулатуры, исчезновению всех или почти всех рефлексов и резкому гнетению дыхания. Эта фаза (Ш3) - фаза "глубокого наркоза". При дальнейшем введении наркотических веществ наблюдается расширение зрачков, почти прекращается дыхание, становится нитевидным пульс, а затем может наступить клиническая смерть.

Стадия 1У - пробуждения. Стадии наркоза идут в обратном порядке: Ш3, затем Ш2, Ш, возбуждение и, наконец, возвращается сознание.

Этот период называется стадией пробуждения. Он очень важен и может быть довольно длительным (особенно после продолжительных операций и глубоком наркозе). В этот период могут быть возбуждение, рвота, западание языка и другие осложнения, которые, если больного оставить без присмотра, могут привести к смерти.

Средства для ингаляционного наркоза:

Закись азота - "веселящий" газ, так как малые концентрации препарата вызывают чувство опьянения. Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме он почти не изменяется, не связывается с гемоглобином и находится в плазме в растворенном состоянии. Закись азота для наркоза используется в смеси с кислородом (70-80% закиси азота и 20-30 % кислорода). Для повышения глубины наркоза закись азота сочетают с введением более мощных наркотиков: фторотана, эфира, барбитуратов. Для полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты. После прекращения подачи закиси азота во избежание гипоксии следует подавать кислород в течение 4-5 мин.

Фторотан (синонимы: наркотан, флюотан, анестан, голан и др.) - является мощным наркотичкеским средством, что позволяет использовать его самостоятельно (с кислородом до 50% или воздухом) или в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами, главным образом с закисью азота. Оказывает быстрое и скоропреходящее действие. Введение в наркоз - 2-3 мин. Возбуждение наблюдается редко и слабо выражено. Через 3-5 мин. после подачи фторотана наступает хирургическая стадия наркоза - расслабляется мускулатура. Спустя 3-5 мин. после прекращения подачи фторотана больные пробуждаются. Наркозная депрессия исчезает через 5-10 мин.после кратковременного и через 30-40 минут после продолжительного наркоза. Наркоз сопровождается снижением артериального давления и брадикардией. Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому введение адреналина и норадреналина противопоказано, так как может привести к аритмии вплоть до фибрилляции. Во избежание побочных явлений больному до наркоза вводят атропин или метацин. Фторотан не влияет на функцию почек, но может привести к нарушению функции печени с появлением желтухи, поэтому противопоказан при заболеваниях печени. Не вызывает раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру.

Метоксифлуран (синонимы - ингалан. пентран) - мощное наркотическое средство, более активное, чем фторотан. Наркоз наступает медленно, бывает выражена стадия возбуждения, пробуждает,наступает через 15-60 минут после прекращения подачи метоксифлурана. Депрессия полностью проходит через 2-3 часа. Применяется в сочетании с закисью азота, барбитуратами и релаксантами. Препарат повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Метоксифлуран плохо влияет на функцию почек.

Эфир и трихлорэтилен для наркоза в настоящее время не применяется.

Средства для неингаляционного наркоза

Тиопентал натрия оказывает снотворное и наркотическое действие. Возбуждающе воздействует на блуждающий нерв, что может привести к ларингоспазму, обильной секреции слизи. Наркоз от однократного введения тиопентала натрия продолжается 20-25 мин. Препарат быстро разрушается (главным образом в печени) и быстро выводится из организма. Тиопентал натрия самостоятельно используется при непродолжительных операциях или при комбинированном многокомпонентном наркозе. Во избежание коллапса тиопентал натрия вводится медленно, у взрослых в виде 2-2,5% раствора, а у детей и пожилых людей - 1% раствора. Перед проведением наркоза вводят атропин или темецин. Антагонистом является темагрид. Высшая разовая доза тиопентала натрия - 1 г.

Кетамин (синонимы колипсол, кеталар, веталар, кетанест) - оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгезирующее действие. Вызывает быстрый и непродолжительный эффект с сохранением адекватной самостоятельной вентиляции легких. Минимальная эффективность кетамина наблюдается при дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела больного. Сознание выключается через 1-2 мин., без стадии возбуждения, эффект длится около 2 мин., при дозе 1 мг\кг - около 6 мин., при дозе 2 мг\кг - 10-15 мин. При внутримышечном введении ( в дозе 6-8 мг\кг) эффект развивается через 6-8 мин. и длится 30-40 мин. У детей кетамин внутримышечно вводят однократно из расчета 4-5 мг\кг в виде 5% раствора (после премедикации). Внутривенно вводят 1% раствор струйно или 0,1% раствор капельно (со скоростью 30-60 капель в минуту). Препарат повышает артериальное давление на 20-30%, не угнетает дыхание, не вызывает ларингоспазма, тошноты и рвоты. Перед наркозом кетамином для уменьшения саливации необходимо ввести атропин (метацин).

Медазолам (синоним: флормидол) - оказывает выраженное снотворно-наркотическое действие. Применяется в анестезиологии для вводного поддерживающего наркоза, для премедикации. Действие непродолжительное. Для наркоза внутривенно вводят за 15 мин. из расчета 0,15-0,25 мг\кг вместе с аналгетиками. Для премедикации - за 20-30 мин. до наркоза внутримышечно вводят по 0,05-0,1 мг\кг. Можно сочетать с кетамином. Противопоказан в первые 3 месяца беременности.

Диприван - внутривенный анестетик кратковременного действия. Его можно применять для вводного наркоза или для его поддержания. Для взрослых пациентов в возрасте до 55 лет средняя доза составляет 2,0-2,5 мг\кг, для пациентов старше этого возраста требуется более низкая доза, как и для детей. Диприван не рекомендуется применять у детей до 3 лет. Противопоказание: аллергические реакции на диприван.

Общее обезболивание в условиях поликлиники. Основанием для проведения наркоза в условиях поликлиники является невозможность выполнения стоматологического вмешательства под местной анестезией, что определяется следующими показаниями:

1.наличие противопоказаний к использованию местных анестетиков (аллергия и идиосинкразия к местным анестетикам).

2.неэффективность местной анестезии (воспалительные процессы).

3.неконтактность больного (наличие выраженного негативизма к стоматологическому вмешательству).

4.органические заболевания ЦНС (шизофрения, эпилепсия, олигофрения), полностью исключающих возможность контакта с пациентом во время стоматологических манипуляций (операций).

5.необходимость в одномоментной санации полости рта при большом обьеме стоматологического вмешательства.

Противопоказания:

1.Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

2.острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей, печени, легких. обезболивание анестезиолог хирургический наркоз

3.недавно перенесенные инфекционные заболевания.

4.острое алкогольное опьянение.

Общие принципы клинической анестезиологии и реаниматологии

1.Отказ от универсально и длительно действующих средств в пользу препаратов, избирательно влияющих в нужном направлении с легко обратимым и управляемым эффектом, минимальной токсичностью и отсутствием свойств, дающих вредные последствия.

2.Веществам из группы истинных наркотиков отводится скромная роль - выключение сознания у больных или обеспечение аналгезии. Все другие условия при вмешательствах под наркозом (релаксация мышц, подавление избыточной рефлекторной активности, угнетение секреции желез, управлении тонуса сосудов и т.п.) создаются в зависимости от показаний назначением определенных средств со строго специфичным типом действия.

3.Раннее пробуждение больного сразу же после окончания операции с полным восстановлением сознания, рефлекторной активности, полноценного газообмена и кровообращения.

4.Эффективная реанимация , т.е. создание оптимального режима жизнедеятельности организма во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде путем ликвидации остаточного действия применявшихся препаратов и вредных последствий оперативного вмешательства.

5.Объективная оценка общего состояния больного в послеоперационном периоде с активным распознаванием поздних осложнений наркоза, операции, новых проявлений основного и сопутствующих заболеваний, назначение рациональных средств поддерживающей терапии.

К наркозу предъявляются следующие требования:

1.Общее обезболивание должно быть простым в исполнении и безопасным.

2.Период введения в наркоз и выведения из наркоза должны быть достаточно быстрыми с последующим восстановлением всех функций.

3.Проведение наркоза не должно сопровождаться побочными явлениями и осложнениями.

Анестезиологическое обеспечение пациентов поликлинического профиля в стоматологической практике имеет ряд существенных особенностей. .В большинстве своем это недостаточное обследование больных, которым не представляется возможным назначение адекватной премедикаци и из-за кратковременности их пребывания в лечебном учреждении. В техническом плане существуют определенные неудобства в работе стоматолога и анестезиолога, обусловленные совмещением поля их деятельности, в результате чего имеется потенциальная опасность нарушения проходимости дыхательных путей и аспирации крови.

Подготовка больных к наркозу и выбор метода анестезии. В предоперационном периоде следует проводить тщательное обследование больных. Собирая анамнез жизни больного, необходимо выяснить состояние его основных органов и систем, характер ранее применявшегося обезболивание, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии и идиосинкразии к лекарственным средствам, проверить проходимость носа.

Если обнаруживаются тяжелые сопутствующие заболевания и нет срочности в проведении вмешательства, необходимо назначить дополнительные исследования ( рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови и др.) и наркоз проводить только после соответствующей подготовки и положительного заключения специалистов (терапевта, невропатолога и др.).

Для предупреждения и устранения возможных осложнений и побочных реакций в связи с анестезией и операцией больным проводится премедикация.

Премедикация может проводиться, как самостоятельная медицинская подготовка у больных с неблагоприятным прогнозом поведения и нарушением умственного развития, или как метод подготовки больного к проведению оперативного вмешательства под местным или общим обезболиванием.

Основные задачи премедикации:

1.создание психического и эмоционального покоя перед анестезией и оперативным вмешательством.

2. облегчение введения больного в наркоз и снижение концентрации наркотического вещества во время операции.

3.предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анестезии и операций.

4.уменьшение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева.

Для премедикации применяются:

1.с целью уменьшения секреции трахеобронхиальных путей и желудка атропин 0,1% детям 0,5 мл на 1 год жизни (метацин) взрослым 0,8-1,5 мл 2.аналгетики: анальгин 2-6 мл, тремол

3.антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен,тавегил. Детям 0,5 мл, взрослым 1-2 мл. Уменьшает саливацию

4.нейролептики: сибазол, реланиум. Детям 0,1 мл на 1 год жизни до 10 лет, взрослым 1-3 мл.

5.дроперидол - расслабляет гладкую мускулатуру, усиливает действие нейролептиков. Применяется по 1-6 мл.

6.Для уменьшения или снятия чувства тревоги или страха перед предстоящей операцией, особенно проводимой в условиях амбулатории, на ночь назначается 1 таблетка люминала или элениума.

Обязательным условием считается воздержание от приема пищи и воды за 4 часа до операции.

При выборе обезболивания и способа его поддержания в амбулаторной практике нужно исходить из двух условий: обеспечение безопасности больного и создание наилучших условий для беспрепятственной и спокойной работы хирурга . Наиболее благоприятные условия для работы хирурга создаются при проведении внутривенного наркоза. Однако при его проведении труднее осуществить дозирование вводимого наркотического вещества и могут возникнуть осложнения, угрожающие жизни больного.

Из различных способов наркотизации в амбулаторной практике наиболее популярен масочный ингаляционный наркоз - как самый простой и доступный способ. Он применяется для проведения непродолжительных и малотравматичных, не сопровождающихся выраженным кровотечением, оперативных вмешательств.

Методом выбора является фторотан-закисно-кислородный наркоз в соотношении закиси азота и кислорода 2:1, 3:1 и до 2,5% фторотана, при достижении уровня хирургической стадии наркоза.

Отрицательные моменты масочного наркоза: 1.возможность аспирации крови, зубов; 2.невозможность длительного поддержания наркоза на определенном уровне; 3.анестезиолог создает затруднение для работы хирурга.

Наиболее предпочтителен - назофарингеальный наркоз, который применяется для более длительных оперативных вмешательств, создает условия для предотвращения возможности попадания раневого отделяемого, зубов и корней в дыхательные пути, поддержания на нужном уровне наркотического сна любой продолжительности, при этом анестезиолог не мешает работе хирурга-стоматолога. Опасность развития гипоксии и гипертонии при нем значительно снижена. Кроме того, на 50% уменьшается вредное анатомическое пространство.

Методика. За 20-30 минут до наркоза больному подкожно вводят атропин. Перед началом наркоза в носовые ходы закапывают 3% раствор эфедрина.

Наркоз проводится по полузакрытой системе в сидячем или полусидячем положении больного. Вводный наркоз начинается подачей чистого кислорода в течение 20-25 сек. до 1,5 мин., после чего подключается основное и вспомогательное наркотическое вещество, концентрацию которых постепенно увеличивают. По достижении 1 уровня хирургической стадии наркоза в один из носовых ходов вводится трубка, смазанная 3% анестезиновой мазью, до надгортанника или голосовой щели. С целью герметизации ротовая полость тампонируется в области корня языка и небных дужек стерильным тампоном из пенопласта или марли, между зубами вставляется распорка и приступают к операции.

Общее обезболивание в условиях стационара. Методом выбора при проведении наркоза в условиях стационара является эндотрахеальный (интубационный) наркоз, который применяется при проведении оперативных вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований, врожденных и приобретенных дефектов и деформаций, травм челюстно-лицевой области (т.е. травматичных операций, сопровождающихся кровотечением). Эндотрахеальный наркоз осуществляется путем введения трубки через рот, нос, трахеостому. Эндотрахеальный наркоз - сложный комбинированный наркоз с использованием миорелаксантов и управляемого дыхания с гипервентиляцией легких.

При проведении оперативных вмешательств вне полости рта или отсутствии угрозы попадания раневого отделяемого в дыхательные пути может быть применен внутривенный наркоз.

Осложнения наркоза, методы профилактики и борьба с ними. Побочные явления и осложнения наркоза могут возникать на разных его этапах: во время вводного наркоза, при ларингоскопии и интубации, во время поддержания наркоза и в посленаркозном периоде.

Во время вводного наркоза может наблюдаться тошнота, рвота, двигательное и психическое возбуждение, затрудненное глотание.

Осложнения, наблюдающиеся при ларингоскопии и интубации: переломы и вывихи зубов (особенно у детей), травмы слизистой оболочки носа и кровотечения, ранения губ, десен, мягкого неба, языка, задней стенки глотки, травмы голосовых связок. При лярингоспазме, бронхоспазме - отключить наркотик, устранить причину, дыхание под давлением, введение миорелаксантов, гидрокортизона, преднизолона, искусственное дыхание.

Во время поддержания наркоза: аспирация содержимого полости рта и носоглотки, что может привести к острой гипоксии и асфиксии или явиться причиной развития осложнений в послеоперационном периоде (пневмония, ателектаз легкого, абсцесс легких).

Наиболее тяжелым осложнением является остановка сердца, как результат передозировки наркотика или заболевания сердечно-сосудистой системы и др. Признаки прекращения сердечной деятельности: отсутствие пульса на крупных артериях, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, расширение зрачков, отсутствие сердечных тонов и прекращение дыхания.

Угнетение и остановка дыхания при передозировке наркотического вещества, особенно фторотана.

В послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями является тошнота, рвота, западание языка, головокружение, головная боль, озноб, мышечные боли.

В заключение следует отметить, что общее обезболивание (наркоз) должен проводиться по строгим показаниям, после всестороннего обследования пациента, подготовленной анестезиологической бригадой, при наличии средств оказания реанимационных мероприятий.

Заключение

Стоматолог, а тем более хирург-стоматолог, выполняющий вмешательство или производящий операцию под общим обезболиванием должны знать физиологию течения наркотического сна, его течение и основные периоды, а также осложнения, которые могут возникнуть на каждом из этапов наркоза и способы оказания помощи больному при их возникновении. Стоматолог в таких случаях является активным помощником анестезиолога и должен включаться в проведение реанимационных мероприятий.

Размещено на Allbest.ru