Основные понятия о тромбоцитопенической пурпуре

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Основные понятия о тромбоцитопенической пурпуре

1.1 Этиология

1.2 Патогенез

1.3 Классификация

1.4 Клиническая картина

1.5Дополнительные методы обследования

1.6 Дифференциальная диагностика

Глава 2. Принципы лечения тромбоцитопенической пурпуры у детей

2.1 Немедикаментозное лечение

2.2 Медикаментозное лечение

Глава 3. Профилактика

Заключение

Список использованной литературы



Введение

этиопатогенез тромбоцитопенический пурпура профилактика

Геморрагические заболевания - это патологические состояния системы крови, которые не редкие. В этой группе лидирует тромбоцитопеническая пурпура. Тромбоцитопеническая пурпура у детей - болезнь, при которой в периферической крови уменьшается количество тромбоцитов, что является результатом иммунного конфликта между тромбоцитами и антигеном при этом размеры селезенки остаются нормальными. Они проявляются кожным геморрагическим синдромом (петехии, пурпура, экхимозы) и различными кровотечениями из слизистых оболочек

Несмотря на относительно более редкую частоту тромбоцитопений, по сравнению с тромбоцитопатиями, они представляет собой серьезную гематологическую проблему по ряду причин. Во-первых, тромбоцитопении чаще всего являются ведущим симптомом тяжелого иммунного заболевания -- тромбоцитопенической пурпуры. Во-вторых, при тромбоцитопенической пурпуре высок риск профузных кровотечений (носовых, почечных, из желудочно-кишечного тракта, маточных -- у девочек пубертатного возраста), представляющих угрозу для жизни больного. В-третьих, тромбоцитопеническая пурпура является единственным заболеванием, не имеющим четких патогномоничных клинико-лабораторных симптомов, поэтому диагноз поставить очень сложно. До сих пор он ставится методом исключения целого ряда заболеваний и синдромов (системная красная волчанка, миелодиспластический синдром, лейкоз и др.).

Частота болезни Верльгофа в детском возрасте составляет примерно 1,5-2 на 100 тысяч детского населения. Заболевание встречается одинаково часто у мальчиков и девочек.

Довольно часто дети, больные идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, обращаются за врачебной помощью в связи с длительными кровотечениями.

В последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция к росту хронически текущего заболевания, тогда как ранее, острая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры считалась прогностически наиболее благоприятной и зачастую требовала только симптоматической терапии. Среди провоцирующих факторов, в основном, рассматриваются различные вирусные инфекции, в том числе и детские. В последнее время отмечено увеличение частоты возникновения вакциноиндуцированной тромбоцитопенической пурпуры у детей, как осложнения профилактических прививок.

Цель исследования: пранализировать особенности этиопатогенеза, клинического течения и терапии тромбоцитопенической пурпуры у детей на современном этапе; выработать программу профилактики и реабилитации детей, перенесших тромбоцитопеническую пурпуру.

Задачи:

1. Установить значимые этиопатогенетические факторы развития тромбоцитопенической пурпуры у детей на современном этапе.

2. Проанализировать особенности клинической картины тромбоцитопенической пурпуры у детей на современном этапе, установить причины и частоту хронизации заболевания.

3. Рассмотреть алгоритмы обследования, лечения, диспансерного наблюдения детей с тромбоцитопенической пурпурой.

4. Рассмотреть программу профилактики детей из «групп риска» по развитию тромбоцитопенической пурпуры. Определить тактику вакцинопрофилактики у детей, перенесших тромбоцитопеническую пурпуру.



Глава 1. Основные понятия о тромбоцитопенической пурпуре

1.1 Этиология

Большинство тромбоцитопений носит приобретенный характер, то есть, генетически запрограммированные дефекты не являются основой заболевания, хотя единичные случаи наследственной патологии имеют место (нарушение синтеза тромбоцитопоэтинов, недостаток ферментов, осуществляющих гликолиз или цикл Кребса).

Все остальные состояния, характеризующиеся снижением тромбоцитарного звена, разделяют на иммунные и неиммунные, которые имеют свои определенные причины.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура имеет несколько видов:

1. Изоиммунная (аллоиммунная) тромбоцитопения, возникающая часто при внутриутробном развитии.

2. Гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопения формируется при образовании антител, которые вырабатываются как ответная реакция на измененную антигенную структуру тромбоцитов, что иногда случается после перенесенных респираторных вирусных заболеваний или после приема некоторых медикаментозных средств.

3. Аутоиммунная тромбоцитопения, включает наибольшее количество форм, к которым отнесена и так называемая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, причина которой неизвестна.

Факторы неимунной тромбоцитопении:

· Механическое воздействие на тромбоциты, вызывающее их травмирование (протезирование сосудов, спленомегалии);

· Опухоли с метастазами в костный мозг;

· Нарушение кроветворения;

· Воздействие радиации или химических соединений с повреждением миелопоэза;

· Высокая потребность в тромбоцитах при нехватке фолиевой кислоты или витамина В₁₂;

1.2 Патогенез

Развитие тромбоцитопенической пурпуры во многом зависит от тромбоцитолиза (гибели клеток при влиянии антител). В костном мозге начинают активно продуцироваться мегакариоциты, которые быстро расходуются и увеличивают количество тромбоцитов, поступающих в кровяное русло, где кровяные пластинки гибнут в течение короткого времени. Вместо положенной им недели жизни, они существуют несколько часов, заставляя тем самым костный мозг интенсивно работать и восполнять потери. Такие тромбоцитопении называются гиперрегенераторными. Но бывает, что антитела, помимо тромбоцитов, направляются и на мегакариоциты, что опустошает росток и не дает возможности кровяным пластинкам образоваться. Это так называемая гипорегенераторная тромбоцитопения.

В патогенезе тромбоцитопенической пурпуры большая роль отводится и функциональным особенностям тромбоцитов, их участию в гемостазе и питании сосудистой стенки, а также адгезивно-агрегационной способности, ведь они умеют приклеиваться друг к другу и к поврежденному эндотелию с образованием тромбоцитарной пробки.

Главным моментом, запускающим кровоточивость, является тромбоцитопения. Когда сосудистые стенки перестают получать тромбоцитарную подкормку, наступает их дистрофия, которая не может препятствовать прохождению через сосуды эритроцитов. Малейшая травма в подобных случаях может вызвать длительное кровотечение.



1.3 Классификация

I. По причине развития:

· Врожденные;

· Приобретенные;

II. По течению:

· Острые (продолжающиеся менее 6 месяцев);

· Хронические;

· Хронические с частыми рецидивами;

· Хронические непрерывно рецидивирующие;

III. По форме:

· Трансимунные;

· Изоимунные;

· Гетероимунные;

· Аутоимунные;

IV. По периоду:

· Обострение (криз);

· клиническая ремиссия (отсутствие кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении);

· клинико-гематологическая ремиссия;

V. По клинической картине:

· «сухая» пурпура (имеется только кожный геморрагический синдром );

· «влажная» пурпура (пурпура в сочетании с кровотечениями);

VI. По степени тяжести:

· Легкая (до 90Ч10⁹/л тромбоцитов;

· Среднетяжелая (30-90Ч10⁹/л тромбоцитов);

· Тяжелая (менее 30Ч10⁹/л тромбоцитов).



1.4 Клиническая картина

Заболевание начинается постепенно или остро с появления геморрагического синдрома. Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре петехиально-пятнистый (синячковый). По клиническим проявлениям выделяют два варианта тромбоцитопенической пурпуры: «сухой» - у больного возникает только кожный геморрагический синдром; «влажный» - кровоизлияния в сочетании с кровотечениями. Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Отсутствие этих признаков вызывает сомнение в правильности диагноза.

· Кожный геморрагический синдром возникает у 100% больных. Количество экхимозов варьирует от единичных до множественных. Основные характеристики:

· Несоответствие выраженности геморрагии и степени травматического воздействия; возможно их спонтанное появление (преимущественно ночью);

· Полиморфизм (от петехий до крупных кровоизлияний);

· Полихромность (окраска от багровой до сине-зеленоватой и жёлтой в зависимости от давности их появления);

· Асимметрия (нет определенной локализации);

· Безболезненность.

· Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее часто миндалин, мягкого и твёрдого нёба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно;

· Кровоизлияние в склеру может указывать на угрозу возникновения самого тяжёлого и опасного осложнения тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в головной мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. Клинически кровоизлияние в головной мозг проявляется головной болью, головокружением, судорогами, рвотой, очаговой неврологической симптоматикой;

· Для тромбоцитопенической пурпуры характерны кровотечения из слизистых оболочек. Нередко они имеют профузный характер, вызывая тяжёлую постгеморрагическую анемию, угрожающую жизни больного.

Характерные изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют. Температура тела обычно нормальная. Иногда выявляют тахикардию, при аускультации сердца - систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией. Увеличение селезёнки нехарактерно и скорее исключает диагноз тромбоцитопенической пурпуры.

По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические (продолжительностью более 6 мес) формы заболевания. В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют три периода: геморрагический криз, клиническая ремиссия и клинико-гематологическая ремиссия:

1. Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.

2. Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются вторичные изменения в свёртывающей системе крови, но тромбоцитопения сохраняется, хотя она менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.

3. Клинико-гематологическая ремиссия подразумевает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.

1.5 Дополнительные методы обследования

1. ОАК: снижено число тромбоцитов, вплоть до их полного отсутствия. У значительного числа больных обнаруживаются морфологические изменения тромбоцитов, анизоцитоз и пойкилоцитоз; нормохромная анемия и ретикулоцитоз (больше 1%) наблюдаются у детей, страдающих обильными и часто повторяющимися кровотечениями. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное.

2. Время кровотечения часто бывает удлиненным.

3. Ретракция кровяного сгустка значительно снижена или вообще отсутствует. Укорочение жизни тромбоцитов.

4. Пробы на резистентность капилляров (манжеточная проба, щипка, жгута и др.) -- положительные.

5. Определение группы крови, резус-принадлежности.

6. Обследование на гельминтозы, анализ кала на скрытую кровь.

7. Исследования костного мозга (миелограмма, мегакариоцитограмма) делается в первые дни госпитализации до начала лечения (обнаруживается нормальное или повышенное число мегакариоцитов, много молодых форм с круглыми ядрами и синей цитоплазмой).

8. Определение антиген-специфичных антитромбоцитарных антител.

9. Для уточнения механизма тромбоцитопении используется тест на определение уровня плазменного гликокалицина.

10. Ультразвуковое исследование печени, селезенки.

11. Контроль за уровнем эндогенного сахара и сахара в моче в период лечения преднизолоном.

12. Ребенок должен быть проконсультирован стоматологом, отоларингологом, гинекологом.

1.6. Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз с другими формами геморрагического диатеза (гемофилией, геморрагическими васкулитами) и другими заболеваниями (апластической анемией, лейкозом) не представляет трудностей при учете данных исследования геморрагического синдрома (см. Приложение 1).

При маточных кровотечениях у молодых девушек в первую очередь следует дифференцировать тромбоцитопеническую пурпуру от дизовариальных (так называемых ювенильных) кровотечений.

Глава 2. Принципы лечения тромбоцитопенической пурпуры у детей

2.1 Немедикаментозное лечение

1. Все больные с любыми проявлениями геморрагического синдрома должны быть госпитализированы.

2. Выбор адекватного метода транспортировки больного в ЛПУ (санитарный транспорт, горизонтальное положение), так как при количестве тромбоцитов менее 30 х 10⁹/л (критический уровень) могут развиться спонтанные кровоизлияния и угрожающие жизни кровотечения;

3. Режим. В остром периоде болезни необходим постельный режим, при котором уменьшается возможность микротравм. Режим расширяют по мере уменьшения интенсивности геморрагического синдрома. Наличие тромбоцитопении без явлений повышенной кровоточивости не является противопоказанием для “спокойных” занятий.

4. Диета. Больным с тромбоцитопенической пурпурой назначают полноценное, соответствующее возрастным потребностям в пищевых ингредиентах питание. Целесообразно назначать 5 стол. Диета с ограничением мяса, но с большим количеством фруктов, овощей, творога, печени, яичных желтков, витамины С, Р, К и комплекса В.Учитывая катаболический эффект глюкокортикоидов и влияние их на минеральный обмен, больным получающим глюкокортикостероиды, диету обогащают белком и солями калия. Детям с повышенной кровоточивостью и постгеморрагической анемией назначают обильное питье. Пища должна быть охлажденной, небольшими порциями, протертая.

При неонатальной тромбоцитопенической пурпуре (алло- и трансиммунной) новорожденных следует кормить 2-3 недели адаптированными молочными смесями, затем прикладывать к груди под контролем количества тромбоцитов в крови ребенка.

2.2 Медикаментозное лечение

Терапия тромбоцитопенической пурпуры предусматривает 3 этапа:

-- консервативный;

-- оперативный;

-- применение цитостатиков (терапия отчаяния).

Первый этап (консервативный):

1. Одной из основных задач терапии тромбоцитопенической пурпуры является купирование геморрагического синдрома (в том числе и его последствий), довольно часто представляющего угрозу для жизни больного. Это достигается с помощью применения гемостатических препаратов:

· Ангиопротекторов;

· ингибиторов фибринолиза;

· метаболических препаратов; (см. Приложение 2)

В зависимости от локализации кровотечения лечебная тактика имеет свои особенности:

· при носовом кровотечении в носовые ходы закапывают по 3-5 капель в каждую ноздрю каждые 3-5 мин раствор тромбина и адроксона в эпсилон-аминокапроновой кислоте (20 мг тромбина растворяют в 50 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и добавляют 2 мл 0,025% раствора адроксона). Можно чередовать закапывание предыдущего раствора с закапыванием сосудосуживающих препаратов (1% эфедрина, разведение адреналина 1 : 10 000). Допускается чередование тампонов с указанной ранее гемостатической смесью в передний носовой ход с тампонами с 1-5% раствором феракрила, гемостатической губкой, фибриновой пленкой. Следует помнить, что передняя тампонада носовых ходов должна быть рыхлой, а задняя противопоказана. Тампоны ставятся в носовые ходы не более чем на 24 часа, при невозможности их замены необходимо назначение антибиотиков с профилактической целью;

· при желудочно-кишечном кровотечении рекомендуется применение охлажденной механически и химически щадящей пищи (стол № 5а), назначается внутрь 50 мл охлажденного 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты с добавлением 1 мл 0,025% раствора адроксона и тромбина: по 1 чайной либо столовой ложке 4-6 раз в сутки;

· при маточном кровотечении назначаются средства, усиливающие сократительную способность матки: прегнин по 0,01 г 2 раза в сутки под язык; при нарушении гормонального фона -- эстрогены: 0,05% раствор фолликулина по 1,0 мл 1 раз в день в/м или 1% раствор прогестерона по 1,0 мл 1 раз в день в/м.

2. Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры включает назначение глюкокортикоидов и внутривенное введение иммуноглобулина:

· Глюкокортикоиды, назначаются в стартовой дозе 2,0 мг/кг массы тела в сутки внутрь в пересчете на преднизолон, которому и отдается предпочтение. Однако в тяжелых случаях эта доза может оказаться недостаточной, поэтому с целью повышения эффективности лечения в настоящее время отмечается тенденция к увеличению доз преднизолона. Дозы в этих случаях повышают до 4-8 мг/кг/сут. внутрь в течение недели с последующим их снижением. Эффект терапии обычно проявляется в первые дни лечения. Вначале исчезает геморрагический синдром, затем начинается увеличение числа тромбоцитов.

Длительность лечения кортикостероидами не должна превышать 1 мес. Многомесячное применение глюкокортикоидов неэффективно и приводит к осложнениям: гипокалиемии, артериальной гипертензии, образованию стероидных язв, повышению уровня сахара в крови (риск развития стероидного диабета), гнойно-септическим осложнениям, остеопорозу, др.

· Современные направления лечения тромбоцитопенической пурпуры на первом этапе сводятся к внутривенному введению иммуноглобулина, назначению антирезус-D-сыворотки (анти-D-иммуноглобулина), применению интерферон-альфа-2.

Положительный эффект иммуноглобулинов обусловлен блокадой Fc-рецепторов макрофагов. Он также модулирует иммунный ответ путем усиления функции Т-клеток-супрессоров. иммуноглобулин назначается по схеме 0,4 г/кг в течение 5 дней ежедневно либо 1 г/кг в течение 2 дней.

3. Фитотерапия. Направлена на улучшение кроветворения ( крапива, подорожник, облепиха, шиповник, лимонник китайский) и уменьшение потери крови ( пастушья сумка, кора дуба, кровохлебка, кукурузные рыльца).

4. Витаминотерапия: препараты витаминов С, Р, группы В.

Второй этап (оперативный):

Второй этап терапии тромбоцитопенической пурпуры предусматривает проведение спленэктомии.

Показаниями к спленэктомии являются: -- неэффективность терапии на протяжении 3-6 месяцев: некупируемый геморрагический синдром или его возобновление на фоне снижения дозы глюкокортикоидов;

-- количество тромбоцитов 10 х 10⁹/л без геморрагического синдрома;

-- отсутствие тенденции к росту при активном лечении на протяжении 3 месяцев при количестве кровяных пластинок менее 30 х 10⁹/л.

При развитии кровоизлияния в мозг операция проводится экстренно, в первые же часы.

Всем больным тромбоцитопенической пурпурой перед операцией необходимо обязательное ультразвуковое исследование органов брюшной полости для выявления дополнительных селезенок, которые встречаются у 15% больных и спустя несколько лет после операции могут стать причиной рецидива. Кроме того во время операции должна быть проведена тщательная ревизия сосудистого пучка селезенки и удалены все добавочные селезенки, в противном случае тромбоцитопения будет сохраняться.

При решении вопроса о спленэктомии необходимо учесть еще один очень важный момент. Проведение спленэкомии у детей до 5 лет нежелательно, поскольку процесс созревание иммунной системы завершается только к этому возрасту. Спленэктомия детям до 5 лет возможна, но только по жизненным показаниям.

Третий этап (применение цитостатиков):

Назначают эти препараты больным тромбоцитопенией только при неэффективности спленэктомии. К счастью, в проведении этого этапа нуждаются лишь отдельные пациенты.

Цитостатики (винкристин, винбластин, азатиоприн, циклофосфан, имуран и т.д.) применяются в комбинации с глюкокортикоидами на протяжении 2-3-5 месяцев. Предпочтение отдается винкристину 1,5 мг/м² (в/в струйно 1 раз в неделю, курс лечения 3-6 недель), винбластину (разовая доза в 2 раза выше), азатиоприну (2-3 мг/кг, курс 3-5 мес), циклофосфану (200-400 мг в сутки, парентеральное введение, на курс 6-8 г). Эффект, как правило, наступает через 1,5-2 месяца, после чего кортикостероиды постепенно отменяют.



Глава 3. Профилактика

Первичная профилактика:

1. Генетическое консультирование (при выявлении наследственной предрасположенности).

2. Оберегать ребенка от вирусно-бактериальных инфекций.

3. Соблюдать предосторожность при введении вакцин, сывороток, антибиотиков, салицилатов, сульфаниламидов и др.

4. Ограждать от психических и физических травм.

5. Избегать гиперинсоляций и переохлаждений,

6. Своевременно проводить санацию очагов хронической инфекции.

Вторичная профилактика (направлена на предупреждение рецидивов заболевания):

1. Проведение вакцинопрофилактики по индивидуальному календарю. Детям, перенесшим тромбоцитопеническую пурпуру, не рекомендуется проводить профилактические прививки в течение 3 лет, а пробы Манту в течение 1 года. Детям со стойкой тромбоцитопенией вакцинация должна проводиться строго по эпидпоказаниям. Всем детям, в анамнезе у которых отмечается ИТП, перед вакцинацией необходимо проводить предварительную подготовку (обязательным предварительным исследованием клинического анализа крови). 2. Переболевшие тромбоцитопенической пурпурой дети освобождаются от занятий физкультурой в основной группе и от участий в соревнованиях на 5 лет.

3. Реконвалесцентам тромбоцитопенической пурпуры рекомендуется проводить контрольные исследования крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени кровотечения: в первые 3 месяца после болезни -2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц в течение года, в последующем - 2 раза в год.

4. С целью профилактики маточных кровотечений девочкам-подросткам с 1 по 5 день менструации рекомендуется вводить аминокапроновую кислоту.

5. Дети, перенесшие тромбоцитопеническую пурпуру, подлежат диспансерному наблюдению педиатром и гематологом в течение 5 лет.



Заключение

Тромбоцитопеническая пурпура у детей чаще возникает при тромбоцитопатиях, которые занимают первое место по частоте среди геморрагических диатезов у детей.

Предрасполагающими факторами развития тромбоцитопении у детей являются неблагоприятный аллергический фон и неблагоприятный иммунный фон и, как следствие, частые респираторно-вирусные заболевания.

Для больных идиопатической тромбоцитопенической пурпуры всех групп характерен выраженный кожный геморрагический синдром на фоне выраженной тромбоцитопении.

Таким образом, проблема тромбоцитопенической пурпуры у детей и до настоящего времени остается актуальной. Особенно это касается тромбоцитопении, возникшей у детей из групп риска.

Хронизация тромбоцитопении отмечается в целом у 35% больных. Высокоэффективной, по-прежнему, является кортикостероидная терапия -- выздоровление наступает у 78% детей.

Разработанные алгоритмы терапии тромбоцитопенической пурпуры, в зависимости от этиопатогенетического фактора и выраженности клинической картины заболевания, а также программа реабилитации детей, перенесших тромбоцитопению, в том числе тактика дальнейшей вакцинации после перенесенной тромбоцитопении являются наиболее эффективными на современном этапе.



Список использованной литературы

1. Баранов А.А. Избранные лекции по педиатрии./А.А. Баранов, Р.Р. Шиляев, Б.С. Каганов. - Династия, 2008. - с. 72-73

2. Булатов В.П. Гематология детского возраста: Учебное пособие. Издание 2-е дополнительное и переработанное. - Феникс, 2009. - Глава 3.

3. Геппе Н.А. Пропедевтика детских болезней: учебник для медицинских вузов./ Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - с. 348-372.

4. Зверев В.В. Вакцины и вакцинация: национальное руководство. - Москва, 2014. - Раздел 1, Глава 4.

5. Золотиков Е. А. Тромбоциты и антитромбоцитарные антитела. - Москва, 2009. - с. 128.

6. Коколина В.Ф. Ювенильные маточные кровотечения: Методические рекомендации. - Питер, 2009. - с. 20.

7. Колесникова О.И. д-р мед.наук проф./ Тромбоцитопеническая пурпура у детей: Методические рекомендации для врачей-педиатров, гематологов, интернов, клинических ординаторов и студентов. - Барнаул, 2013.

8. Майданник В.Г. Педиатрия: 2-е издание исправленное и дополнительное. - Харьков: Фолио, 2012. - с. 862-867.

9. Максимович Н.А. Основы диагностики в педиатрии. - Минск, 2013. - с. 291-298.

10. Соколова Н.Г. Справочник педиатра. - Москва: Астрель, 2012. - с. 159-160.

11. Папаян А.В. Анемии у детей: руководство для врачей./ А.В. Папаян, Л.Ю. Жукова. - Питер, 2009. - с. 73-88.

12. Петров В.Ю. д-р мед.наук./ Современные аспекты этиопатогенеза, клинического течения и терапии острой тромбоцитопенической пурпуры у детей: диссертация.- Москва, 2007.

13. Прохоров В. Алгоритмы дифференциальной диагностики в педиатрии./ В.Прохоров, И.М.Островский. - Донецк, 2011. - с. 31.

14. Твардовский В.И. Физикальные методы обследования больного и здорового ребенка. - Минск: БГМУ, 2010. - с. 3-6.

15. Царегородцев А.Д. Функциональные состояния и заболевания у детей. - Москва: Оверлей, 2011. - с. 50-52.

16. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для вузов (том 2). 7-е изд.: переработанное и дополнительное. - Питер, 2013. - с. 404-413.

Размещено на Allbest.ru

...