Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничных катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничных катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей

Выпускная квалификационная работа

по специальности 34.02.01

Сестринское дело базовая подготовка

квалификация: медицинская сестра/медицинский брат

Москва, 2016г

Введение

Актуальность темы

В структуре внутрибольничных гнойно-септических инфекций одно из ведущих мест занимают катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (КАИМП). Мною представлены данные научной литературы и собственных наблюдений относительно факторов риска и основных направлений профилактики названных инфекций.

Считается, что инфекции мочевыводящих путей составляют в среднем 35% всех внутрибольничных инфекций и из них около 80% связаны с катетеризацией мочевого пузыря. Инфекции мочевыводящих путей? (ИМВП) относятся к самым распространенным инфекционным заболеваниям, которые требуют значительных финансовых затрат. К сожалению, в Европе отсутствуют адекватные данные о распространенности различных ИМВП и их влиянии на качество жизни пациентов. Также отсутствуют данные, касающиеся экономических затрат, связанных с этими инфекциями, в частности со стороны системы здравоохранения. В то же время для эффективной? работы подобная информация является крайненеобходимой?. Данные, полученные в других странах и популяциях, например в США, могут быть лишь отчасти применены к ситуации в Европе.

В США на ИМВП приходится более 7 млн визитов к врачу в год, из них более 2 млн связаны с циститом. Около 15 % всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общеи? стоимостью более 1 млрд долларов в год, выписываются по поводу ИМВП. Более того, прямые и непрямые затраты на внебольничные ИМВП превышают 1,6 млрд долларов США в год.

ИМВП являются причинои? более 100 тыс. госпитализации? в год, преимущественно по поводу пиелонефрита. На их долю также приходится как минимум 40 % от всех нозокомиальных инфекции?, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризациеи? мочевого пузыря. У 25 % пациентов с установленным > 7 днеи? мочевым катетером развивается бактериурия, при этом ежедневный? риск ее развития составляет 5 % . По проведенным оценкам, 1 эпизод нозокомиальнои? бактериурии значительно увеличивает прямые затраты, связанные с госпитализациеи? в отделение интенсивнои? терапии. Более того, возбудители инфекции? подвергаются воздеи?ствию факторов внутрибольничнои? среды, в том числе «селективному давлению» антибиотиков и антисептиков. Таким образом, нозокомиальные ИМВП (НИМВП) составляют самыи? большои? резервуар антибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях.

Объект исследования - Внутрибольничная инфекция мочевыводящих путей

Предмет исследования - Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничных инфекций

Цель исследования - Разработать комплекс профилактических мероприятий по снижению инфицирования мочевыводящих путей

Задачи исследования:

1.Обосновать важность внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей

2.Изучить особенности работы медицинской сестры в профилактике внутрибольничных инфекций

3.Разработать алгоритм катетеризации мочевого пузыря с целью профилактики внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей.

Методы исследования -статистический, анализ историй болезни пациентов, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильной больницы №2 г.Королева Московской области. Всего проанализировано 57 историй болезни.

Глава 1.Теоретические аспекты изучения внутрибольничной катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей в медицинских организациях

1.1 Понятие о внутрибольничной катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей

Внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

Инфекции мочевых путей. Считается, что инфекции мочевых путей составляют приблизительно 40% внутрибольничных инфекций и являются результатом инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или почках. Наиболее частым предрасполагающим фактором служит введение постоянного уретрального катетера, который повышает проницаемость нормальных анатомических барьеров для восходящей инфекции. Исследования, выполненные в больницах, показали, что 10--15% всех взрослых больных нуждаются в постоянных мочевых катетерах. Так как инфекции мочевых путей являются самым частым источником, приводящим к развитию грамотрицательной бактериемии, мероприятия по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией, заслуживают особого внимания.

Катетер-ассоциированныеинфекции мочевыводящих путей

Особо следует отметить проблему катетер-ассоциированных инфекций. Пациенты с уретральными катетерами подвержены развитию ОИМП даже при использовании «закрытых систем». Менее острым является вопрос ИМП у пациентов с цистостомическими и нефростомическими дренажными трубками, но и у них развитие ИМП -- всего лишь вопрос времени. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в день. Большое значение имеет характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. Следует отметить, что этот вид ОИМП представляет особую сложность ввиду того, что инфицирование происходит в стационаре и часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами. По данным ряда авторов, перекрестное инфицирование в стационаре происходит более чем у 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее большинство штаммов Pseudomonasspp., стафилококков и энтерококков, вызывающих катетер-ассоциированные ИМП, не являются достаточно вирулентными, и большая часть инфекций, вызванных этими микроорганизмами, проходит без антибактериальной терапии после удаления катетера и нормализации уродинамики.

пузырь мочевой катеризация инфекция

1.2 Механизмы инфицирования пациентов

Катетер-ассоциированные инфекции - это инфекции, связанные с применением внутрисосудистых устройств. Инфекции кровотока подразделяются на первичные и вторичные.

Первичная инфекция кровотока возникает у пациента при отсутствии других явных очагов инфекции той же этиологии на момент взятия крови на посев. В большинстве случаев первичные инфекции кровотока связаны с катетеризацией сосудов, использованием внутрисосудистых устройств и вводимыми растворами. Первичные инфекции кровотока подразделяются на лабораторно подтвержденные и клинический сепсис.

Вторичная инфекция кровотока развивается при наличии очага инфекции другой локализации, вызванной тем же возбудителем (генерализация инфекционного процесса). Внутрисосудистые катетеры широко применяются в современной медицине для инфузионной терапии. В то же время катетеризация сопряжена с различными инфекционными осложнениями, как местными (флебит с последующим нагноением в месте постановки катетера), так и системными (инфекции кровотока, остеомиелит, сепсис), возникающими вследствие гематогенного распространения из колонизированного катетера. Инфекции кровотока, связанные с катетеризацией, резко утяжеляют состояние больного и приводят к смерти в 10-20% случаев. Каждый случай, связанный с катетеризацией, увеличивает длительность госпитализации в среднем на 7 дней. Наиболее часто в качестве этиологического фактора обнаруживают коагулазо отрицательные стафилококки, в основном St. еpidermidis (28%), в 16% - St. aureus.

Основными факторами передачи являются руки медицинского персонала и кожа больных (за счет «наплывания» бактерий с кожи на катетер и колонизации наружных поверхностей катетера).

КАИМП могут возникнуть в результате экзогенного и эндогенного инфицирования. При эндогенном инфицировании возбудители проникают в мочевыводящие пути из влагалища, прямой кишки. При экзогенном инфицировании микроорганизмы получают доступ в мочевой пузырь двумя способами: по наружной поверхности катетера с периуретральной области и по внутреннему просвету при рефлюксе содержимого дренажного мешка при нарушении герметичности системы.

При эндогенных КАИМП чаще выделяются Eschrichiacoli, Klebsiellaspp.,

Proteusspp.,Enterococcusspp., и др энтеробактерии, при экзогенных - Pseudomonasspp.,

Энтерококки являются возбудителями инфекции кровотока в 8% случаев, заражение энтерококками происходит как эндогенно (за счет собственной микрофлоры), так и экзогенно вследствие ВБИ (через руки медицинского персонала, оборудования и др.) За последние 10 лет частота инфекций кровотока грибкового генеза увеличилась в 5 раз (до 75% от всех микозов составляют грибы рода Candida). Грамотрицательные бактерии высеваются редко. Возникновение инфекции при постановке катетера связано с адгезией бактерий к поверхности катетера. Микроорганизмы на поверхности катетера образуют две формы - неподвижную, которая образует биопленку, состоящую из медленно делящихся бактериальных клеток, и планктонную - свободно взвешенную - над поверхностью катетера. Колонизация катетеров (формирование биопленки) начинается через 2-3 дня. Инфекция развивается при превышении определенного порогового количества микроорганизмов на поверхности катетера, особенно в виде свободно взвешенной формы (105 -106 микробных клеток, находящихся в биопленке). Кожные покровы в месте введения наиболее часто являются местом колонизации и инфекции, если катетер установлен на срок до 10 дней. Адгезия микроорганизмов на поверхности катетера зависит от материала, из которого он сделан (физические свойства: заряд, рН), адгезивных свойств микроорганизма и белков, вырабатывающихся макроорганизмом. Катетеры, изготовленные из полиэтилена и поливинилхлорида, значительно более подвержены адгезии микроорганизмов, чем катетеры из силикона, тефлона и полиуретана.

1.3 Группы риска

Группами риска развития КАИМП являются:

- пациенты с патологией мочевого пузыря, обструктивными уропатиями, хронической почечной недостаточностью; - пациенты с тяжелыми травмами;

- лица пожилого возраста, у которых часто наблюдаются нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики;

- пациенты с иммунодефицитными состояниями;

- женщины, т. к. мочеиспускательный канал у них короче, периуретральная зона и дистальная часть уретры подвержены микробной контаминации;

- женщины в послеродовом периоде вследствие широкой бактериальной обсемененности цервикального канала и нередкой травматизации мочевого пузыря и мочеиспускательного канала во время родов;

1.4 Факторы риска

Основными факторами риска возникновения КАИМП являются: установка катетера вне операционной, установка катетера на позднем сроке госпитализации, использование мочевых катетеров недопустимых размеров, а также эпидемиологически значимые нарушения процедуры катетеризации мочевого пузыря на всех этапах ее проведения.

Основными факторами риска, связанными с катетеризацией, являются:

- продолжительность (длительность) катетеризации;

- повторная катетеризация; - множественные катетеры;

- колонизация места введения катетера;

- нарушение правил асептики при постановке катетера;

- контаминация инфузионных растворов;

- контаминация катетера (нестерильный); - отказ от проведения системной противомикробной терапии;

- тип используемого перевязочного материала для фиксации катетера;

- профессиональная подготовка персонала, устанавливающего катетер.

При подозрении на возникновение катетер-ассоциированной инфекции рекомендуется удалить кончик катетера и послать его на бактериологическое исследование для определения вида возбудителя и подбора антибиотикотерапии.

Факторы риска развития ОИМП

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (таблица 1.)

Таблица 1.

Возраст	Женщины	Мужчины
	Частота, %	Фактор риска	Частота, %	Фактор риска
<1 года	1	Анатомические и функциональные нарушения	1	Анатомические и функциональные нарушения
1-5 лет	4-5	Врожденная патология, пузырно-мочеточниковый рефлюкс	0,5	Врожденная патология, необрезанная крайняя плоть
6-15 лет	4-5	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс	0,5	-
16-35 лет	20	Половая жизнь	0,5	Гомосексуализм
36-65 лет	35	Гинекологические операции, пролапс гениталий и мочевого пузыря	20	ДГПЖ, инфравезикальная обструкция, операции, частые катетеризации
>65 лет	40	То же + недержание мочи и частые катетеризации	35	То же + недержание мочи и длительные катетеризации

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМП с хроническим простатитом. Хронический простатит -- одно из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны в обход протоков центральной зоны предстательной железы, соустье которых с уретрой по своей природе почти клапанное. При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты подвергается постоянному риску инфицирования и реинфицирования. Хронический бактериальный простатит характеризуется персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМП.

1.5 Причины возникновения осложненных инфекций мочевыводящих путей

Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в (таблица 2.)

Таблица 2. Характеристика осложнения инфекции мочевыводящих путей

Нарушение уродинамики	Обструктивные причины	Камни почки, мочеточника, мочевого пузыря  Опухоли почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря  Стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника  Инфравезикальная обструкция как следствие заболеваний простаты Пролапс гениталий и мочевого пузыря у женщин
	Нейрогенные нарушения	Детрузорно-сфинктерная диссинергия Нарушения акта мочеиспускания центрального генеза (опухоли мозга, ОНМК...)  Нестабильность детрузора и уретры
	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Инородное тело в мочевых путях	Уретральный катетер, нефростомические и цистостомические дренажные трубки, мочеточниковые катетеры и стенты, камни различной локализации
Предшествующие оперативные вмешательства на мочевых путях	Реконструктивно-пластические операции на мочевыводящих путях Трансплантация почки
Сопутствующие заболевания	Сахарный диабет, почечная и почечно-печеночная недостаточность, иммуносупрессивные состояния, серповидно-клеточная анемия



1.6 Нарушения уродинамики вследствие обструкции мочевыводящих путей

На основании данных можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной осложненного течения ИМП становятся нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем лечения любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции -- к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрезкожно под ультразвуковым контролем.

1.7 Инородные тела мочевыводящих путей

Часто причиной осложнений при ИМП становятся инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой-либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала.

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете мочевыводящих путей после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Вышесказанное свидетельствует о том, что именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.

1.8 Нейрогенные нарушения мочеиспускания

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

1.9 Сопутствующие заболевания мочевыводящих путей

Особую группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. Это заболевания, обусловливающие общее снижение иммунологической реактивности организма: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

По подсчетам 4 миллиона пациентов ежегодно подвергаются катетеризации мочевых путей, и, таким образом, рискуют получить катетер-ассоциированную инфекцию и сопутствующие последствия. Одной из наиболее важных мер контроля инфицирования является ограничение использования катетеров только у тщательно отобранных пациентов, тем самым, уменьшив группу риска. В общих случаях, катетеризация мочевых путей необходима:

Долговременная катетеризация:

- Неоперабельная контрактура шейки мочевого пузыря.

- Трудноизлечимые поверхностные эрозии, вызванные либо осложненные недержанием мочи.

- Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем и задержкой мочеиспускания.

- Паллиативный уход за умирающими больными либо сильно ослабленными пациентами в бессознательном состоянии, для которых смена постели и одежды проблематична.

- Пациенты, у которых специфическое лечение недержания неэффективно.

Кратковременная катетеризация:

- Урологическая хирургия.

- Хирургия смежных структур.

- Больные в критическом состоянии, требующие точного измерения количества мочи.

- Острая задержка мочи.



1.10 Особенности работы медицинской сестры по профилактике внутрибольничных инфекций

1.Общая стратегия мер по облегчению и устранению нарушений мочеиспускания.

Объяснить пациенту в доступной форме строение мочевыделительной системы, патофизиологию заболевания и ее влияние на нарушение мочеиспускания. Объяснить пациенту тип недержания мочи и способствующие ему факторы (увеличение предстательной железы и запоры). Предоставить пациенту адекватную информацию о лечении и уходе (это важно для уменьшения беспокойства , поддержания уверенности и обеспечения комфорта).

Проинформировать пациента по поводу признаков и симптомов возможных осложнений со стороны мочевыводящих путей (боль жжение при мочеиспускания , изменение цвета мочи, частоты мочеиспускания ) и кожи промежности ( гиперемия , отечность, мацерация , гнойное отделяемое). Предупредить пациента о необходимости сообщить врачу о проявлении первых признаков и симптомов осложнений .

Убедить пациента в необходимости вести дневник мочеиспускания (мониторинг мочеиспускания, урологических жалоб). Сконцентрировать внимание пациента на необходимости точно фиксировать параметры наблюдения с целью выявления осложнений.

2 Инструктаж по ведению дневника наблюдения за мочеиспусканием.

Убедить пациента в необходимости точно фиксировать параметры наблюдения:

· для пациентов с частичным недержанием мочи:

· количество эпизодов недержания мочи за сутки/неделю;

· количество прокладок/памперсов, использованных за сутки/неделю;

· частота дневных и ночных мочеиспусканий;

· распределение урологических жалоб (зуд, резь при мочеиспускании, подтекание мочи);

· для пациентов с полным недержанием мочи:

· время опорожнения дренажного мешка;

· количество выведенной мочи (мл) за сутки;

· общие свойства мочи (цвет, прозрачность, запах);

· кратность опорожнения дренажного мешка.

Динамику показателей зарегистрированных в дневнике, обсуждать с пациентом не реже 1 раза в 2-3 дня.

3.Гигиена и безопасность пациента.

Объяснить пациенту роль комфортных и безопасных условий, приватности для обеспечения адекватного мочеиспускания.

Оценить физическую активность пациента, его одежду, окружающую его обстановку и расположение туалета. Уменьшить факторы риска падений, связанных с быстрым передвижением пациента к туалету (скользящие коврике, скользкий пол).

Рекомендовать пациенту и его семье обеспечить свободный доступ к туалету - устранение препятствий (крутые лестницы, узкие двери) и адекватное освещение для ночного мочеиспускания (мощность освещения должна усиливаться по направлению от спальни к ярко освещенному туалету). В случае необходимости предложить пациенту приобрести средства для быстрого перемещения (например, кресло на колесиках).

Рекомендовать пациенту установить (при необходимости) специальные приспособления для обеспечения комфортных условий и предупреждения падений в туалете: поручни, писсуар, поднимающиеся сиденье.

Провести с пациентом инструктаж по технике безопасности.

Предложить пациенту использовать одежду, легко снимающиеся перед посещением туалета.

Ознакомить пациента с требованиями, предъявляемыми к указанной гигиенической продукции: способность впитывать и удерживать мочу в течение нескольких часов ;возможность длительного сохранения сухой поверхности во избежание раздражения кожи; анатомическое соответствие; комфортность, незаметность под одеждой; препятствие росту бактерий; дезодорующие свойства.

Помочь пациенту в подборе современных специальных гигиенических средств с высокой адсорбирующей способностью (памперсов, фиксирующих трусов, мини - подгузников, подгузников для взрослых - дайперсов, впитывающих простыней, прокладок.

4. Обучение пациента и его семьи.

Обучение пациента и его семьи уходу при недержании мочи проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает в себя:

• краткие сведения об анатомии и физиологии системы мочевыделения;

• устройство катетера и цель его применения в данном случае;

• вопросы личной гигиены;

• технику присоединения отсоединения мочеприемника;

• опорожнение мочевого дренажного мешка;

• рекомендации по соблюдению диеты, избеганию запоров, приему жидкости;

• разрешение проблем, возникающих в связи с применением катетера;

• ведение дневника наблюдения за мочеиспусканием.

Научить членов семьи навыкам ухода за пациентом и повысить ответственность семьи за качество предоставленного ухода, включающего обеспечение адекватного рациона питания и питьевого режима, помощь при гигиенических процедурах, совершения туалета.

Обучить пациента и членов его семьи правильно использовать специальные приспособления и вспомогательные средства (дренажные мешки, адсорбирующие прокладки, памперсы, простыни и пр).

Научить пациента и членов его семьи осуществлять ежедневный контроль за кожей промежности, при необходимости использовать защитный крем.

Научить пациента и членов его семьи распознавать признаки осложнений со стороны кожи промежности и мочевыводящих путей.

Обучить пациента полностью опорожнять мочевой пузырь при каждом мочеиспускании.

При перемещении пациента за пределами квартиры обратить внимание на доступность общественных туалетов.

1.11 Мероприятия по снижению внутрибольничного инфицирования

Попытки снизить число случаев катетер-ассоциированных инфекций должны быть направлены на: 1) предотвратить попадание в мочевой пузырь микроорганизмов из канала, 2) уничтожение микроорганизмов, достигших входа в мочевые пути до того, как они размножатся. Меры, направленные на достижение первой цели включают асептическое введение катетера, ежедневное промывание канала, ежедневное нанесение антимикробных мазей или растворов. Меры инфекционного контроля, направленные на уничтожение микроорганизмов в мочевых путях до того, как они размножатся, включают промывание мочевого пузыря и использование профилактических системных антибиотиков. Несколько исследований показали, что профилактика системными антибиотиками приостанавливает развитие связанных с катетеризацией инфекций, однако этот эффект был кратковременным и распространялся только на определенные виды микроорганизмов. Катетеры не должны меняться автоматически. Некоторые врачи рекомендуют проводить мониторинг времени до закупорки мочевого катетера, а катетер менять непосредственно перед ожидаемой закупоркой. При таком подходе одни пациенты требуют еженедельной замены катетера, тогда как другим катетер не нужно менять несколько недель. Такой подход ведет к более редким заменам катетера, чем замены по расписанию, и, как следствие, к меньшему травмированию мочевой системы и более редким инфекциям. Закупоренный катетер, когда слив мочи приостановлен на время от четырех до восьми часов, естественно, будет заменен. Некоторые медики рекомендуют менять катетер при появлении симптоматической инфекции.(таблица .3)

Таблица 3.

Категория I: Особенно рекомендуется	Категория II: Умеренно рекомендуется
Катетеризация только при необходимости. Обучение персонала правильной технике введения катетера и ухода за ним. Обратить особое внимание на мытье рук. Вводить катетер, использую асептическую технику и стерильное оборудование. Обеспечение надлежащей безопасности катетера. Поддержание закрытого стерильного дренажа. Асептическое взятие проб мочи. Поддержание бесперебойного оттока мочи.	Периодическое переобучение персонала уходу за катетером. Использование подходящего катетера наименьшего размера. Избегать промываний, кроме случаев необходимости предотвратить закупорку. Ограничение ежедневной обработки канала. Проводить замену катетера через строго определенные интервалы.



1.12 Новые клинические рекомендации для медицинских сестер по профилактике катетер-ассоциированных инфекций

Федеральные клинические рекомендации по уходу за ЦВК и профилактике КАИК (катетер - ассоциированных инфекций кровотока) направлены на повышение стандартов качества оказания медицинской помощи в России.

Российские медицинские сестры начинают работать по новым клиническим рекомендациям по профилактике катетер- ассоциированных инфекций кровотока (КАИК). В рекомендациях изложены современные, основанные на клинических доказательствах подходы к профилактике КАИК.

Для снижения частоты КАИК во многих странах разработаны национальные программы по контролю заболеваемости пациентов. До внедрения рекомендаций в нашей стране были закреплены только базовые требования профилактики КАИК в СанПин 2.1.3.2630-10 " Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность". Теперь у российских медработников появились клинические рекомендации и обновленный ГОСТ Р 52623.3 2015 (ТПМУ), которые при внедрении их в локальные протоколы по уходу позволят снизить риск получения пациентами инфекций в стенах лечебного учреждения, сократить расходы на лечение нозокомиальныхинфекций и время пребывания пациентов на стационарном лечении, а также значительно повысить уровень медицинского обслуживания.



1.13 Защита медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования

На современном этапе постепенно происходит слияние двух ключевых проблем: ВБИ - безопасности пребывания пациентов в медицинских организациях и безопасности труда медицинских работников.

Установлено, что заболеваемость медицинских работников выше, чем во многих отраслях хозяйства. Она в десятки, иногда и в сотни раз превышает заболеваемость взрослого населения страны. Выявляются неблагоприятные тенденции профессиональные темпы ее роста.

Заболевания медицинского персонала вызывают различные этиологические агенты: вирусы, бактерии, простейшие, грибы.

Опасность инфицирования таят как тяжелые сложные оперативные вмешательства, так и рутинные процедуры, например взятие крови и инъекций. Поэтому на современном этапе следует большое внимание уделять дезинфекционным мероприятиям в процедурных кабинетах, лабораториях, операционных, перевязочных, диагностических отделениях, а также четко соблюдать режим стерилизации.

Учитывая высокий риск заражения целым рядом инфекций при оказании медицинской помощи пациентам, медицинским работникам важно соблюдать меры защиты.

В комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий выделяют следующие направления:

• обучение персонала при приеме на работу вопросам охраны труда и техники безопасности;

• скрининг на наличие инфекции при приеме на работу и на протяжение работы;

• использование в лечебно-диагностическом процессе безопасных технологий;

• обязательная вакцинация;

• налаживание системы учета и регистрации травм в ЛПУ;

• экстренная химиопрофилактика;

• диспансеризация медицинского персонала;

• правила обработки рук;

Самым основным барьером на пути заражения персонала являются меры индивидуальной защиты:

• обеспечение медицинских работников средствами индивидуальной защиты (спецодежда, перчатки, маски, обувь, защитные экраны, очки);

• использование при контакте с пациентом одноразового инструментария, емкостей для сбора биологического материала;

• использование для забора венозной крови только вакуумных систем;

• четкое соблюдение инструкций по санитарно-эпидемиологическому режиму;

• соблюдение правил по сбору и утилизации медицинских отходов СП 2.1.7.2790-10.

Особое внимание хочется обратить на обработку рук, их защиту, та как это важная мера профилактики гемоконтактныхи контактно- бытовых инфекций. Все знают, когда следует мыть руки - в частности, перед осмотром каждого больного и после осмотра, после любых инвазивных вмешательств, кашля, чихания (когда прикрывают рот ладошкой, на которую со слизью попадает большое число микроорганизмов). Но не все медицинские работники уделяют должное внимание обработке рук. Между тем обработка рук - важнейшая мера по снижению заболеваемости ВБИ пациентов, и в то же время это мера, которая защищает кожные покровы рук персонала от проникновения наиболее распространенных возбудителей ВБИ.

Для защиты рук персонала обычно применяют перчатки:

• резиновые многоразовые (автоклавирование их рекомендуется не более 2 раз);

• одноразовые перчатки стерильные и неупакованные нестерильные из латекса.

После гигиенической обработки рук кожным антисептиком присутствие на них микроорганизмов снизилось до 2%, на коже рук присутствовали единичные колонии St.epidermidis, Acinetobacter. Предотвращает загрязнение кожи рук персонала их обсеменение микроорганизмами и применение перчаток.

Наибольшую эффективность обеспечивает соблюдение правила четырех «С»: Стерильные перчатки, стерильное манипуляционное поле (промежность) , стерильный манипуляционный столик со стерильными предметами и материалами. (Приложение 1.)

1.14 Роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничных инфекций

Для профилактики катетер-ассоциированных инфекций необходимо учитывать ряд факторов:

- Место введения катетера. Инфекции реже развиваются при введении центральных венозных катетеров в подключичную, чем в яремную или бедренную вену.

- Материал, из которого изготовлен катетер. Если использовались катетеры из поливинилхлорида или полиэтилена, частота развития инфекций кровотока колеблется от 0 до 5%. При применении новых материалов (тефлона, полиуретана) инфекции кровотока не регистрировались. Частота развития местных воспалений при использовании этих катетеров (тефлон, полиуретан) была примерно одинаковой (5,4 и 6,9% соответственно). Некоторые материалы, использующиеся для изготовления катетеров, могут иметь неоднородную структуру, что способствует прилипанию определенных микроорганизмов; некоторые обладают большими тромбогенными свойствами, что создает предрасположенность к обсеменению катетера.

- Адгезивные свойства микроорганизмов также являются факторами риска в патогенезе развития инфекции, так St. Aureus связывается с белками организма (фибронектином), который откладывается на стенках катетера; St. еpidermidis связывается с полимерной поверхностью намного быстрее, чем другие возбудители, и поэтому является наиболее частым возбудителем инфекций, обусловленных катетеризацией. - Создание защитного барьера при введении катетера. Риск развития инфекции зависит от профилактических мер во время введения катетера, а не от стерильности окружающей среды. Стерильные перчатки, халат, маска, изоляция операционного поля стерильными простынями способствуют созданию защиты от проникновения микроорганизмов в момент постановки катетера.

- Замена катетеров, комплектов для введения инфузионных жидкостей через каждые 48-72 часа снижает риск развития флебитов и воспалительных проявлений.

- Замена комплектов для внутривенного введения проводится через 72 часа и более. Проводники, используемые для введения лекарственных средств, могут служить входными воротами для проникновения микроорганизмов в катетер и внутривенные растворы.

- Обработка места введения катетера производится с применением кожных антисептиков, антимикробных мазей.

- Перевязочный материал в месте установки катетера. В настоящее время используется прозрачный, полупроницаемый полиуретановый перевязочный материал для фиксации катетера. Он не требует частой замены, позволяет визуально наблюдать за состоянием кожных покровов, не намокает при гигиенической обработке кожи больного.

- Покрытые серебром коллагеновые манжетки создают механический барьер проникновению микроорганизмов в канал катетера, проходящего через кожу. Ионы серебра дополнительно обладают дезинфицирующим эффектом.

- Обсемененность катетеров, импрегнированных антимикробными или антистатическими средствами, снижается в несколько раз.

- Персонал, ответственный за проведение внутривенных манипуляций.

- Введение противомикробных средств с целью профилактики.

- Промывающие растворы, антикоагулянты и другие дополнительные внутривенные средства применяются для профилактики тромбозов.

Лекарственные средства в многодозовых флаконах для парентерального введения. При нарушении правил асептики контаминация многодозовых флаконов приводит к вспышкам ВБИ. При хранении в холодильнике бактерии выживают дольше, чем при комнатной температуре (лидокаин, инсулин и др.).

- Обоснование переливания крови и ряда лекарственных препаратов (жировых). - Обоснование показания к постановке катетера.

- Сроки постановки катетеров.

- Наблюдение за пациентами групп риска.

Учитывая все эти факторы, можно добиться существенного снижения частоты катетер-ассоциированных инфекций.

При катетеризации мочевого пузыря следует иметь в виду, что неэффективными мерами профилактики инфекции являются:

- применение антисептических растворов для промывания мочевого пузыря;

- подмывание во время катетеризации;

- применение антибиотиков при катетеризации -- это снижает риск возникновения инфекции, однако увеличивает стоимость лечения и способствует возникновению антибиотикорезистентности;

- лечение бактериурии при катетеризации;

- ирригация мочевого пузыря во время катетеризации растворами антибиотиков;

- обработка катетера, уретры и области наружного отверстия уретры антисептиками и антибиотиками в процессе катетеризации.



Глава 2. Практическая часть

2.1 Особенности работы медицинской сестры по профилактике внутрибольничных инфекций

При анализе 57 историй болезни пациентов, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильной больницы №2г.Королева Московской области, мной было установлено, что уровень заболеваемости КАИМП составил 38,3 % катетеризированных пациентов. При этом интенсивность эпидемического процесса КАИМП нарастала по мере длительности процедуры. Первые случаи инфекции мочевыводящих путей появлялись на второй день катетеризации, показатель заболеваемости составил 27,8% катетеризированных пациентов.Через 5 дней катетеризации показатель заболеваемости увеличился в 2?раза.

В таблице 4 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМП пациентов данных отделений. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах после наиболее распространенного возбудителя ИМП -- кишечной палочки -- при осложненных ИМП находятся Enterococcusspp и Pseudomonasspp, а при катетер-ассоциированных инфекциях -- дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМП .(таблица 4).

Таблица 4. Наиболее часто встречающиеся возбудители ИМП

Возбудители ИПМ	Острый цистит, %	Острый пиелонефрит, %	Осложненные ИМП, %	Катетер-ассоциированные инфекции,%
E. coli	79	89	32	24
S. saprophyticus	11	0	1	0
Proteusspp.	2	4	4	6
Klebsiellaspp.	3	4	5	8
Enterococcusspp.	2	0	22	7
Pseudomonasspp.	0	0	20	9
Смешанная флора	3	5	10	11
Другая флора	0	2	5	10
Дрожжевые грибки	0	0	1	28
S. epidermidis	0	0	15	8

2.2 Разработка алгоритма катетеризации мочевого пузыря с целью профилактики внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей

Проведенная мной визуальная оценка процедуры катетеризации мочевого пузыря у 32 мужчин отделения, которая осуществлялась с применением латексных катетеров Фолея, показала, что чаще всего медицинские работники допускают следующие нарушения:

- не используют стерильную простынь при подготовке процедурного столика;

- не укладывают стерильную пеленку в зоне катетеризации;

- не устанавливают лоток в зоне катетеризации для сбора использованных материалов;

- применяют при обработке катетера многоразовую фасовку вазелина;

- после появления тока мочи наружный конец катетера опускают в?нестерильную емкость;

- в момент присоединения трубки мочеприемника к катетеру последний располагают на нестерильной поверхности.

Реже встречаются такие нарушения, как:

- не дезинфицируют процедурный столик;

- не дезинфицируют наружную поверхность бикса;

- не обрабатывают руки и не надевает перчатки после дезинфекции наружной поверхности бикса;

- не подмывают больного;

- не надевают перед обработкой периуретральной области пациента стерильные перчатки;

- не обрабатывают периуретральную область антисептиком;

- используют для надувания баллона катетера нестерильныйфизраствор;

- не обрабатывают после катетеризации руки антисептиком.

Наконец, в единичных случаях персонал не обрабатывает руки после подмывания пациента, не дезинфицирует после катетеризации использованные инструменты и материалы.



Заключение

В результате исследования был разработан пошаговый порядок алгоритмакатетеризации мочевого пузыря, предложенный в качестве рекомендаций к использованию медицинскими работниками:

Выделены 8 этапов эпидемиологически безопасной катетеризации мочевого пузыря:

- предварительная обработка рук и процедурного столика;

- подготовка расходных материалов;

- подготовка пациента;

- обработка периуретральной области;

- подготовка катетера к процедуре;

- проведение катетеризации;

- подключение мочеприемника;

- завершающая дезинфекция расходных материалов и обработка рук.

В качестве эпидемиологической безопасности рекомендуется:

- Применять катетеры закрытого типа

- Устанавливать их на минимальный срок.

- Замену катетера предлагается проводить только по строгим показаниям (например, при обструкции катетера).

- При постановке уретральных катетеров и уходе за ними медицинский персонал должен соблюдать протоколы гигиены рук и использовать одноразовые перчатки.

- Для обработки периуретральной области следует применять разовые флаконы.

- Разъединение катетера и дренажной трубки допускается только в случае, когда необходима ирригация катетера.

- Для снижения риска контаминации мочеприемника и предупреждения рефлюкса мочи емкость для сбора мочи рекомендуется располагать ниже уровня кровати пациента, но не вблизи от пола.

В качестве антибактериальной профилактики при трансуретральных эндоскопических процедурах и операциях рекомендуется одно-двукратное введение фторхинолонов, цефалоспоринов. Обработка антибиотиками катетера, уретры и области наружного отверстия уретры в процессе катетеризации не рекомендуется.



Список литературы

1. Сергевнин В.И., Ключарева Н.М. Эпидемиологически безопасный порядок катетеризации мочевого пузыря // Медицинская сестра. 2014. № 6. С. 41-44.

2. Сергевнин В.И., Ключарева Н.М. Проявления эпидемического процесса катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей у?пациентов реанимационного отделения // Здоровье населения и среда обитания. 2015. № 4. С. 50-52.

3. Тенке П., Ковач Б., БьерклундЙохансен Т. Е. и др. Европейско-азиатские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями, связанными с уретральным катетером, и по профилактике катетер-ассоциированных инфекций // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. № 10 (3). С. 201-215.

4. Pickard R., Lam T., Maclennan G. et al. Types of urethral catheter for reducing symptomatic urinary tract infections in hospitalised adults requiring short-term catheterisation: multicentrerandomised controlled trial and economic evaluation of antimicrobial- and antiseptic-impregnated urethral catheters (the CATHETER trial) // Health Technol Assess. 2012. № 16 (47). Р. 1-197.

5.Материалы международного симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных". М., 1999

6. Агкацева, С.А. Инфекционный контроль и инфекционная безопасность в ЛПУ/.Агкацева С.А. М.: АНМИ, 2001. - 533

7. Актуальные проблемы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями / H.A. Семина, Е.П. Ковалева, В.В. Галкин др.

8. Госпитальная инфекция / Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов Б., Немченко В.И. Л.: Медицина, 1976. - 232 с.

9. Kunin C.M., McCormack R.C. Prevention of catheter-induced urinary tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med 1966; 274:1155-61.

10.Wong E.S. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. AmJMed 1983; 11:28-36.

11. Миронов, АЛО. Условно-патогенные микроорганизмы при заболеваниях мочеполовых путей 7 Миронов А. Ю., Савицкая К. И., Воробьев А. А. // Вестн. Рос. АМН. 2001. - № 2. - С. 7-11.

12. Профилактика внутрибольничных инфекций / под ред. Ковалевой Е.П., Семиной H.A. М.: ТОО «Рарог», 1993. - 228 с.

13. Особенности сестринского ухода за пациентами с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. А.Н.Балабанова, И.Е.Безрученко, Е.В.Лапочкин, Т.В. Рябчикова, З.Е.Сопина\\Москва 2008г.стр 71-76.

Размещено на Allbest.ru

...