Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных хирургического профиля

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Методические рекомендации

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

МИНСК - 1995

ВВЕДЕНИЕ

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 33 % больных и возрасте старше 40 лет, перенесших лапаротомию (продолжительность 1 час и более), у 26% больных (при тех же условиях) после торакотомии, у 36 % пациентов, оперированных на почке или мочеточнике, у 54 % мужчин, подвергнутых чрезпузырной аденомэктомии, у 50-78 % лиц, перенесших протезирование тазобедренного сустава и в 57 96 наблюдений после хирургических вмешательств на коленном суставе. Он возникает также у 18-45% больных с переломами костей голени и 48-74 % лиц с переломами бедра.

Порождаемая тромбозом глубоких вен тромбоэмболия легочной артерии обуславливает от 10 до 25 % летальности в хирургических стационарах и является одной из наиболее частых причин смерти больных с благоприятным прогнозом жизни.

У 60-87 % лиц, перенесших распространенный тромбоз вен голени, и у 90-95 % больных после илиофеморального тромбоза, в сроки от 3 до 5 лет развивается хроническая венозная недостаточность пораженной конечности. Каждый третий из этих больных становится инвалидом 2-3 группы.

Эффективная профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей не только предупреждает развитие его опасных последствий (нередко с летальным исходом), но и выгодна экономически:лечение тромбоэмболических осложнений в 2-3 раза дороже, чем их предупреждение.

1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Ведущую роль в образовании тромба играют гиперкоагуляиия (активаиия факторов IX, X, XII, тромбина), угнетение фибринолиза (снижение выработки плазмина и его активаторов), повышение адгезивных свойств тромбоцитов, уменьшение линейной и объемной скорости кровотока в глубоких венах нижних конечностей, поражение сосудистой стенки.

ФАКТОРАМИ РИСКА являются те состояния (болезни), которые приводят к:

возрастанию свертываемости крови (злокачественная опухоль, прием оральных контрацептивных препаратов, нефротическии синдром, полицитемия, дефицит антитромбина-III и протеина С и S, операция, травма опорно-двигательного аппарата);

замедлению скорости кровотока в глубоких венах ног (возраст старше 40 лет, постельный режим, иммобилизация, посттромбофлебитический синдром, сердечная недостаточность, объемные образования в полости малого таза, наркоз с применение мио-релаксантов, беременность, послеродовый период);

поражению венозной стенки (посттромбофлебитический синдром, септицемия, операция протезирования тазобедренною сустава, переломы бедра).

ЗАРОЖДАЕТСЯ тромб и глубоких (подфасциальных) венах нижних конечностей, где вследствие “паралич”' мышечной помпы голени (операция под наркозом, постельный режим, иммобилизация) замедляется ток крови. Причем, наиболее часто тромбообразование начинается в синусах камбаловидной и икроножной мышц, карманах клапанов магистральных и внутримышечных вен голеней.

В сосудах с интенсивным кровотоком (подколенная, бедренная, подвздошная вены) тромб образуется лишь при повреждении интимы вены (травма сосудистой стенки при переломах бедренной кости и операции протезирования тазобедренного сустава; сдавление вены извне; воспаление стенки вены и др )

У больных общехирургического профиля до 94 % тромбов зарождаются в венах голеней и только 6 % -- в подвздошных венах. При операциях на орган, малого таза (чрезпузырная аденомэктомия, удаление матки, резекция прямой кишки), протезировании тазобедренного сустава и остеосинтезе бедра вероятность первичного тромбообразования в подвздошнобедренном сегменте достигает 10-35 %.

50% тромбов возникают в день операции (травмы) остальные -- в течение последующих двух-семи суток

В отличие от тробофлебита поверхностных вен, при котором внешние признаки болезни очевидны, тромбоз глубоких вен у оперированных протекает, как правило, латентно. Клинически он обнаруживается у одного из восьми больных.

2. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Не все больные в одинаковой степени подвержены опасности развития тромбоза глубоких вен, а следовательно, и тромбоэмболии легочной артерии. Для определения вероятности возникновения их в конкретной ситуации, исходят из числа, типа и степени выраженности факторов риска.

Выделяют четыре группы больных: с низким, средним, высоким и крайне высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений.

НИЗКИЙ РИСК

Эту группу составляют:

а) больные в возрасте до 40 лет независимо от длительности хирургического вмешательства;

б) пациенты более старшего возраста, при условии, что операция у них продолжалась менее 60 минут.

Масса тела у большинства из них соответствует конституции и возрасту. При осмотре нижних конечностей признаков хронической венозной недостаточности не обнаруживается: ноги не отечны, кожный покров голеней обычного цвета, выраженного варикозного расширения поверхностных вен нет. Больные отрицают перенесенные ранее тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболию легочной артерии.

Послеоперационный период у этих пациентов протекает легко: через день-два они начинают ходить.

Фактически, у этой категории больных регистрируется только один фактор риска: у молодых - длительное, свыше 1 часа оперативное вмешательство; у более старших -- возраст свыше 40 лет.

Тромбоз глубоких вен (по данным накопления 1251-фибриногена) и симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии регистрируются у 10 и 0,7 % больных соответственно. Смертность от тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,02 %.

СРЕДНИЙ РИСК

К этой категории риска относятся больные и возрасте 40 лет и старше, хирургическое вмешательство у которых продолжалось 1 час и более.

Угроза развития тромбоэмболических осложнений у них увеличивается пропорционально возрасту, длительности хирургического вмешательства, количеству факторов риска. Среди последних наибольшее влияние оказывают: ожирение (превышение относительной массы тела на 20 % и более), недостаточность кровообращения, повторная операция, инфаркт миокарда, злокачественная опухоль, варикозное расширение вен нижних конечностей, сахарный диабет, гнойные или инфекционные процессы в до- либо в послеоперационном периоде.

Как и в предыдущей группе больных, у лиц этой категории риска симптомов хронической венозной недостаточности нижних конечностей не выявляется. В анамнезе, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии нет.

Эти пациенты, как правили, нуждаются в наблюдении и лечении в условиях отделении интенсивной терапии. Постельный режим у них длится, обычно, свыше двух дней (в среднем 5 суток), а иногда, но причине развившегося осложнения, затягивается на несколько недель.

По сравнению с первой группой у них значительно чаще обнаруживаются нарушения в системе гемостаза: гиперкоагуляция, снижение активности фибринолиза.

Частота возникновения тромбоза глубоких вен у лиц этой категории риска составляет 27 %. Симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии регистрируется у 2 % больных; тромбоэмболия, как причина смерти -- в 0,8 % наблюдений.

ВЫСОКИЙ РИСК

Эту группу составляют пациенты независимо от возраста и длительности операции, у которых при осмотре ног выявляются признаки хронической венозной недостаточности (варикозное расширение поверхностных вен, отек голени, трофические расстройства кожи и др.), либо, в случае отсутствия таковых, в анамнезе у этих больных имеется тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии. Это, как правило, лица, страдающие посттромбо-флебитическим синдромом нижних конечностей.

Наряду с этим основным фактором риска, у них выявляются и другие (те же, что и во второй группе). Причем у одного больного их может быть 3-5 и более.

Нарушения в системе гемостаза, по сравнению c предыдущей группой, более значительны. Часто вы является дефицит антитромбина-III.

Тромбоз глубоких вен развивается у 80 % больных этой группы риска. Тромбоэмболия легочной артерии регистрируется в б % наблюдений, в том числе в 3 % с летальным исходом

КРАЙНЕ ВЫСОКИЙ РИСК

Оперированные, у которых сочетаются такие факторы риска как, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, ожирение, возраст старше 60 лет и длительная (более 2 часов) операция -- в наибольшей степени предрасположены к тромбозу глубоких вен. Он регистрируется с частотой в 94 %.

Как и в двух предыдущих группах риска коагулограмма выявляет врожденные и приобретенные расстройства гемостаза.

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Сожжение риска развития тромбоэмболичских оложнений можно достичь путем снижения гипер-коагуляции, либо -- ускорения кровотока в глубоких венах ног (пневмомассаж голеней). В широкой хирургической практике реален лишь первый путь. Наиболее эффективны следующие методы: 1 -- использование обычного (нефракционироианного) гепарина в режиме мини-доз; 2 -- назначение этого же препарата в режиме больших доз; 3 -- применение гепарина низкой молекулярной массы; 4 -- введения высоко- и низкомолекулярных декстранов.

ПРИМЕНЕНИЕ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПА РИНА В РЕЖИМЕ МИНИ-ДОЗ (15 000 ЕД/сутки)

Основное условие эффективности метода -- введение антикоагулянта до начала внутрисосудистой активации факторов свертывания крови (IX, X, тромбин), т.е. -- перед операцией.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ. Препарат (натриевая, кальциевая соль гепарина) вводится подкожно три раза в сутки в фиксированной дозе, равной 5 000 ЕД. Первую инъекцию делают: в плановой хирургии за 1-2 часа, в экстренной -- за 45 минут до начала операции, последующие -- через каждые 8 часов.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА. Препарат вводят в течение всего периода постельного режима (в среднем 7-10 суток; минимальный срок -- 5 суток, максимальный срок -- до 1 месяца).

ПРЕКРАЩЕНИЕ ВНЕДЕНИЯ ГЕПАРИНА. Отменяют препарат сразу не снижая разовой и суточной дозы.

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ. Подкожное введение гепарина в дозе 15 000 ЕД/сутки не вызывает достоверных сдвигов показателей традиционной коагуло-граммы. Поэтому, ограничиваются (если нет признаков кровотечения), однократным на протяжении недели исследованием свертываемости крови, уровня гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов и трембонитов. тромбоз легочный артерия гепарин

ОСЛОЖНЕНИЯ. Кровоизлияния в местах инъекции гепарина обнаруживаются у 10 % больных. Гематомы и кровоточивость в области послеоперационной раны возможны у 3,4 % и 2,2 % лиц, соответствен но; увеличение объема геморрагического отделяемого из брюшной полости по дренажам отмечается -- у 2,8 96 оперированных. Крайне редко регистрируется тромбоцитопсния, и в исключительных случаях -- аллергические реакции в виде крапивницы, инфильтратов и некрозов кожи в зоне инъекций препарата.

ЭФФЕКТИНИОСТЬ МЕТОДА. Частота 125 I - фибриноген диагностируемого тромбоза глубоких вен нижних конечностей снижается в среднем с 31 до 8 %. Кроме того более чем в четыре раза уменьшается вероятность поражения обеих ног и во столько же -- риск тромбозов, захватывающих верхнюю и среднюю треть голени.

Летальность от тромбоэмболии легочной артерии. снижается с 1,4 до 0,16%, т.е. в 9 раз.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА РЕЖИМЕ БОЛЬШИХ ДОЗ (20 000-40 000 ЕД/сут)

Увеличение суточной дозы антикоагулянта позволяет инактивировать факторы свертывания, находящиеся не только в начале коагуляционного каскада (Ха), но и на его промежуточных этапах, в частности -- образование тромбина. Связывание последнего повышает эффективность профилактики.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ. Гепарин назначают внутривенно постоянно (капельно, инъектором) либо подкожно дробно.

При внутривенном способе применения препарат вводят во время операции (начиная с этапа вводного наркоза) и после ее окончания. Скорость инфузии -- 15-20 ЕД/кг/час.

Если гепарин вводят подкожно, то первую, инъекцию (5000-7500 ЕД) делают, как и при методике мини-доз, за 1-2 часа до начала хирургического вмешательства, последующие -- в той же дозе через каждые 4-6 часов.

Суточная доза антикоагулянта при этом методе профилактики колеблется в зависимости от возраста, массы тела и индивидуальных особенностей гемоста-зиологическо статуса пациента от 20 000 до 46 000 ЕД (в среднем 34500 ЕД).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА. Антикоагулянт в указанных дозах вводят на протяжении наиболее тромбоопасного периода (первые трое суток после операции, травмы).

ПРЕКРАЩЕНИЕ ВВЕДЕНИЯ ГЕПАРИПА. С четвертых суток постепенно уменьшая поддерживающую дозу (а при подкожном введении -- частоту инъекций), снижают суточную дозу антикоагулянта до 15 000 ЕД; внутривенные инъекции заменяют на подкожные. Продолжают профилактику в режиме мини-доз до полной активизации больного.

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ. Осуществляют регулярный (каждые четыре часа -- в первые сутки и дважды -- в последующие) лабораторный контроль за свертываемостью крови. Адекватной и, в тоже время, безопасной дозой антикоагулянта считается та, при которой активированное тромбопласти новое время, либо время по Ли Уайту удлиняются в 1,5-2 раза по отношению к исходным данным.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Примерно у трети больных отмечаются кровоизлияния в местах подкожных инъекций гепарина. Кровоточивость ран и гематомы (подкожная, подапоневротическая) регистрируются в 14,2 % наблюдений.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА. Частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей у лиц среднего-высокого риска снижается до 5-3 %, а у больных крайне высокого риска с 94 до 23 %.

3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЕПАРИНА НИЗКОЙ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ

Препараты этой группы -- фраксипарин (Франция), логипарин (Дания), эмболекс (Германия), фрагмин (Швеция), клексан (Франция) и другие обладают высокой анти-Ха активностью, что и предопределило область их применения -- профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

СНОСОК ПРИМЕНЕНИЯ. Препарат вводят подкожно один раз в сутки в индивидуальной (для фраксипарина 7 500 ЕД) дозе. Первую инъекцию делают за 12 либо 2 часа до начала операции (вечером, или утром), следующие -- через каждые 24 часа.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА. Препарат «водят в течение всего периода ограниченной активности больного (в среднем 7 суток).

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ. По той причине, что низкомолскулярный гепарин не вызывает изменении традиционной коагулограммы, ограничиваются одно кратным на протяжении недели исследованием времени свертываемости крови, показателей гематокрита, гемоглобина, числа тромбоцитов и эритроцитов.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Благодаря специфическим свойствам низкомолекулярного гепарина, исключения вероятности псрсдозировки при введении (выпускается на бранным в шприце) и низкой суточной дозе, часто та побочных явлений, прежде всего геморрагического характера, снижается по сравнению с методикой мини-доз нефракционированного гепарина чуть ли не вдвое.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА. Риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей уменьшается до 5-3 %. Летальная тромбоэмболия легочной артерии регистрируется крайне редко (0,03-0,09 %).

4. ВВЕДЕНИЕ ВЫСОКО- И НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ДЕКСТРАНОВ

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ. Внутривенное введение декстрана начинают за 10-15 мин до начала операции. Скорость инфузии регулируют таким образом, чтобы препарат поступал в кровоток в течение всего хирургического вмешательства. Через 12 часов инфузию повторяют в том же объеме (400-500 мл).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕКСТРАНОВ. На

2, 3, 4 и 5 дни послеоперационного периода вводят еще по 400-500 мл препарата.

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ. Показатели традиционной коагулограммы и общего анализа крови определяют раз и неделю.

ОСЛОЖНЕНИЯ. Геморрагические осложнения регистрируются крайне редко. Возможны анафилактические реакции (озноб, гипертермия и др.).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА. Общая частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей под влиянием декстрана (независимо от молекулярной массы) снижается незначительно. Этим метод существенно уступает предыдущим. Однако, благодаря декстрану волокна образующегося фибрина соединяются менее прочно, что делает их уязвимыми для эндогенного плазмина и последующего спонтанного лизиса. Это ведет к снижению числа массивных, прежде всего эмбологенных тромбозов и их грозного осложнения -- тромбоэмболии легочной артерии.

ВЫБОР МЕТОДА ПРОФИЛАКТИКИ

Метод профилактики должен быть оптимальным для конкретной ситуации, больного. В выборе его исходят из степени риски развития тромбоэмболических осложнении, эффективности и безопасности способа.

НИЗКИЙ РИСК. Ввиду редкости тромбоэмболичсских осложнении у этой категории оперированных, медикаментозные способы профилактики не показаны. Ограничиваются комплексом мер неспсцифического характера (имитация езды в постели на велосипеде, движения в голеностопных суставах, массаж мышц голени, ЛФК). Главное -- это ранняя (начиная с первых суток) активизация оперированных.

Длительный постельный режим увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

СРЕДНИЙ И ВЫСОКИЙ РИСК. Поскольку вероятность развития тромбоза глубоких вен у этой кате гории больных достаточно высока -- в среднем 33 % (т.е. у каждого третьего больного), а основная при чина его возникновения -- гиперкоагуляция, то единственно реальный путь снижения риска тромбообразования -- это применение медикаментозных способов профилактики.

Если есть низкомолекулярпыи гепарин, то предпочтение, безусловно, отдают ему, как наиболее эффективному и безопасному из антикоагулянтов.

Если последнею нет, то профилактику проводят с помощью обычною гепарина в режиме мини-доз, либо одного из декстранов. Чем больше факторов риска, чем старше больной и чем длительнее операция, тем больше показаний к антикоагулянтной профилактике.

КРАЙНЕ ВЫСОКИЙ РИСК. Вводят гепарин в режиме больших доз (при условии, что риск опасного кровотечения не превысит риск развития тромбоза), либо низкомолекулярный гепарин дважды в сутки.

Если возможности для осуществления адекватного лабораторного контроля за уровнем гипокоагуляции ограничены, то назначают гепарин в режиме мини-доз.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ

УРОЛОГИЯ

При хирургических вмешательствах на почке, мочеточнике, а также операции цистостомии, оптимальные методы профилактики -- применение малых доз гепарина, либо низкомолекулярного гепарина.

При операции чрсзпузырнои аденомэктомии наз начение нсфракционированного гепарина даже в ре жиме мини-доз может усилить кровотечение из ло жа предстательной железы.

Безопасен и эффективен в таких случаях низко-молекулярный гепарин.

ГИНЕКОЛОГИЯ

Применяют, в зависимости от степени риска раз вития тромбоза, те же методы профилактики, что и в общехирургической практике.

ТРАВМАТОЛОГИЯ и ОРТОПЕДИЯ

Результаты введения гепарина в мини-дозах мало утешительны. Более эффективно применение низко молекулярного гепарина, либо нефракционированного гепарина в режиме больших доз.

НЕЙРОХИРУРГИЯ

При операции ляминэктомии показан гепарин и режиме мини-доз, либо фраксипарин. У больных оперируемых на ЦНС нсфракционированныи гепарин противопоказан. Риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у них может быть снижен назначением низкомолекулярного гепарина.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ 2-4 ГРУПП РИСКА, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Вероятность развития тромбоза глубоких вен у -- этих больных такая же как и у других (без кровотечения). Более того, массивные гемотрансфузии увеличивают этот риск, в том числе, с летальным исходом от тромбоэмболии легочной артерии. По этому, предупреждению тромбоэмболических осложнений у лиц этой категории следует уделять не меньше внимания чем самому гемостазу.

Поступают так:

-- если планируется радикальное оперативное вмешательство (резекция желудка, иссечение кровоточащей язвы), то профилактику проводят гепарином в ре жиме мини-доз либо низкомолекулярным гепарином. Первую инъекцию делают до операции.

-- в случаях паллиативною пособия (прошивание сосуда в язве, на протяжении) риск тромбоэмболических осложнений может быть снижен применением декстранов.

БОРЬБА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ

В случае развития побочного эффекта (кровотечение, аллергия, анафилаксия), введение препаратов, снижающих риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, прекращают.

Если после отмены антикоагулянта кровотечение не останавливается, вводят антидот гепарина -- протамин сульфат из расчета: 1 ЕД протамина на 100 ЕД гепарина последней инъекции. При снижении гемоглобина ниже 10 гр/л проводят гемотрансфузию.

С целью уменьшения частоты возникновения кровоизлияний в зоне инъекций антикоагулянта необходимо:

-- использовать шприцы малых объемов (1-2 мл) и тонкие иглы (диаметр 0,1-0,3 мм);

-- вводить иглу в основание кожной складки под прямым углом на глубину 1-1,5 см;

-- избегать смещения иглы в момент инъекции препарата;

-- вводить препарат медленно;

-- извлекать иглу под тем же углом, что и вводили;

-- чередовать места инъекций: брюшная стенка выше и медиальное передне-верхней ости крыла подвздошной кости, область плеча, бедро, сменяя правую сторону на левую и наоборот.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ

Проведение профилактики тромбоэмболичсских осложнений описанными методами противопоказано при:

-- острой и хронической почечной недостаточности;

-- циррозе печени;

-- аллергии;

-- геморрагическом инсульте (независимо от периода развития).

АННОТАЦИЯ

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей -- достаточно распространенное и опасное осложнение послеоперационного периода.

В работе “Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей” выделены группы риска, дины наиболее эффективные методы предупреждения этой патологии и их выбор.

Методические рекомендации рассчитаны на врачей-хирургов всех специальностей, реаниматологов, травматологов.

Размещено на Allbest.ru