Размещено на http://www.allbest.ru/

ГКП НА ПХВ Западно-Казахстанский Государственный Медицинский Университет имени Марата Оспанова

Самостоятельная работа обучающегося

Форма выполнения: Эссе

тема: Cбор анамнеза у тематического больного с написанием эссе

Выполнил: Каирбаева Улбосын

г. Актобе 2016

План

• 1. Паспортная часть
• 2. Жалобы
• 3. История заболевания
• 4. Анамнез жизни
• 5. Объективное исследование
• 6. Обоснование предварительного диагноза
• Литература

1. Паспортная часть

ФИО: ХХХХХХХХ

Дата рождения: 22.02.56 (60 лет)

Пол: муж

Место работы, должность: пенсионер

Адрес проживания: Есет-Батыра 148/33

Дата и время обращения в поликлинику 10.10.16

2. Жалобы

Основные жалобы: Периодически возникают боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в левое плечо и руку, левую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба на 300-350 м), продолжительностью 10-15 мин., купирующийся приемом нитроглицерина.

Одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке и в горизонтальном положении. Периодически сухой кашель в горизонтальном положении.

Дополнительные жалобы: на слабость, недомогание, быстрая утомляемость.

3. История заболевания

Считает себя больным с 2 января 2005 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца ("замирания"), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался.

Через 2-3 часа состояние ухудшилось: появились очень резкие, "кинжальные" боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вызвал скорую помощь и был доставлен в кардиологическое отделение с диагнозом "инфаркт миокарда".

Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по 1 таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал. После перенесенного инфаркта заметил частое повышение АД. Максимальные цифры АД 170/90 мм рт. ст.

После инфаркта миокарда начали беспокоить боли в области сердца, после значительной физической нагрузки, иррадиирующие в левую руку. К врачу не обращался. В ноябре 2005 года боли обострились и обратился к участковому врачу, где был выставлен диагноз "ИБС стенокардия напряжение ФК 2, было проведено лечение и назначено нитролонг по 1 таблетке 3 раза в день и нитроглицерин сублингвально при болях. Лекарства принимал нерегулярно.

С марта 2015 года начали беспокоить одышка и сердцебиение при физической нагрузке.

Периодически возникают боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в левое плечо и руку, левую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба на 300-350 м), продолжительностью 10-15 мин., купирующийся приемом нитроглицерина.

Данные жалобы начали беспокоить 3 дня назад, нарастала одышка и сердцебиение и обратился к участковому врачу.

4. Анамнез жизни

Родился в 1956 году, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 9 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1976 по 1978 служил в рядах Советской армии. С 1978 года по 1985 работал грузчиком в магазине, затем работал литейщиком в горячем цехе.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте: Корь, Ветряная оспа, ОРЗ.

Инфаркт миокарда в 2005 г.

Операции: аппендэктомия в 1987

Семейный анамнез: женат с 1978 года имеет сына 22 лет. Разведен с 1992 года.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали ИБС).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 17 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху (температура 70-80 градусов).

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было.

Вредные привычки: курит с 17 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез:

Малярию, вирусный гепатит, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания, ВИЧ отрицает.

Контакта с инфекционными больными за последние 2 месяца не было.

Гемотрансфузии - не было.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

5. Объективное исследование

Состояние больного удовлетворительное. Положение вынужденное (ортопноэ). Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 81 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Без особенностей.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 21 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких, наличие влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов в обоих легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Сердечно-сосудистая система

Пульс 102 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см левее от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница - местонахождение

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Верхняя - в 3-м межреберье по l.parasternalis

Левая - на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая - левого края грудины в 4 межреберье

верхняя - у левого края грудины на 4 ребре

левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны бледно-розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая система

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

6. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб: Одышку и сердцебиение при умеренной физической нагрузке, и в горизонтальном положении. Периодически сухой кашель в горизонтальном положении, на слабость, недомогание.

На основании анамнеза заболевания:

Считает себя больным с 2 января 2005 года, когда в состоянии алкогольного опьянения впервые почувствовал острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца ("замирания"), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больной их не купировал и к врачам не обращался. ишемический сердце одышка диагностирование

Через 2-3 часа состояние ухудшилось: появились очень резкие, "кинжальные" боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином. Больной вызвал скорую помощь и был доставлен в кардиологическое отделение с диагнозом "инфаркт миокарда".

Лечился в стационаре 1 месяц, затем 2 месяца амбулаторно, терапия проводилась гепарином, нитроглицерином, коринфаром, аспирином. После выписки было рекомендовано постоянное применение капотена и анаприлина по 1 таблетки утром и вечером. Рекомендации больной соблюдал. После перенесенного инфаркта заметил частое повышение АД. Максимальные цифры АД 170/90 мм рт. ст.

После инфаркта миокарда начали беспокоить боли в области сердца, после значительной физической нагрузки, иррадиирующие в левую руку. К врачу не обращался. В ноябре 2005 года боли обострились и обратился к участковому врачу, где был выставлен диагноз "ИБС стенокардия напряжение ФК 2, было проведено лечение и назначено нитролонг по 1 таблетке 3 раза в день и нитроглицерин сублингвально при болях. Лекарства принимал нерегулярно.

С марта 2015 года начали беспокоить одышка и сердцебиение при физической нагрузке.

Периодически возникают боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера, и иррадиирующие в левое плечо и руку, левую лопатку, возникающие после физической нагрузки (подъем на второй этаж, длительная ходьба на 300-350 м), продолжительностью 10-15 мин., купирующийся приемом нитроглицерина.

Данные жалобы начали беспокоить 3 дня назад, нарастала одышка и сердцебиение и обратился к участковому врачу.

На основании анамнеза жизни:

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали ИБС).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 17 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. На последнем месте работы работал в горячем цеху (температура 70-80 градусов).

Вредные привычки: курит с 17 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Перенес инфаркт миокарда в 2005 году.

На основании объективного осмотра:

Кожные покровы бледной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

ЧСС=102 ударов в минуту. Пальпация области сердца: верхушечный толчок на 3 см левее от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница - местонахождение

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Верхняя - в 3-м межреберье по l.parasternalis

Левая - на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая - левого края грудины в 4 межреберье

верхняя - у левого края грудины на 4 ребре

левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

На основании вышеперечисленного мы можем выставить предварительный диагноз: ИБС стенокардия напряжения ФК 2, НК 2 А.

Литература

1. Клинический протокол диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности. Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №13 от 28.06.2013

2. Принципы лечения острой сердечной недостаточности Явелов И.С. Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, г. Москва Журнал "Медицина неотложных состояний"1-2(32-33) 2011 / Практические рекомендации

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 532 с.

Размещено на Allbest.ru