Местная анестезия

Показания к местному обезболиванию:

небольшие, малотравматичные операции.

необходимость присутствия больного в сознании.

высокая степень риска для общего обезболивания.

недавний прием пищи больным.

отсутствие анестезиолога.

Противопоказания и к местному обезболиванию:

непереносимость анестезирующих препаратов.

возраст менее 10 лет.

наличие у больных повышенной нервной возбудимости и нарушений психики.

наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях.

продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее экстренной операции.

предполагаемые технические трудности планируемой операции.



11. Подготовка больных к местной анестезии

Предоперационная подготовка проводится по общим принципам. В настоящее время в большинстве лечебных учреждений регионарные методы обезболивания выполняют анестезиологи, кроме того, часто применяется сочетанная анестезия (местное обезболивание комбинируется с методами общего). Поэтому больного перед операцией должен осмотреть анестезиолог. Оптимальным вариантом является, когда осмотр осуществляет анестезиолог, который будет проводить анестезию.

Анестезиолог в случае экстренной операции осматривает сразу после принятия решения о выполнении операции. Если будет выполняться плановая операция, то больной осматривается анестезиологом накануне.

11.1 Алгоритм осмотра больного перед операцией выполняемой под местной анестезий

Лечащий врач или анестезиолог должны:

оценить общее состояние больного;

выяснить наличие сопутствующих заболеваний;

оценить, какие у больного имеются нарушения функций жизненно важных органов, обусловленные основным или сопутствующими заболеваниями;

выяснить аллергологический анамнез;

оценить психическое состояние больного;

оценить степень риска операции и наркоза;

определить характер премедикации.

В результате осмотра делается заключение о целесообразности применения предполагаемого вида обезболивания или избирается другой вариант анестезии. Кроме того, пациенту необходимо четко объяснить, какой вид анестезии будет применяться, в чем его преимущества и почему именно для него избран данный вариант. Больному разъясняют, что при местной анестезии во время операции ощущать боль он не будет, а сознание, тактильная и глубокая чувствительность будут сохранены. Согласно существующему закону применять тот или иной метод анестезии врачи могут только с письменного согласия больного. Успех анестезии во многом зависит от того, насколько врач сумеет войти в контакт с больным, насколько он сумеет заручиться его доверием.

Больные, оперируемые с использованием местного обезболивания, не нуждаются в какой-либо специальной подготовке. В большинстве случаев предусматривается выполнение премедикации

Премедикация - это специальная фармакологическая подготовка больного с целью профилактики неблагоприятных воздействий операции и анестезии.

Премедикация производится перед практически любым оперативным вмешательством, выполняемым под любым видом обезболивания. Особенно велико её значение при местном обезболивании.

Значение премедикации.

Основные цели премедикации:

1) обеспечить психическое спокойствие больного;

2) обеспечить потенцирование основного анестезирующего вещества;

3)торможение нежелательных вагусных реакций;

4) уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей и слюнных желез;

5) профилактика аллергических осложнений.

Лекарственные препараты, применяемые для премедикации. Добиться всех вышеперечисленных эффектов невозможно каким-либо одним лекарственным веществом, поэтому используются препараты нескольких групп.

Снотворные средства (этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тазепам).

Атарактические средства (элениум, седуксен, диазепам, феназепам).

Нейролептики (дроперидол).

Наркотические анальгетики (промедол, морфин).

Холинолитики (атропин, метацин, скополамин).

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил).

Схемы премедикации. Предложено множество схем и комбинаций препаратов. Характер премедикации зависит от нескольких факторов:

состояния больного;

основного и сопутствующих заболеваний пациента;

аллергологического анамнеза больного;

характера оперативного вмешательства;

вида анестезии.

При экстренных операциях премедикация проводится за 30-40 минут или непосредственно перед началом, иногда прямо на операционном столе.

При плановых операциях премедикация проводится вечером накануне дня операции, а также в день операции за 30-40 минут до её начала.

Наиболее распространенные схемы:

Экстренная операция.

промедол 2 % - 1,0.

атропин - 0,01 мг/кг.

димерол 2 %-1,0 (внутримышечно или внутривенно)

Плановая операция.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:

На ночь - фенобарбитал - 2 мг/кг, феназепам-0,02 мг/кг.

Утром за 2-3 часа до операции - дроперидол -0,07 мг/кг, диазепам -0,14 мг/кг.

За 30-40 мин до операции - промедол 2 % - 1,0 атропин -0,01 мг/кг, димедрол 2 %-1,0 (внутримышечно).



12. Осложнения местного обезболивания

При рассмотрении методов регионарной анестезии уже отмечались некоторые осложнения этих видов обезболивания. Сейчас необходимо их обобщить.

Различают местные и общие осложнения.

Местные осложнения возникают в области выполнения анестезии, связаны они главным образом с техническими погрешностями.

Могут встречаться следующие осложнения:

· гематома, причина - повреждение стенок сосудов;

· некрозы тканей, причина - чрезмерная инфильтрация тканей раствором анестетика;

· парезы и параличи, причина - сдавление нерва анестезирующим раствором или повреждение его иглой.

Местные осложнения спинномозговой и перидуральной анестезии изложены выше.

Профилактика местных осложнений - тщательное, технически правильное выполнение анестезии.

Общие осложнения. Они обусловлены воздействием анестезирующего раствора на организм больного. Причинами общих осложнений являются передозировка, реже непереносимость больным анестезирующего препарата.

Аллергические реакции проявляются в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Лечение. Вводят антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства.

Токсическое действие.

По тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.

Клиническая картина.

Легкая степень. Характерны вазомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, появление холодного пота, бледность кожных покровов, расширение зрачков, иногда нарушение дыхания.

Средняя степень. У больных отмечается двигательное возбуждение, появляются галлюцинации, рвота, тремор, судороги, снижается АД, возникает нарушение дыхания.

Тяжелая степень. Развивается выраженная гипотония, появляется аритмия, брадикардия, отмечается потеря сознания, нарушается дыхание, вплоть до апноэ, судорожный синдром.

Лечение. При появлении первых признаков осложнения немедленно начинают лечение, которое носит синдромный характер.

при возбуждении - внутривенно вводятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;

при гипотонии - внутривенно вводятся хлорид кальция, мезатон, эфедрин, внутривенная инфузия полиглюкина.

при угнетении дыхания - проводится оксигенотерапия, а при необходимости ИВЛ.

при остановке сердца и дыхания - сердечно-легочная реанимация.

Профилактика. Необходимо тщательно выяснять аллергологический анамнез, при необходимости выполняются аллергические пробы. Во время выполнения операции строго соблюдать допустимую дозировку препаратов.



13. Новокаиновые блокады

Новокаиновые блокады - это введение раствора новокаина в различные клетчаточные пространства и анатомические структуры для блокады находящихся там нервных образований с лечебной целью.

Впервые блокада была применена В. К. Анрепом в 1884 г. Для снятия болей в грудной клетке он выполнил межреберную кокаиновую блокаду. Идея В. К. Анрепа была поддержана многими отечественнымит и зарубежными хирургами.

А. Д. Сперанский, А. В. Вишневский, Leriche в своих работах дали теоретическое обоснование блокады нервов. Особенно активно это направление начало развиваться после открытия Эйхгорном (1905) новокаина. Многие известные хирурги уделяли внимание разработке новокаиновых блокад. Финстерер в 1912 году предложил открытую блокаду брыжейки тонкой кишки. Г. Браун в 1913 г. разработал парасакральную блокаду. Существенной вклад разработку этой проблемы внесли отечественные хирурги. Н. Н. Бурденко предложил, а А. В. Вишневский усовершенствовал вагосимпатическую блокаду. Ю. Ю. Джанелидзе разработал блокаду средостения, а А. В. Вишневский поясничную или околопочечную блокаду. Вообще, наибольший вклад в разработку новокаиновых блокад внес А. В. Вишневский. Применяя свой метод местной анестезии тугого ползучего инфильтрата, он обратил внимание на то, что пропитывание тканей новокаином способствует стиханию воспалительного процесса. На основании этих наблюдений было высказано предположение, что новокаин, воздействуя на нервные элементы, оказывает влияние на тканевую систему, которая принимает участие в борьбе макроорганизма с микробами. Дальнейшие исследования показали, что введение новокаина переводит нервные структуры из состояния перераздражения в состояние слабого раздражения, а это способствует улучшению обменных процессов в очаге воспаления, повышает жизнедеятельность тканей и их устойчивость к микробному фактору.

Благодаря работам А. В. Вишневского и его учеников, установлено, что низко концентрированные растворы новокаина, являются неспецифическим раздражителем и оказывают лечебный эффект при различных патологических процессах. Заболевания, в основе которых лежит спазм мускулатуры, обусловленный расстройством вегетативной нервной системы, разрешаются после блокады благодаря нормализации тонуса мышц. При воспалительных заболеваниях после блокады катаральная форма воспаления разрешается, гнойная - идет к более быстрому ограничению и абсцедированию.

Десятилетия применения новокаиновых блокад показали, что это весьма эффективный способ лечения. Однако следует отметить, что в последнее время внедрение современных антисептиков, антибиотиков, противовоспалительных препаратов привело к сокращению использования блокад.

К настоящему времени разработано более 100 видов блокад, вошедших в клиническую практику при различных заболеваниях. Одни применяются часто, другие довольно редко.

13.1 Показания к применению блокад

Наиболее часто блокады применяются с лечебной целью, но можно их использовать и для дифференциальной диагностики. Так, параумбиликальная блокада позволяет дифференцировать острый аппендицит и острый холецистит, блокада семенного канатика острый аппендицит и приступ почечной колики. Однако самостоятельно с диагностической целью блокады не применяются.

Новокаиновые блокады показаны при лечении:

неспецифических воспалительных процессов, в начальной стадии;

заболеваний нейрогенной этиологии;

патологических процессов в брюшной полости, обусловленных расстройствами функции вегетативной нервной системы (спазм и атония мускулатуры кишечника, спазм или атония желудка, спазм мочеточника и пр.);

заболевания сосудов.

Противопоказания к выполнению блокад:

Воспалительные заболевания кожи в зоне введения анестетика.

Непереносимость местных анестетиков.

Коллапс, терминальные состояния.

13.2 Классификация блокад (И. Я. Макшанов, П. В. Гарелик)

Блокады разделяются по механизму действия.

Группа А-блокады преимущественно местного (локального) механизма действия.

Блокады при острых воспалительных процессах:короткий блок по А. В. Вишневскому, ретромаммарная, субпекторальная, внутрикостная.

Блокады при механических травмах:местный блок при переломах костей (трубчатых, шейки бедра, ребер, поперечных отростков позвонков, костей таза), повреждения мягких тканей и связочного аппарата.

Блокады при хронических экссудативных, продуктивных воспалительных и дистрофических процессах:апофизиты, периартриты, деформирующие артрозы, трофические язвы.

Блокады при заболевании прямой кишки:геморрой, трещина заднего прохода, анальный зуд, кокцигодиния и др.

Группа Б-блокады преимущественно регионарного механизма действия: периневральные, плексусные, корешковые, перидуральные, симпатических узлов, внутриартериальные.

Группа В-блокады преимущественно рефлекторного механизма действия: различные виды внутрикожных и других блокад.

13.3 Препараты, применяемые для блокад

Термин «новокаиновые блокады» в настоящее время не совсем точен. Исторически сложилось, что длительное время врачи имели в своём распоряжении новокаин, поэтому в названии укоренилось определение «новокаиновые». Сейчас более правильно называть лечебные блокады, так как, во-первых, используются другие местные анестетики, во-вторых, в состав растворов включают антибиотики, противовоспалительные и другие препараты.

Из местно-анестезирующих препаратов при выполнении блокад применяют новокаин, дикаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, тримекаин.

Вышеперечисленные препараты обладают различной продолжительностью действия и различной токсичностью. Эти свойства и определяют использование их при выполнении тех или иных блокад. Для блокад с большим объемом раствора (100-150 мл) применяют 0,25 %новокаин, лидокаин, прилокаин, тримекаин. Остальные препараты можно использовать при блокадах требующих небольшое количество раствора.

13.4 Правила выполнения блокад

Необходимо перед выполнением блокады уточнить аллергологический анамнез.

Строго соблюдать правила асептики.

Перед пункцией произвести внутрикожную анестезию в зоне вкола иглы.

Использовать иглы длиной 10-20 см, шприцы на 10-20 мл.

Иглу подвигать медленно, предпосылая анестетик. Этот прием позволяет избежать повреждение сосудов и нервов.

Перед введением раствора оттянуть поршень на себя для проверки не поврежден ли сосуд.

Вводить теплый раствор.

После блокады больной должен соблюдать несколько часов постельный режим.

13.5 Техника наиболее распространенных блокад

Группа А

Короткий новокаиновый блок

Введение новокаина в здоровые ткани, расположенные под очагом воспаления способствует купированию процесса. Эффект усиливается при добавлении в раствор антисептика или антибиотиков.

Показания. Применяется при лечении в стадии инфильтрации карбункула, фурункула и других гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Техника. Раствор вводится из нескольких точек в подкожную клетчатку, создавая подушку под очагом. Иглу вкалывают после анестезии кожи вне воспаленных тканей. Вводится 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками. Блокаду повторяют через 24-48 часа.

Ретромаммарная блокада

Является вариантом короткого новокаинового блока.

Показания. Начальные формы мастита.

Техника. У основания молочной железы в 3-4-точках (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5 % раствор новокаина, формируя «лимонную корочку». Меняют иглу на длинную и, предпосылая раствор новокаина, вводят её в ретромаммарное пространство. Начинают вводить раствор при этом не должно ощущаться сопротивление, а при снятии шприца новокаин не должен вытекать из иглы. Через один вкол иглы вводится 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем производят введение раствора ещё из двух точек. Если блокада проведена правильно, то молочная железа приподнимается и лежит как на подушке. К раствору новокаина целесообразно добавлять антибиотики.

Местный блок при переломах кости

Показания. Закрытые переломы крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая).

Техника. Место для пункции выбирается вдали от крупных сосудов. Используя короткую тонкую иглу, анестезируют кожу. Заменяют иглу на длинную и проводят её между отломками. Обычно переломы сопровождаются образованием гематомы. О попадании в гематому свидетельствует появление крови в шприце при потягивании за поршень. В зону перелома вводится 20-100 мл 0,5 % новокаина. Через 2-3 мин появляется чувство "онемения" в месте травмы.

Межреберная блокада

Показания. Переломы ребер.

Техника. В положении больного сидя или лежа, отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику анестезируют кожу. Затем перпендикулярно к сломанному ребру вкалывают иглу и, предпосылая новокаин, проводят её до упора в ребро. Продвигают иглу к нижнему краю ребра и соскальзывая по его поверхности, дополнительно вводят на глубину 3-4 мм. После проведения аспирационной пробы (опасность повреждения межреберной артерии и легких) вводят периневрально 3-5 мл 1-2 % раствора новокаина. Для усиления эффекта к новокаину можно добавить 1,0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада).

Внутритазовая блокада по Л. Г. Школьникову

Показания. Переломы костей таза.

Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости после анестезии кожи вводят иглу длиной 10-15 см и, предпосылая раствор, продвигают ее под ость вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. Срез иглы должен быть обращен к кости. Вводят 200-250 мл 0,25 % раствора новокаина, достигая глубины 12-14 см.

Группа Б.

Паравертебральная блокада

Показания. Переломы ребер, болевой корешковый синдром.

Техника. Выбирают уровень блокады. Для этого определяют остистный отросток позвонка соответствующего уровня. Необходимо помнить, что остистый отросток располагается на сегмент ниже требуемого уровня, т.е. если необходимо блокировать Х грудной сегмент, то раствор вводится на уровне остистого отростка 1Х позвонка. Отступя на 3-4 см кнаружи, анестезируют кожу. Затем меняют иглу (10-12 см) вкалывают её и продвигают перпендикулярно коже до достижения поперечного отростка позвонка. После этого изменяют направление на 15-20 градусов кверху. Обойдя поперечный отросток или ребро сверху, направляют иглу кнутри под углом 20 градусов к сагитальной плоскости и продвинув иглу на 1 см глубже упираются в боковую поверхность позвонка. Вводят 10-20 мл 0,5 % раствора новокаина. Во время проведения блокады проводят аспирационный тест. Он позволяет установить попадание в сосуд и прокол твердой мозговой оболочки. Последнее осложнение возникает при попадании иглы в межпозвоночное отверстие.

Футлярная блокада конечностей

Показания. Травмы, синдром длительного и позиционного сдавления, укусы змей, отморожения, ожоги.

Техника. Из двух точек после проведения анестезии кожи и смены иглы пунктируют соответствующие фасциальные футляры конечности и вводят до 100 мл новокаина. При этом блокируются нервы расположенные в этих футлярах. Блокаду можно проводить на плече, предплечье, бедре, голени.



Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому

Показания. Травмы грудной клетки, плевропульмональный шок, икота.

Техника. Больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Указательным пальцем смещают грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Определяют точку введения иглы. Она находится в месте пересечения вышеуказанной мышцы с наружной яремной веной. После анестезии кожи, предпосылая 0,25 % раствор новокаина, продвигают иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически проводят аспирационную пробу. Глубина введения иглы 3-4 см. Вводится 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. При необходимости выполняют двустороннюю блокаду. Критерием правильности проведенния блокады является появление через несколько минут симптома Горнера (расширение зрачка на стороне блокады).

Паранефральная блокада

Благодаря инфильтрации паранефральной клетчатки, новокаин оказывает влияние на элементы солнечного сплетения, почечного сплетения и на поясничный симпатический ствол.

Показания. Почечная колика, динамическая кишечная непроходимость, гемотрансфузионный шок.

Техника. Больного укладывают на бок, под который на уровне поясницы подкладывают валик. Нижняя нога согнута в тазобедренном и коленном суставах. Верхняя нога вытянута вдоль туловища. Определяют точку пункции. Она находится отступя 1-2 сантиметра по биссектрисе мышечно-реберного угла (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины). После анестезии и смены иглы (10-15 см) направляют иглу на пупок и, предпосылая новокаин, вводят её в паранефральную клетчатку. Признаком нахождения иглы в ней является отсутствие вытекания новокаина из павильона иглы. Вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Чаще используется двусторонняя блокада.

Блокада круглой связки печени (параумбиликальная)

Показания. Печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит.

Техника. В точке пункции (на 2-3 см кверху от пупка) анестезируют кожу. Сменив иглу, проводят её, предпосылая новокаин перпендикулярно коже, до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. Вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. О правильности нахождения иглы свидетельствует отсутствие вытекания раствора новокаина из иглы.

Пролонгированные и длительные блокады

Для увеличения продолжительности действия блокад применяют два способа. Выполняют пролонгированные блокады. Увеличение периода действия достигается или комбинацией анестетиков (явление синергизма) или добавлением других лекарственных препаратов. Для этих целей к анестетику можно добавлять адреналин, этиловый спирт. Некоторые авторы предлагают применять эмульсии водных растворов новокаина в персиковом масле.

Длительные блокады выполняют путем оставления хлорвинилового катетера в определенной анатомической области. Через катетер повторно вводятся лечебные растворы. Продолжительность такой блокады 3-6 дней.

13.6 Осложнения блокад

Выделяют следующие осложнения:

1. Передозировка местного анестетика и его токсическое действие. Клинические проявления, лечение и профилактика такие же, как при местной анестезии (описаны выше).

2. Введение раствора в кровеносный сосуд.

Быстрое попадание местного анестетика в кровеносное русло вызывает токсический эффект. Профилактика: проведение аспирационной пробы.

3. Анафилактические реакции. Аналогичны таковым при местной анестезии.

4. Инфицирование. Нарушение правил асептики приводит к внесению инфекции глубоко в ткани. Результатом является развитие глубоких инфильтратов, абсцессов и флегмон.

5. Кровотечение. Чаще возникают у больных получающих гепарин. Профилактика: следует избегать выполнения блокад у этой категории больных.

6. Осложнения при применении комбинированных растворов. Следует помнить, что токсические и анафилактические реакции могут вызывать лекарственные вещества, включенные в раствор анестетика. Профилактика. Необходимо тщательно выяснять аллергологический анамнез и учитывать сочетаемость анестетика с другими препаратами.



Заключение

В заключение следует подчеркнуть, что методы местной анестезии в настоящее время не только не оставлены, но и очень широко применяются. Они могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с различными элементами общей анестезии.



Литература

1.А.В. Бутров Экстренная анестезиология. - М.: Из-во УДН,1990.-84 с.

2.В.К.Гостищев Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М.: Медицина, 1987.-320 с.

3.В.К. Гостищев Общая хирургия. - М.:Медицина,1997.-672 с.

4.Диагностика и лечение ранений /Под ред. Ю. Г. Шапошникова. - М.: Москва, 1984. - 344 с.

5.В. А.Долинин, Н. П.Бианков Операции при ранениях и травмах. - М.: Ленинград, 1982. - 226 с.

6.Я.Г. Дубров Амбулаторная травматология. - М.: Медицина, 1986. - 288 с.

7.А.В. Каплан Повреждения костей и суставов.- М.: Медицина, 1979. - 412 с.

8.Кемпбелл Д., Спенс А.А. Анестезия,реанимация и интенсивная терапия.-М.:Медицина,2000.-264 с.

9.В.П. Котельников. Отморожения. - М.:Медицина, 1988.-256 с.

10.А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, В.В.Аршин/ Травматология. Справочник.- Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1998.- 608 с.

11.А.Л. Кричевский Тяжелая компрессионная травма конечности и ее эфферентная терапия.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1991.- 264 с.

12.М.И. Кузин, С.Ш. Харнас. Местное обезболивание. - М.: Медицина, 1982. - 144 с.

13.Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов, А.В. Богданов Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде.- 2-е изд., перераб.и доп.- М.: Медицина, 1989.- 352 с.

14.И.Я.Макшанов, П.В. Гарелик Лечебные новокаиновые блокады. Справочное пособие.-Гродно,1997.-88 с.

15.Общая хирургия: Учебник для медицинских вузов / Под ред.П.Н.Зубарева, М.И.Лыткина, М.В.Епифанова. - СПб.: СпецЛит,1999.-472 с.

16.Общая хирургия./ Под ред.В.Шмитта, В.Хартинга, М.И.Кузина: в 2 томах. - М.:Медицина,1985.

17.Ожоги./Под ред. Б.С. Вихриева, В.М. Бурмистрова .-2-е издание., перераб и доп. - Л.: Медицина, 1986.-272 с.

18.Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях./ Под ред. В.В. Мешкова.- М.:Медицина, 1991.- 208 с.

19.С. В. Петров Общая хирургия. - СПб.: Издательство «Лань», 2001. - 672 с.

20.В.А. Поляков. Избранные лекции по травматологии.- М.: Медицина, 1980.- 272 с.

21.Послеоперационная боль. Руководство./Под ред.Ф.Майкла Ферранте, Тимоти Р.ВейдБонкора.-М.:Медицина,1998.-640 с.

22.Раны и раневая инфекция / Под ред. академика АМН СССР проф. М.И.Кузина, проф.Б.М.Костюченок, - М.:Медицина, 1981.- 688 с.

23.Руководство по анестезиологии. В двух томах./Под ред. А.Р. Эйткенхеда, Г.Смита.- М.: Медицина,1999.

24.М.Г.Сачек, В.В.Аничкин. Послеоперационный период: Учеб. пособие для мед. институтов.-Мн.:Выш.шк.,1987.-103 с.

25.П. Сафар, Н.ДЖ. Бичер. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер.с англ.-2-е изд.,переработанное и дополненное.-М.:Медицина, 1997.-552 с.

26.Сердечно-легочная реанимация (метод.указ.)/Разраб.НИИ общей реаниматологии РАМН.- М.: Издательство РАМН,2000.-24 с.

27.В.А.Соколов. Травматологическое отделение поликлиники.-М.: Медицина, 1988.- 240 с.

28.В.И.Стручков, Ю.В. Стручков Общая хирургия. - М.: Медицина, 1988. - 480 с.

29.В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. Руководство по гнойной хирургии. - М.:Медицина,1984.-512 с.

30.Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях: (Руководство для врачей)/ Под ред. Б.М. Хромова и В.З.Шейко-Л.:Медицина,1980.-520 с.

31.Шойлев Д. Спортивная травматология. - София, 1986.- 192 с.

32.Г.С. Юмашев, Травматология и ортопедия. - М.: Медицина, 1977.- 499 с.

Размещено на Allbest.ru

...