Размещено на http://www.allbest.ru/

Методы общей анестезии



Содержание

Введение

1. Компоненты общей анестезии

2. Классификация наркоза

3. Теории наркоза

4. Препараты, применяемые для наркоза

5. Ингаляционный наркоз

5.1 Препараты для ингаляционного наркоза

5.1.1 Жидкие ингаляционные анестетики

5.1.2 Газообразные ингаляционные анестетики

5.3 Аппаратура для ингаляционного наркоза

6. Клиническое течение эфирного наркоза

7. Масочный наркоз

7.1 Методика проведения масочного наркоза

8. Эндотрахеальный наркоз

9. Неингаляционная анестезия

9.1 Основные препараты, используемые для внутривенной анестезии

10. Внутривенный наркоз

10.1 Методика проведения внутривенного наркоза

11. Нейролептаналгезия

11.1 Центральная аналгезия

11.2 Атаралгезия

12. Миорелаксанты

13. Современный комбинированный интубационный наркоз

13.1 Методика проведения комбинированного наркоза

13.2 Основные преимущества комбинированного интубационного наркоза

14. Осложнения наркоза

14.1 Осложнения со стороны органов дыхания

14.2 Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

14.3 Осложнения со стороны нервной системы

15. Сочетанная анестезия

16. Подготовка больных к общей анестезии

16.1 Выбор метода обезболивания

16.2 Непосредственная подготовка к наркозу

Заключение

Литература



Введение

«До него хирургия во все времена была агонией» Эпитафия на памятнике В. Мортону в Бостоне.

В предыдущей лекции отмечалось, что все методы обезболивания делятся на три вида: общее, местное и сочетанное обезболивание.

Традиционно термины «общая анестезия» и «наркоз» считаются синонимами. Следует обратить внимание, что это не совсем так. Наркоз - это искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов. Во время наркоза происходит выключение сознания и болевых ощущений на уровне коры головного мозга. Однако, поскольку ответная реакция на травму и боль формируется в подкорковых структурах, этого недостаточно для адекватной защиты организма во время операции. Поэтому под термином «общая анестезия» понимают состояние, когда достигается необходимое торможение всех структур нервной системы, с которыми связано формирование и проявление реакции на боль и травму. Достичь такого состояния можно, используя различные способы, в том числе и наркоз.



1. Компоненты общей анестезии

Общая анестезия решает две задачи. Во-первых, предупреждает нежелательные последствия операционной агрессии. Во-вторых, создает наилучшие условия для выполнения операции. Это обеспечивается разными компонентами. Под компонентами анестезии понимают мероприятия, предупреждающие неблагоприятные патофизиологические реакции организма на операционную травму: психический дискомфорт, боли, мышечное напряжение, нейровегетативные и нейроэндокринные нарушения, изменения кровообращения, дыхания и обмена.

Выделяют следующие компоненты общей анестезии.

1. Наркоз (от греч. narke-оцепенение, онемение).

2. Аналгезию (от греч. an-отрицание, algos-боль).

3. Нейровегетативная блокада.

4. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц).

5. Поддержание адекватного газообмена.

6. Поддержание адекватного кровообращения.

7. Регуляция обменных процессов.

Таким образом, наркоз в настоящее время следует рассматривать как основной, но не единственный элемент общего обезболивания.



2. Классификация наркоза

Существует несколько классификаций наркоза.

По факторам вызывающим наркоз:

· Фармакодинамический наркоз.

· Электронаркоз.

· Гипнонаркоз.

Электронаркоз возникает в результате воздействия электрическим полем. Гипнонаркоз вызывается гипнозом. Сразу следует отметить, что в настоящее время эти виды практически не применяются. Основным является фармакодинамический наркоз. Он возникает при действии фармакологических препаратов.

По способу введения фармакологических препаратов:

Выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

При ингаляционном наркозе анестетик вводится через дыхательные пути. Для неингаляционного наркоза используют другие пути введения анестезирующих препаратов (внутривенный, внутримышечный, прямокишечный).

Ингаляционный наркоз в зависимости от способа введения анестезирующего препарата подразделяют на масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.

По форме используемого анестезирующего вещества:

В зависимости от того используются жидкие или газообразные анестетики выделяют газовый наркоз, наркоз жидкими летучими веществами и смешанный.

По количеству используемых препаратов:

Мононаркоз (чистый наркоз) - применяется одно наркотическое вещество.

Смешанный - одновременно используют два или более препарата.

Комбинированный наркоз - на разных этапах операции применяются различные наркотические препараты или комбинируют пути введения (один препарат вводится ингаляционно, другой внутривенно).

По применению на разных этапах операции:

Выделяют вводный, поддерживающий, базисный наркоз.

Вводный наркоз используется для быстрого усыпления больного и уменьшения количества основного наркотического вещества. Он кратковременный, наступает быстро без фазы возбуждения.

Поддерживающий (главный, основной) - это наркоз, применяемый в течение всего оперативного вмешательства. В случае добавления к основному наркозу действие другого вещества говорят о дополнительном наркозе.

Базисный наркоз (базис-наркоз) - это поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводится препарат с целью уменьшения дозы основного наркотического вещества.

Выделяют также многокомпонентную комбинированную и сочетанную анестезию.

Многокомпонентная комбинированная анестезия - это сочетание наркотических препаратов с фармакологическими веществами, действующими на отдельные функции организма (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, анальгетики и. т. д.)

Сочетанная анестезия-это одновременное применение методов общей и местной анестезии.



3. Теории наркоза

Результаты действия общих анестетиков известны с момента применения первого наркоза. Однако механизм возникновения наркоза остаётся не полностью выясненным до настоящего времени. Разработано несколько теорий наркоза. Следует остановиться на некоторых из них.

1. Коагуляционная теория Кюна (1864 г. ).

Согласно этой теории анестетики вызывают своеобразное свертывание внутриклеточного белка, что и приводит к нарушению функции нервных клеток. В дальнейшем коагуляционная теория разрабатывалась К Бернаром (1875), П. В. Макаровым (1936), Банкрофтом и Рихтером (1931). . По их мнению, анестетики вызывают коагуляцию всей протоплазмы нервных клеток. Однако, позднее было установлено, что концентрация анестетиков, вызывающая наркотический эффект, значительно меньше той, которая приводит к коагуляции коллоидов.

2. Липоидная теория предложена Германном (1866 г.), в дальнейшем получила развитие в работах Г. Мейера (1899) и Ч. Овертона (1901). Она основана на том, что анестетики обладают липоидотропностью. Благодаря этому они хорошо растворяются в липоидах клеточных мембран и нарушают их функцию. При детальном изучении эта теория не получила подтверждения.

3. Теория поверхностного натяжения (Траубе 1904-1913 гг. ).

Учитывая высокую липоидотропность анестетиков, по мнению автора, они обладают свойством снижать силу поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток и окружающей жидкости. В результате этого мембрана становится легко проницаемой для молекул анестетиков, которые проникая в клетки нарушают их функцию, что вызывает состояние наркоза.

4. Теория нарушения окислительных процессов. Предложена Ферворном в 1912г. под названием «теория удушения нервных клеток». По гипотезе автора анестетики блокируют ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в нервных клетках.

5. Теория водных микрокристаллов. Автором этой теории является лауреат Нобелевской премии Полинг. Предложена в 1961 г. Согласно этой теории молекулы наркотических веществ и боковые цепи белковых молекул образуют водные микрокристаллы. Именно они блокируют передачу импульсов в синапсах, снижают активность химических реакций и электрическую активность мозга.

Существование множества теорий наркоза свидетельствует о том, что до настоящего времени нет единства мнений о механизме развития наркотического сна. Тонкие механизмы действия анестетиков представляют одну из величайших тайн фармакологии.

Сейчас общеприняты следующие положения.

Анестетики действуют на уровне синапсов. Ряд ученых считают, что они фиксируются на мембране клетки и препятствуют процессу деполяризации. Другие утверждают, что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках. Отмечается возможность действия анестетиков на различные звенья синаптической передачи (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны).

При всей важности тонких механизмов действия анестетиков на нервные образования, наркоз является своеобразным функциональным состоянием центральной нервной системы. Механизм этого состояния наиболее полно объясняется физиологической теорией. Существенный вклад в разработку этой теории внесли отечественные ученые Н. Е. Введенский, А. А. Ухтомский, В. С. Галкин, П. К. Анохин. Согласно этой теории, наркотический сон объясняется как торможение центральной нервной системы, вызываемое действием анестетика. Препарат действует как сильный раздражитель, снижая физиологическую лабильность отдельных нейронов и нервной системы в целом. К действию анестезирующего вещества наиболее чувствительна ретикулярная формация мозга, поэтому снижается её активирующее восходящее действие на кору. В результате нарушения корково-подкоркового взаимодействия и наступает наркотический сон.



4. Препараты, применяемые для наркоза

Требования, предъявляемые к основным наркотическим веществам, применяемым для общей анестезии.

Должны иметь большую широту терапевтического действия, т. е. дозы, вызывающие наркотический сон, должны далеко отстоять от доз, парализующих жизненно важные центры.

Должны иметь достаточную силу наркотического действия, допускающую при ингаляционном пути введения наркотизацию малыми концентрациями паров или газа с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси.

Не оказывать вредного влияния на дыхание и кровообращение, обмен веществ и паренхиматозные органы (печень, почки).

Должны иметь короткий период введения в наркоз, без стадии возбуждения и без неприятных субъективных ощущений для больного.

Не оказывать раздражающего действия на слизистые воздухоносных путей.

Должны иметь скорость элиминации, обеспечивающую легкое управление наркозом и быстрое пробуждение от наркотического сна.

Должны быть дешевыми, стойкими при хранении, взрыво- и пожаробезопасными, удобными для транспортировки.

Средства для наркоза делят на ингаляционные и неингаляционные.

Ингаляционные подразделяются на:

летучие жидкости (эфир, фторотан и др.).

газообразные (закись азота, циклопропан и др.).

Неингаляционные анастетики делятся на:

· барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, метогекситал натрия).

· небарбитуровые препараты (виадрил, кетамин, оксибутират натрия, пропофол, этомидат, альтезин).

Характеристика препаратов будет дана при рассмотрении видов наркозов.



5. Ингаляционный наркоз

Ингаляционный наркоз-это введение анестетиков через дыхательные пути в виде паров или газов. Этот вид наркоза обладает рядом преимуществ. Главным из них является хорошая управляетость уровнем анестезии. Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным методами.

5.1 Препараты для ингаляционного наркоза

5.1.1 Жидкие ингаляционные анестетики

Эфир - этиловый или диэтиловый эфир. Бесцветная летучая жидкость со своеобразным запахом. Удельный вес эфира 0, 714--, 715 г/мл. Температура кипения 34-35С. Хорошо растворим в жирах и спирте. 1 мл жидкого эфира дает при испарении 230 мл пара. Взрывоопасен, пары хорошо горят. Хранится в плотно укупоренных темных флаконах, так как на свету разлагается с образованием вредных продуктов, которые раздражают дыхательные пути. Для наркоза применяется специально очищенный эфир (Aether pro narcosi). Обладает достаточной широтой терапевтического действия и сильным наркотическим эффектом. Выделяется из организма через легкие.

Отрицательные свойства. Плохо переносится больными; длительное усыпление и пробуждение; выражена стадия возбуждения; возбуждает симпатико-адреналовую систему; раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, вызывая увеличение секреции бронхиальных желез; токсичен для паренхиматозных органов; довольно медленно выводится из организма; нередко наблюдается тошнота, рвота.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) - прозрачная бесцветная жидкость с нерезким сладковатым запахом. Температура кипения 50,2 °С. Хорошо растворим в жирах. Взрывобезопасен. Хранится в темных флаконах. Обладает мощным наркотическим эффектом: примерно в 4-5 раз мощнее эфира, вызывает быстрое наступление наркоза (3-4 мин), с приятным усыплением, практически без фазы возбуждения и быстрое пробуждение. Фторотан не раздражает слизистых дыхательных путей, поэтому может быть использован у больных с заболеваниями органов дыхания, и быстро элиминируется из организма. Фторотановый наркоз хорошо управляемый. Отрицательным свойством является небольшая широта фармакологического действия. При передозировке угнетается сердечно-сосудистая деятельность, снижается артериальное давление. Токсичен для печени. Фторотан повышает чувствительность сердечной мышцы к адреналину и норадреналину, в связи с чем, эти препараты во время наркоза фторотаном применять не следует.

Метоксифлюран (пентран, ингалан) - бесцветная прозрачная жидкость с характерным фруктовым запахом. Температура кипения 104°С, невзрывоопасен. Обладает мощным наркотическим эффектом, сильнее эфира. Наркотический сон наступает медленно, через 8-10 мин. Характерна выраженная стадия возбуждения, пробуждение наступает медленно. Обладает минимальным токсическим действием на организм. Однако длительная анестезия и большие дозы оказывают отрицательное действие на сердце, дыхательную систему и почки. Повышает чувствительность миокарда к адреналину и норадреналину.

Трилен - прозрачная жидкость с резким запахом. Температура кипения 87,5?С. Не взрывоопасен. Разлагается на свету, поэтому хранится в темных флаконах. Обладает выраженным обезболивающим эффектом. Отрицательным свойством является узкий диапазон между наркотической и терапевтической дозой. Поэтому его не следует использовать при длительных операциях. В больших концентрациях урежает дыхание и вызывает нарушения сердечного ритма. Повышает чувствительность миокарда к адреналину и норадреналину.

Энфлюран (этран) - прозрачная, бесцветная жидкость с приятным запахом. Не воспламеняется. Обладает мощным наркотическим действием. Вызывает быстрое наступление наркотического сна и быстрое пробуждение. Имеет хорошее миорелаксирующее действие, не угнетает сердечную деятельность и дыхание, не вызывает аритмии даже при высоких концентрациях адреналина и норадреналина. Гепатотоксическое действие меньше, чем у фторотана. Является хорошей альтернативой ему.

Такие ингаляционные анестетики как хлороформ и хлорэтил в настоящее время не применяются. В тоже время в последние десятилетия широкое распространение получили современные анестетики-изофлюран, севофлюран, десфлюран, обладающие мощным наркотическим действием и меньшим количеством негативных воздействий на организм.

5.1.2 Газообразные ингаляционные анестетики

Закись азота ("веселящий газ") - бесцветный газ с легки «сладковатым» запахом. Температура кипения 88,7С. Под давлением 40 атм сгущается в жидкость. Газ хранят в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. В баллоне содержится около 5 кг закиси азота, что составляет примерно 2500 л. Не взрывоопасен, не горит. Для наркоза закись азота применяется только в сочетании с кислородом, в чистом виде она токсична. Применяют в соотношениях закиси азота и кислорода: 1:1; 2:1; 3:1, 4:1. При концентрации кислорода в смеси ниже 20 % вызывает тяжёлую гипоксию. Обладает слабым наркотическим эффектом, дает только поверхностный наркоз. Мышечная релаксация отсутствует. Положительной стороной является быстрое и спокойное введение в наркоз, минуя стадию возбуждения, и быстрое пробуждение. Не раздражает дыхательные пути, не обладает цитотоксическим действием, не влияет на гемодинамику. Являясь инертным газом, в организме не вступает во взаимодействие и быстро выводится в неизмененном виде легкими. Можно проводить небольшие малотравматичные оперативные вмешательства, но чаще закись азота используется в сочетании с другими медикаментами.

Циклопропан (триметилен) - бесцветный газ с легким запахом нефти. Под давлением 5 атм переходит в жидкое состояние. Выпускается в баллонах красного цвета. Взрывоопасен. Применяется в смеси с кислородом. Обладает сильным наркотическим эффектом (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быстрое введение в наркоз и быстрое пробуждение. Не раздражает дыхательные пути. Циклопропан поддерживает и стабилизирует артериальное давление, в связи с этим его рекомендуют применять у больных с кровопотерей и шоком. Не оказывает токсического действия на почки и печень. Отрицательными свойствами являются: угнетает дыхание, может вызывать аритмии, бронхоспазм. Повышает восприимчивость сердечной мышцы к адреналину и норадреналину. Циклопропановый наркоз широкого распространения не получил.

5.2 Аппаратура для ингаляционного наркоза

Для проведения ингаляционного наркоза необходима специальная аппаратура - наркозные аппараты и аппараты для искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Наркозные аппараты предназначены для создания газовой смеси с точным дозированием газовых и летучих наркотических веществ и обеспечения оптимальных условий газообмена в легких. Вентиляция в наркозных аппаратах производится ручным способом или с помощью аппаратов ИВЛ.

Принципиальное устройство наркозного аппарата

Основными элементами любого наркозного аппарата являются: 1) источник газов (кислорода, закиси азота, циклопропана), 2) дозиметр газов, 3) испаритель, 4) дыхательный контур.

Источник газов. Газы находятся в баллонах. Баллоны с кислородом окрашены в голубой цвет, с закисью азота - в серый, с циклопропаном - в красный. Баллоны располагаются вне операционного блока в специально отведенном месте, откуда по трубам поступают в операционную. Чтобы уменьшить давление кислорода и закиси азота на выходе из баллона, применяют редукторы, уменьшающие давление до 3-4 атм.

Дозиметр. Обеспечивает подачу кислорода и наркотических препаратов в дыхательную систему в точных концентрациях. В настоящее время широко применяются ротационные дозиметры - ротаметры поплавкового типа. Внутри стеклянной трубки находится поплавок, который смещается газовым потоком идущим снизу вверх. По смещению поплавка определяется минутный расход газа в литрах в минуту.

Испаритель. Предназначен для превращения жидких анестетиков в пар и обеспечения дозированного поступления его в дыхательную систему. Испаритель представляют собой банку, куда заливается наркотическое вещество. Пары анестетика через клапан направляются в контур наркозного аппарата. Наркотическое вещество в современных испарителях дозируются в объемных процентах.

Дыхательный контур. Дыхательный контур обеспечивает подачу анестетиков и кислорода в дыхательные пути и выведение из легких выдыхаемой смеси. Для проведения ингаляционного наркоза возможно применение одного из четырех возможных контуров наркотизации.

Различают: открытый, полуоткрытый, полузакрытый, закрытый.

Открытый контур - во время вдоха в дыхательные пути больного поступает атмосферный воздух с примесью наркотического вещества, а выдох производится наружу. Схема контура - «вдох из атмосферы, выдох в атмосферу». Недостатки открытого контура - большой расход наркотического вещества, загрязнение воздуха операционной, которым дышат сотрудники.

Полуоткрытый контур - вдох осуществляется из аппарата, где создается смесь кислорода с наркотическим веществом, а выдох в атмосферу. Схема контура - «вдох из аппарата, выдох в атмосферу». Для больного это самый безопасный вариант. Недостатки - большой расход наркотического вещества, загрязнение воздуха операционной.

Полузакрытый контур - больной вдыхает дыхательную смесь из аппарата, а выдох происходит частично в атмосферу, частично в аппарат. При этом варианте происходит частичная рециркуляция наркотической смеси в системе «аппарат - легкие больного».

Поступающая в аппарат выдыхаемая смесь, проходя через адсорбер, освобождается от углекислоты и в дыхательной системе аппарата смешивается с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Схема контура - «вдох из аппарата, выдох частично в аппарат, частично в атмосферу»

Закрытый контур. Дыхательная система «аппарат - легкие больного» полностью изолирована от внешней атмосферы. Вдох осуществляется из аппарата, выдох - полностью в аппарат. Выдыхаемая газонаркотическая смесь поступает в аппарат и в адсорбере освобождается от углекислоты. Затем, соединяясь с вновь образующейся наркотической смесью, поступает к больному, Таким образом, происходит полная рециркуляция наркотической смеси. Схема контура - «вдох из аппарата, выдох в аппарат» Преимуществом метода является экономичность и изолированность от окружающей среды.

В настоящее время наиболее часто используются полуоткрытый и полузакрытый контуры.

Дыхательный контур наркозного аппарата состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединенных между собой шлангами Адсорбер осуществляет поглощение СО₂, для этого он содержит натронную известь. Клапаны обеспечивают регуляцию направления газовых потоков в аппарате. Дыхательный мешок применяется для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также является резервуаром для накопления избыточной смеси.

Механизм работы дыхательного контура. Кислород и закись азота, пройдя через дозиметр, смешиваются в специальной камере в соотношениях необходимых для проведения наркоза (в литрах в минуту). Если применяются жидкие наркотические вещества, смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель. Газонаркотическая смесь по дыхательному контуру поступает от дозиметра и испарителя к больному, а выдыхаемая больным смесь газов - в аппарат. Больному должно поступать 8-10 л/мин наркотической смеси. Кислород должен составлять не менее 20 %.

В настоящее время используются наркозные аппараты "Полинаркон-2", "Полинаркон-4", "Полинаркон-5". Они предоставляют возможность использования дыхания по любому контуру.

Аппараты для искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Аппараты ИВЛ осуществляют нагнетание газонаркотической смеси или просто кислорода (воздуха) в дыхательные пути больного. Они обеспечивают поступление газов в легкие в определенном объеме с определенной частотой. Аппараты ИВЛ могут быть с ручным, пневматическим и электрическим приводом. В настоящее время в основном применяют аппараты с электроприводом.

Наиболее часто для наркоза сейчас используются аппараты ИВЛ "РО-5" и "РО-6". В них предусмотрена регуляция дыхательного и минутного объема, соотношения времени вдоха и выдоха, давления на выдохе. Для удобства в эксплуатации наркозные аппараты и аппараты ИВЛ собираются в единый комплекс. Современные аппараты типа "Omega", "Draeger" и пр. включают также мониторы слежения для контроля основных показателей гемодинамики, концентрации газов в крови и выдыхаемом воздухе.



6. Клиническое течение эфирного наркоза

При насыщении организма наркотическим веществом происходят характерные изменения в организме. Они затрагивают сознание, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, рефлексы, состояния мышечного тонуса. Для этих изменений характерна стадийность, благодаря которой можно оценить глубину наркоза. Наиболее четко она выражена при эфирном наркозе, поэтому его стадии используются в качестве стандарта.

Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация стадий эфирного наркоза по Гведелу (И. С. Жорову).

Выделяют 4 стадии «классического» эфирного мононаркоза: I - анальгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV - пробуждение. Определение глубины наркоза (стадии) основывается на оценке следующих клинических признаков: сознания, глазных симптомов, характера дыхания, показателей гемодинамики, тонуса мышц, окраски и влажности кожных и слизистых покровов.

I стадия - аналгезии. Стадия охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Сначала больной в сознании, затем нарушается ориентация, больные становятся говорливыми, путано отвечают на вопросы. Постепенно развивается торможение, больные впадают в дремотное состояние. К концу стадии сознание выключается полностью. Рефлексы глазные, глоточные, с кожи, с брюшины сохранены. Зрачки не изменены или чуть расширены. Дыхание не изменено, пульс нормальный или несколько ускорен, артериальное давление нормальное, тонус мышц сохранен. Поверхностная болевая чувствительность вначале притупляется, а затем исчезает. Тактильная и температурная чувствительность сохраняются. В стадии анальгезии выделяют три фазы по Артрузио (1954): первая фаза - начало усыпления, неполная анальгезия и амнезия; вторая фаза - полная анальгезия и частичная амнезия; третья фаза - полная анальгезия и амнезия. Стадия аналгезии длится в среднем 3-8 минут. В этой стадии возможно выполнение кратковременных операций. Необходимо отметить, что описанная клиника вариабельна и зависит от состояния больного, возраста, психического статуса, премедикации и. т. д.

II стадия - возбуждение. Начинается тотчас за потерей сознания. В этой стадии подкорковые структуры выходят из под контроля коры головного мозга. Клиническая картина очень вариабельна и зависит от пола больного, возраста, типа нервной системы, вредных привычек (алкоголизм), премедикации, опыта анестезиолога. Сознание отсутствует, выражено речевое и двигательное возбуждение. Больные кричат, пытаются сорвать маску, встать с операционного стола. Рефлексы повышены. Зрачки расширены, но реагируют на свет, отмечается повышенное слезоотделение. Дыхание частое, глубокое, шумное, аритмичное, может урежатся вплоть до полного прекращения. Часто возникает кашель, отмечается усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Пульс частый, артериальное давление повышено, мышечный тону повышен. Кожные покровы гиперемированы. Продолжительность стадии 7-15 мин. Выполнять какие-либо манипуляции в этой стадии нельзя. Необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза.

III стадия - хирургического наркоза. По мере насыщения организма эфиром признаки стадии возбуждения угасают и наступает третья стадия. В этот период углубляется торможение в коре головного мозга и развивается торможение в подкорковых структурах. В эту стадию выполняются операции. Для неё характерны: потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса; умеренное урежение пульса и гипотония. Больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. Диапазон хирургической стадии велик: от легкого до глубокого наркоза, граничащего с угнетением сосудодвигательного и дыхательного центров. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III₁) - уровень движения глазных яблок. Прекращается возбуждение и наступает спокойный сон. Глазные яблоки фиксированы эксцентрично или совершают медленные плавные кругообразные движения. Зрачок начинает сужаться, но чётко реагирует на свет. Сохранены роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Дыхание ровное, пульс и артериальное давление возвращаются к исходному уровню. Мышечный тонус сохраняется, поэтому полостные операции выполнять затруднительно.

Второй уровень (III₂) - уровень роговичного рефлекса. На этом уровне прекращаются движения глазных яблок, они располагаются в центральном положении. Зрачки постепенно расширяются, реакция на свет сохранена, но ослаблена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, а к концу уровня исчезает роговичный. Дыхание ровное, спокойное. Пульс и артериальное давление нормальные. Начинает снижаться мышечный тонус, что дает возможность выполнять полостные операции.

Третий уровень (III₃) - уровень расширения зрачка. Это уровень глубокого наркоза. Роговичный рефлекс отсутствует. Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Пульс учащается, малого наполнения, умеренно снижается артериальное давление. Наступает полное расслабление скелетных мышц. В результате этого ослабевает реберное дыхание и преобладает диафрагмальное. Нарастает одышка до 30 в минуту, дыхание становится поверхностным. Опасным на этом уровне является возможность западения языка, закрытие входа в гортань и остановка дыхания. Это обусловлено расслаблением мышц и отвисанием нижней челюсти. С целью предупреждения этого осложнения нижнюю челюсть необходимо вывести вперед и вверх. Проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III₄) - уровень диафрагмального дыхания. Рефлексы отсутствуют, зрачки резко расширены, реакция на свет отсутствует. Роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, диафрагмальное, аритмичное. Пульс становится нитевидным, частым, артериальное давление резко снижается.

Четвертый уровень является признаком передозировки и предвестником летального исхода. Поэтому углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного. Дальнейшая подача наркотического вещества, приводит к параличу сосудистого и дыхательного центров, развивается агональная стадия.

Четвертая стадия. В разных руководствах четвертая стадия трактуется по разному. Одни авторы эту стадию расценивают как стадию агонии, другие как стадию пробуждение, относя агонию к передозировке.

Стадия агонии. Она возникает в результате ошибочных действий анестезиолога и является конечной стадией прогрессивного насыщения организма наркотическим веществом. В этой стадии прекращается дыхание, исчезает пульс, не определяется артериальное давление. Кожные покровы приобретают сероватый оттенок, покрыты холодным, липким потом. Отмечается непроизвольное выделение мочи и кала. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть. эфирный внутривенный наркоз нейролептаналгезия

Стадия пробуждения. Прекращение подачи наркотического препарата приводит к пробуждению. В результате уменьшения в крови концентрации анестезирующего вещества больной проходит в обратном порядке все стадии наркоза. Восстанавливаются рефлексы, тонус мышц, чувствительность сознание. Пробуждение может длится от нескольких минут до нескольких часов. Его продолжительность зависит от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. При пробуждении фаза возбуждения не выражена.

Оперативные вмешательства выполняются на первом и втором уровне III стадии, и только на короткое время можно углублять наркоз до третьего уровня. Диапазон концентрации наркотического вещества от дозы, необходимой для достижения первого и второго уровня третьей стадии, и до токсической дозы называется анестезиологическим коридором. Чем он шире, тем безопаснее наркоз.

При применении различных анестезиологических веществ клиническая картина имеет свои отличия, но в целом стадийность сохраняется.



7. Масочный наркоз

Исторически это самый первый метод наркоза. При этом виде анестетик поступает в дыхательные пути больного через маску. Для этого наркоза может применяться простая маска Эсмарха и маски специальных конструкций. Отличительной чертой масочного наркоза является спонтанное дыхание больного в течение всего наркоза. Наркотическая смесь подается в маску, откуда газокислородную смесь пациент и вдыхает.

Преимуществами масочного наркоза являются:

простота применения;

относительная безопасность;

небольшая стоимость.

Недостатки этого вида наркоза следующие:

опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей (западение языка, аспирация рвотных масс, ларингоспазм).

возможность угнетения дыхания.

Показания. Масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях, не требующих миорелаксации.

Противопоказания. Нельзя применять при расстройствах дыхания и нарушениях функций других жизненно важных органов.

Во время масочного наркоза необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного.

7.1 Методика проведения масочного наркоза

Готовят наркозный аппарат к наркозу:

Открывают вентили баллонов с закисью азота и кислородом;

По показанию манометра проверяют наличие достаточного количества газа в баллонах.

Подсоединяют баллоны к наркозному аппарату при помощи шлангов;

Заливают в испаритель жидкий анестетик;

Адсорбер заполняют поглотителем;

Проверяют герметичность и заземление аппарата.

Врач становится у головы больного и накладывает маску, плотно прижимая её к лицу. Маску можно закрепить с помощью специальных лямок. Больной начинает дышать через маску, которую присоединяют к аппарату. Сначала 1-2 минуты дают дышать кислородом, постепенно начинают подавать наркотическую смесь. Доза должна увеличиваться постепенно. Смесь подается со скоростью 8-10 л/мин. Анестезиолог и сестра контролируют состояние больного. Как только достигнута хирургическая стадия наркоза, прекращают увеличивать подачу анестетика. В дальнейшем устанавливается индивидуальная доза наркотического препарата. Она определяется в объемных процентах. При углублении наркоза до третьего уровня выводят нижнюю челюсть. Технически это выполняется следующим образом. Большими пальцами нажимают на подбородок, слегка открывая рот, 4-5 пальцами захватывают угол нижней челюсти и смещают его кпереди и вверх. При этом нижние резцы должны находиьтся на одном уровне с верхними. Челюсть удерживают в таком положении 4-5 пальцами. Для профилактики западения языка применяют воздуховоды, которые удерживают корень языка.

В конце операции отключают подачу анестетика и дают больному несколько минут подышать кислородом. После этого снимают маску с лица. По окончании работы вентили на баллонах перекрывают, остатки жидких наркотических препаратов сливают.



8. Эндотрахеальный наркоз

Эндотрахеальный наркоз за последние 10-15 лет, благодаря своим широким возможностям и безусловным достоинствам, стал основным методом общей анестезии. При этом методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм из наркозного аппарата через специальную трубку, введенную в трахею. Различают эндотрахеальную и эндобронхиальную методики. Последний вариант применяется в легочной хирургии, когда необходимо вентилировать только одно легкое или вентилировать оба легких, но в различных режимах. Наиболее широко применяется эндотрахеальный вариант. Эндотрахеальный наркоз проводится с применением искусственной вентиляции легких. Этот метод наркоза значительно сложнее масочного с точки зрения техники проведения. При его проведении необходимо выполнять ларингоскопию, интубацию трахеи, выбирать и осуществлять ИВЛ в правильном режиме. Несмотря на технические сложности, эндотрахеальный наркоз обладает существенными преимуществами:

надежное обеспечение проходимости дыхательных путей;

уменьшение "мертвого" пространства, что улучшает газообмен;

исключение возможности аспирации рвотных масс, крови;

возможность проводить санацию бронхиального дерева;

хорошая управляемость наркоза;

возможность применять миорелаксанты;

уменьшение количества анестетика.

Показания.

операции, во время которых имеется опасность нарушения проходимости дыхательных путей;

операции с применением миорелаксантов;

операции у больных с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, не обеспечивающими эффективную вентиляцию легких;

операции, при которых возникает необходимость управлять функциями жизненно важных органов.

Противопоказания.

Трудность интубации трахеи.

В настоящее время распространение получила ларингеальная маска. Это маска, имеющая специальную трубку для подведения газовой смеси к входу в гортань. Использование такого вида масок лучше, чем обычных и не требует ларингоскопии и интубации трахеи. Один конец ларингеальной маски - «маску» с надувной манжетой вокруг аппертуры прижимают к входу в гортань, раздувая манжету. Другой конец трубки соединяется с дыхательным контуром.

Эндотрахеальный наркоз в настоящее время применяется при многокомпонентной анестезии. Поэтому методика его проведения будет изложена ниже, после рассмотрения вопросов внутривенной анестезии, применения миорелаксантов и. т. д.



9. Неингаляционная анестезия

В настоящее время в основном применяется внутривенная анестезия. Внутримышечный, внутрикостный, прямокишечный наркоз примеряется редко. Основная причина отказа от этих вариантов неингаляционного обезболивания является плохая управляемость. Только в педиатрической практике применяют прямокишечное введение барбитуратов.

Внутривенная общая анестезия получила широкое распространение.

Основными преимуществами её являются:

быстрое, незаметное и приятное для больного введение в наркоз;

отсутствие стадии возбуждения;

не требует специальной сложной аппаратуры;

малая токсичность большинства препаратов;

не раздражает слизистые дыхательных путей.

Недостатки внутривенной анестезии:

недостаточная управляемость наркозом;

способность угнетать дыхание;

недостаточная мышечная релаксация;

Показания к применению:

кратковременные, малотравматичные операции;

в качестве вводного наркоза;

в качестве компонента комбинированного наркоза.

Противопоказания:

кома, бессознательное состояние;

отсутствие аппаратуры для ИВЛ.

Следует осторожно применять у детей, больных старческого возраста, тяжелых больных.

Внутривенную анестезию подразделяют на собственно внутривенный наркоз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию (НЛА) и атаралгезию.



9.1 Основные препараты, используемые для внутривенной анестезии

Барбитураты. Производные барбитуровой кислоты до настоящего времени остаются основными для внутривенного наркоза. Применяется гексенал и тиопентал-натрия.

Гексенал - порошок желтоватого цвета, хорошо растворим в воде. Является препаратом короткого действия. Раствор гексенала готовится непосредственно перед введением. Применяют 1-2 % растворы. Максимальная разовая доза 1г.

Обладает хорошим снотворным эффектом, больные засыпают через 40-60 секунд после внутривенного введения. Стадия возбуждения отсутствует. Действие прекращается через 15-30 минут, пробуждение быстрое.

Тиопентал-натрия. По своим свойствам близок к гексеналу. Дозы также аналогичны. Однако тиопентал сильнее. Отрицательным является то, что может возникать кашель и ларингоспазм.

Положительными свойствами препаратов этой группы являются: 1) быстрое и приятное усыпление; 2) короткое действие; 3)простота использования. Недостатки: 1) угнетается дыхание и кровообращение; 2) повышение гортанного и глоточного рефлексов.

Применяют для небольших кратковременных операций, вводного наркоза.

Виадрил (предион для инъекций) - препарат стероидной природы. Белое кристаллическое вещество, хорошо растворяется в воде. По токсичности в три раза меньше барбитуратов. Наркотический эффект слабее тиопентала. Сон наступает через 3-5 минут, а обезболивающий эффект через 10-15 минут. Пробуждение наступает постепенно. Применяют в дозе 15 мг/кг. Недостатком является гипотония при больших дозах, а также развитие флебитов в местах введения. Применяется для базис-наркоза, при операциях под местной анестезией (сочетанная анестезия).

Оксибутират натрия (ГОМК) - гамма-аминомаслянная кислота. Является естественным метаболитом организма, участвующим в регуляции процессов бодрствования и сна. Очень "мягкий" анестетик. Применяют 20 % растворы. Вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза для усыпления 35-40 мг/кг. Сон наступает через 15-20 минут. Создает поверхностную анестезию. Малотоксичен. В случае быстрого введения может вызывать эпилептические судороги.

Применяется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например, барбитуратами, пропанидидом. Используется для вводного или базис-наркоза.

Кетамин (кеталар) - сильный аналгетик и анестетик короткого действия.

Один из самых популярных средств для внутривенной анестезии. Обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью. Выпускается в растворе. Вводится 2-3 мг/кг. Возможно внутримышечное введение. Эффект наступает через 15-20 секунд и длится 8-10 минут. Иногда возникает двигательная активность. Может сохраняться сознание, однако больные впоследствии ничего не помнят (ретроградная анестезия). Аналгезия сохраняется достаточно долго после операции. Недостатком является галлюциногенность.

Применяется для вводного наркоза и мононаркоза при небольших операциях.

Не рекомендуется применять при гипертонии.

Пропофол (диприван) - препарат короткого действия, является одним из основных препаратов для внутривенной анестезии. Представляет собой водно-изотоническую эмульсию мелочно-белого цвета. Выпускается в ампулах по 20 мл 1 % раствора.

Вызывает быстрое наступление сна при внутривенном введении в дозе 2, 5- 3 мг/кг через 20-30 с. Продолжительность его составляет 5-7 мин. Иногда наблюдается кратковременное апноэ до 20 секунд, брадикардия.

10. Внутривенный наркоз

Внутривенный наркоз, как указывалось выше, может применяться при выполнении небольших малотравматичных операций, вводного наркоза, как компонент комбинированного наркоза.

10.1 Методика проведения внутривенного наркоза

В зависимости от применяемого наркотического препарата могут быть некоторые особенности при проведении наркоза. Учитывая, что барбитураты наиболее часто применяются для этого обезболивания, приведем методику внутривенного наркоза с применением тиопентала натрия.

Готовят раствор тиопентала натрия. Во флаконе содержится 1 г препарата, его растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 % раствор). Больного укладывают на операционный стол и пунктируют вену. Начинают медленно вводить раствор (1 мл за 10-15 секунд). После введения первых 3-5 мл делают паузу и в течение 30 секунд наблюдают за больным для определения чувствительности к барбитуратам. Затем продолжают введение препарата до исчезновения ресничного рефлекса. Стремиться достичь мышечной релаксации или исчезновения глазных рефлексов не нужно Однократное введение препарата обеспечивает продолжительность наркоза 10--15 минут от момента наступления сна. Если необходима более длительная анестезия, препарат можно вводить фракционно по 100-200 мг, но доза не должна превышать 1000 мг. В среднем расход препарата колеблется от 3 до 4 мг/кг веса больного. Это зависит от многих факторов: возраста, веса, пола, состояния больного, характера основного заболевания, состояния печени, величины жировых «депо». В течение всего наркоза осуществляют тщательное наблюдение за больным. Оценивают пульс, артериальное давление, частоту и глубину дыхания. Глубина анестезии оценивается по состоянию зрачка, движению глазных яблок, роговичному рефлексу. Во время наркоза может угнетаться дыхание и возникнуть апноэ. В этом случае проводят искусственную вентиляцию легких. При быстром введении барбитуратов возможно снижение артериального давления. В таких случаях прекращают введение препарата. После пробуждения обязательно проверяют рефлексы, убеждаются, что больной в сознании. В дальнейшем у больных наступает вторичный сон, который длится несколько часов. Поэтому анестезиолог должен убедиться, что больной вышел из наркоза. В посленаркозном периоде отмечается тошнота, иногда рвота, головокружение.



11. Нейролептаналгезия

Нейролептаналгезия - это метод внутривенной анестезии, обеспечивающий потерю болевой чувствительности, нейровегетативное торможение и состояние психического покоя при сохраненном сознании. При этом методе не применяются традиционные анестетики. Анестезия достигается комбинированным применением мощных анальгетика (фентанил) и нейролептика (дроперидол).

Фентанил является мощным наркотическим анальгетиком короткого действия. Аналгезия длится 20-30 минут. По своей активности он в 100 раз активнее морфина.

Дроперидол - нейролептик, вызывающий нейровегетативную блокаду в течение 2-3 часов.

Преимуществами нейролептаналгезии являются: 1) глубокая анестезия; 2) незначительная токсичность; 3) хорошая управляемость; 4) большая терапевтическая широта. Недостатками являются возможность угнетения дыхания, появления экстрапирамидальных нарушений, возникновение ригидности мышц грудной клетки, бронхоспастический эффект,

Нейролептаналгезия применяется в «чистом» виде при кратковременных манипуляциях, а в сочетании с местной анестезией или ингаляцией закиси азота с кислородом при продолжительных операциях.

11.1 Центральная аналгезия

Центральная аналгезия-это метод неингаляционной анестезии, основанный на применении наркотических анальгетиков (морфин, промедол, дипидолор, фентанил), введение которых в соответствующих дозах обеспечивает выраженный аналгезирующий эффект, при этом выключаются или уменьшаются соматические и вегетативные реакции на боль. Учитывая, что наркотические аналгетики угнетают дыхание, центральная анальгезия применяется с ИВЛ и миорелаксантами. Использование этого метода позволяет избежать токсических эффектов традиционных ингаляционных наркотических препаратов.

11.2 Атаралгезия

Атаралгезия - это метод неингаляционной анестезии, основанный на применении транквилизаторов (атарактиков) и аналгетиков. В результате введения этих препаратов развивается состояние атараксии ("обездушивания") и выраженной анальгезии. Этот метод применяется в качестве компонента комбинированной анестезии.



12. Миорелаксанты

Миорелаксанты (курареподобные вещества) - это препараты, вызывающие избирательное, временное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры. Кураре является смертоносным ядом, оказывающим паралитическое действие на скелетную мускулатуру, в том числе и обеспечивающую дыхание. Смерть наступает от асфиксии. Действие кураре издавна было известно южноамериканским индейцам, которые применяли его для изготовления отравленных стрел. Первые исследования, посвященные механизму действия кураре, принадлежат К. Бернару (1851) и Е. П. Пеликану (1857). В клинической практике применение этого вещества стало возможным после выделения в 1935 году Кингом из кураре чистого алколоида-тубакурарина-хлорида.

Механизм действия миорелаксантов основан на блокаде передачи импульса с нерва на мышцу. В зависимости от механизма действия все миорелексанты делятся на деполяризующие и антидеполяризующие.

Для понимания действия миорелаксантов необходимо кратко вспомнить механизм возникновения мышечного сокращения. Согласно современным взглядам, передача импульса с нерва на мышцу происходит химическим путем. Нервное окончание выделяет ацетилхолин, который вызывает своим действием мышечное сокращение. В покое мионевральные соединения находятся в состоянии поляризации. Ионы калия локализуются на внутренней части концевой нервно-мышечной пластики, а ионы натрия на наружной. Под воздействием ацетилхолина возникает деполяризация в результате перемещения ионов натрия и калия. В результате этого мышца сокращается. Реполяризация наступает после разрушения ацетилхолина. Наступает расслабление.

Антидеполяризующие миорелаксанты являются конкурентами ацетилхолина. Они блокируют рецепторы концевой нервно-мышечной пластинки, и ацетилхолин не может осуществить свое действие, поэтому деполяризация невозможна и мышцы остаются расслабленными.

Деполяризующие миорелаксанты действуют несколько иначе. Они действуют также как ацетилхолин, вызывая деполяризацию, но она более длительная и стойкая, поэтому не наступает реполяризация.

Кроме разделения на антидеполяризующие и деполяризующие, различают миорелаксанты короткого и длительного действия. Антидеполяризующие являются миорелаксантами длительного действия, а деполяризующие короткого.

Антидеполяризующие миорелаксанты. К этой группе относятся тубокурарин, диплацин, павулон, диаксоний. Препараты вводятся внутривенно. Действие наступает через 2-3 минуты и длится от 30 до 50 минут. Осложнением применения миорелаксантов длительного действия является рекураризация. Она проявляется тем, что через несколько часов после восстановления спонтанного дыхания внезапно наступает его остановка. Рекураризация может наблюдаться в течение 24 часов от момента введения препарата. Антогонистом антидеполяризующих миорелаксантов является прозерин, Его применяют для устранения действия миорелаксантов длительного действия, в конце операции ( декурарезация).

Деполяризующие миорелаксанты. К иим относятся сукцинилхалин (дитилин, листенон, миорелаксин). Вводятся внутривенно. Эффект наступает через 20-30 секунд и длится 3-5 минут. Осложнения. Возможна длительная остановка дыхания. Это осложнение возникает в случае недостатка в организме псевдохолинэстеразы, разрушающей миорелаксант. Второе осложнение двойной блок. Проявляется также длительной остановкой дыхания. Осложнение обусловлено тем, что при повторных введениях деполяризующего миорелаксанта появляются признаки антидеполяризующего блока.

Применение миорелаксантов.

Использование миорелаксантов позволяет отказаться от глубокого наркоза, так как релаксация в этом случае достигается не действием анестетика. Поэтому миорелаксанты применяют при больших полостных операциях, когда необходима хорошая релаксация или проводится искусственная вентиляция легких. С лечебной целью их можно использовать для снятия судорог, мышечного гипертонуса.

...