Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ БЕЛОРУССКЙЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой - профессор Т.Н. ВОЙТОВИЧ)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: левосторонняя нижнедолевая пневмония, острое течение, дыхательная недостаточность II степени

Куратор:

ШААВАН ТАЛАЛ студент группы

лечебного факультета иностранных учащихся

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество

Возраст, дата рождения (31.02.1988г. рождения)

Домашний адрес: пос. Ратомка, ул. Зеленая 22-2

Детское учреждение: посещает среднюю школу 4«В» класс

Профессия, должность и место работы родителей:

мать бухгалтер

Дата поступления: 14.02 04г

Диагноз направившего учреждения: левосторонняя нижнедолевая пневмония, дыхательная недостаточность II степени.

Диагноз при поступлении: левосторонняя нижнедолевая пневмония, дыхательная недостаточность II степени.

Клинический диагноз: левосторонняя нижнедолевая пневмония, острое течение, дыхательная недостаточность II степени,

II. ЖАЛОБЫ

При поступлении больной жаловался на: боли в груди слева, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшаются, головную боль, повышение температуры тела до 38С

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание началось остро,.09.02.04гкогда впервые появились боли в груди слева, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Головную боль, повышение температуры тела до 38С, поташнивание, однократную рвоту, общую слабость.

Обратился за помощью в детскую больницу для стационарного лечения с диагнозом: левосторонняя нижнедолевая пневмония, дыхательная недостаточность II степени. Поступил в отделение детской больницы с диагнозом: левосторонняя нижнедолевая пневмония, дыхательная недостаточность II степени.. 15.02.04г. состояние больной улучшилось,

Контакт с инфекционными больными отри

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)

Мать 39 лет здорова

Мать работает бухгалтером, разведена. Материальные условия удовлетворительные

Ребенок родился от второй беременности.

У матери роды протекали нормально.

Ребенок закричал сразу.

Вес при рождении 3400 г, рост 53 см.

К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо.

сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.

Нервно-психическое развитие: соответствует полу и возрасту.

Режим питания не соблюдает. Любимые блюда: жареный картофель с грибами.

Отношение к ребенку в доме и коллективе доброжелательное.

Сон обычный (10 ч в сутки), аппетит снижен.

Перенесенные заболевания эпидпаратит, редкие ОРЗ, грипп, туберкулез и другие инфекционные заболевания отрицает.

Профилактические прививки проводились по возрасту.

Аллергологический анамнез

Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.

На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов.

Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.

В доме домашние животные - кот, собака, мыши.

Материально-бытовые условия

1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. Ребенок с 6 лет посещает среднюю школу. Учится в 4 «В» классе, успевает на «хорошо» и «отлично».

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.

4. Купается регулярно 3 раза в неделю.

5. За ребенком ухаживает мать, брат.

V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (STATUS РRАESENS)

Общее состояние уд. Ребенок вялый. Сознание ясное. Температура тела 37,6С., жалуется на боли в груди слева, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле,

Физическое развитие:

Длина тела 143 см

Масса тела 29 кг

Кожа

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Симптом жгута: при наложении жгута петехиальной сыпи не выявляется. Симптом щипка: при смещении кожной складки поперек длины в противоположном направлении кровоизлияний не наблюдается. Молоточковый симптом: при постукивании перкуссионным молоточком в области грудины геморрагий не выявлено. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой 6 мм, над остью подвздошной кости 7 мм, над трицепсом 9 мм, над бицепсом 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

Лимфоузлы:

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.

Небные миндалины не выступают за пределы небных дужек, лакуны свободные, не содержат патологического содержимого.

Мышцы:

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

Костная система:

Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 28, все постоянные.

Формула зубов: 7654321 1234567

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка: форма астеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании не участвуют. Корки и выделения в носовых ходах отсутствуют. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частое, поверхностное. Частота дыхания 48 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.

Данные пальпации: голосовое дрожание ослаблено справа грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: укорочение легочного звука справа грудной клетки.

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 3 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) на уровне остистого отростка C_VII.

2. ширина полей Кренига: слева 5 см, справа 5 см.

3. Нижние границы легких:

	правое легкое	левое легкое
Окологрудинная линия	Верхний край IV ребра
Среднеключичная линия	IV ребро
передняя подмышечная линия	IV ребро	VII ребро
средняя подмышечная линия	V ребро	VIII ребро
задняя подмышечная линия	VI ребро	IX ребро
Лопаточная линия	VII ребро	X ребро
Паравертебральная линия	VIII ребро	На уровне остистого отростка TНXI

4. Подвижность нижнего края легких по среднеподмышечной линии слева: на вдохе 3 см, на выдохе 2 см, общая 5 см; справа: на вдохе 1 см, на выдохе 1 см, общая 1 см

Данные аускультации:

Справа: ослаблено, бронхиальное, шум трения плевры.

Слева: жесткое.

Сердечно-сосудистая система:

Частота пульс - 100 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок в виде слабой пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см², толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: границы относительное тупости сердца:

верхняя граница: III ребро;

левый край (по 5-му межреберью) среднеключичная линия (или 5,5 см до середины грудины);

правый край (по 4-му межреберью) середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины (или 3,5 см до середины грудины)

Поперечник относительной тупости сердца 9 см.

границы абсолютной тупости сердца:

верхний край IV ребро;

левый край (по 5-му межреберью) между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)

правый край (по 4-му межреберью) левый край грудины

По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.

Аускультация сердца: тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст.

Ортоклиностатическая проба:

	Частота пульса, уд/мин	АД, мм рт.ст.
В положении лежа	100	110/60
В положении стоя	128	115/60

Результат: реакция адекватная.

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, коричневый налет; зубы санированы (2 пломбы), зев не гиперемирован. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, гипертрофия небных миндалин 1-й степени, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от TН_VIII на спине желчный пузырь). Оппенховского безболезненны. Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

по linea medioclavicularis dextra 8 см

по linea mediana anterior 7 см

по левой реберной дуге 6 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

поперечник (по среднеподмышечной линии) 5 см,

длинник (по X ребру) 8 см.

Стул нерегулярный, примерно 1 раз в 2 дня, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи до проведения медикаментозного лечения - коричневый; после - соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Железы внутренней секреции:

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено. Развитие вторичных половых признаков: Р₀A_x0 Ma₁Me₀.

Нервная система:

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В школе учится на «хорошо» и «отлично», любимый предмет математика.

Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

Органы чувств:

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.

левосторонний нижнедолевой пневмония лечение

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

эритроциты 4,18 х 10¹²/л

гемоглобин 114 г/л

ЦП 0,81

Гематокрит - 32,5

Тромбоциты - 204 х 10⁹/л

лейкоциты 6.7х 10⁹/л

юные - 1%

эозинофилы 1%

палочкоядерные 6%

сегментоядерные 27%

лимфоциты 6%

моноциты 4%

токсическая зернистость +++

СОЭ 40 мм/час

Анализ мочи

цвет соломенно-желтый

реакция нейтральная

удельный вес 1020

прозрачность слегка мутноватая

белок, сахар нет

плоский эпителий 3-4 в поле зрения

лейкоциты 5-6 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

Анализ мочи.:

цвет соломенно-желтый

реакция кислая

удельный вес 1004

прозрачность прозрачная

белок, сахар нет

плоский эпителий 1-2 в поле зрения

лейкоциты 1-2 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

Группа крови А (II) RН (+)

Биохимический анализ крови от 25.05.1999

Белок 65,7 г/л

Биллирубин 12,4 мкмоль/л

Мочевина 5,2 ммоль/л

Калий 3,8 ммоль/л

Кальций 1,98 ммоль/л

Натрий 146 ммоль/л

Хлор 120 ммоль/л

АСТ 0,36

АЛТ 0,24

Заключение: в пределах нормы.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты на чувствительность к антибиотикам

Заключение: Нет роста флоры.

ЭКГ от 1.04.1999

Заключение: Ритм синусовый, синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС.

ЭКГ от 26.04.1999

Заключение: синусовая тахикардия, вертикальное положение ЭОС, перегрузка обоих предсердий, умеренные изменения в миокарде левого желудочка.

Рентгенограмма от 25.05.1999г.

Одностороннее массивное затемнение нижней доли справа, интенсивность теней убывает к средостению. Правый купол диафрагмы не дифференцируется, синусы закрыты. Органы средостения не смещены. Правый корень малодоступен. Границы сердца в норме.

Заключение: правосторонняя нижнедолевая плевро-пневмония.

Рентгенограмма от 3.06.1999г.

Интенсивность и размер теней уменьшились, доходит до верхнего края V ребра; в дистальных отделах главной междолевой щели выпот, продолжается вверх по направлению главной щели, передний синус закрыт. Очаговая инфильтрация в 8,10 сегментах, органы средостения не смещены.

Заключение: правосторонняя пневмония, экссудативный плеврит, положительная динамика.

VII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пневмония - это острый воспалительный процесс в легочной ткани, либо возникающий первично, либо осложняющий другие заболевания.

Этиология.

Основными этиологическими факторами пневмонии являются:

Патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, бациллы Фридлендера, кишечная палочка и др.);

Вирусы;

Микоплазма пневмонии;

Пневмоциста Корини;

Грибковые факторы (кандиды, аспергиллы);

Хламидии и др.

Тяжелые пневмонии обусловлены смешанной флорой: бактериально-бактериальными, вирусно-бактериальными, вирусно-микоплазменными ассоциациями и др.

Предрасполагающими факторами могут быть: перинатальная патология, неблагоприятный преморбидный фон (рахит, анемия, хронические расстройства питания), пороки сердца и легких, патология органов дыхания, повторные ОРИ, наследственные заболевания, плохие социально-бытовые условия и др. Наиболее часто возбудители проникают аэро- или бронхогенным путем, локализуясь в одном или более сегментах. Возможны лимфогенный и лимфо-гематогенный пути заражения. Патогенез.

В основе развивающейся пневмонии лежит быстро нарастающая кислородная недостаточность (гипоксемия) и нарушения тканевого дыхания (гипоксия), которые являются следствием нарушения ритма и глубины дыхания, резкого уменьшения газообмена в легочной ткани. В поддержании и прогрессировании гипоксии важная роль отводится гемодинамическим расстройствам, а также развивающейся анемии, нарушению функции печени, гиповитаминозом и др.

Клиника:

Начало заболевания острое, часто на фоне респираторной инфекции. Температура субфебрильная, либо фебрильная, но может быть нормальной. Страдает общее состояние. У грудных детей первые симптомы заболевания связаны с интоксикацией, проявлением которой является беспокойство, возбуждение, нарушение сна и аппетита. Появляются катаральные изменения в носоглотке, насморк, чихание, кашель, цианоз носогубного треугольника. Характер кашля может быть от покашливания до частого, изнурительного, с трудно отходящей мокротой. Соотношение частоты дыхания и пульса снижается до 1:2,5 - 1:2 (про норме 1:3 у здоровых). Сердечные тоны приглушены, умеренная тахикардия, печень увеличена. Перкуторно определяется укорочение легочного звука над пораженным отделом легкого. Аускультативно - выслушивается жесткое или ослабленное дыхание, усилена бронхофония, сухие и влажные звучные разнокалиберные хрипы. На высоте вдоха можно выслушать крепитацию. При обтурации бронхов - сухие свистящие хрипы. В анализах крови - анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное увеличение СОЭ. На рентгенограмме легких выявляются очаговые тени средней и слабой интенсивности, размером 1,5-2,5 см, обогащенный сосудистый рисунок, особенно в местах очаговых теней, с реакцией лимфатического аппарата корня. В период разрешения бронхопневмонии очаговые тени становятся нечеткими, количество их уменьшается. Для сегментарной пневмонии характерна высокая температура тела, выражен токсикоз, дыхательная недостаточность, бледность кожных покровов, стонущее дыхание, болезненный сухой кашель, который становится затем влажным. Перкуторно над участком поражения легочной ткани определяется укорочение легочного звука, здесь же прослушивается ослабленное дыхание, на фоне которого могут выслушиваться разнокалиберные влажные звучные хрипы. В крови умеренный - лейкоцитоз, преимущественно нейтрофильного характера со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. Рентгенологически при сегментарной пневмонии отмечаются гомогенные тени соответственно одного или нескольких сегментов, по форме приближающиеся к треугольнику, основание которого обращено к наружной поверхности легкого, а вершина - к его корню, с четкими границами, прилежащими к междолевой щели и примыкающему сегменту.

VIII. ОБОСНОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

Анализируя весь симптомокомплекс у больного, то есть жалобы на момент поступления на боли в груди слева, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле; головную боль, повышение температуры тела до 38С,

данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (38-40С), не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашля и появление большого количества мокроты, присоединение одышки и неэффективность лечения;

данные из анамнеза жизни: неблагоприятные условия жизни;

данные объективного исследования: отставание правой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания справа в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края правого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов, шум трения плевры там же;

данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (19,2*109/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 40 мм/ч, при рентгенологическом исследовании грудной клетки - обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле правого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры.

Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли правого легкого, характерного для пневмонии, осложненной эксудативным плевритом. Окончательный диагноз будет звучать: Правостороняя нижнедолевая пневмония, острое течение, дыхательная недостаточность II степени, эксудативный плеврит, миокардиодистрофия, анемия II степени, смешанного генеза.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острые пневмонии следует отличать от очагового туберкулеза легких, холецистита, аппендицита, острого панкреатита.

Для очагового туберкулеза легких в отличии от острой пневмонии менее характерно острое начало, заболевания, физикальные данные скудные, рентгенологическое исследование чаще выявляет верхнедолевую локализацию очагов. В мокроте обнаруживаются микобактерии.

При аппендиците решающим в постановке правильного диагноза являются положительные симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского.

При остром холецистите положительными будут симптомы:

Симптом Мерфи: больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.

Симптом Ортнера: больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом): болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.

Симптом Кера (1): боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Кер (1862-1916) - немецкий хирург.

Симптом Боаса (1): участок гиперестезии в поясничной области.

Симптом Захарьина: боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.

Появление болевого синдрома связано с приемом пищи, особенно жирной и острой, алкоголя.

Признаки острого панкреатита:

Симптом Мейо-Робсона: болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.

Симптом Воскресенского: исчезновение пульсации аорты в подчревной области.

Отличие клинико-рентгенологических симптомов основных форм пневмоний

Симптом	Паренхиматоз стадия прилива	Крупозная (долевая) ст. Опеченения	Бронхопневмония (очаговая)	Интерстициальная
Притупление	слабо выражено	Отчетливо в проекции доли	слабо выражено	слабо выражено
Дыхательные шумы	Ослабленное везикулярное дыхание	Бронхиальное	жесткое	нет закономерностей
Сухие хрипы	нет	Нет	много	Умеренное количество
Влажные хрипы	незвучные	Появляются в период разрешения, обильные, звучные	обильные, звучные	могут быть в умеренном количестве
Крепитация	характерна	по периферии очага уплотнения	нет	нет
Кровь	лейкоцитоз со сдвигом влево	Лейкоцитоз со Сдвигом влево	Умеренный лейкоцитоз	может быть лейкопения
Рентгенологическая ссимптоматика	усилен легочной рисунок, гиповентиляция в пределах доли	Долевое или сегментарное затемнение	чаще мелкие фокусы затемнений в проекции нижних долей	усиление легочного рисунка с гиповентиляцией или облаковидными, негомогенными слабо интенсивными тенями

X. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Обязателен показатель билирубина.

Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины:

1) Гентамицин. Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.

Rр.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml

D.T.D.N. 15

S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

Дезинтоксикационная терапия. Назначают:

1) Обильное питье.

2) Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.

Rр.: Sol. Нaemodesi 400,0

D.T.D.N. 2

S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.

3) Кальция глюконат. Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.

Rр.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml

D.T.D.N. 5 in amрull.

S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.

4) Натрия тиосульфат. Механизм действия: оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания: отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.

Rр.: Sol. Natrii tНiosulfatis 30%-10ml

D.T.D.N. 5 in amрull.

S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через день.

5) Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в роксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.

Rр.: Sol. "Lasix" (20mg)

D.T.D.N. 3 in amрull.

S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.

1)Анальгин. Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.

Rр.: Sol. Analgini 50%-2ml

D.T.D.N. 5 in amрull.

S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.

Борьба с дыхательной недостаточностью.

Препаратом выбора является эуфиллин.

Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.

Rр.: Sol. EuрНyllini 2,4%-10ml

D.T.D.N. 2 in amрull.

S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развести в 200 мл физиологического раствора.

Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).

Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.

Rр.: Tab. BromНexini 0,008

D.T.D.N. 40

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.

XIII. ДНЕВНИК

Дата	Состояние ребенка	Назначения
	Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 38,4С. Жалобы на: боли справа в груди, постоянные, умеренные. Пульс 100 ударов в минуту, ЧД 48 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст.. Дыхание справа: ослаблено, бронхиальное, шум трения плевры. Слева: жесткое. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области справа. Физиологические отправления в норме.	Диета №15 Режим постельный См. Лист назначений
	Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 37,1С. Жалобы на: боли справа в груди, непостоянные, умеренные. Пульс 89 ударов в минуту, ЧД 43 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст.. Дыхание справа: ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы. Слева: жесткое. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области справа. Физиологические отправления в норме.	Диета №15 Режим постельный См. Лист назначений

XIV. ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

XV. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и жилых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

ЭПИКРИЗ

Поступил14.02.04г. в детской больницы с диагнозом: левосторонняя нижнедолевая пневмония, дыхательная недостаточность II степени.. 14.02.04 г. состояние больной улучшилось, был переведена с жалобы на: боли в груди слева при кашле, головную боль, повышение температуры тела до 38С. Данные объективного обследования: Данные аускультации легких: слева ослаблено, бронхиальное, Слева: жесткое. При перкуссии - притупление легочного звука над нижней долей левого легкого. Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови

эритроциты 4,18 х 10¹²/л, гемоглобин 114 г/л, ЦП 0,81, лейкоциты 6.7х 10⁹/л, юные - 1%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 28%, лимфоциты 7%, моноциты 4%, токсическая зернистость +++, СОЭ 40 мм/час, ускорение СОЭ.

Анализ мочи

Заключение: в пределах нормы.

Анализ мочи от 30.05.99 г.

Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 25.05.1999

Заключение: в пределах нормы.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты на чувствительность к антибиотикам

Заключение: Нет роста флоры.

Размещено на Allbest.ru

...