Профилактика и лечение хронического поверхностного гастрита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

«Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (НИУ «БелГУ»)

Кафедра педиатрии с курсом детских хирургических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ

Куратор:

Ознобихина А.А.

Белгород 2016 г

Паспортные данные:

Ф.И.О. Полищук Олег Олегович

Возраст: 15 лет

Дата рождения: 31.07.2001 г.

Адрес: Белгородская обл., Ивнянский р-н, рп Ивня, ул.Маршала Жукова 3

Стоит на учете в детской больнице: да

Время поступления в клинику: 01.08.2016, 11:00

Кем направлен: ОГБУЗ «ДОКБ»

Диагноз при поступлении: К29.5 - Хронический гастрит неуточненный

Клинический диагноз: Хронический поверхностный гастрит

Сопутствующие заболевания: Дискинезии желчевыводящих путей

Осложнения: -

Заключительный диагноз: Хронический поверхностный гастрит.

Жалобы

на боли в эпигастрии и правом подреберье.

АНАМНЕЗ

История данного заболевания

Ребенок болен с 20.08.2016г., когда появилась многократная рвота, боли в животе, жидкий стул. Не лихорадил. Получал энтеросель, хилак, флемоксин. Симптоматика наблюдалась в течение 1 суток, лечение прекратили с 3 суток заболевания. Отмечались герпетические высыпания на губах. С 25.08.2016г. - боли в области эпигастрия, интенсивные, не связанные с приемом пищи. Боли приступообразные, более интенсивные в ночное время. Осмотрен педиатром, рекомендован омепразол, фосфалюгель, стол №5. На фоне лечения - без улучшения: боли сохраняются, но аппетит сохранен, стул регулярный.

В 7 лет - боли в области живота. Получал лечение в ЦРБ по поводу ДЖВН, гастрита (ЭГДС не проводилась). В динамике получал хофитол весной, осенью.

Ребенок осмотрен гастроэнтерологом ДОКБ, направлен на стационарное обследование и лечение.

История жизни.

Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии, 1 срочных родов.

Масса при рождении 3100г., рост 50 см.

Период новорожденности: без особенностей. Развитие: по возрасту

Профилактические прививки: по календарю.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, мастит справа в августе 2016г. бронхит, в.о. ДЖВП с 7 лет, варикоцеле слева.

Аллергологический анамнез: крапивница на неустановленный аллерген

"Д" учет:состоит.

Наследственность: мама - хронический гастрит, панкретит. Дедушка по линии матери - рак желудка. Бабушка по линии матери - ЖКБ.

Эпидемиологический анамнез по туберкулезу, венерическим заболевания, ВИЧ-инфекции - спокоен.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

Жалоб нет.

Сознание ясное, контакту доступен. Менингеальные знаки отсутствуют.

Черепно-мозговая иннервация. Зрачки D=S, фотореакции живые. Глазные щели OD=OS. Движения глазных яблок не ограничены.

Носо-губные складки симметричные. Мягкое небо фонирует симметрично, uvula по средней линии.

Мышечный тонус в верхних конечностях физиологический, в нижних конечностях физиологический.

Сухожильные рефлексы с верхних конечностей D=S, средней живости, с нижних конечностей D=S, средней живости. Брюшные рефлексы живые. Патологические рефлексы Бабинского не вызываются.

Чувствительные нарушение не выявлены.

В позе Ромберга устойчив, локомоторные пробы выполняет

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные, теплые, эластичность сохранена. Кожа не утолщена. Дермографизм-белый, разлитой, скорость появления -1 минута, скорость исчезновения- 2 минуты.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Уплотнений, подкожной эмфизем, отеков нет.

Небные миндалины розовой окраски, не увеличены.

Рост волос равномерный.

Ногтевой пластинки без изменений, розовой окраски.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФОУЗЛЫ

Пальпируются подчелюстные, паховые, подмышечные лимфатические узлы. При пальпации безболезненны, размером 0,5х0,5 см, единичные, округлой формы, не спаяны с окружающими тканями и между собой, подвижны.

МЫШЕЧНАЯ И КОСТНАЯ СИСТЕМЫ

Голова обычной формы.

Деформаций скелета нет. Конфигурация позвоночника правильная.

Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободное, безболезненное. Ограничений при движении нет.

Мускулатура развита умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации безболезненны.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, выделений нет.

Голос громкий, звонкий. Расположение гортани правильное, отечности нет.

Грудная клетка астенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. ЧД=18 в мин, ЧСС= 78 в мин.

Тип дыхания грудной. При дыхании участия вспомогательной мускулатуры нет.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаковое.

Над все поверхностью легких выслушиваются ясный легочной звук.

Нижняя граница легких :

Топографические линии

слева справа

Окологрудинная линия

----- Vi межреберье

Среднеключичная линия

---- Vii межреберье

Передняя подмышечная линия

Viii межреберье Viii межреберье

Средняя подмышечная линия

IX межреберье IX межреберье

Задняя подмышечная линия

Х межреберье Х межреберье

Лопаточная линия

Х межреберье Х межреберье

Аускультативно: дыхание- везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий ощущается выраженная пульсация.

При пальпации кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии в V межреберии определяется верхушечный толчок умеренной силы.

Артериальный пульс-78 уд/мин.

Границы сердечной тупости:

относительной абсолютной правая

По середине между правой Левая стернальная линия парастернальной линией и правой стернальной

верхняя

Третье ребро Третий межреберный промежуток

левая

На 0,5 см кнаружи от левой Ближе к левой парастернальной среднеключичной линии линии (с нижней стороны)

Поперечник сердца :10 см

Длинник сердца: 12 см

Ширина сосудистого пучка 5,5 см

При аускультации тоны ясные, ритмичные.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Язык обложен белым налетом, влажный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, неба, зева- естественной розовой окраски, чистые.

Зубная формула :

6 V 4 III 2 1 1 II III 4 V 6

6 V 4 III 2 I 1 II III 0 V 6

Твердое небо правильной формы, без деформаций, изменений слизистой нет.

Мягкое небо симметрично, подвижно.

Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, умеренно гиперимированны.

Форма живота круглая, живот симметричен, не вздут.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга-отрицательный.

Печень пальпируется у края реберной дуги: край печени острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненная.

Размеры печени по Курлову: 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи-отрицательный.

Поджелудочная железа:

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и точке Дежардена не отмечается.

Селезенка не пальпируется.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области гиперемий, припухлости, выбуханий нет. Почки не пальпируются. Места их проекции и мочеточников безболезненны при пальпации.

Симптом покалачивания-отрицательный.

Mочеиспускание свободное, безболезненное, задержки мочеиспусканий нет.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Рост: 171 см

Вес: 58 кг

Окружность головы: 55,1 см

Окружность груди: 82,4 см

Развитие ребенка гармоничное.

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На основании жалоб больного: боли в животе, учитывая данные анамнеза, можно поставить диагноз: хронический гастрит, обострение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наиболее трудной является дифференциальная диагностика гастрита с функциональными заболеваниями желудка, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом и панкреатитом и раком желудка.

Функциональные заболевания желудка аналогично хроническому гастриту могут протекать латентно или сопровождаться болью и диспепсическими явлениями. Они характеризуются небольшой длительностью, наличием общеневротических симптомов, превалирующих в клинической картине заболевания (таких как слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, неустойчивое настроение, потливость).

При расстройствах функции желудка боль не зависит от качества пищи или же возникает после употребления строго определенного продукта. Часто наблюдается синдром ацидизма (изжога, кислая отрыжка, кислый вкус во рту), который, в отличие от гастрита с повышенной секреторной функцией, усиливается не после еды, а при волнении, длительных перерывах в еде.

Рвота при функциональных патологиях желудка развивается по механизму условного рефлекса, приносит больному облегчение и не приводит к значительному ухудшению общего состояния. При хроническом гастрите она обычно возникает в период обострения и не приносит облегчения больному.

Частым симптомом нарушений функции желудка является громкая отрыжка воздухом. При хроническом гастрите она связана с нарушением переваривания пищи или моторикой желудка и может быть кислой, если секреция сохранена, или с запахом тухлых яиц - при ее снижении.

При исследовании желудочной секреции при гастритах выявляют в начале заболевания нормальные величины секреции, а в дальнейшем - тенденцию к уменьшению выделения желудочного сока. При функциональных заболеваниях желудка часто наблюдается гетерохилия.

Рентгенологическое исследование желудка дает возможность подтвердить такие формы гастрита, как ригидный, ангральный, гигантский гиперпластический, полипозный, а при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка (гастроптозе, гипотонии) указывает на функциональный характер заболевания.

Наиболее ценным методом исследования для дифференциальной диагностики хронического гастрита и функциональных заболеваний желудка является гастроскопия, которая позволяет в спорных случаях констатировать изменения слизистой оболочки желудка, характерные для гастрита либо для функциональных заболеваний желудка.

Рак желудка имеет очень сходную картину с гастритом с пониженной секреторной функцией. Ранняя диагностика рака желудка на основании клинических признаков затруднительна, особенно у больных, длительное время страдающих гастритом. хронический гастрит стационарный лечение

Большое значение для диагностики рака имеют появление стойкой упорной боли, мало зависящей от приема пищи, немотивированной общей слабости и повышенной утомляемости, извращения аппетита, а также прогрессирующее уменьшение массы тела больного. Обнаружение опухоли при пальпации относится уже к поздним стадиям ракового процесса. Такие симптомы, как изменение самочувствия больного, быстрое снижение кислотности желудочного сока, «дефицит» соляной кислоты, появление атипичных клеток в желудочном соке, положительная реакция на скрытую кровь в кале должны вызвать у врача подозрение на рак желудка.

Решающее значение при дифференциальной диагностике имеют рентгенологическое и гастроскопическое исследования с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка. У больных хроническим гастритом с пониженной секреторной функцией при рентгенологическом исследовании обнаруживают атрофию его слизистой оболочки, что подтверждает и гастроскопия.

При прицельной биопсии в таких случаях выявляют структурную перестройку и атрофию слизистой оболочки.

Для рака желудка при рентгенологическом исследовании характерны наличие дефекта наполнения, отсутствие складок слизистой оболочки или изменение их характера и отсутствие перистальтики на отдельных участках.

Эндоскопия желудка дает возможность выявить опухоль на самом раннем этапе ее развития, когда опухоль находится еще в пределах слизистой оболочки желудка, а оперативное лечение более чем в 90 % случаев приводит к выздоровлению.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови (02.09.2016г):

Лейкоциты(WBC)-11,72х10 /л (N=4,0-9,0 х 10 /л);

Эритроциты (RBC)-5,01х10 /л (N=3,5-4,5х10 /л);

Гемоглобин (HGB)-150 г/л (N=120-160 г/л);

Средний объем эритроцита (MCV)-83,8фл (N=75-95 фл);

Тромбоциты (PLT)-380х10 /л (N=150-350х10 /л);

Лимфоциты (LYM)-25,7% (N=20-40%);

Нейтрофилы(NEU)-41,6% ;

Моноциты (MONO)-4,4% (N=3,0-12,0%);

Эозинофилы (EOS)-28% (N=0,5-5%);

Базофилы (BAS)-0,3% (N=0,0-1,0) ;

СОЭ - 6мм/ч;

Заключение: Лейкоцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия.

2) Общий анализ мочи

цвет светло жёлтый

реакция кислая

удельный вес 1020

прозрачность полная

белок нет

сахар нет

3) ЭКГ

Синусовая аритмия. ЧСС 65-75 уд/мин. Электрическая позиция сердца - вертикальная. Поворот сердца по продольной оси по часовой стрелке. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Укорочение PQ. Синдром ранней реполяризации желудочков.

4) Биохимический анализ крови

Общий белок 74,5 г/л

альбумины 66,4

глобулины 33,6

холестерин 3,34 ммоль/л

мочевина 4,7

креатинин 83,1 мкмоль/л

Щел. фосфатаза 1,27

АлТ 7,0

АсТ 17,0

Билирубин 18,6

Глюкоза 5,08 ммоль/л

5) Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая розовая. На расстоянии 22 см от резцов на слизистой полипоидное выбухание 5*5мм. Кардия смыкается полностью. В желудке натощак умеренное количество содержимого. Складки обычной формы и величины, перистальтика прослеживается. Слизистая с гнездной гиперемией, наложением слизи, желчи. Привратник закрыт. Луковица пустая, розовая. Слизистая постбульбарных отделов розовая, складки циркулярные.

Заключение: полип пищевода. Поверхностный гастрит.

6) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: КВР 205 мм, не выходит из подреберья. Контур ровный, эхоструктура однородная, сосудистый рисунок не изменен, эхогенность обычная, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 20 мм.

Желчный пузырь: форма правильная, размеры: 68*19 мм. Стенка пузыря не утолщена, в полости пузыря содержимое гомогенное. Общий желчный проток не расширен.

*Объем желчного пузыря 12 см, после приема желчегонного завтрака - 5 см

Поджелудочная железа: размеры головки - 15, тела 10, хвост 18 мм. Контуры железы ровные, эхоструктура однородная, эхогенность обычная. Вирсунгов проток не расширен, селезеночная вена 5 мм.

Селезенка: размеры 120*52 мм; не выходит из подреберья, контур ровный, эхоструктура однородная, эхогенность обычная.

Заключение: УЗИ-признаки ДЖВП по гипермоторному типу.

7) Соскоб на энтеробиоз

Яйца остриц не обнаружены.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОБОСНОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного: на приступообразные боли в животе, чаще ночью, не связанные с приемом пищи, данные анамнеза, результаты лабораторых и инструментальных методов обследования, можно поставить диагноз: хронический поверхностный гастрит, стадия обострения. Дуоденогастральный рефлюкс. Полип пищевода. ДЖВП по гипермоторному типу.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причиной возникновения хронических гастритов у детей является целый ряд эндогенных и экзогенных факторов. В детском возрасте наибольшее значение в развитии заболевания имеет нарушение режима и рациона питания: нерегулярный прием пищи с длительными перерывами, сухоядение, быстрая еда с недостаточным пережевыванием пищи; систематическое переедание, частый прием грубой, трудно перевариваемой, острой, жирной пищи; однообразный набор продуктов питания.

Хронический гастрит может развиться после перенесенного острого воспаления желудка. В данном случае причиной хронизации заболевания чаще всего является неправильное лечение острого процесса и преждевременный отказ от диетического режима питания.

В отдельных случаях причиной развития хронического гастрита может стать пищевая аллергия, то есть непереносимость некоторых пищевых продуктов.

Определенную роль играет наследственная предрасположенность - генетически детерменированная склонность к заболеваниям желудка.

Причиной хронического гастрита могут послужить заболевания других органов пищеварительного тракта (холециститы, колиты, гепатиты, панкреатиты и др.), а также другие очаги хронической инфекции в организме ребенка (гайморит, тонзиллит, кариес, заболевания почек, пневмонии, туберкулез, ревматизмы и др.).

Кроме того, хронический гастрит может развиться на фоне неврозов и патологии эндокринной системы.

Следует помнить, что длительный прием некоторых лекарственных средств может спровоцировать хроническое воспаление слизистой оболочки желудка. К числу таких провокаторов относятся глюкокортикоидные гормоны, салицилаты, цитостатические препараты, антибиотики, резерпин и целый ряд других медикаментозных препаратов.

Причиной заболевания могут стать лямблиоз и глистная инвазия у ребенка.

Важное значение в этиологии заболевания имеет отрицательный эмоциональный фон: конфликты в семье, неприятные разговоры и обстановка во время приема пищи и т.д.

В начале заболевания имеют место функциональные расстройства желудка, которые постепенно прогрессируют и приводят к выраженным морфологическим изменениям.

В механизмах развития патологических изменений желудка при хронических гастритах определенная роль принадлежит аутоиммунным процессам.

В патогенезе заболевания важное значение имеет прорыв защитного слизистого барьера, который образуется вязким секретом и слоем слизеобразующего эпителия и располагается над главными и обкладочными клетками слизистой оболочки желудка. Причиной этого может стать прием грубой пищи или токсических и едких веществ.

РЕЖИМ. ДИЕТА. ЛЕЧЕНИЕ

Стационарное лечение, строгий постельный режим.

Диета №5

Медикаменты:

Rp.: Tab. Gastralygeli N60

D.S. Принимать по 1 таблетке после еды при болях, при изжоге.

#

Rp.:Tab. Vicalini N20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды,

запивая Ѕ стаканом теплой воды.

#

Rp.: Tab.: Ranitidini 0,15 N 50

D.S. Принимать внутрь по 1/4 таблетки перед сном в течение

4 недель.

#

Rp.: Susp. Motilium 200 ml

D.S. Принимать по 15 мл. 3 раза в день.

#

Rp . : Tab . «Maalox plus» N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 - 2 таблетки 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

2. 09. 2016

Жалобы на интесивные боли в эпигастрии.

Состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены, мелкие, безболезненные.

Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно ясный легочный звук. ЧД - 18

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 82. АД 110/85 мм.рт.ст. Пульс ритмичен, хорошего наполнения, удовлетворительных качеств.

Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Стул затруднен.

Область почек не изменена. Синдром "поколачивания" отрицательный.

Диурез адекватен, мочеиспускание свободное, безболезненное.

5.09.2016

Жалобы на боли в эпигастрии.

Состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены, мелкие, безболезненные.

Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно ясный легочный звук. ЧД - 27

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 85. АД 110/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичен, хорошего наполнения, удовлетворительных качеств.

Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Запор, стул после клизмы.

Область почек не изменена. Синдром "поколачивания" отрицательный.

Диурез адекватен, мочеиспускание свободное, безболезненное.

07.09.2016

Жалобы на умеренные боли в эпигастрии.

Состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены, мелкие, безболезненные.

Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно ясный легочный звук. ЧД - 27

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс ритмичен, хорошего наполнения, удовлетворительных качеств.

Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Запор, стул после клизмы.

Область почек не изменена. Синдром "поколачивания" отрицательный.

Диурез адекватен, мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной диагноз: Хронический поверхностный гастрит.

Сопутствующий диагноз: ДЖВП по гипермоторному типу. Дуоденогастральный рефлюкс. Полип пищевода

Осложнения:

ЭПИКРИЗ

Полищук Олег Олегович, 15 лет, проживающий по адресу Белгородская обл., Ивнянский район, Ивня, ул. Маршала Жукова 3, находился на лечении в ДОКБ, куда поступил планово по направлению ОГБУЗ "ДОКБ", с диагнозом хронический поверхностный гастрит, стадия обострения.

Больной предъявлял жалобы на боли в животе.

Впервые ребенка стали беспокоить выше перечисленные симптомы 20.08.2016г., на фоне чего обратилась к педиатру по месту жительства откуда был направлен в ДОКБ г.Белгорода с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения.

На основании объективного обследования: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает за счет приступообразных болей по всему животу, не связанных с приемом пищи.

На основании данных клинических и параклинических обследований: ОАК - лейкоцитоз, тромбоцитоз, эзофагогастродуоденоскопии, УЗИ органов брюшной полости.

На основании вышеперечисленных данных был поставлен диагноз : хронический поверхностный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Полип пищевода. ДЖВП по гипермоторному типу.

Рекомендации :

1. Соблюдение диеты ( стол № 5);

2. Соблюдение режима приема медикаментов.

3. Консультация педиатра, гастроэнтеролога с целью наблюдения динамики развития осложнений на фоне основного диагноза;

4. Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии заболевания;

5. Физические нагрузки (соответствующие возрасту и степени заболевания).

Размещено на Allbest.ru

...