Курация больных с психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии

История болезни

Курация больных с психическими расстройствами

I. Общие сведения

1.Фамилия, имя, отчество

2.Год рождения, возраст

3.Образование

4.Семейное положение

5.Профессия, место работы и должность

6. Дата поступления в больницу

II. Причина направления в больницу

* суицидальные мысли или суицидальные попытки

* агрессивность

* отказ от пищи по болезненным мотивам

* неадекватное поведение

* психофизическая беспомощность с утратой навыков к самообслуживанию

* судебно-психиатрическая, трудовая, военная экспертиза

* судорожные и бессудорожные припадки с расстройством сознания

* психические расстройства, не поддающиеся амбулаторному лечению

III. Жалобы больного в отношении состояния своего здоровья:

* на момент курации

* при поступлении больницу

Жалобы больного должны изучаться подробно, с деталями. Например, недостаточно отметить, что больного беспокоят "голоса". Следует уточнить характер "голосов", время их появления, локализацию, наличие элемента сделанности и т.д. При описании жалоб, необходимо их излагать, как говорит больной, не квалифицируя их, -- например, надо отметить, что больной жалуется на "женские голоса, звучащие в левой части головы, которые приказывают сделать то-то и то-то", не используя специальную терминологию (т.е. без выражений типа "больной жалуется на императивные псевдогаллюцинации").

IV. Анамнез:

* история жизни

* история данного заболевания, а в психиатрии условно разделяется на объективный и субъективный анамнез.

В начале курации необходимо ознакомиться с объективными сведениями о больных из истории болезни стационара и амбулаторной карты, затем приступить к сбору субъективного анамнеза со слов больного.

История жизни. Сбор сведений проводится по возрастным периодам жизни, начиная с семейного анамнеза и рождения пациента, в дальнейшем по мере его развития. Интересуются характерологическим чертами близких родственников. Выявляют заболеваемость в роду психическими заболеваниями (деликатно), нервными, соматическими, случаи суицидов. Выясняют состояние здоровья, болезни, травмы матери больного во время беременности, как протекали у нее роды. Фиксируются во времени моменты, когда курируемый стал держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить первые слова, фразы. Выявляют особенности темперамента ребенка по игровой деятельности. Описывают развитие и поведение в детском саду, дома, взаимоотношения с братьями и сестрами. Указывают возраст поступления в школу, если оно задержалось, то указать причину. Школьная успеваемость как общая, так и по конкретным предметам (точным наукам, гуманитарным), любимые и нелюбимые предметы, дублировал ли классы и по какой причине. Описывают учебную и трудовую деятельность ребенка, подростка, соответствие их возрасту. Указывают число законченных классов. Если обучение закончилось преждевременно, уточняют причину (материальные затруднения, трудности усвоения). Дальнейшее образование (училище, техникум, ВУЗ). Описывается возраст вступления в брак, юридически оформленный или гражданский. Отражаются основные особенности отношения больного с брачным партнером, их длительность, причины разрыва брачных отношений (физические, материальные, психологические, культурные, сексуальные факторы). Выясняется число детей и отношение к ним больного. Следует расспросить мужчину о сроке призыва в армию, демобилизации, причинах задержки призыва и досрочной демобилизации, как переносил тяготы армейской службы, были ли поощрения или взыскания. Необходимо расспросить об успехе в приобретении специальности, отношение к ней (любимая, нелюбимая), особенностях трудовой деятельности на протяжении всей жизни, отношения в трудовых коллективах (хорошие, конфликтные), менял ли место работы и причины этого. Описывают соматические заболевания, перенесенные в детском, юношеском, взрослом периоде жизни. Выясняют отношение к спиртному, табаку, наркотикам. Уточняют частоту, дозу мотивы потребляемого психоактивного вещества, как это потребление отражалось на физическом и психическом здоровье, лечился ли у наркологов. Уточняются конфликтные и другие психотравмирующие ситуации, возникавшие в течение всей жизни, реакцию на эти ситуации, обращение к помощи невропатолога и психиатра.

История настоящего заболевания. Описываются обстоятельства, предшествующие первому обращению к психиатру или первой госпитализации в психиатрическую больницу (психические травмы, контузии, соматические заболевания и др.). Выявляют начальные проявления психических расстройств и их связь с экзогенными вредностями (или же отсутствие таковых). Дальнейшее течение болезненных нарушений психики излагаются в сжатой форме по данным эпикризов, причины госпитализации в психиатрические больницы с указанием длительности стационарного лечения и периодов пребывания в домашних условиях до настоящей госпитализации. При этом отмечаются изменения социального статуса больного (снижение, рост, стабильность).

Соматическое состояние. Приводится заключение терапевта из истории болезни стационара.

Неврологическое состояние. Приводится заключение невропатолога из истории болезни стационара.

V. Психический статус.

Это наиболее важная, центральная часть истории болезни. Расспрос является ведущим приемом психиатрического исследования. Расспрос неотделим от наблюдения. Расспрашивая больного, мы наблюдаем и задаем возникшие в связи с этим вопросы. Для диагностики заболевания, установления всех его особенностей необходимо внимательно следить за поведением больного; выражением его лица, интонацией голоса, улавливать его малейшие изменения, отмечать все движения больного. Психические нарушения в том или ином, часто едва заметном, виде сказываются на внешнем облике больных, в их поведении. Например, больной отрицает наличие голосов, но к чему-то прислушивается или временами закрывает уши руками, или временами начинает говорить в пустое пространство и т.д.

Исследование (написание) психического статуса ведется путем последовательного изучения психических сфер у больного. Если в настоящее время у больного нарушение какой-либо психической сферы не отмечается, то следует поинтересоваться, не было ли нарушений ранее; такие анамнестические данные должны также подробно описываться, как и те, которые имеются у больного сейчас. Многолетний опыт преподавания психиатрии свидетельствует о наибольшей целесообразности следующей схемы исследования психического статуса:

1. Сознание больной анамнез психический диагноз

2. Восприятие

3. Внимание

4. Память

5. Мышление

6. Интеллект

7. Эмоции

8. Двигательно-волевая сфера

9. Поведение.

В конце каждого отдела оценивают его состояние. Например, "память в пределах нормы", "эмоции без отклонения от нормы».

Сознание. Его состояние у больного оценивается куратором путем изучения признаков Ясперса, (наличие всех их говорит о нарушении сознания).

2. Восприятие. Выявляются жалобы на расстройства ощущений, восприятия, представлений в настоящее время и при поступлении в больницу (иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, психосенсорные расстройства и т.д.). Здесь же отмечаются состояния "уже виденного" и "никогда не виденного". Иногда о наличии галлюцинаций можно судить по поведению больного, когда он, например, начинает прислушиваться к "голосам" (в этот момент лучше спросить, "не слышит ли он какие-то голоса", "а что говорят ему сейчас голоса").

3. Внимание. Спрашивают больного, является ли он внимательным или отвлекаемым, может ли работать (читать) в шумной обстановке, в тесноте. В беседе отмечается устойчивость внимания, направленность, сосредоточенность в беседе, активность, степень отвлекаемости, переключаемость. Описывают выявленные симптомы (патологическая прикованность, истощаемость, рассеянность, тугоподвижность внимания).

4. Память. Интересуются у больного состоянием памяти, преимущественным типом памяти (механическая память, смысловая, зрительная, слуховая, моторная). Собирая анамнез у больного, сравнивают объем, точность, готовность, быстроту, с которой он описывает историю жизни (долговременная память), обстоятельства настоящей госпитализации (кратковременная память), текущих событий дня (способность к фиксации).

5. Мышление человека выражается через речь. Речь, прежде всего, должна быть средством общения и поэтому понятной. Описывается речь по форме: темп, стройность (связаны ли слова грамматически, логичны ли суждения по смыслу, последовательны ли умозаключения), целенаправленности (по существу ли задаваемых вопросов отвечает больной, насколько реальны у него идеи, что для больного актуально, какая тема его больше занимает). Делается вывод о формальных нарушениях мышления, и называются соответствующие симптомы. Затем описывается содержательная сторона речи. Речь в норме должна отражать реальные актуальные для больного события с учетом возраста и интересов. Внимание куратора обращается на необычные, нереальные суждения и умозаключения или же на идеи, которыми больной чрезвычайно охвачен. Отмечается отношение больного к своим высказываниям, насколько он убежден в правоте своих слов, как он обосновывает свои идеи, сохранена ли при этом критичность мышления. Делается вывод о продуктивных расстройствах мышления (навязчивые, сверхценные, бредовые идеи, неологизмы).

6. Интеллект. В норме уровень интеллекта зависит от возраста, полученного образования, в каких условиях воспитывался. При оценке уровня и развития интеллекта следует учитывать анамнестические сведения: время, когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить, выполнять простые действия по самообслуживанию, не учился ли во вспомогательной школе. Какой была успеваемость в школе, по каким предметам особенно успевал. Интеллектуальный уровень больного с высшим образованием часто становится ясным уже после сбора анамнеза. В своем рассказе больной употребляет общие и профессиональные понятия, высказывает суждения, умозаключения. Следует отмечать, как больной понимает вопросы куратора, сразу или после повторения, точно или неточно. Выявляют запас общежитейских знаний в соответствии с родом занятий больного, сельский ли он житель или городской. Определяют уровень осведомленности испытуемого в бытовых вопросах, умение решать практические задачи. Выясняют запас школьных и профессиональных знаний и навыков в пределах полученного образования, способен ли пациент понятно объяснить профессиональную терминологию и в чем суть его специальности. Уточняют круг его интеллектуальных интересов. О снижении интеллекта свидетельствует значительная утрата ранее приобретенных теоретических знаний и практических навыков, что приводит к снижению социального и профессионального уровня.

7. Эмоции. Определенные сведения дают ответы пациента на вопросы о том, какое у него сейчас настроение, каким оно преимущественно бывает за последнее время, как оно колеблется, долго ли помнят обиду, как реагируют на нее. Если больные отмечают понижение настроения, осторожно выявляют суицидальные мысли. Задают вопросы: " Не бывает ли у Вас такое отвратительное настроение, что и жить не охота" или "бывают ли нехорошие мысли что-то сделать с собой?". При описании настроения обращается внимание на общее выражение лица, позу. Отмечается его преобладающий фон, устойчивость, причинная обусловленность того или иного настроения. Эмоциональное отношение больного к различным объектам действительности (к родным, близким, сослуживцам, к работе, обслуживающему персоналу, к себе) выясняется путем расспроса о том, какие чувства он испытывает по отношению к этому, а также, наблюдая за выражением лица больного при его рассказе на соответствующие темы (при этом указывается на выражение радости, горя, печали, страха, доброты, злобы и т.д.). В ходе клинического исследования эмоциональной сферы больного следует выявить такие симптомы: гипотимия, депрессия, гипертимия, эйфория, слабодушие, реактивная лабильность, дисфория, эмоциональная монотонность, уплощенность, апатия, тревога и др.

8. Двигательно-волевая сфера. В беседе выявляют волевые качества больного. Спрашивают о его настойчивости, внушаемости, терпеливости. Обращают внимание на внешний вид: небрежность в прическе, одежде, косвенно говорят о снижении инициативы. Выясняют планы больного на будущее, соответствие этих планов реальным возможностям. Наблюдают за поведением во время беседы (малоподвижность, суетливость, непоседливость, естественность позы. Необходимо отразить как количественные, так и качественные аспекты психомоторики больного. Описываются любые проявления манерности (неестественности) движений, их не целенаправленности в виде подергиваний, стереотипии. Отмечают излишнюю жестикуляцию или наоборот - обедненость действий, их ригидность, стиль походки, координированность действий.

9. Поведение. В этом разделе психического статуса описывают поведение больного во время осмотра и вне ситуации курации. Отмечают манеру держаться в беседе со студентами, с лечащим врачом, мед. персоналом, другими больными (проявления высокомерия, грубости, льстивости вежливости, культуры). Поведение наблюдают, когда приходят в отделение. Обращают внимание, что делает больной (одинок он или с кем-то беседует, если занят трудовыми процессами -- как это делает, с охотой или вяло), читает ли книги, смотрит телевизор.

Психический статус больного следует писать по следующей схеме: вначале приводятся описания каких-либо симптомов, а затем дается квалификация их, определение. Например, "больной слышит женский голос, комментирующий его мысли, поступки, иногда приказывающий больному совершать какие-либо действия (вербальные комментирующие и императивные галлюцинации)". Или "больной жалуется, что каждый раз, когда остается в квартире один, то чувствует сильный страх, что с ним что-то произойдет, остановится сердце, никто не сможет ему помочь, вызвать скорую помощь; понимает необоснованность своих страхов, но побороть их не может (навязчивые страхи -- кардиофобия)".

Протокол патопсихологического исследования.

1. Исследование внимания.

* Таблицы Шульте (приложение 1): в таблицах беспорядочно пронумерованы клетки. Просим больного указкой пересчитать их по порядку, засекая время, которое пошло на каждую таблицу. При нарушении внимания счет ведется с ошибками и продолжительное время.

* Счет по Крепелину. Больному предлагают в уме отнимать от 100 по 7. Куратор пишет цифру 100 и затем ждет ответа, методически равномерно нанося точки, пока не услышит полного ответа. Запись приобретает следующий вид: 100.... 93... 86.... и т.д. Неправильные ответы подчеркиваются.При отвлекаемости внимания число ошибок велико в любом месте эксперимента. При прикованности внимания отмечаются слишком большие паузы.

2. Исследование памяти.

* Запоминание 10 слов. Куратор заранее составляет список из 10 пятибуквенных слов и пишет их столбиком. Больному дается инструкция ("Сейчас я зачитаю Вам 10 слов, постарайтесь запомнить как можно больше, не обязательно все 10, сколько получится"). Куратор медленно читает слова, затем фиксирует слова, которые воспроизвел исследуемый. В норме с 1-го раза запоминается 6 -- 7 слов. Затем куратор еще раз зачитывает слова и снова фиксирует результаты запоминания. Всего проводится пять попыток. Результаты исследования наносятся на координатную сетку: по вертикальной оси -- количество слов, по горизонтальной -- три точки, соответствующих трем попыткам. Вычерчивается кривая памяти. Спустя 30 мин. снова просят воспроизвести слова, не зачитывая их -- отсроченное воспоминание (долговременная память). Кривая памяти вычерчивается в истории болезни.

* Куратор просит больного пересказать какой-либо сюжет (прочитанный им или просмотренного им по телевизору, прослушанного по радио) и делается вывод о развитии смыслового типа памяти.

3. Исследование мышления.

Состоит из 6 тестов, каждый из которых включает 5-6 заданий в порядке возрастающей степени сложности. Пациенту даются задания по каждому тесту, начиная с более сложного в соответствии с его уровнем образования. Куратор должен проанализировать и оценить по каждому из выполненных тестов качество мыслительного процесса (уровень развития, операционные способы, логичность, умение формулировать суждения, умозаключения и понятия). Ход выполнения тестов и их результаты с соответствующей оценкой записываются в историю болезни (приложение 2).

Квалификация психического статуса.

Куратор должен оценить психический статус больного в виде синдрома.

Для этого из всех симптомов, выявленных в ходе проведенного исследования, следует определить тот, который отражает наибольшую глубину поражения психики. Затем, необходимо его логически связать с другими симптомами, составляющими единый симтомокомплекс. Таким образом определяется ведущий (стержневой) психопатологический синдром, который и определяет в целом клиническую картину данного заболевания и является исходной предпосылкой диагностики. Например, "учитывая, что у больного отмечается общая и психическая слабость, неуравновешенность психических процессов, расстройства сна и вегетативные расстройства -- данное состояние можно трактовать как астенический синдром". Или следующий пример: "Учитывая, что у больного отмечаются зрительные псевдогаллюцинации. Он жалуется, что жена, живущая сейчас в Кемерово, совершает половые акты с посторонними мужчинами. Показывает нарочно ему внутри головы эти сцены, чтобы раздражать). Идеаторные автоматизмы (группа вредителей при помощи аппарата отнимает у него мысли), бред воздействия (при помощи новейшей электронной техники за ним наблюдают и экспериментируют, направляя его поступки, вызывая атрофию половых органов, пропуская через них электрический ток). Данное состояние следует трактовать как синдром Кандинского-Клерамбо".

Если у больного отмечается сложный синдром (сочетание нескольких), то каждый синдром описывается отдельно, а в заключении ставится, например, "астено-депрессивный синдром", "истерическое состояние у больного с деменцией".

Обоснование диагноза.

История болезни подписывается куратором.

Примерное описание психического статуса в норме (клинико-психологическое описание основных психических функций человека).

Жалоб на здоровье не предъявляет.

Сознание. Больной правильно называет себя, свое местонахождение, текущую дату, понимает, что беседует со студентом. Понимает, что лечится в психиатрической больнице в связи с психическим расстройством, которое имело место незадолго до госпитализации и в первые дни пребывания в больнице. Речь у больного понятная, последовательная, сознание не нарушено.

Восприятие. Жалобы на расстройство ощущений, восприятия, представлений не выявлено. В беседе доступен контакту, адекватен, спокоен, отвечает в плане задаваемых вопросов. Восприятие не нарушено.

Внимание. При расспросе жалоб на расстройства внимания не выявлено. Больной достаточно внимателен и с интересом слушает вопросы, не отвлекается, ровно и сосредоточено отвечает.

Результаты психологического исследования:

а) Правильно и безошибочно пересчитал 25 нарисованных цифр в таблицах Шульте.

б) 100... 93... 86... Счет ведется равномерно в достаточно быстром темпе, без ошибок.

Внимание не нарушено.

Память. Жалоб на расстройство памяти не выявлено. Отмечает преобладание зрительной памяти над слуховой и моторной. Достаточно полно, точно и легко вспоминает о своей прошлой жизни, историю своего заболевания, текущие события. Вспоминает по конкретно-образно-смысловым ассоциациям. Анамнестические данные дает в соответствии с объективными данными. Достаточно последовательно в хронологическом порядке ведет воспоминания.

Результаты психологического исследования:

а) Запоминает в том же порядке 7 цифр.

б) Кривая запоминания 6,8,8,9,10... 8. Таким образом, функция запоминания, сохранения, воспроизведения не нарушены, сохранена как долговременная, так и кратковременная память, преобладает образный тип памяти.

Мышление. Речь по темпу несколько замедлена, логически и грамматически связана по существу задаваемых вопросов, отражает действительные и актуальные для больного события жизни. Суждения и умозаключения в основном конкретно-образного характера, но имеются и достаточно обобщенные формулировки по затронутым в беседе темам: в освещении своей профессии, политической жизни страны. Достаточно критически оценивает свои личностные особенности и достоинства, недостатки, свои психические переживания и поступки в прошлом.

Результаты психологического исследования (ход выполнения см. протокол).

а) Оценка: больной понимает абстрактный смысл простой пословицы, логически (дедуктивным способом) формулирует умозаключение.

б) Оценка: на концептуальном уровне точно и правильно сравнивает понятия, критически относится к заданию на сравнение несравнимых понятий.

в) Оценка: понятия образуются правильно, т.е. по существенным связям.

г) Оценка: хорошо, по существенным признакам определяет понятия.

д) Оценка: прослеживает аналогичную связь в парах слов-понятий.

е) Оценка: хорошо справляется с тестом на дедуктивные умозаключения.

Таким образом, формальных и продуктивных расстройств мышления не выявлено. Мышление на соответствующем образованию абстрактно-логическом уровне развития.

Интеллект. Больной рассказывает о себе, пользуясь достаточно богатым словарным запасом, употребляет обобщенные понятия, профессиональную терминологию. Достаточно полно и понятно говорит о своей профессии, обязанностях, аргументирует свои умозаключения о взаимоотношениях на работе, в семье. Живо интересуется политическими событиями в стране, читает газеты, смотрит новости по телевизору, высказывает свои политические позиции. Хорошо ориентируется в вопросах, которые касаются его личности. Рассказывает о занятиях в свободное время (например, обнаруживает знания и умения в ведении домашнего хозяйства), проводимого лечения, дает достаточно глубокие характеристики личностным качествам медицинского персонала.

Заключение. Запас знаний и умений больного соответствует возрасту и уровню полученного образования. Интеллект сохранен.

Эмоции. Жалоб на расстройства настроения и беспричинные его колебания не выявлено. Отмечает, что он -- человек спокойный, но обидчивый. Выражение глаз и всего лица согласованные, подвижные. Жесты естественны, разнообразны. Поза непринужденная, меняющаяся. Эмоциональные реакции достаточно выразительны, разнообразны, адекватны предмету беседы (улыбка при радостных темах, печаль при разговорах о несчастьях). Фон настроения несколько снижен, преобладает чувство печали, сожаления по поводу потерянного времени в больнице.

Расстройств эмоций не выявлено.

Двигательно-волевая сфера. Жалоб на расстройства аппетита, сна не выявлено. Одет больной опрятно, аккуратно причесан. Во время беседы сдержан в движениях, достаточно подвижен и активен. Движения целенаправленны, разнообразны, согласованы. Походка естественная. Интересуется результатом беседы, скоро ли будет беседа с ассистентом, будет ли эта беседа способствовать более скорой выписке. Выражает желание скорее выписаться, встретиться с родными, приступить к работе и домашним делам. Признается, что скучает по детям.

Нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено.

Поведение больного в отделении достаточно активное. Со слов медицинского персонала он общается с некоторыми больными. Охотно выполняет просьбы персонала по уборке помещений, уходу за другими больными. В общении с персоналом и больными вежлив и предупредителен.

Расстройств поведения не выявлено.

Приложение 1

Таблица Шульте

23	6	18	11	9
8	14	2	25	21
15	19	1	17	4
22	3	10	24	13
5	12	16	7	20

Приложение 2

Исследование мышления.

а) Объясните переносный смысл пословиц

1.Не в свои сани не садись	1.
2.Шила в мешке не утаишь	2.
3.Куй железо, пока горячо	3.
4.Цыплят по осени считают	4.
5.Не все то золото, что блестит	5.
Пример: Семь раз отмерь, один раз отрежь	Прежде чем сделать работу, надо хорошо подумать.

б) Найти сходство и различие между двумя понятиями:

	Сходство	Различие
1. Яблоко - огурец
2. Озеро - река
3. Птица - самолет
4. Автобус - трамвай
5. Обман - ошибка
Пример: Девочка - кукла	Внешний вид	Живая, человек - неживая, игрушка

в) Из данных 4 слов найти 1 лишнее, которое не подходит к остальным трем, подчеркните лишнее и назовите остальные общие названия.

	Объяснение	Общее название
1. Часы, будильник, секундомер, монета
2. Сапог, ботинок, туфля, нога
3. Бритва, нож, ножницы, перо
4. Сумка, портфель, книга, кошелек
5. Часы, термометр, весы, очки
6. Солнце, свеча, электрическая лампочка, керосиновая лампа
Пример: Стол, стул, чашка, кровать	Чашка - это посуда	Все остальное - это мебель.

г) В каждой строке имеется одно слово перед скобками и 5 слов в скобках. Подчеркните в каждой строчке те два слова в скобках, которые обозначают то, что данный предмет (перед скобками) всегда имеет, без чего он не бывает. Подчеркните только 2 слова.

Например: сад (растение, садовник, собака, забор, земля)

1. Река (берег, рыба, рыболов, тина, вода)

2. Город (автомобиль, здания, толпа, улица, велосипед)

3. Война (аэроплан, пушки, сражение, ружья, солдаты)

д) Придумайте для каждой строчки четвертое слово, которое так должно быть связано с третьим, как и второе с первым.

1. День -- обед; вечер --

2. Охотник -- ружье; рыбак --

3. Слепой -- зрение; глухой --

Пример: лампа -- свет; печка -- (тепло)

е) Сделайте вывод из двух предложений.

1. У всех коров есть хвост. Зорька -- это корова, следовательно...
2. У всех слонов есть хобот. Томми -- это слон, следовательно...
3. Все больные лихорадкой испытывают жажду. Этот больной не испытывает жажды, следовательно...
Пример: В этой школе все дети хорошо читают. Мой брат учится в этой школе, следовательно... он тоже хорошо читает.

Размещено на Allbest.ru

...