Гипертония и кардиосклероз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Официальный анамнез

Ф.И.О:

Пол: женский

Возраст:. 67лет

Занимаемая должность: пенсионер

Домашний адрес: г.Нижний Новгород

Доставлена в экстренном порядке на скорой помощи в «ГКБ № 7» 08.11.2016 в 10:10 с диагнозом ущемленная пупочная грыжа

Предварительный диагноз: послеоперационная вентральная грыжа W2. Состояние после ущемления

Клинический диагноз: послеоперационная вентральная грыжа W2. Состояние после ущемления

Жалобы при поступлении:

Наличие опухолевидного образования в области послеоперационного узла, появляющегося при натуживании, кашле.

Сильные тянущие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после нагрузки, прижимании живота к столу.

Анамнез настоящего заболевания

В 2015 году была оперирована по поводу ущемленной пупочной грыжи. В середине октября 2016 года стала ощущать умеренные тянущие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после нагрузки, прижимании живота к столу. Вскоре у больной появилось опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, которое стало постепенно увеличиваться, но вправлялось в брюшную полость. С 6 ноября 2016 года боли усилились, в связи с чем 8 ноября больная была в экстренном порядке доставлена на скорой помощи в «ГКБ № 7»

Анамнез жизни больного

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь II ст., риск 3.

ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз.

Операции:

В 1964 году - аппендэктомия.

В 2015 была оперирована по поводу ущемленной пупочной грыжи.

Алкоголь, токсические, наркотические вещества пациент не употребляет. гипертонический атеросклеротический кардиосклероз

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, запахи, растения и т.д. пациент не отмечает. Гемотрансфузионный анамнез: у пациента не проводилось переливания крови и её компонентов.

Эпидемиологический анамнез:

- в течение года не выезжала за рубеж,

- пациент не находился в контакте с инфекционными больными.

Объективное исследование

В данный момент состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Язык чистый, влажный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Тип дыхания - грудной. Дыхание ровное, глубокое, ЧДД - 16 в минуту. Форма грудной клетки нормальная. Над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс равномерный, частота - 78 ударов в минуту, дефицита пульса нет (совпадает с сердечными сокращениями). АД -140/80 мм. рт. ст.

Живот не вздут, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий. В параумбиликальной области у больной пальпирутеся плотный послеоперационный рубец после грыжесечения, при пальпации он болезнен. В области п/о рубца имеется опухолевидное образование размером 6х5 см. Оно мягкое, пластичное, вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота размером 6 см. Кожные покровы над выпячиванием не изменены.

Печень, почки и селезенка не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины нет.

Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный, оформленный, окрашенный.

Предварительный диагноз

Основной - послеоперационная вентральная грыжа W2 .Состояние после ущемления

Обоснование предварительного диагноза

На основании:

- жалоб больной на Наличие опухолевидного образования в области послеоперационного узла, появляющегося при натуживании, кашле. Сильные тянущие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после нагрузки, прижимании живота к столу.

- анамнеза заболевания: В 2015 году была оперирована по поводу ущемленной пупочной грыжи. В середине октября 2016 года стала ощущать умеренные тянущие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после нагрузки, прижимании живота к столу. Вскоре у больной появилось опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, которое стало постепенно увеличиваться, но вправлялось в брюшную полость.

- объективного обследования: В параумбиликальной области у больной пальпирутеся плотный послеоперационный рубец после грыжесечения, при пальпации он болезнен. В области п/о рубца имеется опухолевидное образование размером 6х5 см. Оно мягкое, пластичное, вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота размером 6 см. Кожные покровы над выпячиванием не изменены.

Дифференциальный диагноз

Послеоперационную вентральную грыжу необходимо дифференцировать:

- с ущемленной грыжей, для которой характерно: боли в области грыжи, невправимость ранее вправлявшейся грыжи, резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания, отрицательный симптом кашлевого толчка.

- с гематомой передней брюшной стенки, для которой характерно ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излиянием крови в окружающие ткани.

- с липомой передней брюшной стенки, для которой характерно различной формы и величины плотное, безболезненное, подвижное образование, локализующееся преимущественно под кожей, которое медленно увеличивается в размерах, одиночное или множественное. Обычно имеет хорошо выраженную капсулу.

Заключение: у данной больной имеется безболезненное выпячивание на передней брюшной стенке живота в проекции п/о рубца, данное выпячивание вправимо, что указывает на наличие грыжевых ворот и отсутствие ущемления. Отсутствие кровоподтеков, предшествующей травмы исключает диагноз гематомы. Отсутствие множественной локализации, выраженной капсулы, вправимость образования - отрицает диагноз липомы.

Вышеизложенный дифференциальный диагноз подтверждает выставленный ранее диагноз - послеоперационная вентральная грыжа.

Клинический диагноз

Основной: Послеоперационная вентральная грыжа W2 .Состояние после ущемления

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3.

ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз.

Обснование клинического диагноза:

На основании

- жалоб больной на наличие опухолевидного образования в области послеоперационного узла, появляющегося при натуживании, кашле. Сильные тянущие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после нагрузки, прижимании живота к столу.

- анамнеза заболевания: в 2015 году была оперирована по поводу ущемленной пупочной грыжи. В середине октября 2016 года стала ощущать умеренные тянущие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после нагрузки, прижимании живота к столу. Вскоре у больной появилось опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, которое стало постепенно увеличиваться, но вправлялось в брюшную полость.

- объективного обследования: в параумбиликальной области у больной пальпирутеся плотный послеоперационный рубец после грыжесечения, при пальпации он болезнен. В области п/о рубца имеется опухолевидное образование размером 6х5 см. Оно мягкое, пластичное, вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота размером 6 см. Кожные покровы над выпячиванием не изменены.

- дифференциального диагноза с ущемленной грыжей, липомой и гематомой передней брюшной стенки.

Заключение: на основании вышеизложенных данных и описанной картины заболевания обосновывается установление клинического диагноза: Послеоперационная вентральная грыжа. Больной показано оперативное лечение в плановом порядке - пластика передней брюшной стенки с использованием сетчатого эндопротеза.

План обследования и его обоснование:

1. Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактору);

2. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg;

3. Сахар крови;

4. Биохимический анализ крови (белок, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина);

5. Общий анализ мочи;

6. Кал на я/г.

Клинический анализ крови назначаем для выявления признаков острого или хронического воспаления, т. к. может быть воспаление грыжевого мешка и его содержимого, либо могут присутствовать очаги хронической инфекции, которые опасны в послеоперационном периоде. Также нас интересует нет ли заболеваний крови - это также может ухудшить прогноз лечения.

Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений во время операции и послеоперационном периоде.

Анализ мочи - для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, анализ кала - выявление глистной инвазии.

План лечения и его обоснование:

Планируется проведение 11.11.16 г. операции - пластика передней брюшной стенки сетчатым протезом по методике «sublay» с задней сепарацией компонентов.

Протокол операции

Обезболивание ТВА + ИВЛ. Иссечен старый п/о рубец. При ревизии выявлено два дефекта по ходу рубца в верхней трети - 3,0 см в диаметре и в средней трети 5х5 см. Брюшная полость вскрыта, имеется умеренно выраженный спаечный процесс по ходу послеоперационного рубца, к которому фиксирован большой сальник. Последний отделен острым и тупым путем. Выделены грыжевые мешки размером 2х2 см и 7х5 см, иссечены. Вскрыты влагалища прямых мышц до латеральных краев. Рассечены брюшки прямых мышц с обеих сторон. Шов заднего листка влагалища прямой мышцы «край в край» без натяжения непрерывным швом. Сетчатый протез фиксирован ретромускулярно. Установлено два дренажа по Редону в ретромускулярное пространство. Шов переднего листка апоневроза. Контроль гемостаза - сухо. Шов подкожно-жировой клетчатки. Шов кожи. Бетадин. Ас. Повязки.

Лист назначений

1. Ежедневные перевязки. Обработка раны раствором перманганата калия, наложение на рану стерильной повязки метилурациловой мазью

2.Анальгетическая терапия

Rp. : Sol. Promedoli 2% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. по 1 ампуле 4 раза в день

3. Антибактеральная терапия

Rp. : Sol. Cefotaximi 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. Содержимое 1 ампулы развести в 3 мл раствора NaCl - 0.9 %. Вводить 2 раза в день внутримышечно

4. Корекция водно-электролитного баланса и восстановление ОЦК

Rp. : Sol. Natrii Chloridi isotonici 0,9% - 200 ml

D.t.d. N 5

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

Rp. : Sol. Glucosi 5% - 200 ml

D.t.d. N 5

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

5.Гипотензивная терапия

Rp. : Sol. Enalaprili 0,01

D.t.d. N 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

Литература

1. Николаев А.В. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник» - М.: 2007, 784 с.

2. В.С. Савельев, А.И. Кириенко «Клиническая хирургия. Национальное руководство» - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 832 с.

3. Елинов Е.П., Громова Е.П. «Современные лекартственные препараты. Справочник с рецептурой» - Спб.: Питер. 2002

4. Кузин М.И. «Хирургические болезни» - М.: Медицина. 2000

Размещено на Allbest.ru