Природжені деформації тіла дитини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Природжені деформації шиї та грудної клітки. Сколіоз, вади постави

Природжені вади розвитку кінцівок (вивих стегна, клишоногість, синдактилія, полідактилія. Статичні деформації стопи.

Природжені деформації шиї.

Вроджена м'язова кривошия виникає внаслідок дисплазії груднинно-ключично-соскоподібного м'яза і займає друге місце серед вроджених вад у дітей, досягаючи 5-12%.

Існують погляди, що причиною вродженої кривошиї є вимушене положення голівки дитини у матці з обвиванням шиї пуповиною, травма під час пологів, запальні або дистрофічні процеси у м'язі (інтерстиціальний міозит, ішемія тощо).

Наявність у м'язі веретеноподібної припухлості розглядають як крововилив, який виникає під час проходження голівки по пологових шляхах, внаслідок надривів, надмірного розтягування диспластичного м'яза.

Клінічні прояви м'язової кривошиї залежать від віку дитини і форми захворювання. Клінічно виділяють легку, середню і тяжку форми кривошиї.

Легка форма, а інколи і середня, не фахівцями досить часто не діагностується. Діти поступають на лікування, коли виникають органічні зміни лицевого скелета. Середні і тяжкі форми м'язової кривошиї у діагностиці не складні

Характерними симптомами м'язової кривошиї є нахил набік голівки дитини, поворот підборіддя у протилежний нахилу голівки бік. Спроба пасивно вивести голівку у пряме положення не має успіху через значне напруження груднинно-ключично-соскоподібного м'яза. На рівні середньої третини м'яза візуалізується і пальпується веретеноподібне стовщення, не спаяне з прилеглими тканинами, що розташоване у черевці м'яза. З ростом дитини усі симптоми наростають, еластичність груднинно-ключично-соскоподібного м'яза зменшується. Після 1-го року життя починає проявлятися асиметрія половини лицевого скелета і черепа на боці нахилу голівки (рис. 1).



Рис. 1 Вигляд дитини з вродженою м'язовою кривошиєю.

У 3-річної дитини чітко проявляється асиметрія обличчя. Надпліччя і лопатки асиметричні, на боці кривошиї вони розташовані дещо вище, ніж на протилежному боці. Шия на боці нахилу голівки здається коротшою. Груднинно-ключично-соско-подібний м'яз гіпотрофічний у порівнянні з таким на здоровому боці, за винятком середньої третини, де пальпується щільне веретеноподібне стовщення.

Асиметрія надпліч і лопаток обумовлена контрактурою трапецієподібного та переднього драбинчастого м'язів. У старших дітей розвивається шийний і верхньогру-дний сколіоз на боці кривошиї.

Під час огляду дитини чітко визначається асиметрія обличчя на боці кривошиї за рахунок вужчої очної ямки та сплощеної надбрівної дуги, які розташовані нижче. Крім того, недорозвинені і сплощені верхня і нижня щелепи. Вушна часточка на боці кривошиї розташована ближче до надпліччя, ніж на здоровому боці.

Отже, завданням лікарів є встановлення діагнозу вже у пологовому будинку і вилікування дитини до 1-річного віку, щоб запобігти виникненню деформації скелета обличчя та голівки.

Диференціальна діагностика. Вроджену м'язову кривошию необхідно диференціювати з:

1) вродженими додатковими клиноподібними хребцями шийного відділу хребта (при клиноподібних вроджених додаткових хребцях голівка нахилена набік, але відсутній поворот підборіддя, крім того, при спробі вивести голову у правильне положення відчувається перепона і при цьому груднинно-ключично-соскоподібний м'яз не натягується, а залишається розслабленим, що вказує на його причетність до кривошиї);

2) синдромом Кліппеля--Фейля -- вродженою вадою шийних хребців( В одних випадках атлант і епістрофей (другий шийний хребець) зрощені з нижче розташованими хребцями, яких буває не більше ніж чотири. Дужки їх не зарощені. В інших випадках визначається синостоз атланта з потиличною кісткою, а всі шийні хребці зрощені між собою з наявністю додаткових клиноподібних хребців або шийних ребер. Клінічно у таких дітей коротка шия. Складається враження, що голова зрощена з тулубом. Межа волосистої частини голови настільки низька, що волосяний покрив переходить на лопатки. Голівка нахилена вперед і набік, а підборіддя торкається грудей. Виражена асиметрія обличчя і черепа. Відсутні рухи у шийному відділі хребта. У старших дітей формується сколіоз або кіфоз, з'являється асиметрія надпліч і високе положення лопаток. Проявляються парези, паралічі, порушення чутливості на верхніх кінцівках. Усі перераховані симптоми відсутні при вродженій м'язовій кривошиї.

3) спастичною кривошиєю, яка спостерігається у дітей з ДЦП (якщо ДЦП має типову клінічну картину, то діагностичної помилки не буває. Можливі діагностичні помилки при стертій формі ДЦП. Ретельний огляд дитини запобігає неправильному встановленню діагнозу);

4) м'язовою кривошиєю внаслідок поліомієліту (у таких випадках виникає параліч чи парез груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, а також інших м'язів. При вродженій м'язовій кривошиї м'яз не паралізований, відсутні паралічі м'язів кінцівок);

5) дерматогенною кривошиєю після опіків, травм;

6) десмогенними кривошиями після перенесених запальних процесів у ділянці шиї (флегмони, лімфаденіт);

7) запальними процесами середнього вуха, при яких виникають рефлекторні кривошиї, що потребує уважного збирання анамнезу і огляду хворого;

8) шийними ребрами, які клінічно проявляються припухлістю у надключичних ділянках та нервово-судинними порушеннями в одній руці при однобічних шийних ребрах або в обох руках при двобічних (похолодання, зміна кольору шкіри, порушення чутливості, зникнення пульсу, парези і навіть паралічі). При двобічних шийних ребрах низько опущені плечі. Виникає враження, що плечі є продовженням шиї. Голова нахилена набік, тобто спостерігається виражена кривошия, і визначається сколіоз у шийно-грудному відділі хребта.

9) крилоподібною шиєю (симптом Шерешевського--Тернера). Це вроджена вада, яка клінічно проявляється однобічними чи двобічними крилоподібними шкірними складками на бічних поверхнях шиї. Крилоподібна шия може поєднуватися з іншими вродженими вадами (дисплазія, вивих стегна, епідактелія, згинальні контрактури пальців тощо).

Під час огляду новонародженого на одній чи обох бічних поверхнях шиї від соскоподібного відростка до середини надпліччя натягнуті шкір ні складки. Обличчя дитини застигле, нагадує сфінкса, вушні раковини деформовані, шия здається короткою. Безумовно цих симптомів не буває при вродженій м'язовій кривошиї.

10) хворобою Грізеля, або кривошиєю Грізеля. Попередником виникнення останньої завжди є запалення носоглотки, мигдаликів з високою температурою тіла. Запалення переходить на атланто-епістрофейний суглоб, що призводить до виникнення підвивиху атланта. За Грізелем, після стихання запального процесу виникає контрактура навколохребцевих м'язів, які прикріплюються до переднього горбка атланта і черепа. Хвороба Грізеля спостерігається частіше у дівчаток віком 6--11 років астенічної конституції, з розвиненою лімфатичною системою, по якій поширюється інфекція. Клінічно голова нахилена набік з поворотом у протилежний бік, груднинно-ключично-соско-подібний м'яз дещо напружений, ущільнений. Пальпується рельєфно виступаючий остистий відросток шийного хребця Сц. Під час огляду глотки на задньо-верхній її поверхні визначається випинання відповідно до атланта, що змістився вперед і вгору. Це випинання змінюється у розмірі при поворотах голови. Згинання, розгинання і нахил голови в бік кривошиї вільні, нахил голови у протилежний бік не тільки значно обмежений, але й спричинює біль. Ротаційні рухи голови обмежені, болючі і відбуваються на рівні нижніх шийних хребців. Рентгенологічні знімки необхідно робити через рот, що дає змогу діагностувати підвивих атланта наперед з поворотом навколо вертикальної осі.

Лікування починають після зарощення пупкового кільця. Матері пояснюють, що дитина у ліжку повинна лежати на боці кривошиї, щоб подушка постійно відхиляла голівку у протилежний бік. Крім того, необхідно зорієнтувати ліжко так, щоб світло, іграшки знаходилися на боці, протилежному кривошиї, тоді дитина буде постійно повертати голівку, розтягуючи диспластичний груднинно-ключично-соскоподібний м'яз. (рис. 2)

Рис. 2. Догляд за дитиною з вродженою кривошиєю.

Для постійної корекції голови спершу користуються ватно-марлевими прокладками, які підкладають з боку нахилу голови, а пізніше (на З--4-му тижні життя) комірцем Шанца, який накладають після редресації. Редресації проводять 3--5 разів на добу по 10--15 хв. До виписки з пологового будинку мати навчають методиці редресації.

Дитину кладуть на стіл на спину, руки розміщують вздовж тулуба, їх тримає помічник або мати. Лікар підходить з боку голови, кладе обидві долоні на голівку і щічки дитини з обох боків і без ривків плавно з наростаючою силою намагається вивести голівку у правильне положення, повертаючи підборіддя у бік кривошиї. При такому положенні максимально розтягується груднинно-ключично-соскоподібний м'яз. При редресації голівка не повинна бути нахилена вперед. Редресація триває від 5 до 10 хв, за добу проводять не більше ніж 3--5 разів. Після редресації голівку фіксують у максимально коригованому положенні ватно-марлевими подушечками, які закріплюють бинтами. Після закінчення формування шкіри (у віці 2,5--3 міс) перед сеансом редресації на стовщення груднинно-ключично-соскоподібного м'яза призначають парафінові аплікації, що поліпшує його еластичність.

У 1,5--2-місячних немовлят після редресації голівку фіксують комірцем Шанца. Лікування проводять з поступовим розтягненням груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, щоб до 1-річного віку дитина з вродженою

- кривошиєю була вилікована, що завжди досягається при легких і середніх формах.

Щодо тяжких форм кривошиї, то повної корекції у переважній більшості хворих досягти не вдається, тому в таких випадках показано хірургічне лікування на 10--12-му місяці життя дитини. Проведення операції після 1-річного віку не запобігає появі асиметрії лицевого скелета. Операцію проводять під наркозом. Дитина лежить на спині, помічник максимально виводить голівку, при цьому різко натягується одна чи обидві ніжки груднинно-ключично-соскопо-дібного м'яза. Над ключицею паралельно над напруженими ніжками м'яза роблять розріз шкіри і м'яких тканин довжиною 3--4 см, виділяють ключичну і стернальну ніжки м'яза, по черзі підводять під ніжки захисники і перерізають їх, після чого обережно (не пошкодити яремні вени) перетинають задню стінку піхви сухожилків. Другий розтин шкіри і м'яких тканин довжиною 3 см роблять над соскоподібним відростком по ходу груднинно-ключично-соскоподіб-ного м'яза. Виділяють початок м'яза і пересікають його поперечно у місці початку (рис. 3). Голівку виводять у положення гіперкорекції. Обидві рани пошарове зашивають, накладають асептичні пов'язки і комірець Шанца.

Рис. 3. Оперативне лікування вродженої кривошиї.

Голова повинна бути зафіксована у положенні гіперкорекції. У дітей віком 8--9 років накладають торако-крані-альну гіпсову пов'язку. З 3-го тижня починають лікувальну фізичну культуру. Коригуючий комірець Шанца накладають після кожного сеансу лікувальної фізичної культури протягом З міс до відновлення сили, працездатності і витривалості м'язів при стабільному положенні голови.

ВРОДЖЕНА КЛИШОНОГІСТЬ

Вроджена клишоногість -- одна з найбільш поширених вроджених вад і за даними А.Є. Фруміної та Т.С. Зацепіна становить 0,5--2% випадків на 1000 пологів. Трапляється вона частіше у хлопчиків і у 60% буває двобічною, а в 10% поєднується з іншими вродженими вадами: кривошиєю, дисплазією кульшових суглобів, синдактилією, заячою губою, вовчою пащею та ін.

Вроджена клишоногість є поліетіологічним захворюванням, причиною якого бувають ендо-чи екзогенні фактори, спадковість. Заслуговує уваги точка зору Г.С. Бома, за якою під час закладки органів і систем у ембріона під дією екзо-чи ендогенних факторів на 3--4-му тижні кінцевий сегмент (тобто стопа) нижньої кінцівки не досягає повного повороту у сагітальній площині, що призводить до дисплазії м'язів: литкового, заднього гомілкового та довгого згинача І пальця. Дисплазія цих м'язів обумовлює виникнення вадового положення стопи: супінацію, еквінус і приведення переднього відділу, що у свою чергу зумовлює дисплазію та фіброзний процес у зв'язковому апараті надп'яткове-гомілкового суглоба (особливо по задній та медіальній сторонах).

Клінічні прояви. Одразу після народження привертає увагу вадове положення однієї чи обох стоп, які знаходяться у положенні підошвового згинання (еквінус), повороту стопи так, що підошвова поверхня повернута назад (супінація) з приведенням переднього відділу (аддукція). Ці три симптоми -- є патогномонічними симптомами вродженої м'язової клишоногості (рис. 4).

Рис. 4. Клінічні та рентгенологічні прояви клишоногості.

Залежно від тяжкості деформацій виділяють три її ступені: легкий, середній і тяжкий.

При І ступені спостерігають помірне підошвове згинання (еквінус) і внутрішню ротацію (супінацію) з приведенням переднього відділу стопи (аддукцією). Внутрішня частина стопи за рахунок увігнутості її здається дещо коротшою- а зовнішня, випукла, -- видовженою. Крім того, за рахунок внутрішньої ротації стопи (супінації) і приведення переднього відділу внутрішній ЇЇ край розміщений вище від зовнішнього. П'ята помірно підтягнута догори і супінована. При корекції усі елементи деформації легко усуваються.

При II ступені клишоногості еквінус, супінація стопи і приведення її переднього відділу більш виражені і ригідні. Стопа ротована так, що підошвова поверхня майже повністю повернута назад. П'ята значно підтягнута догори, а передній відділ перебуває у ригідному приведенні. Підошвове згинання стопи під кутом 45--50°.

Контур зовнішньої кісточки рельєфно виступає, а внутрішньої -- згладжений. Пасивно деформацію стопи усунути неможливо. Необхідне тривале консервативне лікування.

При IIІ ступені клишоногості визначається тяжка ригідна деформація стопи. Вона ротована досередини так, що підошвова поверхня повністю повернута назад. Приведення переднього відділу майже досягає прямого кута, так що на висоті згину утворюється глибока борозна (борозна Едамса). На тильному боці поверхні під шкірою виступає край головки надп'яткової кістки. Внутрішня кісточка занурена у м'які тканини, а контур зовнішньої рельєфно виступає під шкірою. Стопа здається укороченою, контури п'яткового горба згладжені, п'ята значно підтягнута догори.

На рентгенограмах надп'яткова кістка дещо сплющена, передня частина її і п'яткової кістки нахилені у бік підошви, а сама п'яткова кістка має вигин назовні, через що здається укороченою. Човноподібна кістка має форму клина, верхівка якого направлена в бік підошви. П'ята плеснова кістка стовщена, І -- стоншена, атрофічна. Усі плеснові кістки повернуті майже під прямим кутом досередини з ротацією досередини так, що І плеснова кістка розміщена зверху, а останні під нею.

У дітей, в яких кістки ще не сформувалися, а лише видні ядра окостеніння, клишоногість визначають шляхом співвідношення осей надп'яткової та п'яткової кісток.

Якщо на передньо-задньому знімку стопи провести осі через ядра окостеніння надп'яткової та п'яткової кісток, то вони не вписуються в загальну підошвову вісь стопи і утворюють між собою кут, менший ніж 45°, а при значних ступенях клишоногості на рентгенограмах ядра окостеніння накладаються одне на одне, а п'яткова і надп'яткова кістки часто виявляються розміщеними паралельно, причому довга вісь надп'яткової кістки проходить латеральне до І плеснової.

На бічних проекціях осі надп'яткової і п'яткової кісток практично паралельні.

Диференціальна діагностика. Диференціювати вроджену клишоногість необхідно з артро-грипозом, амніотичними перетяжками, спастичною клишоногістю.

Артрогрипоз - вроджене захворювання всього опорно-рухового апарату або його складових. Для артрогрипозу характерні аномалії розвитку кісток, м'язів, суглобів, множинні вади і контрактури, тугорухомість диспластичних або деформованих суглобів, відсутність певних груп м'язів або їх дисплазія, чого ніколи не буває при вродженій клишоногості.

Амніотичні перетяжки можуть бути множинні на різних сегментах кінцівок і поодинокі на одній або обох гомілках; при них виникає клишоногість, подібна до вродженої. Але при вродженій клишоногості ніколи не буває аномалій на гомілці, а тут в ділянці середньої третини гомілки або на межі середньої і нижньої третини чітко видно глибоку кругову перетяжку м'яких тканин. При вродженій клишоногості тонус м'язів не порушений, а при дитячих спастичних паралічах чітко визначається гіпертонус м'язів. Лікар пасивно виводить стопу з вадового положення, що неможливо навіть при легкій формі вродженої клишоногості.

Рентгенологічне дослідження дітей до 1-річного віку дозволяє виявити запізнення появи ядер окостеніння кісток стопи або їх менший розмір з порушенням форми і топографії кісток. Збільшується кут метатарзоварус (якщо на передньо-задній рентгенограмі провести лінію по довгій осі І та V плеснових кісток, утвориться кут, який у нормі дорівнює 25--28°, а при клишоногості -- 45--50°).

Зменшується кут надп'яткового індексу. Якщо на бічній рентгенограмі провести лінію по осі І плеснової кістки, а другу по довжині п'яткової кістки, то в нормі при їх перехрещенні утворюється кут 145--155°. При клишоногості він зменшується залежно від збільшення ступеня деформації, інколи досягає 80--90°. Досить часто спостерігається фрагментація ядра окостеніння кубоподібної кістки. З ростом дитини за відсутності лікування наростає спотворення форми кісток стопи, особливо надп'яткової, з порушенням їх співвідношень і формуванням суглобових поверхонь; виникають нейротрофіч-ні зміни, остеопороз.

Лікування. У лікуванні вродженої клишоногості необхідно виділити три періоди: до 1-річного віку, після 1-річного віку і протирецидивний.

Перший період починається як тільки у немовляти заростає пупкове кільце (7--9-й день) і триває до 1 року життя.

Перші 2,5--3 міс масажи, гіпсові пов'язки не показані, бо шкіра немовляти ще не сформувалася, а тому існує велика загроза ушкодження шкіри, занесення інфекції (гноячкових захворювань, сепсису). Гіпсовими пов'язками користуватися не можна, оскільки при застиганні гіпсу виникає температура до 60°, що призводить до опіку і появи значних ранових поверхонь.

Лікування починають з редресацій - насильницького усунення деформацій і фіксації стопи фланелевими бинтами за методикою Фінка--Еттінгена.

Лікар (при редресації правобічної клишоногості бере стопу лівою рукою, а при лівобічній -- правою) охоплює кистю задню поверхню п'яти, а вказівний палець кладе на її медіальну поверхню. Великий палець припадає на найбільш виступаючу точку на випуклому боці стопи по зовнішньому краю. Другою рукою захоплює передній відділ стопи: І палець розміщує на підошвовій поверхні під головками II, III та IV плеснових кісток, а II, III і IV пальці кладе на тильну поверхню відділу стопи над головками плеснових кісток. Зафіксувавши таким чином стопу, лікар починає редресацію. Для цього вказівним пальцем намагається вивести п'яту з положення супінації, при цьому І палець на зовнішньому, випуклому, краї стопи стає про-тиупором і не дає п'яті зміститися назовні, що забезпечує поступове усунення супінації п'яти. Одночасно другою рукою без ривків з наростаючою силою намагається вивести передній відділ стопи з положення приведення і супінації, перегинаючи його через фіксуючий задній відділ стопи І пальцем. Кожний плавний рух повинен спершу поступово усувати супінацію стопи і приведення переднього відділу. Наприкінці редресації, утримуючи стопу в стані досягнутої корекції, усувають підошвове згинання (еквінус). Перш за все необхідно усунути супінацію і приведення переднього відділу стопи, а в останню чергу -- еквінус. Це обумовлено тим, що блок надп'яткової кістки у положенні еквінуса найширшим своїм розміром розміщений у "вилці" надп'ятково-гомілкового суглоба і виключає бічні рухи під час редресації, що дає змогу безпосередньо усувати супінацію п'яти.

Сеанс редресації триває не менше ніж 5-- 10 хв, після чого у стані досягнутої корекції стопу фіксують м'якою пов'язкою за методикою Фінка--Еттінгена.

Методика накладання пов'язки за Фінком--Еттінгеном

Ніжка зігнута у колінному суглобі. Кінець бинта кладуть поперек на тильну поверхню стопи від її зовнішнього краю, роблять перший фіксуючий тур навколо стопи, підтягуючи бинт так, щоб він виводив стопу із супінації. Зробивши двічі поперечні тури на стопі, підтягуючи її назовні, бинт ведуть догори по зовнішній поверхні гомілки на передню поверхню стегна вище від колінного суглоба з переводом його на внут рішню сторону, опускають вниз до межі середньої і нижньої третини гомілки з переводом косо на зовнішню поверхню і роблять циркулярний фіксуючий тур навколо гомілки. Далі по зовнішній стороні гомілки бинт ведуть косо вниз на медіальний край стопи і роблять два поперечні циркулярні тури навколо стопи, максимально усуваючи супінацію (рис. 5). Після цього знову роблять повторні фіксуючі тури навколо стегна і гомілки і поперечними турами на стопі продовжують усувати супінацію та приведення переднього відділу стопи. Під час підтягування бинта необхідно запобігати стисненню судинної мережі, утворенню циркулярних перетяжок, про що свідчить колір шкіри пальців. Пов'язку фіксують мотузочками, які підшиті на кінці бинта, чи лейкопластирем.

Рис. 5. Консервативне лікування клишоногості.

Поява синюшності або різкої блідості пальців стопи вказує на туге накладання пов'язки. Тому, не чекаючи ускладнень, треба повторно правильно накласти пов'язку. Редресації потрібно робити не менше ніж 3 рази на добу. З набуттям шкірою своєї захисної функції (у віці 2,5--3 міс) м'яку бинтову пов'язку після редресацій замінюють на коригуючі гіпсові пов'язки типу чобітка. Помічник тримає ніжку, зігнуту у колінному суглобі, під прямим кутом і утримує стопу в положенні досягнутої корекції. Лікар до верхньої третини гомілки надягає трикотажно-бавовняну панчішку; якщо немає панчішки, то обгортає гомілку і стопу шаром вати і накладає гіпсову пов'язку.

Помічник крючком заходить за зовнішній край пов'язки, відтягує передню частину стопи у пов'язці назовні, а лікар ретельно моделює (до затвердіння гіпсу) пов'язку навколо п'яти та склепіння.

Після затвердіння гіпсу краї пов'язки обрізають так, щоб було видно пальці, а на гомілці краї пов'язки не повинні врізатися у м'які тканини. Якщо гіпсовий чобіток недостатньо від-модельований, то пов'язка сповзає і коригуючий ефект втрачається. Після того як гіпс затверднув, необхідний постійний контроль за кольором пальців, можливим набряком. Якщо дитина плаче, неспокійна, підтягує ніжки, то це свідчить, що пов'язка накладена туго, її необхідно замінити, щоб запобігти виникненню пролежнів.

Чобіток накладають на 7--9 днів, після чого знімають, роблять ванночки для ніжок, обробляють шкіру легким антисептиком, змащують стерильним вазеліном, проводять редресацію з накладанням в корекції гіпсового чобітка і так до повного досягнення гіперкорекції деформації. Гіперкорекції необхідно досягти до того часу, як дитина почне ходити. Усі елементи деформації ступні повинні бути повністю усунені.

У випадках, коли деформацію повністю виправити не вдається, показане хірургічне лікування. Виконують операцію на м'яких тканинах за методикою Зацепіна.

Перший розріз шкіри роблять по зовнішньому краю п'яткового (Ахіллова) сухожилка до місця прикріплення на п'ятковій кістці. Після розрізу шкіри і фасції виділяють п'ятковий сухожилок і гострим скальпелем розрізають по довжині у сагітальному напрямку (за Ваєром), щоб біля місця прикріплення сухожилка до п'яти пересікалася медіальна частина сухожилкаа латеральна -- проксимальне. Це дозволяє послабити натяг медіальної частини п'яткового горба і посилити натяг литкового м'яза за латеральний бік, що допомагає усунути супінацію/

Зробивши 2-подібний розріз п'яткового сухожилка, кінці розводять в сторони, і хірург відкриває задній відділ капсульно-зв'язкового апарату надп'ятково-гомілкового суглоба, який необхідно поперечно розрізати, а при тяжких стадіях клишоногості вирізати з нього смужку, що дозволить вивести п'яту зі стану підошвового згинання. При підході до заднього відділу треба бути уважним, щоб не припуститися помилки і не пошкодити дистальну зону росту великогомілкової кістки, що у подальшому вплине на ріст кістки.

Хірург закриває операційну рану стерильною серветкою і робить другий вертикальний розріз над внутрішньою кісточкою для підходу до сухожилків заднього великогомілкового м'яза та довгого згинача І пальця.

Після розрізу шкіри і фасції виділяють і розрізають піхви вищезгаданих м'язів і по черзі подовжують їх сухожилки за рахунок 2-подібних розрізів. Рану розширяють гачками, виділяють зв'язковий апарат суглоба по медіальній поверхні і розрізають його на усьому протязі або висікають з масивного рубцевого конгломерата поперечну смужку. Далі редресаційними рухами повністю усувають супінаційне та еквінусне положення п'яти. Після цього усувають приведення переднього відділу стопи. У тяжких випадках повне виведення переднього відділу стопи не призводить до фіброзу підошвового апоневрозу. У таких випадках роблять закриту апоне-вротомію. Усунувши всі компоненти вродженої клишоногості, хірург надає стопі положення гі-перкорекції, передає ЇЇ помічнику, а сам зшиває сухожилки заднього великогомілкового м'яза і довгого згинача І пальця, після чого зашиває рану пошарово. Наступним етапом зшиває кінці п'яткового сухожилка, над ним паратенон і зашиває рану пошарово. Накладає асептичну пов'язку і гіпсовий чобіток, ретельно його моделює по контуру стопи у положенні гіперкорек-ції. Необхідно проводити постійний контроль за станом гіпсової пов'язки, за набряком і кольором шкіри пальців. На 12-й день знімають гіпс, шви і накладають новий гіпсовий чобіток у ста ні гіперкорекції стопи. Гіпсові пов'язки міняють кожні 2--3 тиж протягом 6 міс після операції. Дитина може вільно ходити в гіпсових чобітках. Під час зміни гіпсових чобітків роблять ванночки для стоп, масаж, стежать за станом шкіри. Через 6 міс після операції гіпсовий чобіток замінюють на емалітиновий, в якому дитина ходить і спить. На 9--11-й місяць після операції емалітиновий чобіток замінюють на коригуючу емалітинову шинку. Вдень дитина користується ортопедичним взуттям. У ортопедичному взутті дитина ходить до 3-річного віку.

Дітям старшого віку, які з різних причин своєчасно не були прооперовані, хірургічне лікування проводять не раніше ніж на 7-й рік життя, коли сформувалися кістки стопи. Операція полягає у коригуючих клиноподібних резекціях по лінії Шопарова суглоба з формуванням склепіння. Після оперативного втручання значне місце у лікуванні відводять профілактиці рецидиву. Для цього широко використовують ортопедичну реабілітацію, ортопедичні шини, призначають спеціальне взуття, яким хворий користується протягом 3 років після операції. Результат лікування клишоногості представлений на рис. 7.

Рис. 7. Результат лікування клишоногості.

Треба пам'ятати про значну схильність до рецидиву деформації навіть після оперативного лікування. Тому в післяопераційний період основні зусилля лікувальної фізичної культури направлені на відновлення сили, працездатності і витривалості м'язів гомілки, на тривале використання коригуючих ортопедичних чобітків, шин, ортопедичного взуття.

ВРОДЖЕНА ДИСПЛАЗІЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБУ

Дисплазію кульшового суглоба необхідно розглядати як самостійну вроджену ваду, яка трапляється у 16 випадків на 1000 новонароджених. Дисплазія спостерігається частіше у дівчаток (7:1) і в переважній більшості буває однобічною.

Щодо виникнення дисплазії кульшового суглоба існує багато точок зору, але найбільшу увагу привертає теорія вади первинної закладки плода та затримки розвитку нормально закладеного кульшового суглоба. Про підтвердження порушення первинної закладки свідчать випадки поєднання дисплазії кульшового суглоба з іншими вродженими вадами. Щодо другої точки зору, то прибічники її вважають причиною несприятливий вплив екзо- і ендогенних факторів на плід. Підтвердженням цього є вивчення зовнішнього середовища на промислове забруднених територіях, де відсоток дисплазій значно вищий. Отже, ці дві теорії дають підставу для розкриття етіології вродженої дисплазії кульшового суглоба.

Для дисплазії кульшового суглоба типовим є гіпоплазія вертлюгової ямки: вона мілка, плоска, витягнута по довжині, з різним ступенем збільшення скошеності даху (за 30°). Як правило, при дисплазії кульшового суглоба пізно з'являються ядра окостеніння головки стегнової кістки і відставання її розвитку. Порушена фізіологічна торсія проксимального кінця стегнової кістки: виникає надмірний (більше ніж 10°) поворот (відхилення) головки і шийки стегнової кістки наперед -- антеторсія або рідше назад -- ретроверсія із збільшенням шийково-діа-фізарного кута.

При вроджених дисплазіях кульшового суглоба завжди наявна дисплазія м'язів, капсули і зв'язок. Отже, дисплазія кульшового суглоба - це недорозвинення всіх елементів кульшового суглоба. Особливістю дисплазії, на відміну від підвивиху або вивиху стегна є те, що головка завжди центрована у вертлюговій ямці. На сучасному етапі медицини лікарі-акушери, акушерки, патронажні сестри повинні пройти відповідну підготовку по діагностиці вроджених вад, особливо дисплазії, вродженого вивиху стегна, кривошиї та клишоногості

Клінічні прояви. Оглядаючи дитину, лікар звертає увагу на наявність додаткових складок чи асиметрію їх на медіальній поверхні верхньої третини стегна. Під час перевірки пасивних рухів у кульшовому суглобі лікар згинає ніжки у кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, а потім повільно починає їх розводити і відчуває, що з одного боку відведення стає обмеженим (при однобічній дисплазії) або відмічає обмеження відведення обох стегон (при двобічній дисплазії). Таким чином, для дисплазії кульшових суглобів характерні три симптоми (рис. 9):

- наявність додаткових складок на медіальній поверхні верхньої третини стегна,

- асиметрія складок і

- обмеження відведення стегон.

Це не патогмонічні симптоми, не абсолютні, а відносні, що вказують на наявність порушень у кульшовому суглобі, хоча бувають і у здорових дітей.

Рис. 9. Клінічні ознаки дисплазії кульшових суглобів.

Рентгенологічний контроль, який проводять після 3-місячного віку, після появи ядер окостеніння епіфіза головки стегнової кістки, дає можливість уточнити діагноз. Оцінку отриманих даних проводять за схемою Хільген-рейнера. Для вродженої дисплазії характерні такі рентгенологічні симптоми: скошеність даху вертлюгової ямки; плоска, мілка вертлюгова ямка; пізня поява ядер окостеніння епіфізів головки; головка центрована без латеропозиції.

Схема Хільгенрейнера (рис. 10). На рентгенограмі таза, кульшових суглобів проводять горизонтальну лінію через У-подібні хрящі (лінія Келера). Другу лінію -- дотичну -- проводять з верхнього краю даху вертлюгової ямки паралельно до останньої і з'єднують з лінією Келера. Утворюється кут, який повинен бути у нормі не більшим ніж 30°. Далі по горизонтальній лінії Келера від центру дна вертлюгової ямки до внутрішнього краю ядра окостеніння відкладають відрізок сі. У нормі цей відрізок дорівнює 1--1,5 см. Збільшення довжини відрізка вказує на наявність латеропозиції головки. Наступну лінію проводять з верхньої точки даху у вигляді перпендикуляра до лінії Келера і продовжують її на стегно. Цей перпендикуляр розділяє вертлюгову ямку на 4 сектори. Ядро окостеніння головки стегнової кістки завжди повинно бути у нижньо-внутрішньому секторі. Крім того, проводять перпендикуляр з лінії Келера до ядра окостеніння стегнової кістки. Довжина цього перпендикуляра у нормі дорівнює 1,5 см. Цей показник вказує на відсутність зміщення головки догори (проксимально). Крім того, на відсутність внутрішньосуглобового зміщення проксимального кінця стегнової кістки вказує лінія Шентона, яка проходить по внутрішньому контуру шийки стегнової кістки і плавно, без розриву переходить на верхньомедіальний контур затульного отвору.

Рис. 10. Рентгенологічні ознаки дисплазії кульшових суглобів: а) схема Хільгенрейнера; б) рентгенограми при дисплазії кульшових суглобів.

Отже, знання лікарями клінічних і рентгенологічних даних дисплазії кульшового суглоба у дітей завжди запобігає пізній діагностиці.

Лікування. Виявивши у пологовому будинку вроджену дисплазію кульшового суглоба, починають консервативне лікування: спершу проводять широке сповивання, а з 2--3-тижневого до 3-місячного віку застосовують ортопедичні штанці. Крім того, батьків навчають проводити вправи на відведення стегон перед сповиванням. Після 3 міс життя обов'язково роблять ренгенологічний контроль, впевнюються у наявності дисплазії і одягають стремена Павлика (рис. 11). Перевага їх у тому, що вони дають вільний доступ для гігієни дитини, дозволяють активні рухи ніжками при фіксованих кульшових і колінних суглобах під кутом 90° з поступовим досягненням повного відведення стегон. Залежно від ступеня дисплазії стремена Павлика одягають на 3--6 міс. Критерієм зняття стремен є повне відновлення даху вертлюгової ямки, кут якої на схемі Хільгенрейнера повинен бути не більшим ніж 30°.

Рис. 11. Лікування дисплазії та вродженого вивиху стегна: а) шиною Сітенко; б) стременами Павліка.

Чому відведення стегон є лікувальним моментом?

По-перше, при відведенні стегна під кутом 90° головка центрована і усунуто постійний тиск на дах вертлюгової ямки, що дозволяє елементам кульшового суглоба правильно формуватися.

По-друге, постійне подразнення капсули суглоба і функціонування м'язів під час активних рухів поліпшує мікроциркуляцію, що теж позитивно впливає на процес дорозвинення вертлюгової ямки.

Мета лікування вродженої дисплазії полягає в тому, щоб створити оптимальні умови для дорозвинення даху вертлюгової ямки до досягнення 1-річного віку, тобто до часу, коли дитина почне ходити; у суглобі повинні бути відновлені нормальні біомеханічні параметри.

ВРОДЖЕНИЙ ВИВИХ СТЕГНА

Вроджений вивих стегна належить до однієї з частих вроджених вад опорно-рухового апарату.

Причиною виникнення вроджених вивихів стегна є як ендогенні, так і екзогенні фактори, які обумовлюють вади закладки елементів суглоба або затримку їх розвитку у внутрішньоутробний період, гормональні порушення, токсикози, дефіцит вітаміну В2, порушення обміну речовин, спадковість. При вродженому вивиху стегна завжди має місце дисплазія суглоба а саме: гіпоплазія вертлюгової ямки, малі розміри головки стегнової кістки, пізня поява ядер окостеніння, надмірний поворот проксимального кінця стегнової кістки наперед (антеторсія), а також диспластичні зміни нервово-м'язового апарату кульшового суглоба.

Через мілку, сплощену вертлюгову ямку, яка витягнута у довжину і має недорозвинутий верхньозадній край, що обумовлює надмірне скошення даху (западина нагадує трикутник), головка стегнової кістки без перепон зміщується назовні і догори. Сплощення вертлюгової ямки збільшується ще за рахунок стовщення хрящового шару дна і розвитку на дні "жирової подушки". З розвитком сідничних м'язів зігнуте положення ніжок плода сприяє зміщенню головки догори і в такому положенні фізіологічний тиск м'язів припадає на медіальну поверхню головки, що зумовлює її деформацію. Капсула суглоба постійно перерозтягнута, інколи має форму пісочного годинника, кругла зв'язка гі-попластична або взагалі відсутня, гіпопластич-ні м'язи на боці вивиху.

Отже, при вродженому вивиху стегна існує вада усіх елементів кульшового суглоба, що необхідно пам'ятати при лікуванні хворих.

Клінічні прояви. Виявити вроджений вивих стегна необхідно у пологовому будинку, що вказує на необхідність знання цієї патології аку-шерами-гінекологами, педіатрами, акушерками. У сумнівних випадках важливо, щоб новонароджених оглядали ортопеди. Адже рання діагностика -- запорука успішного лікування.

Під час огляду немовляти звертають увагу на наявність додаткових складок на медіальній поверхні стегон нижче від пахвинних зв'язок, їх асиметрію, глибину, а на задній поверхні таза -- на положення сідничних складок, які при вродженому вивиху асиметричні. Після огляду лікар згинає ніжки до прямого кута у кульшових і колінних суглобах і плавно без ривків проводить розведення стегон, яке при вродженому вивиху стегнової кістки значно обмежене (рис. 12).

Рис. 12. Обмеження відведення стегон при вродженому вивиху.

На відміну від фізіологічної ригідності м'язів, у новонароджених з вродженим вивихом обмеженість відведення постійна і не зникає з розвитком дитини. Треба пам'ятати, що ці симптоми виявляють і при дисплазії кульшового суглоба.

Вірогідними симптомами при вродженому вивиху стегнової кістки є симптом вправлення вивиху (клацання), або симптом Ортолані--Маркса, та укорочення (відносне) кінцівки на боці вивиху. При зігнутих ніжках у кульшових і колінних суглобах чітко виявляється, що на боці вивиху коліно розміщене нижче від іншого (рис. 13).



Рис. 13. Відносне вкорочення стегна на боці вродженого вивиху.

При високих вивихах відмічається значна зовнішня ротація кінцівки, латеропозиція надколінків до 90°. Симптом Ортолані--Маркса є наслідком вправлення головки у вертлюгову ямку, а при приведенні вона знову вивихується з характерним клацанням.

Симптом вивиху і вправлення (клацання) буває тривалим лише у недоношених немовлят, а у нормально розвинених він швидко зникає (протягом кількох днів), що обумовлено розвитком тонусу сідничних і привідних м'язів. Крім того, з часом наростає обмеження відведення стегна.

Діагноз вродженого вивиху стегна вірогідно можна встановлювати лише за наявності абсолютних симптомів (вправлення та вивихування, укорочення кінцівки). В інших випадках виникає лише підозра вивиху, яка уточнюється за допомогою рентгенологічного чи сонографічного дослідження.

Діти з вродженим вивихом стегон ходити починають пізно. При двобічних вивихах дитина розкачується в обидва боки -- качина хода; при однобічних -- пірнаюча кульгавість та відносне укорочення кінцівки. Верхівка великого вертлюга знаходиться вище від лінії Розера--Нелатона, порушується трикутник Бріана, а лінія Шемакера проходить нижче від пупа.

Позитивний симптом Тренделєнбурга визначають таким чином. У нормі, коли дитина стоїть на здоровій нозі, зігнувши другу кінцівку в кульшовому і колінному суглобах до кута 90°, то ніяких відхилень тулуба не виникає, сідничні складки розміщені на одному рівні. Коли ж дитину з вивихнутим стегном поставити на ноги і вона зігне здорову ногу в кульшовому і колінному суглобах під кутом 90°, зразу ж нахиляється у сторону вивиху, щоб головка могла упертися у крило клубової кістки і в цей час здорова половина таза перекошується, опускається вниз, сідничні складки виявляються асиметричними, на стороні вивиху вони нижче від складок з протилежної сторони (рис. 14).

Рис. 14. Симптом Тренделенбурга.

Це обумовлено не тільки гіпотрофією м'язів, а головне тим, що при зміщенні головки по крилу клубової кістки проксимальне місце прикріплення і початок сідничних м'язів зближуються, останні втрачають фізіологічний тонус і не утримують таз у правильному положенні. Треба пам'ятати, що симптом Тренделєнбурга завжди позитивний при вродженій і набутій соха уага. При вродженому вивиху стегнової кістки позитивний симптом Дюпюітрена, або симптом поршня: якщо дитину покласти і натиснути на розігнуту ногу по осі, то нога зміщується догори.

На боці вивиху завжди надмірні ротаційні рухи стегна (симптом Шассеньяка).

Рентгенологічне дослідження. Рентгенографія таза та кульшових суглобів проводиться у положенні дитини лежачи на спині з розігнутими нижніми кінцівками без повороту і перекосу таза. На рентгенограмі проводять горизонтальну лінію через У-подібні хрящі. До неї через виступаючий верхній край даху паралельно до вертлюгової ямки проводять косу лінію. Утворюється кут, який завжди при вивихах перевищує 30--40° (у нормі він повинен бути не більшим ніж 30°).

Після цього перевіряють відстань від центру дна вертлюгової ямки до медіального краю головки стегнової кістки, яка повинна становити не більше ніж 1,5 см. Для вивихів характерне розміщення верхівки проксимального кінця стегнової кістки (епіфіза) вище від лінії Келера.

При внутрішньосуглобових зміщеннях, а особливо при вроджених і набутих вивихах стегнової кістки, завжди порушується лінія Шентона.

Якщо провести лінію по контуру медіального краю шийки стегнової кістки, то вона у нормі плавно переходить на верхньомедіальний контур затульного отвору. При вивихах лінія Шентона переривається і проходить вище від верхньомедіального контуру.

Дж. Кальве описав рентгенологічний симптом, суть якого полягає у наступному. Якщо провести лінію по зовнішньому контуру заглибини клубової кістки і продовжити її на шийку стегнової кістки, то вона плавно проходить по зовнішньому контуру шийки. Зміщення стегна проксимальне призводить до розриву лінії Кальве. При вивихах вона завжди перервана.

Ранні рентгенологічні симптоми вродженого вивиху стегнової кістки описав у 1927 р. болонський ортопед П. Путті, які ввійшли в літературу як тріада Путті. Для неї характерні підвищена скошеність даху вертлюгової ямки, зміщення проксимального кінця стегнової кістки назовні і догори відносно вертлюгової ямки і пізня поява або гіпоплазія ядра окостеніння головки стегнової кістки.

Виходячи з даних рентгенологічного дослідження виділяють 5 ступенів вивиху:

І ступінь -головка на рівні вертлюгової ямки з вираженою її латеропозицією;

II ступінь -- головка розміщена вище лінії Келера, але повністю не виходить за край даху -- підвивих;

III ступінь -головка розміщена над верхнім краєм даху;

IV ступінь -- головка перекрита тінню крила клубової кістки;

V ступінь -- головка розміщена на крилі клубової кістки.

Останніми роками широкого застосування набуло ультрасонографічне дослідження кульшового суглоба, яке проводять після 2-го тижня життя.

Диференціальна діагностика. Вроджений вивих стегнової кістки необхідно диференціювати з:

- вродженим укороченням стегна. Для останнього характерне анатомічне вкорочення стегна, а не відносне, як при вродженому вивиху. Крім того, негативний симптом Ортолані-- Маркса, відсутнє обмеження відведення стегна, асиметрія складок, порушення трикутника Бріа-на і лінії Шемахера.

- вродженою соха vага. Для останньої характерним є обмеження відведення стегон, розміщення верхівки великого вертлюга вище від лінії Розера--Нелатона. При однобічній соха vага має місце відносне укорочення кінцівки, але відсутні симптоми Ортолані--Маркса, Дюпюітрена, асиметрії складок. У дітей старшого віку при двобічній соха vага, як і при вродженому вивиху, теж має місце типова качина хода. Діагноз встановлюють після рентгенологічного дослідження.

Необхідно пам'ятати, що у новонароджених у перші дні життя часто виявляється гіпертонус м'язів з обмеженням відведення стегон, що може наштовхнути на думку про вроджену дисплазію або вивих стегнової кістки. Уважне обстеження свідчить про відсутність відносних і вірогідних симптомів вивиху, що дає підставу запобігти діагностичній помилці. Крім того, з розвитком немовляти гіпертонус зникає і відведення стегон стає нормальним, а при дисплазії і вивиху гіпертонус зберігається. Деформація проксимального кінця стегнових кісток виникає внаслідок хвороби Пертеса, епіфізеолізу головки стегнової кістки, які мають типовий анамнез і перебіг захворювання. У таких хворих відсутнє пірнаюче кульгання, симптоми Дюпюітрена та Шассеньяка.

Рентгенологічне дослідження дозволяє ретельно провести диференціальну діагностику.

Лікування. У лікуванні вродженого вивиху стегнової кістки виділяють такі етапи:

Лікування немовлят перших 3 міс життя.

Лікування дітей віком від 3 міс до 1 року.

Лікування дітей віком від 1 до 3 років.

Оперативне лікування дітей віком від З до 5 років.

5. Оперативне лікування підлітків і дорослих.

Виявивши дисплазію кульшового суглоба або вроджений вивих стегна, призначають широке сповивання, а після загоєння пупкової рани -сорочку-стремена. Сорочка-стремена складається з двох частин: сорочки і стремен. Шиють її з м'якої легкої білої тканини (наприклад, мадаполаму) у вигляді кімоно з короткими рукавами, її поли мають запахуватися спереду, а нижній край не повинен закривати пуп (щоб не натирати шкіру). На сорочці роблять дві петлі на нижній полі і дві ззаду посередині спинки, які розміщують косо від центра донизу і назовні.

Стремена складаються з двох пар смужок. Одну пару смужок завдовжки 15 см і завширшки 3 см розміщують на гомілці нижче від колінного суглоба, а другу завдовжки 35 см і завширшки 4 см прикріплюють наглухо по задній поверхні першої пари смужок. Ця пара смужок потрібна для відведення стегон. Закріпивши їх на першій парі, проводять через петлі на спиці сорочки, а після -- через петлі на полах. За допомогою зав'язок, які пришиті на кінцях другої пари смужок, регулюють ступінь відведення і згинання стегон. Роблять лікувальні вправи для ніжок під час сповивання дитини, направлені на усунення привідних контрактур стегон. Після 2-місячного віку призначають подушку Фрейка (рис. 16), ортопедичні штанці з таким розрахунком, щоб кут відведення стегон постійно збільшувався.



Рис. 16. Подушка Фрейка.

Після 3 міс життя роблять контрольну рентгенографію, впевнюються у наявності патології у кульшовому суглобі і накладають стремена Павлика, які тримають до повної нормалізації розвитку даху вертлюгової ямки (до 9--10 міс життя).

Крім стремен Павлика, використовують розпорку Віленського, шину ЦІТО (рис. 17) та ін.

Рис. 17. Відвідна шина ЦІТО.

При підвивихах і вивихах стегон до 3-місяч-ного віку також призначають сорочку-стремена, подушку Фрейка, а після контрольної рентгенографії -- стремена Павлика, шину ЦІТО або шину Харківського інституту патології хребта та суглобів, які виготовляють з дюралюмінію, оцинкованого заліза. Ці шини обмотують ватою і обшивають марлею, а потім -- дитячою клейонкою. Фіксують шини м'якими фланелевими бинтами (завдовжки 1 м і завширшки 5 см). При підвивихах і вивихах стегна головку необхідно вправити і ніжки тримати фіксованими при зігнутих і відведених стегнах у кульшових суглобах під кутом 90°, гомілки у колінних суглобах, зігнутих під кутом 90°. кривошия дистрофічний деформація стопа

Тривалість лікування залежить від ступеня дисплазії вертлюгової ямки, її даху, часу початку лікування. Середня тривалість лікування підвивихів і вивихів стегна становить не менше ніж 6--9 міс, підвивихів -- 5--6 міс.

Після зняття стремен або шин діти утримують ніжки у положенні відведення і згинання, яке протягом 2--3 тиж. поступово минає і ніжки займають фізіологічне положення. Після зняття іммобілізації призначають масаж, лікувальну фізичну культуру для відновлення м'язового тонусу і до 1-річного віку не радять батькам дозволяти дітям ходити.

Класичним методом лікування вродженого вивиху після 1 року життя є методика Лоренца, запропонована у 1894 р. Вправлення проводять під наркозом. Дитина лежить на спині. Помічник фіксує таз до столу. Лікар згинає ніжку в кульшовому та колінному суглобах до прямого кута. Підкладає кулак другої руки під ділянку великого вертлюга, створюючи точку опори між двома важелями: коротким -- шийкою і довгим важелем -- стегном. Після чого при помірній тязі відводить стегно і досягає повного відведення, при якому головка вправляється у вертлюгову ямку. Накладають кокситну гіпсову пов'язку у положенні Лоренца-1: зігнуте під кутом 90° стегно при повному відведенні і зігнутому колінному суглобі під кутом 90°.

При двобічних вивихах закрите вправлення за методикою Лоренца роблять спочатку на боці більшого зміщення головки, а потім вправляють вивих на протилежному боці і накладають гіпсову кокситну пов'язку на термін 6--9 міс. Обов'язково після накладання гіпсової пов'язки проводять рентгенологічний контроль. Під час лікування дитині роблять декілька рентгенологічних контролів. Гіпсову пов'язку міняють з поступовим нізведенням кінцівок, поетапно розгинаючи їх в кульшових та колінних суглобах - положення Лоренц - 2 (стегна з фронтальної площини при цьому не виводять), фіксація продовжується 2 - 3 міс. для кожного етапу. Завершальним етапом е фіксація в положенні повного розгинання в колінних та кульшових суглобах - Лоренц - 3 (рис. 19). Після зняття гіпсової іммобілізації дитину протягом 3--4 тиж тримають у ліжку, поступово усуваючи відведення стегон, фіксованих положень у колінних суглобах з відновленням амплітуди рухів.

Але при використанні методики Лоренца частим ускладненням стає травматизація ядра окостеніння головки з розвитком тяжких епіфізитів. Тому методом вибору став метод Кодевілла -- постійне клейове витягнення ніжок у вертикальній площині з поступовим відведенням на спеціальній металевій дузі, яка примонтована до ліжка.

Кожний день стегна розводять на 1 см; при досягненні повного відведення стегон нерідко виникає самовправлення головки. Якщо головка не вправляється, лікар великі пальці кистей розміщує на великому вертлюзі, а інші кладе на крило клубової кістки і знизу догори підштовхує головку, яка переходить край вертлюгової ямки і вправляється в останню. Така методика більш щадна, але при ній теж виникають епіфізити, хоча значно рідше.

Після зняття витягнення кінцівки фіксують відвідними шинами, апаратами для поступового переходу кінцівки у фізіологічне положення. Призначають масаж, лікувальні вправи, вітаміни з мікроелементами. Через 1--2 міс після зняття витягнення повністю відновлюється функція суглобів. Рентгенологічний контроль за станом кульшового суглоба вирішує питання про активізацію статичного навантаження, виходячи зі ступеня дистрофічних проявів у суглобі. Основне лікування дистрофічних проявів -- розвантаження кінцівки, бальнеотерапія, електрофорез кальцієм, неробол, препарати кальцію та фосфору, вітаміни (відеїн-3), АТФ, санаторно-курортне лікування.

Ускладненням дистрофічного процесу є розвиток соха рlапа з наступним прогресуючим деформівним остеоартрозом.

За даними проф. Я.Б. Куценка, лікування вродженого вивиху стегна функціональним методом дає задовільні стійкі наслідки у 70--80% випадків.

Основною причиною незадовільних наслідків є асептичний некроз (8--9,5%), невправимість вивиху внаслідок перетяжок капсули суглоба та рецидиву вивиху. Оперативне лікування необхідне 13% хворих.

...