Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Виды вскармливания детей первого года жизни

1.1 Преимущества естественного вскармливания

1.1.1 Состав женского молока

1.1.2 Организация естественного вскармливания

1.2 Смешанное вскармливание. Гипогалактия

1.3 Искусственное вскармливание

1.3.1 Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси

1.4 Организация прикорма

1.4.1 Правила назначения прикорма

Глава 2. Влияние грудного вскармливания на физическое, нервно-психическое развитие и здоровье детей первого года жизни

2.1 Структура заболеваемости детей первого года жизни

2.2 Анкетирование

2.3 Разработка программы деятельности медицинской сестры по поощрению и сохранению грудного вскармливания

Заключение

Список использованных источников

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Приложение 6

Введение

«Эффект простой нормализации питания по своей результативности в отношении здоровья, в том числе и здоровья взрослых, которые вырастут из этих детей, неизмеримо выше, чем потенциальные возможности любых других программ, направленных на повышение здоровья» (И.М. Воронцов.)

В учении различных видов вскармливания, детей первого года жизни существует достаточно много нерешенных вопросов. Но единственный вопрос, который не требует обсуждения, это вопрос о необходимости, влиянии естественного вскармливания и его преимущества. Однако развитие учения о естественном вскармливании в педиатрии XXI века шло с параллельным интенсивным поиском путей отказа от него. Каждый новый этап в познании состава женского молока и путей метаболизма его компонентов, служили одновременно совершенствованию продуктов искусственного питания так называемых заменителей женского молока. В связи с этим росла убежденность в наличии альтернативных методов естественному вскармливанию. Отсюда катастрофическое снижение частоты кормления грудью в большинстве развитых стран вплоть до 2000-2015 гг. нашего столетия.

По существу это иллюстрация еще одной социальной и технологической революции, обусловленной эгоистическими или вынужденными стремлениями женщин к эмансипации, не только социальной, но и биологической, легким принятием кажущейся простоты и комфорта бутылочного вскармливания, взамен напряженных всепоглощающих материнских обязанностей, связанных с кормлением грудью. Абсолютная доступность смесей и скрытая реклама способствует быстрому переводу детей на смешанное, а затем и искусственное вскармливание. Заменители грудного молока являются одной из причин развития аллергии, ОРВИ и заболеваний органов пищеварения. Решение о переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, по мнению ведущего ответственного педиатра И.М. Воронцова, является таким же ответственным, как решение о проведении сложного хирургического вмешательства.

Следует отметить что, к сожалению, в России в настоящее время законом не запрещена реклама заменителя грудного молока. Российский рынок действительно перенасыщен огромным количеством импортных смесей.

Во многих странах мира парламенты приняли законы, запрещающие рекламу любых видов заменителей материнского молока. Более того, проводится пропаганда кормления грудью, как наиболее гигиеничного и эффективного способа вскармливания младенцев. Утрата женщинами и обществом, в целом, представления о том, что грудное вскармливание является важнейшим делом женщины, и никакие искусственные смеси не могут заменить материнское молоко стало следствием снижения распространения грудного вскармливания. Предотвращение дальнейшего снижения частоты и распространения естественного вскармливания и, напротив, улучшение этих показателей становится для России жизненно важной проблемой.

В Национальной программе, в частности, говорится: «...в качестве глобальной цели достижения оптимального здоровья и питания матери и ребенка, все женщины должны получить возможность практиковать исключительно грудное вскармливание всех детей от рождения до 4-6 месяцев жизни, а старше этого возраста, грудное вскармливание с адекватными прикормами до 2-х лет и старше". Для реализации задач, поставленных Союзом педиатров России национальной ассоциации диетологов и нутрициологов научный центр здоровья детей ГУ НИИ ПИТАНИЯ РАМН (Государственное учреждение Научно-исследовательский институт питания Российской академии медицинских наук), была издана Национальная программа «Оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» утверждена на XVI Съезде педиатров России (февраль 2011 г.)

Проучившись в медицинском колледже по специальности медицинская сестра, я поняла, что необходимо внедрять в практику Национальную программу «Оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (XVI съезд педиатров России февраль от 2011 г.)

В своей работе с беременными и матерями детей первого года жизни большое внимание уделяю пропаганде грудного вскармливания, так как именно грудное вскармливание «...по своей результативности намного выше любых других программ, направленных на повышение здоровья".

Цель работы:

Доказать, что дети находящиеся на грудном вскармливании гармонично развиваются и имеют низкие показатели заболеваемости

Задачи исследования:

1.Провести анализ по литературным данным преимущества грудного вскармливания.

2. Проанализировать влияние различного вида вскармливания на физическое и умственное развитие ребёнка первого года жизни.

3. Изучить заболеваемость детей первого года жизни, находящихся на разных видах вскармливания.

4. Разработать программу деятельности медицинской сестры по поощрению и сохранению грудного вскармливания.

Объект исследования:

Роль медицинской сестры в сбалансированном питании ребёнка первого года жизни

Предмет исследования: 

Влияние различных видов вскармливания на здоровье ребёнка первого года жизни

Методы исследования:

Обзор литературы и нормативных документов. Анализ характера вскармливания и заболеваемости по Историям развития ребенка (форма 112у). Опрос родителей детей первого года жизни. Сравнительный анализ статистических данных по грудному вскармливанию и заболеваемости.

Глава 1. Виды вскармливания детей первого года жизни

1.1 Преимущества естественного вскармливания

Рациональное вскармливание детей грудного возраста является залогом их адекватного роста и развития, а также высокого качества жизни, как в раннем детском возрасте, так и в последующие годы.

Преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка:

- Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, т.е. никогда не является аллергеном для собственного ребенка.

- Грудное молоко - это свежая, натуральная, днем и ночью доступная, стерильная и правильно подогретая пища для малыша.

- Грудное молоко - это не только полезный для малыша пищевой продукт. Оно обладает еще необыкновенно активными биологическими свойствами, которые отсутствуют даже в самых совершенных молочных смесях, предназначенных для искусственного вскармливания.

- Работа мышечного аппарата сосания при кормлении ребенка определяет возникновение усилий и напряжений, наиболее адекватно регулирующих анатомическое формирование зубочелюстной системы, мозгового черепа, а также аппарата звуковоспроизведения.

- При искусственном вскармливании желудочная секреция у грудного ребенка увеличивается в 5 раз, что затем приводит к дисфункциям и дискенезиям желудочно-кишечного тракта, гастродуоденитам, холециститам, язвенной болезни.

- При искусственном вскармливании возникают белковые перегрузки, т. к. в коровьем молоке больше аминокислот (перегрузка почек, нарушение кальциевого обмена, токсическое влияние на нервную систему). Белковый перекорм вызывает ускорение биологического созревания (искусственная акселерация, быстрое старение, ранняя смерть).

- Молоко матери максимально приближено по своему составу к клеткам организма ребенка. Оно именно такое, какое нужно ребенку для здоровья.

1.1.1 Состав женского молока

Белок женского молока состоит в основном из сывороточных протеинов (70--80%), содержащих незаменимые аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20--30%). Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70--75% и 25--30% соответственно. В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбуми на (25--35%), который богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует росту бифидобактерий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка.

В составе женского молока присутствуют нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот, им принадлежит важная роль в поддержании иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов. Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты, стеролы. Его жирнокислотный состав характеризуется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концентрация которых в женском молоке в 12--15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК -- предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, являющихся важным компонентом клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты арахидоновая и докозогексаеновая содержатся в женском молоке в небольшом количестве (0,1--0,8% и 0,2--0,9% от общего содержания жирных кислот, соответственно), но существенно более высоком, чем в коровьем молоке.

Жиры материнского молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы, кроме того в грудном молоке содержится фермент липаза, участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости. Содержание холестерина в женском молоке относительно высокой колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16--20 мг. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D.

Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридом лактозой (80--90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отличие от А-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.). Олигосахариды -- углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются расщеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротавирусов), токсинов и антител, блокируя тем самым их связывание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов, а также лактозы, лежат в основе пребиотических эффектов женского молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

Минеральный состав женского молока значительно отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец. Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются с мочой, калом, потом, слущенным эпителием и волосами. Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечивают также транспортные белки женского молока, в частности, лактоферрин переносчик железа, церулоплазмин меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%). Недостаточность микроэлементов, являющихся регуляторами обменных процессов, сопровождается снижением адаптационных возможностей и иммунологической защиты ребенка, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению процессов построения костного скелета и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов. В женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании. Дефицит витаминов приводит к нарушениям ферментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного микронутриента. Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) впервые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

1.1.2 Организация естественного вскармливания

В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут.

АРГУМЕНТАЦИЯ ЭТОГО МЕТОДА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

2. Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки;

3. Контакт матери и ребенка:

- оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

- способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;

- обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.

Объем молозива впервые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств:

- содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;

- оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует развитию желтухи;

- способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза;

- содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объём лактации выше, чем при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармливание» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребёнком. Для поддержания лактации особенно значимы ночные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорового ребенка впервые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в особенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребёнка от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др.

Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточной лактации являются:

- беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

- необходимость в частых прикладываниях к груди;

- длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;

- ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

- беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

- скудный редкий стул

Однако наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешивания ребенка в домашних условиях после каждого кормления в течение суток («контрольное» взвешивание).

В отдельных случаях даже при достаточном количестве молока мать не может накормить ребенка грудью:

- ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало;

- при попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется;

- после непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача;

- ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой.

Причины могут быть разными, среди которых наиболее распространенными являются:

- нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди);

- избыток молока у матери, при котором оно течет слишком быстро;

- прорезывание зубов,

- заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточность, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, острая респираторно-вирусная инфекция, отит, молочница, стоматит и др.).

Выяснение причины и проведение при необходимости своевременного лечения помогают сохранить полноценное грудное вскармливание.

1.2 Смешанное вскармливание. Гипогалактия

Под смешанным вскармливанием в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150-200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями.

Одной из самых главных причин перехода на смешанное вскармливание является гипогалактия.

Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причинами, основными из которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя) в связи с плохой подготовкой в период беременности, а также эмоциональный стресс, раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. Отсутствие информации о них и не знание методов коррекции -- наиболее частые факторы прекращения грудного вскармливания.

В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно возникают на 3--6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3--4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточным более частое прикладывание ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей. Необходим покой и отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание; тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или препаратов за 15--20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия.

Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов.

Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):

- более частые прикладывания к груди;

- урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков);

- воздействие на психологический настрой матери;

- ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания;

- контрастный душ на область молочных желёз, мягкое растирание груди махровым полотенцем;

- использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием;

При этом детские молочные смеси в питание ребёнка без рекомендаций врача не вводятся.

Многочисленные наблюдения показывают, что достаточная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо, и что она способна это осуществить. Более успешное становление лактации и её продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности матери, её активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональные консультации и практическая помощь медицинских работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных».

1.3 Искусственное вскармливание

Введение докорма или полный перевод ребёнка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным.

Причины перевода ребёнка на грудное вскармливание:

- личный выбор матери, не желание кормить ребенка грудью;

- отсутствие, нехватка грудного молока;

- болезнь матери (заболевание сердечно сосудистой системы, заболевания молочных желез, различные психические заболевания, инфекционные заболевания);

- отказ ребенка от груди;

- принятие мамой медикаментозных препаратов;

- выход мамы на работу, учебу;

- невозможность постоянного кормления;

- ребенок плохо прибавляет в весе.

При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используются его заменители.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно впервые месяцы жизни для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию»; адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) -- называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме; изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах.

Последующие молочные смеси. Адаптированные (максимально приближенные к составу женского молока) или частично адаптированные (частично приближенные к составу женского молока) смеси на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для вскармливания детей старше 6 месяцев жизни в сочетании с продуктами прикорма.

В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным смесям, созданным с учетом современных требований к их составу. Существует несколько видов адаптированных молочных смесей (рис. 1):

- «начальные» или «стартовые» смеси -- для детей первых 6 месяцев жизни;

- «последующие» смеси» -- для детей второго полугодия жизни

- смеси от «0 до 12 месяцев» -- могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка.

Рис. 1. Характеристика современных адаптированных молочных смесей

Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучшению качества белкового компонента. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4--1,6 г/100 мл, а минимальный уровень -- 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9--1,2 г).

Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и А-лактоальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.

Жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся растительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношение линолевой и а-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диг- лииеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствующий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащения смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простаглан- динов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стабилизации клеточных мембран и др. грудной искусственный вскармливание

В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактулозу, также являющуюся пребиотиком.

Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами.

Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1--2,0:1, что обеспечивает правильное развитие костной ткани и предупреждает появление рахита. Предусматривается также оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5--10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка -- 2:1 и железа и меди -- 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.

Уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15--20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40--50 ME. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен В-каротин.

Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г) стандартам для адаптированных молочных смесей.

Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290--320 мОсм/л.

«Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество белка (1,5--1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4 -- 5 месяцам жизни, полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента (1,1--1,4 мгжелеза в 100 мл.).

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка («Агуша- GOLD 1» «Агуша - GOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по составу жидкие продукты, как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они готовы к употреблению, исключается неправильная дозировка порошка, гарантировано качество используемой воды. Однако их производство налажено только в Европейской части России, поэтому целесообразно наладить выпуск таких продуктов на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке. В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолочный». Для их приготовления подбирают специальные штаммы лактобактерии: bulgaricus, helvetics, acidopfillus, a также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BB 12).

Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни. При этом возможно комбинировать их в соотношении 2:1 -- 1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта.

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.

1.3.1 Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси

При гипогалактии у матери выбор наиболее адекватной для вскармливания ребенка смеси зависит от:

- возраст ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных по составу к грудному молоку)- детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» или «стартовые» смеси; с 6 мес. -- «последующие» формулы;

- социально-экономические условия семьи. Все дети грудного возраста нуждаются в современных адаптированных молочных продуктах. Дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);

- аллергоанамнез. При отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь;

- индивидуальную переносимость продукта. Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия). Необходимо контролировать прибавку массы тела.

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах приведены в приложении 1.

1.4 Организация прикорма

Под прикормом подразумеваются все продукты, вводимые в рацион детям грудного возраста в качестве дополнения к женскому молоку, его заменителям или последующим смесям, изготовленные на основе продуктов животного и/или растительного происхождения с учетом возрастных физиологических особенностей детского организма.

Расширение рациона питания ребенка вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополни тельного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Кроме того, своевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек. Схема введения прикорма детям первого года жизни представлена в табл. 1.

Табл.1

Наименование продуктов питания	Месяцы жизни
	0-1	2	3	4	5	6	7	8	9	9-12
Адаптированная молочная смесь или грудное молоко, мл	700-800	800-900	800-900	800-900	700	400	300-400	400	400	400
Фруктовый сок, мл				5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Пюре фруктовое, г				5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Творог, г						40	40	40	40	50
Желток, шт.							ј	1/2	Ѕ	1/2
Пюре овощное, г					10-150	150	150	170	180	200
Каша молочная, г						50-150	150	170	180	200
Мясное пюре, г							5-30	50	50	60-70
Кефир, обезжиренный йогурт, мл								200	200	200
Хлеб, г								5	5	10
Сухари, печенье, г						3-5	5	5	10	10-15
Растительное масло, г					3	3	3	5	5	6
Сливочное масло, г						4	4	5	5	6

1.4.1 Правила назначения прикорма

При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил:

- введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества, постепенно (за 5--7 дней) увеличивают до необходимого объёма; при этом внимательно наблюдают за переносимостью;

- новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для того, чтобы отметить возможную реакцию на его введение;

- овощной прикорм начинают с одного вида овощей, затем постепенно вводят другие продукты данной группы, образуя многокомпонентное пюре. Аналогично вводят фруктовых пюре и каши;

- прикорм дают с ложки, до кормления грудью или детской молочной смесью;

- новые продукты не вводят, если ребёнок болен и в период проведения профилактических прививок.

Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано, что перинатальный и ранний постнатальный вкусовой и обонятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поэтому беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать употреблять те продукты, которые она хотела бы предложить своему ребенку позже.

Принципиально важным моментом для матери является тот факт, что следует настойчиво предлагать ребенку сначала пробовать, а лишь затем съедать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение в случаях первоначального отказа. Установлено, что для «принятия» нового вкуса может потребоваться до 8--10 попыток введения нового блюда, а в отдельных случаях 12--15 «встреч».

Для сохранения лактации, в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.

Глава 2. Влияние грудного вскармливания на физическое, нервно-психическое развитие и здоровье детей первого года

Впервые 3 года жизни (особенно в первый год) ребенок крайне нуждается в прямом контакте с матерью: ласках, прикосновении, поглаживании, укачивании, ношении на руках, речевом и зрительном контакте. Исследования показали, что кормление материнским молоком способствует эмоциональному и психическому здоровью ребенка, улучшает его память и интеллект, снимает стресс. Кроме того, дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более высокие показатели по части остроты зрения и психомоторного развития, что связано с наличием в молоке ненасыщенных жирных кислот. У них уменьшаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей. Получающий грудное молоко ребенок меньше подвержен инфекционным заболеваниям желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, респираторным инфекциям, менингитам, отитам и пневмониям, развитию пищевой аллергии.

Характер вскармливания на первом году жизни в значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды его жизни. Обменные нарушения, возникающие при нерациональном вскармливании младенцев, являются фактором риска развития в будущем ожирения, заболеваний сердечнососудистой системы, в частности гипертонической болезни, сахарного диабета, бронхиальной астмы, онкологических и других заболеваний.

2.1 Структура заболеваемости детей первого года жизни

Проведено исследование по формам 112у детей , рождённых в 2013 и 2014 году. Проведена оценка физического развития по центельным таблицам в возрасте первого года и заболеваемость этих детей по листу диспансеризации на первом году в зависимости от видов вскармливания. Полученные данные приведены ниже.

Табл. 2

Год	Всего детей	Не болели	ОРВИ	Бронхит	Заб-ия органов пищеварения	Аллергические заб-ия	Заб-ия мочеполовой системы	Другие заболевания
2013	93	18	14	3	7	5	6	7
2014	87	12	10	1	4	3	7	9

Из таблицы видно, что в структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (ОРВИ). В число других заболеваний входит железодефицитная анемия. Железодефицитной анемией чаще всего болеют дети после 6 месяцев, здесь соотношение детей находящихся на грудном и искусственном вскармливании 1:1, так как после 6 месяцев материнское молоко полностью не удовлетворяет потребность организма в железе.

После выхода «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни» в Российской Федерации 2011год, в поликлинике и на участке активизировалась работа по поощрению грудного вскармливания, регулярно проводятся конференции со средними медицинскими работниками, выпускаются санбюллетени, проводятся беседы в КЗР (кабинете здорового ребёнка) для родителей. Я решила выяснить, насколько эффективно и активно внедряется национальная программа в практику здравоохранения на примере педиатрического участка.

Я провела анализ Историй развития ребенка (Форма112-у) детей участка, родившихся в 20013 - 2014 г.г.

Цель исследования историй развития ребенка (по форме 112у): установить зависимость показателей физического развития и заболеваемости от вида вскармливания.

За 2 года на участке родилось 180 детей, из них:

- в 2013 году - 93

- в 2014 году - 87.

Из приведенных данных видно, что ежегодно наблюдается снижение рождаемости.

Все дети были распределены по видам вскармливания.

Рис.2. Структура распределения детей первого года жизни по видам вскармливания в процентах

Анализируя данные, представленные на диаграммах, можно сказать, что не отмечено значительного роста числа детей, получающих грудь матери не менее 6 месяцев по сравнению с 2013 годом, однако снизился показатель детей, не получавших грудное молоко до 3 месяцев.

Отмечен рост после выхода приказа числа детей, получающих грудное молоко не менее 3 месяцев, что может свидетельствовать о целенаправленной работе, проводимой в родильных домах и в период новорожденности на педиатрическом участке по поддержке грудного вскармливания.

Рис.3. Сравнительная характеристика видов грудного вскармливания в 2014 году в процентах

Изучив динамику видов вскармливания на участке, я попыталась проанализировать зависимость между характером вскармливания на первом году жизни и показателями физического развития.

Мною были оценены показатели физического развития:

- масса

- рост

- окружность груди

По центильным таблицам, данным, которые были зафиксированы в Историях развития ребенка (Форма 112-у) в возрасте 12 месяцев жизни.

Анализируя данные центильных таблиц, я распределила всех детей в 3 группы:

- среднее развитие (4 коридор)

- выше среднего (5,6,7 коридор)

- ниже среднего (1,2,3 коридор)

Полученные данные представлены в диаграммах:

Рис.4. Распределение детей по уровню развития (масса тела) в зависимости от вида вскармливания

Полученные данные свидетельствуют о высоком проценте детей, находящихся на грудном вскармливании, имеющих средние показатели нарастания массы тела, а на искусственном вскармливании больше детей имеют показатели ниже среднего (50%).

Рис. 5. Распределение детей по уровню развития (длина тела) в зависимости от вида вскармливания

Рис.6. Распределение детей по уровню развития (окружность груди) в зависимости от вида вскармливания

Полученные данные свидетельствуют о том, что на грудном вскармливании показатели роста имеют среднее развитие (68,4%), 33% детей на искусственном вскармливании имеют показатели роста выше среднего, что соответствует литературным данным.

Нарастание показателей окружности груди менее всего зависит от характера вскармливания. Определение уровня физического развития по отдельным показателям антропометрии оказалось более информативным, чем определение соматотипа, поскольку при определении соматотипа суммируются три показателя и в итоге у меня более 80% детей имели мезосоматотип на разных видах вскармливания. Поэтому я решила провести анализ по отдельным показателям антропометрии.

Анализируя гармоничность развития, мне удалось установить, что дети на искусственном вскармливании в 62% имеют дисгармоничное развитие, на грудном вскармливании дисгармоничное развитие наблюдается у 28% детей.

Рис. 7. Распределение детей по гармоничности развития на разных видах вскармливания

Следующим этапом анализа Историй развития ребенка, стало выявление уровня заболеваемости детей первого года жизни на участке в зависимости от вида вскармливания.

Индекс здоровья составил 24%. Средний показатель по городу Омску за 2014 год составляет 20%. У детей на искусственном вскармливании он составил 22,5%, а у детей на грудном вскармливании составил в среднем 24,5 %. Анализ полученных данных показал, что 42% детей, находящихся на грудном вскармливании страдают аллергическими заболеваниями (чаще всего атопический дерматит).

Считаю, что этот показатель можно снизить, если при проведении дородовых патронажей к беременным, новорожденным и детям грудного возраста более тщательно собирать анамнез, научить маму вести пищевой дневник, ознакомить с продуктами - облигатными аллергенами. У 16% детей на участке выявлен дисбактериоз, четкой зависимости от характера грудного вскармливания не прослеживается.

А вот кишечные инфекции и острые расстройства пищеварения у детей, которые находились на грудном вскармливании не менее 6 месяцев, встречаются в 2 раза реже, чем на искусственном вскармливании и у детей, получающих грудь матери только до 3 месяцев. Считаю, что в данных семьях необходимо больше внимания уделять при беседах вопросам:

- санитарного эпидемического режима

- правилам приготовления и хранения смесей

- правилам кормления продуктами детского консервированного питания

- правилам обработки бутылочек и сосок

Заболеваемость ОРВИ и отитом практически одинаково часто встречается у детей на грудном и искусственном вскармливании. При анализе заболеваемости железодефицитной анемией прослеживается четкая зависимость от характера вскармливания. Как видно из рисунка № 8, железодефицитная анемия (ЖДА) встречается почти в 2 раза чаще у детей на искусственном вскармливании и при раннем переводе на искусственное вскармливание.

Рис. 8. Заболеваемость на разных видах вскармливания (на сто детей)

Действительно, у детей, которые находились на грудном вскармливании, значительно реже встречаются аллергические заболевания.

2.2 Анкетирование

Следующим этапом моей работы было проведение анкетирования. Преддипломную практику я проходила в Областной Детской Клинической больнице в отделении патологии новорождённых. Содержание анкеты смотреть в приложении 2. Анкета была составлена с учетом требований «Национальной Программы Оптимизации Вскармливания Детей Первого Года Жизни в Российской Федерации» за 2011 год

Целью проведения анкетирования является:

- Выявить основные проблемы матерей в проведении грудного вскармливания.

- Разработать необходимые рекомендации или памятки по выявленным проблемам матерей имеющих детей в возрасте до 3-х лет.

Анкетирование проводилось в отделении среди родителей (100% матери), имеющих детей в возрасте от 5 дней до 3-х лет.

В анкетировании приняли участие 100 матерей.

Анализ полученных данных показал, что к груди в родильном доме приложили:

- впервые 30 минут - 78 % детей

- через 6 часов - 12 % детей

- на вторые сутки - 10% детей,

То есть в 22% случаев имелись медицинские противопоказания к раннему прикладыванию к груди. Один из принципов успешного грудного вскармливания предполагает совместное круглосуточное размещение матери и новорожденного в одной палате, благодаря чему мать имеет возможность кормить ребенка по требованию и без ночного перерыва. По моим данным находились в одной палате с новорожденным 37% родильниц.

Дома без ночного перерыва кормят грудью 67% женщин, строго по часам 35% женщин, по требованию малыша 65%. На грудном вскармливании до 3 месяцев и не менее 6 месяцев из 100 опрошенных находятся 82% детей, что не противоречит показателям по городу в целом.

Имеется положительная тенденция по одному из направлений национальной программы это - ориентировать женщин на грудное вскармливание до 2-х летнего возраста. Из 100 опрошенных кормят ребенка грудью после 1 года 28% женщин. Не кормили грудью вообще (с рождения) только 2% женщин, в данных случаях речь идет, видимо, о первичной гипогалактии.

Об отрицательном влиянии применения пустышки знали 86% родителей, однако пустышку сосали 50% детей.

Анализируя следующие пункты анкеты, я попыталась выяснить, в каких медицинских учреждениях более всего пропагандируется грудное вскармливание. О преимуществах грудного вскармливания женщины узнают поздно, чаще всего после рождения ребенка от педиатра и участковой медицинской сестры, хотя об этом необходимо рассказывать еще в школе девушкам - будущим матерям и в период беременности.

Правилам сцеживания грудного молока грудного молока обучают в 94% случаев в роддоме, а правила и технику проведения грудного вскармливания женщины узнают в 27% случаев в роддоме и в 60% случаев в детской поликлинике.

...