Хронический цистит и пиелонефрит

Размещено на http://allbest.ru

«Витебский государственный медицинский университет»

Курс урологии при кафедре госпитальной хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Хронический цистит и пиелонефрит

Куратор: Потапова И.В.

Факультет: Лечебный

Курс:5

г. Витебск, 2016 год

ПАСПОТНАЯ ЧАСТЬ

Больной: 76 лет

Отделение: 1 урологическое

Дата рождения:17. 11.1940

Пол: мужской

Место работы, профессия или должность: пенсионер

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Доставлен в стационар: В плановом порядке.

Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые

Группа крови : А(II)

Резус: Rh+

Дата поступления в стационар:10.10.16

Побочное действие лекарств (непереносимость): Анамнез не отягощен

ЖАЛОБЫ

На затруднение мочеиспускания. Частые позывы к мочеиспусканию. Ноктурию. На ощущение не полного опорожнения мочевого пузыря. Вялую струю мочи при мочеиспускании.

АНАМНЕЗ

Пациент отмечает что первые симптомы появились 10 лет назад, когда появилась ноктурия (2 раза за ночь минимум). Был на консультации в Минске, где ему был назначен Пинастерин. Это облегчило его самочувствие. Потом прием препарата забросил. Три года назад после обследования на УЗИ была выявлена аденома III сепени. Эти годы он наблюдался и сейчас был планово направлен в УЗ ВОКБ в отделение урологии для лечения.

Рос и развивался в соответствии с нормами.

Из заболеваний отмечает простудные заболевания.

Два года назад был перелом ключицы.

Венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гепатит - отрицает.

Были выставлены диагнозы (не помнит в каком году) хронический цистит(лабильное течение), хронический пиелонефрит (лабильное течение) Т.ж. отмечает что у него глаукома правого глаза IV АГ, глаукома левого глаза II AГ

Аллергоанамнез не отягощен. Алкоголь не употребляет. Курит (до пачки в день)

Живет в квартире, один.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

Рост - 172 см, масса тела - 88 кг., температура - 36,6 °С.

Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Конституция нормостеническая.

Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания. Кожа обычной окраски, чистая, теплая, нормальной влажности, кожная складка быстро расправляется.

Отёков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное.

Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Язык чистый, влажный. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется её перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смешаемый при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы). Молочные (у мужчин - грудные) железы мягкие, уплотнений не определяется.

Костно - мышечная система без патологических отклонений. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Сердечно-сосудистая система. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, ЧСС 72уд/мин сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.

При перкуссии границы сердца в норме.

При аускультации ЧСС соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания.

Артериальное давление 135/85 мм рт. ст.

Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон.

Частота дыхания составляет 17 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. В случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Органы брюшной полости. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. В надлобковой зоне установлен мочевой катетер.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой пальпации живота в норме определяются разные отделы кишечника. При отсутствии патологии подробное описание не требуется.

Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются.

Печень в положениях лежа по краю правой реберной дуги. Эластичной консистенции.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна.

Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются.

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Стул ежедневный, обормленный, обычного цвета.

Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Почпчные и мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный.

В надлобковой области цистостома. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскрывается полностью. Головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений или имеется патология, отделяемое из уретры нет. При пальпации форма, размеры и консистенция яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.

При пальцевом ректальном исследовании: Железа 6х6 см. Срединная борозда сглажена, края ровные, поверхность гладкая, узловых образований нет, плотно-эластичной консистенции,безболезненна.

Местное исследование больного (St. localis). Установлена цистостома в надлобковой области. По катетеру 100 мл. Повязка вокруг цистостомы чистая, сухая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ мочи от 27.09.16

Цвет - солеменно желтая

Р-я - кислая

Прозрачность - полная

Плотность - 1017

Белок - нет

Глюкоза - нет

Лейкоциты - 3-4 в поле зрения

Коагулограмма от 27.09.16

АПТВ - 29сек

Протромбиновоое соотношение - 1,0

МНО - 1,0

Фибриноген 4,7 г/л

Исследование крови на глюкозу от 27.09.16

Глюкоза - 5,3 ммоль/л

Общий анализ крови от 27.09.16

Эритроциты 4,6 х 10¹²

Гемоглобин 150г/л

Цп - 0,9

Лейкоциты - 1,7х10⁹

СОЭ - 11мм/ч

Палочкоядерные - 2%

Сегментроядерные - 56%

Эозинофилы - 1%

Макрофаги - 6%

Лимфоциты - 35%

Биохимический анализ крови от 27.09.16

Мочевина - 7,2 ммоль/л

Креатинин - 80Ммоль/л

Белок - 68г/л

Общий холестерин - 4,7 ммоль/л

АЛАТ - 63 Е/л

АСАТ - 85Е/л

А - амилаза - нет

Кальций - 2,63ммоль/л

Хлориды - 101 ммоль/л

Калий - 4 ммоль/л

Исследование на группу крови и резус фактор 11.10.16

Группа крови - A(II) вторая

Rh - +(положительный)

Анализ крови на ПСА от 12.10.16

ПСАобщий - 2,75мг/мл

Урофлоуметрия от 12.10.15

Max Flowrate - 6,2 ml/s

Average Flowrate - 4.1 ml/s

Time to Cmax - 7.1s

Volume at Cmax - 38,5 ml

Total Volume - 228.9ml

Delux - 0,0s

Time to flow - 54,7s

Time of Miction 54,8s

Flow index M- 1,3 F- 1,2

Общий анализ крови от 14.10.16

Эритроциты - 4,86х10¹²

Гемоглобин - 150г/л

ЦП - 0,92

Анализ крови общий 15.10.16

Эритроциты - 4.99х10¹²

Тромбоциты 150х10⁹

Лейкоциты 13,8х10⁹

Базофилы -1%

Эозинофилы - 1%

Палочкоядерные - 7%

Сегментноядерные - 78%

Лимфоциты - 9%

Моноциты - 4%

СОЭ - 9 мм/ч

Биохимическое исследование крови от 15.10.16

АЛТ - 33 Е/л

АСТ - 26 Е/л

Глюкоза - 5,4 Моль/л

Билирубин общий - 13,4 Мкмоль/л

Билирубин прямой - 3,2 Мкмоль/л

Мочевина - 5,4 Ммоль/л

Креатинин - 0,114Ммоль/л

Общий белок - 54 г/л

А-амилаза - 35 Е/л

Гемостазиограмма от 15.10.16

AHTB - 36

ПТИ - 105

Фибриноген А - 3,3 г/л

Фибрин - 15

Контроль АД 11.10.16

Утром 120/70

Обед 120/80

Вечер 120/70

ЭКГ 11.10.16

Ритм синусовый 68 уд в мин. ЭОС отклонена влево. Блокада правой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка.

Ультразвуковое обследование от 11.10.16

Почки: Правая почка обычной формы, нормальных размеров. Чашечно-лоханочная система правой почки не расширена ЧЛС правой почки по типу неполного удвоения. Паренхима правой почки толщиной 15мм, незначительно повшенной эхогенности. Левая почка обычной формы, нормальных размеров. Чашечно-лоханочная система левой почки не расширена. ЧЛС левой почки по типу неполного удвоения. Паренхима левой почки толщиной 15 мм. Незначительно повышенной эхогенности.

Предстательная железа: Длина предстательной железы 63мм, передний размер 56 мм, попереченый размер 65 мм. Объем прадстательной железы - 118,8 куб.см, масса 124,8г. Паренхима предстательной железы с мелкими участками повышенной эхогенности. В просвет МП выступает на 22 мм.

Мочевой пузырь с неутолщенной мышечной стенкой. Размеры мочевого пузыря после мочеиспускания 4х4х3 см. Остаточный объем мочи 26 мл.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента на затруднение мочеиспускания. Частые позывы к мочеиспусканию. Ноктурию(от 2 раз за ночь). На ощущение не полного опоожнения мочевого пузыря. Вялую струю мочи при мочеиспускании.

Анамнеза заболевания: болен около 10 лет.

Объективного осмотра пациента: при пальцевом ректальном исследовании: Железа 6х6 см. Срединная борозда сглажена, края ровные, поверхность гладкая, узловых образований нет, плотно-эластичной консистенции,безболезненна.

Данных лабораторных исследований: Анализ крови на ПСА от 12.10.16 ПСАобщий - 2,75мг/мл, Данных УЗИ исследования - Предстательная железа: Длина предстательной железы 63мм, передний размер 56 мм, попереченый размер 65 мм. Объем прадстательной железы - 118,8 куб.см, масса 124,8г. Паренхима предстательной железы с мелкими участками повышенной эхогенности. В просвет МП выступает на 22 мм.

Мочевой пузырь с неутолщенной мышечной стенкой. Размеры мочевого пузыря после мочеиспускания 4х4х3 см. Остаточный объем мочи 26 мл.

ДИАГНОЗ

Диагноз при направлении: ДГПЖ. ХЗМ

Диагноз при поступлении: ДГПЖ. ХЗМ

Диагноз клинический: ДГПЖ. ХЗМ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В виду наличия ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой у больного, проводится дифференциальная диагностика:

1. Рак предстательной железы

2. Хронический простатит

3. Опухолевое поражение уретры

4. Склероз предстательной железы

5. Туберкулез предстательной железы

Для рака предстательной железы характерны: развитие в течение нескольких месяцев; симптомы, имеющиеся и у больного: учащение, затруднение мочеиспускания, задержка мочеиспускания; однако, при раке предстательной железы возникают боли в промежности, гематурия, гемоспермия, боли в костях, кашель (метастазы в кости, легкие); при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа имеет неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, нечеткие контуры; при ультразвуковом исследовании выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы.

В отличие от клиники рака предстательной железы в клинике, наблюдаемой у больного, отмечается длительное и стадийное развитие и течение заболевания (в течение 3 лет), отсутствуют боли в промежности, костях, кашель, гемоспермия.

При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие.

При ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.

Учитывая несоответствие клиники рака предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.

Для хронического простатита характерны: нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам; простаторея после дефекации или в конце мочеиспускания, расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция); при ректальном исследовании отмечается болезненность, пастозность, отсутствие выраженного увеличения простаты; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются диффузные изменения плотности органа.

В отличие от клиники хронического простатита в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, отсутствуют простаторея и жалобы на расстройства половой функции; при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.

Учитывая несоответствие клиники хронического простатита клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.

Для опухолевого поражения уретры характерны: боли при мочеиспускании, его учащение и затруднение, инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном канале, появление мутных выделений из уретры; наличие объемного процесса в зоне поражения на поздних стадиях, отсутствие изменений в предстательной железе.

В отличие от клиники опухолевого поражения уретры в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном канале, появление мутных выделений из уретры; не определяется объемного образования в уретре, имеются изменения в предстательной железе, выявляемые пальпаторно при ректальном пальцевом исследовании и при ультразвуковом исследовании.

Учитывая несоответствие клиники опухолевого поражения уретры клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.

Для склероза предстательной железы характерны: нарушения мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания); при ректальном исследовании отмечается уплотнение, безболезненность, уменьшение размеров предстательной железы; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются диффузные изменения плотности органа.

В отличие от клиники склероза предстательной железы у больного при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, равномерную мягко-эластическую консистенцию; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.

Учитывая несоответствие клиники склероза предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.

Для туберкулеза предстательной железы характерны: наличие туберкулеза любой локализации в анамнезе, а также длительного контакта с больным туберкулезом; признаки туберкулезного поражения других органов (слабость, повышенная утомляемость, потливость, субфебрилитет, похудание, кровохарканье, кашель, сухой или экссудативный плеврит при туберкулезе легких, боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в костях, суставах, наличие холодных натечных абсцессов при костно-суставном туберкулезе и др.); нарушения мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), незначительные болевые ощущения в промежности; при ректальном пальцевом исследовании определяется бугристая с западаниями поверхность предстательной железы, уплотнения выше нее; в моче может обнаруживаться микобактерия туберкулеза; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются полости и очаговые изменения плотности ткани предстательной железы.

В отличие от клиники туберкулеза предстательной железы в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют анамнестические данные, говорящие о наличии туберкулеза, отсутствуют признаки туберкулезного поражения других органов; отсутствуют боли в промежности; при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, равномерную мягко-эластическую консистенция; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.

Учитывая несоответствие клиники туберкулеза предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.

Исключив все вышеперечисленные заболевания, выставляется следующий клинический диагноз:

Диагноз заключительный клинический: ДГПЖ, ХЗМ.

Осложнения основного заболевания: Хронический цистит (лабильное течение), хронический пиелонефрит (лабильное течение)

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз НI Глаукома правого глаза IV АГ, глаукома левого глаза II AГ

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения

Режим общий. Диета - стол Б

Sol.Ceftriaxoni - 2,0 в/в - 1р/д

Таб. Фуромак 50мг 3 р/д внутрь

Тамсулозин 0,4 мг внутрь 1 раз в сутки Финастерид 5 мг внутрь 1 раз в сутки

Показания к операции:

Наличие у пациента выраженных симптомов ДГПЖ не поддающихся консервативному лечению является показанием для оперативного лечения в плановом порадке . согласие получено.

Врач: Плотников Ф.В.

Операция 14.10.16 9:30 - 10:50 Название операции: Аденомэктомия .ДГП - эктомия Осложнения: б/о

Вид анестезии: СМА

Оперирующий хирург : Жебентяев

ДНЕВНИК ВРАЧЕБНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И НАЗНАЧЕНИЙ

19.10.16 АД - 120/80 PS - 68 уд/мин ЧД - 16 вд/мин	Кожа чистая сухая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные приглушены Живот мягкий безболезненный. Стул диурез в норме по цистостоме St.loc: Туалет раны. Цистостома промыта.Асептическая повязка.
20.10.16 АД - 135/85 PS - 70 уд/мин ЧД - 117 вд/мин	Состояние удовлетворительное. Жалобы на неприятные ощущения в послеоперационной ране.
19.10.16 АД - 125/80 PS - 67 уд/мин ЧД - 16 вд/мин	Состояние удовлетворительное. Жалобы на неприятные ощущения в послеоперационной ране. Кожа чистая сухая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные приглушены Живот мягкий безболезненный. Стул диурез в норме по цистостоме St.loc: Туалет раны. Цистостома промыта.Асептическая повязка.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на неприятные ощущения в послеоперационной ране.

Кожа чистая сухая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные приглушены Живот мягкий безболезненный. Стул диурез в норме по цистостоме

St.loc: Туалет раны. Цистостома промыта.Асептическая повязка.

ЭПИКРИЗ

Мычик Анатолий Павлович (76 лет), поступил планово 10.10.16 с жалобами на затруднение мочеиспускания. Частые позывы к мочеиспусканию. Ноктурию(от 2 раз за ночь). На ощущение не полного опоожнения мочевого пузыря. Вялую струю мочи при мочеиспускании.

Были проведены исследования: Анализ крови на ПСА от 12.10.16 ПСАобщий - 2,75мг/мл, Данных УЗИ исследования - Предстательная железа: Длина предстательной железы 63мм, передний размер 56 мм, попереченый размер 65 мм. Объем прадстательной железы - 118,8 куб.см, масса 124,8г. Паренхима предстательной железы с мелкими участками повышенной эхогенности. В просвет МП выступает на 22 мм.

Мочевой пузырь с неутолщенной мышечной стенкой. Размеры мочевого пузыря после мочеиспускания 4х4х3 см. Остаточный объем мочи 26 мл.

Был выставлен клинический диагноз: ДГПЖ, ХЗМ.

Было проведено лечение:

Режим общий. Диета - стол Б

Sol.Ceftriaxoni - 2,0 в/в - 1р/д

Таб. Фуромак 50мг 3 р/д внутрь

Тамсулозин 0,4 мг внутрь 1 раз в сутки Финастерид 5 мг внутрь 1 раз в сутки

Была произведена операция 14.10.16 9:30 - 10:50 Название операции: Аденомэктомия .ДГП - эктомия Осложнения: б/о

Вид анестезии: СМА

Оперирующий хирург : Жебентяев

Послеоперационный период протекает без осложнений. Рана заживает хорошо. Рекомендовано диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни. цистит брюшной мочеполовой

ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРОГНОЗ

Выписан: с выздоровлением

Прогноз: Для жизни - благоприятный; для здоровья - благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктуры мочеиспускательного канала, недержания мочи

Размещено на Allbest.ru

...