Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения ЛНР

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Кафедра ортопедии, травматологии и военной хирургии

История болезни

Выполнил: студент Лечебного факультета

5 курса, 11 группы

Андрианов Илья Иванович

Луганск 2016 г.

1. Паспортные данные

Пол: женский

Возраст: 73 года (дата рождения 10.05.1938)

Постоянное место жительства: г. Луганск

Место работы: не работает, профессия: работала учителем русского языка.

Стаж по профессии 35 лет должность: пенсионер.

Дата и время поступления в клинику: 16.10.2016 г. 18.20ч.

2. Жалобы

На острую боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.

тазобедренный сустав перелом рентгенограмма

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больной травму получила 16.10.2016 в 17.30.споткнувшись о бордюр, упала на левый бок, на асфальт (Прямой механизм травмы). Прибывшей через 40 минут после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация и обезболивание. Больная доставлена бригадой СМП в ГКБ №8 через 1 час после получения травмы, лежа на носилках.(достаточное оказание помощи) В момент поступления больной была произведена рентгенография левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции и госпитализация в отделение политравмы.

При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести, сознание сохранено. Больная предъявляла жалобы на выраженные боли в области левого тазобедренного сустава, невозможность движений левой конечности. При осмотре области травмы: положительный симптом прилипшей пятки слева. Определялось нарушение оси левой нижней конечности - ротирована кнаружи, несколько приведена и согнута в коленном суставе.

Пальпация левой паховой области резко болезненна, определялась крепитация, осевая нагрузка вызывала боль и была невозможна. Повреждения сосудисто-нервных образований левой нижней конечности не выявлено. Движения активные и пассивные невозможны. В приемном отделении было произведено скелетное вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 7 кг, конечность уложена на шину Белера.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 10.03.1928 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее. Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Профессиональных вредностей нет. Работала учителем русского языка в школе. В данный момент находится на пенсии.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.

Перенесенные заболевания: Артериальная гипертензия II ст., Атрофический гастрит,

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы, паратифы, и туберкулез, гепатиты, ВИЧ-инфекцию ,пневмонию отрицает. Контакта с инфекционными больными не имела. Компоненты крови не переливались, инъекции производились. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

5. Общее состояние. Status praesens

Общий статус:

Общее состояние больной: средней тяжести. Положение больной: вынужденное. Больная в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Вес: 65 кг. Рост: 168 см. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.

6. Кожные покровы и ПЖК

Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые. Видимые слизистые без изменений ,склеры нормальной окраски ,язык покрыт белым налетом зев розоватого цвета .Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Тургор ослаблен.

Кожа левого бедра бледная. На месте ушиба , в области большого вертела левой бедренной кости, наблюдается гематома (длинник 15, см. поперечник 10 см.)

7. Лимфатические узлы

Пальпируются единичные, неспаянные с окружающими тканями, безболезненные при пальпации, размером 3-4 мм. лимфоузлы в поднижнечелюстных подмышечных и паховых областях.

8. Мышечно-связочный аппарат

Развитие мышц удовлетворительное. Сила мышц удовлетворительная. Тонус мышц нормальный. Объем движения в суставах нормальный везде кроме тазобедренного и коленного суставов левой нижней конечности.

9. Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.

10. Система органов кровообращения

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения.

Перкуссия:

1.Граница сердца определяется:

правая - по окологрудинной линии в IV межреберье справа,

верхняя - III ребро,

левая - 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межре-берье АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

11. Система органов пищеварения

Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень пальпаторно: Нижний край закругленный, ровный, эластичной консистенции.

Перкуссия печени: Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени по Курлову 9х8х7см желчный пузырь не пальпируется. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.

Пальпация живота по Образцову - Стражеско.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации кишки определяются в виде тяжей эластической консистенции, безболезненны, подвижны, не урчат.

Перкуссия живота: Определяется высокий тимпанический звук. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. Питание peros. Стул оформленный, обычного цвета, однократный.

12. Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого» отрицателен с обеих сторон.

13. Неврологический статус

Сознание ясное, интеллект нормальный. Расстройств речи нет. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Рефлексы верхних конечностей не нарушены. Параличи не обнаружены. Оболочечные симптомы отрицательные. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Обоняние, осязание, вкус и зрение не нарушены. Мышечный тонус в норме.

14. Опорно-двигательный аппарат

Телосложение правильное. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Левая нижняя конечность больной находится в вынужденном положении, так как пациентка на системе скелетного вытяжения.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного и коленного, движения, в которых определить не возможно, так как больная находится на системе скелетного вытяжения. При ощупывании костной и мышечной систем патологических изменений кроме области левого тазобедренного сустава не выявлено.

15. Измерение длин окружностей

Левая верхняя конечность:

плечо - 31 см

предплечье - 29 см

Правая верхняя конечность:

плечо - 32 см

предплечье - 27 см

Правая нижняя конечность:

бедро -50 см

голень - 32 см

голеностопный сустав - 22 см

Левая нижняя конечность:

бедро -52 см

голень - 33 см

голеностопный сустав - 23 см

16. Измерение амплитуды движений

Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения в суставах конечностей: Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100; отведение 110; разгибание 15; вращение 90

Правый локтевой сустав:

в полном разгибании 180, сгибание 40

Правый лучезапястный:

разгибание 70; сгибание 80; лучевое отведение 20; локтевое отведение 30

Правый тазобедренный сустав:

сгибание до 40; разгибание 40; отведение 50

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

Правый коленный сустав:

в положении полного разгибания 180

сгибание 50

Правый голеностопный сустав:

подошвенное сгибание 90; разгибание 40; супинация 30; пронация 20

Левый плечевой сустав:

сгибание вперед 100; отведение 110; разгибание 15;

вращение 90

Левый локтевой сустав:

в полном разгибании 180

сгибание 40

Левый лучезапястный сустав:

разгибание 70; сгибание 80; лучевое отведение 20;

локтевое отведение 30

Левый тазобедренный сустав: на данный момент измерить амплитуду движений в суставе невозможно, так как конечность находится в вынужденном положении.

Левый коленный сустав: на данный момент измерить амплитуду движений в суставе невозможно, так как конечность находится в вынужденном положении.

Левый голеностопный сустав:

подошвенное сгибание 70; разгибание 30; супинация 20; пронация 15

Статика: исследовать не возможно, так как больная находится в вынужденном положении.

17. Status localis. (на время поступления)

Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Стопа левой нижней конечности ротирована кнаружи, укорочена относительно правой ноги. Положительный симптом прилипшей пятки слева. Пальпация левого тазобедренного сустава болезненна. Определяется патологическая подвижность, крепитация, щель между костными отломками в области. Кожа левого бедра бледная. В области большого вертела левой бедренной кости, наблюдается гематома (длинник 15, см. поперечник 10 см.) Присутствует небольшая отечность на мечте повреждения.

При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, тупая неиррадиирующая боль в области верхней трети левого бедра и тазобедренного сустава, мягкие ткани нормальной консистенции, пассивные движения в левом тазобедренном и коленном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей.16.10.2016 под местной анестезией Sol. Novocaini 1% проведена спица Киршнера, через бугристость левой большеберцовой кости. На скелетном вытяжении с грузом 7 кг. Система скелетного вытяжения в норме. Места проведения спиц без признаков воспаления. Перевязка мест проведения спицы. Неврологических и сосудистых расстройств в сегменте конечности нет.

18. Предварительный диагноз

Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости

19. План и результаты обследования

Рентгенография левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

Определение группы крови и резус-фактора

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

ЭКГ

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография тазобедренного сустава от 16.10.2016.

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра со смещением отломков. Бедренная кость смещена вверх и ротирована кнаружи. Линия перелома идет косо вниз от большого вертела к малому.

Общий анализ крови от 16.10.2016.

Hb 127,0 г/л,

эритроциты - 4.42*10??/л,

тромбоциты 187·10⁹/л,

лейкоциты - 7.8·10⁹/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8,7%, эозинофилы - 1,8 %, базофилы - 0,9 %,

СОЭ 14 мм/ч.

RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 17.10.2016.. отрицательные

Коагулограмма от 16.10.2016..

Протромбиновый индекс 87 %

Фибриноген 3,25 г/л

Биохимический анализ крови от 17.10.2016.

Общий белок 67 г/л

Билирубин общий 8,2 мкмоль/л

Холестерин 7,0 ммоль/л

Глюкоза 5,9 ммоль/л

Общий анализ мочи от 16.10.2016..

Цвет - желтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность - 1012

Реакция (рн) - кислая

Белок - 0,05

Глюкоза - нет

Плоские эпителиальные клетки - немного

Слизь - умеренное количество

Соли - нет

ЭКГ от 16.10.2016.

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.

Рентгенография грудной клетки от 16.10.2016.

Легочный рисунок без изменений. Стенки бронхов не уплотнены. В легких отсутствуют видимые очаговые и инфильтративные тени. Корни структурны. Контуры диафрагмы не изменены. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Под куполом диафрагмы газ не обнаруживается.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела - линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

изолированными переломами вертелов бедренной кости; при переломе большого вертела - сохраняется способность к ходьбе, определяется умеренная болезненность в области большого вертела, объективно болезненность и припухлость в его области, отведение конечности ограничено и болезненно, пассивные движения невозможны; при переломе малого вертела - отмечается боль на внутренней поверхности бедра в верхней трети, уменьшающаяся в положении сгибания бедра до прямого угла.

передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности.

переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины, при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости.

переломами дна вертлужной впадины со смещением (центральные вывихи бедра) и без, в клинической картине которых доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Окончательный диагноз возможен только после проведения рентгенологического исследования костей таза и тазобедренного сустава.

20. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной, на умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе. Анамнеза заболевания: Со слов больной травму получила 16.10.2016 в 17.30.споткнувшись о бордюр, упала на левый бок, на асфальт (прямой механизм травмы). В момент поступления больной была произведена рентгенография правого тазобедренного сустава и госпитализация в отделение политравмы.

Данных объективного исследования: На момент поступления: при осмотре области травмы положительный симптом прилипшей пятки слева. Определялось нарушение оси левой нижней конечности - ротирована кнаружи, несколько приведена и согнута в коленном суставе. Пальпация левой паховой области резко болезненна, определялась крепитация, осевая нагрузка вызывала боль и была невозможна. Повреждения сосудисто-нервных образований правой нижней конечности не выявлено. Движения активные и пассивные невозможны. Локального статуса: (на время поступления)Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи, укорочена относительно правой ноги. Активные движения отсутствуют.

Пассивные движения резко болезненны. Определяется патологическая подвижность, крепитация, щель между костными отломками. Кожа левого бедра бледная. На месте ушиба, в области большого вертела левой бедренной кости, наблюдается гематома (длинник 15, см. поперечник 10 см.) Присутствует небольшая отечность на мечте повреждения. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, тупая боль в области верхней трети левого бедра и тазобедренного сустава, не иррадиирующая, мягкие ткани нормальной консистенции. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Данных рентгенографии тазобедренного сустава от 16.10.2016.

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра со смещением отломков. Бедренная кость смещена вверх и ротирована кнаружи. .Линия перелома идет косо вниз от большого вертела к малому. Головка бедренной кости находится в вертлужной впадине.

Можно поставить окончательный диагноз

Клинический диагноз:

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков, ушиб мягких тканей проксимального отдела левой бедренной кости.

21. План лечения

1 Режим - постельный

Диета - №15

Tab. Tromboass 100 mg 1 р/день

Tab. Atenololi 25 mg 1 таб. 2 р/день

Ketoroli 1,0 в/м при болях

2. Постельный режим в течение 1,5-2 месяцев, затем ходьба при помощи костылей.

3. Дыхательная гимнастика, ЛФК и профилактика пролежней.

4. Профилактика тромбоэмболических осложнений - клексан 0,4 п/к 1 раз в день.

5. Обезболивание - дексалгин 2,0 в/м 2 раза в день при болях.

6. Антигипертензивная терапия - карведилол 3,35 мг 2 раза в день.

7. Антиагрегантная терапия - предуктал 1 г 2 раза в день; полокард 75 мг 1 раз в день.

22. Чрезвертельные переломы

Чрезвертельные переломы являются типичным и часто встречающимся повреждением у пожилых людей. Обычно к перелому приводит падение на бедро, причем эта травма чаще всего происходит в домашних условиях. Плоскость перелома расположена экстракапсулярно в области проксимального отдела бедра между большим и малым вертелом.

Классификация

Чрезвертельные переломы разделяют на устойчивые, когда линия перелома идет от большого вертела косо вниз к малому вертелу, не нарушая медиальной опорной поверхности бедренной кости, и неустойчивые, когда по задне-медиальной поверхности имеются дополнительные фрагменты. Главным критерием устойчивости является возможность восстановления дуги Адамса с компрессией. Такая возможность должна быть определена уже в предоперационном периоде, так как от этого зависит выбор фиксатора. Отрывной перелом малого вертела не нарушает статики дуги Адамса и не переводит перелом в группу неустойчивых.

Классификация подразделяет вертельные переломы следующим образом:

Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двух-фрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дисталышй фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.

К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.

Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксимальнее малого вертела (А3.1). Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы A3.2 являются чисто межвертельными переломами, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. Переломы АЗ.З являются, в принципе, переломами A3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.

А1 Вертельный, простой.

А1.1 Шеечно-вертельный.

А1.2 Чрезвертельный.

А1.3 Вертельно-диафизарный.

А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.

А2.1 Один промежуточный фрагмент.

А2.2 Два промежуточных фрагмента.

А2.3 Более двух промежуточных фрагментов.

A3 Межвертельный.

А3.1 Реверсный, простой.

A3.2 Поперечный, простой.

A3.3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.

Клиника и диагностика

Проксимальный отломок вследствие тяги ягодичной мышцы смещается вверх, дистальный отломок -- кнаружи. Движения в тазобедренном суставе болезненны, ограничены. Для диагностики необходимо проведение рентгенологического обследования в двух проекциях. В редких случаях при ясной клинической картине, но неясных рентгенограммах следует провести томографическое обследование. Учитывая старческий возраст пациентов, необходимо обращать внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Целесообразно в связи с возрастом обсудить проблему ухода за пациентом с родственниками.

Лечение

Консервативное лечение, а следовательно, длительная иммобилизация пациентов приводит к высокой смертности. Сегодня ужас перед данным повреждением пропал, так как в большинстве случаев после оперативного лечения пациента быстро мобилизуют, а затем социально реабилитируют.

Пациентам с устойчивыми чрезвертельными переломами остеосинтез следует производить пластиной под углом 95°. При устойчивых переломах с отрывом верхушки большого вертела рекомендуют анатомическую репозицию с легкой вальгизацией и фиксируют пластиной под углом 130^е.

К неустойчивым переломам (А2, АЗ) относят переломы с повреждением задне-медиального кортикального слоя бедренной кости. Фрагмент варьирует в размерах и, как правило, включает малый вертел. При таких переломах нет возможности восстановить дугу Адамса с компрессией, поэтому остеосинтез производят пластиной под утлом 130^е.

При многооскольчатом чрезвертельном переломе (А2) после репозиции отломков с вальгизацией производят остеосинтез пластиной под углом 130^е, перелом большого вертела фиксируют маллеолярными винтами или методом 8-образной проволочной петли.

При чрезвертельном переломе с дополнительным боковым или передним отломком репозиция облегчается предварительным введением в шейку бедренной кости клинка пластины под утлом 130^е. Если боковые или передние фрагменты велики, то для их фиксации применяют отдельные компрессирующие винты.

При трудном для репозиции переломе с обратной линией излома репозицию также производят с помощью клинка пластины. Клинок пластины вводят в головку бедренной кости, саму пластину после тяги конечности по оси фиксируют к дистальному отломку через продолговатое отверстие. После окончательной репозиции вводят винты в другие отверстия пластины. При дефекте кости производят пластику аутоспонгиозной костной тканью.

Остеосинтез динамическим бедренным винтом (DHS)

В последние годы для остеосинтеза чрезвертелъных, межвертелъных, подвертельных переломов, а также латеральных переломов шейки бедра рекомендуют пластины с динамическими (скользящими) винтами. В отличие от других жестких имплантатов для остеосинтеза проксимального отдела бедра, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорбции кости по линии перелома предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом. Техника применения динамических винтов следующая

Положение больного на операционном столе на спине. Производят прямой латеральный разрез от верхушки большого вертела вниз. Широкую фасцию рассекают по линии кожного разреза, латеральную порцию четырехглавой мышцы отодвигают кпереди.

Репозицию перелома производят за счет тяги конечности по длине, абдукции и внутренней ротации. Перелом временно фиксируют спицами так, чтобы они не мешали введению динамического винта. По вентральной поверхности шейки бедра в головку вводят спицу, по которой контролируют переднюю поверхность шейки. На 2 см кзади и приблизительно на 2,5 см ниже ската большого вертела в латеральном кортикальном слое рассверливают отверстие 2-мм сверлом и через него с помощью направителя вводят спицу в центр головки бедра до субхондрального слоя.

Точное введение направляющей спицы -- самый важный этап операции. Если при выполнении операции спица выпадает, то ее с помощью центрирующей втулки следует ввести вновь.

Положение направляющей спицы следует проверить рентгенологически в двух проекциях. Без ортопедического стола боковой снимок можно получить при сгибании ноги в коленном суставе под углом 90°, аддукции на 30° и легкой наружной ротации.

С помощью специальной шкалы измеряют длину спицы, введенной в проксимальный отдел бедра. Так как винт не должен доходить до линии сустава 10 мм, то из показателя длины спицы вычитают 10 мм. Устанавливают ограничитель сверла на нужную глубину и по спице рассверливают отверстие для винта и цилиндра пластины. Метчиком через короткую центрирующую втулку нарезают резьбу для винта, контролируя глубину его введения по шкале метчика.

Скрепляют вместе динамический винт и промежуточный стержень соединительным винтом. С помощью специальной отвертки, применяя центрирующую втулку, вводят динамический винт в головку бедра так, чтобы его конец был на уровне латерального кортикального слоя. Цилиндр пластины с помощью импактора плотно насаживают на конец винта.

Соединительный винт и промежуточный стержень удаляют, пластину фиксируют к метадиафизу винтами. Импакция по линии перелома достигается при скольжении винта в отверстии цилиндра пластины. В некоторых случаях для создания компрессии по линии перелома в отверстие динамического винта через цилиндр пластины вводят компрессирующий винт. Затягивание винта производят осторожно, так как при остеопорозе можно легко сорвать резьбу в кости.

В послеоперационном периоде с первых дней назначают изометрическую и дыхательную гимнастику. Ходьбу с помощью костылей и частичной нагрузкой конечности разрешают с 5-7-го дня. При стабильной фиксации полная нагрузка разрешается через 6 недель.

Имплантаты удаляют через год после операции, у старых пациентов фиксаторы можно не удалять.

При подвертельных переломах применяют остеосинтез пластинами под углом 95 и 130°.

Остеосинтез блокированным Y-гвоздем

Для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости широко применяют так называемый Y-гвоздь, разработанный Grosse, Tagelung (рис. 9.17). По мнению авторов, это предложение явилось революционным по сравнению с существующими методами и имеет следующие преимущества:

- закрытый способ остеосинтеза, способствующий снижению числа осложнений воспалительного характера и объема кровопотери;

- высокая механическая прочность фиксации позволяет осуществлять раннюю нагрузку конечности;

-применение скользящего винта не препятствует компрессии по линии перелома;

-введение в кость только двух блокирующих винтов минимально травмирует кость.

Техника блокированного остеосинтеза обычно следующая: пациент лежит на спине на ортопедическом столе с вытяжением. Хирургический доступ от верхушки большого вертела вверх не более 8 см, широкую фасцию рассекают продольно по ходу волокон, мягкие ткани раздвигают самофиксирующимся ретрактором.

Место для введения шила находится на 1-1,5 см латеральнее верхушки большого вертела. В выполненное отверстие вводят проводник и, не извлекая его, рассверливают медуллярный канал гибкими сверлами. Диаметр полого сверла должен быть на 1-2 мм больше диаметра подобранного стержня.

Выбор гвоздя производят до операции по рентгенограммам здоровой ноги и сломанной ноги после репозиции перелома. После корректировки диаметра гвоздя и выбора угла введения винта гвоздь с помощью рукоятки вводят в медуллярный канал. Нацеливающее устройство прочно фиксируют к стержню.

Через проксимальное отверстие целевого устройства до кости вводят троакар (на месте его введения предварительно делают разрез-укол). В отверстие целевого устройства последовательно вводят защитную и направляющую втулки, через которые вводят спицу в шейку бедра, по спице рассверливают канал для винта, нарезают резьбу для него метчиком.

Вводят винт в шейку бедра через отверстие в стержне. Через направляющие отверстия в дистальном конце целевого устройства вводят троакар до кости, через защитную втулку в кости рассверливают отверстие для винтов и блокируют стержень в медуллярном канале двумя 4,5-мм винтами. Раны дренируют и послойно ушивают.

После операции ходить с помощью костылей рекомендуют с 6-7-го дня, полная нагрузка конечности разрешается через 4-6 недель

Для получения наилучших результатов в настоящее время применяются оперативные методы лечения с использованием металлоостеосинтеза.

Остеосинтез с помощью трехлопастного гвоздя Смита-Петерсена. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя. Под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь.

Остеосинтез с помощью гвоздя Быкычарова. Для остеосинтеза используют лопастный гвоздь с накладкой. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости.перелом кость смещение

План лечения данного больного

Показано лечение:

Открытая репозиция

Оперативное лечение посредством выполнения остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS)

Протокол операции

Диагноз до операции: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

Обезболивание: спинальная анестезия

Открытая репозиция, остеосинтез динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой (DHS)

В связи с пожилым возрастом пациентки (73 года), наличием сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, с целью профилактики осложнений (пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии), обусловленных вынужденным положением и гиподинамией при консервативном лечении (скелетным вытяжением), и ранней мобилизации, больной показано оперативное лечение. Наиболее целесообразно выполнение остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS)

Таблица 1 Дневник наблюдений

Дата	Объективно	Назначения
16.10.16 t= 36,6 PS=88 уд/мин АД 130/90мм.рт.ст	Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное(находится на скелетном вытяжении), сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме. Локально: На коже в области левого тазобедренного сустава гематома 15 на 10 см.При пальпации левой паховой области отмечается умеренная болезненность. Больная находится на системе скелетного вытяжения: за надмыщелковую область левой бедренной кости введена спица Киршнера, наложена скоба Цито. Система скелетного вытяжения в норме. Места проведения спиц без признаков воспаления. Перевязка мест проведения спицы. Неврологических и сосудистых расстройств в сегменте конечности нет.	Дыхательная гимнастика, ЛФК, профилактика пролежней клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день
18.10.16 t= 36,6 PS=86 уд/мин АД 140/90мм.рт.ст	Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное(находится на скелетном вытяжении), сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме. Локально: На коже в области левого тазобедренного сустава гематома 15 на 10 см. При пальпации левой паховой области отмечается умеренная болезненность. Больная находится на системе скелетного вытяжения: за надмыщелковую область левой бедренной кости введена спица Киршнера, наложена скоба Цито. Система скелетного вытяжения в норме. Места проведения спиц без признаков воспаления. Перевязка мест проведения спицы. Неврологических и сосудистых расстройств в сегменте конечности нет.	Дыхательная гимнастика, ЛФК, профилактика пролежней клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день
19.11.13 t= 36,7 PS=90 уд/мин АД 130/90мм.рт.ст	Состояние больной средней тяжести, положение вынужденное(находится на скелетном вытяжении), сознание ясное, кожные покровы чистые, Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без изменений, физиологические отправления в норме. Локально: На коже в области левого тазобедренного сустава гематома 15 на 10 см.. При пальпации левой паховой области отмечается умеренная болезненность. Больная находится на системе скелетного вытяжения: за надмыщелковую область левой бедренной кости введена спица Киршнераа, наложена скоба Цито. Система скелетного вытяжения в норме. Места проведения спиц без признаков воспаления. Перевязка мест проведения спицы. Неврологических и сосудистых расстройств в сегменте конечности нет.	Дыхательная гимнастика, ЛФК, профилактика пролежней клексан 0,4 п/к 1 раз в день дексалгин 2,0 в/м 1 раз в день при болях карведилол 3,35 мг 2 раза в день

23. Эпикриз

Пациентка: 73 года, пенсионер.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

Пациентка 16.10.16. доставлена бригадой СМП на носилках после падения на улице на левый бок, на асфальт в ГКБ №8 с жалобами на боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, невозможностью движений в левом тазобедренном суставе,

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра со смещением отломков.

В приемном отделении было произведено скелетное вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 7 кг, конечность уложена на шину Белера.

При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма левой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, в области большого вертела левой бедренной кости, наблюдается гематома (длинник 15, см. поперечник 10 см.), незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли.

В ОАК: Hb 127,0 г/л, эритроциты - 4.42*10??/л, тромбоциты 187·10⁹/л, лейкоциты - 7.8·10⁹/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты - 23%, моноциты - 8,7%, эозинофилы - 1,8 %, базофилы - 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч.

В БАК: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л

Показано оперативное лечение посредством выполнения остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN) с целью ранней мобилизации и профилактики осложнений.

24. Прогноз

После проведения операции активизация на 5-7 сутки - ходьба с помощью костылей и частичной нагрузки конечности. При стабильной фиксации полная нагрузка через 6 недель

В послеоперационном периоде с первых дней назначают изометрическую и дыхательную гимнастику. Ходьбу с помощью костылей и частичной нагрузкой конечности разрешают с 5-7-го дня. При стабильной фиксации полная нагрузка разрешается через 6 недель.

Имплантаты удалить через год после операции, фиксаторы можно не удалять.

Размещено на Allbest.ru

...