Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение, эмоционально-волевой тип дефекта

Аускультативно тоны сердца приглушены, выслушиваются единичные преждевременные сокращения.

При выслушивании периферических сосудов шумы не определяются.

Пищеварительная система.

Слизистая рта розовая, чистая. Язык розовый, чистый, влажный. Десны не кровоточат.

Осмотр живота.

Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен живота и наличие грыжевых выпячиваний не отмечается. Асимметрия и деформация правого и левого подреберья отсутствует. Видимая пульсации печени не отмечается.

Перкуссия.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота.

Пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц (диффузного и ограниченного) не определяется. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, флюктуации свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренной плотности, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается на 3-4 см. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра, толщиной около 4 см., подвижностью 1-2 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, малоподвижного цилиндра толщиной 2-2,5 см., не урчащие, безболезненные. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого, толщиной около 2 см. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см выше пупка. Консистенция желудка упругая. Поджелудочная железа не пальпируется.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Аускультация.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум трения брюшины не определяется.

Печень и желчные пути.

При осмотре правое подреберье не изменено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край закруглен. Желчный пузырь не пальпируется.

Табл. 2

Селезенка.

При осмотре левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см, не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Кроветворная система.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Поколачивание по плоским костям безболезненно.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Мебиуса, Ортнера отрицательны.

Неврологический статус.

Глазные щели, зрачки - D=S. Отказалась фиксировать взгляд на молоточке. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы - D=S, живые. Тонус мышц конечностей несколько повышен по пластическому типу. Тремор кистей. Чувствительность не изменена. Парезов и менингеальных знаков нет. В позе Ромберга не устойчива. Координаторные пробы выполняет с интенцией.

Психический статус.

Сознание ясное. Правильно ориентирована в месте, собственной личности, грубо во времени (не может назвать текущую дату). В контакт вступает самостоятельно. Дистанцию при беседе не соблюдает. Манера вычурная. Многословна. Отвечает на вопросы не всегда по существу. Утверждает, что когда она была дома к ней приезжали люди (врачи), и делали ей уколы, чтобы усыпить её, и присвоить её квартиру. Уверяет, что таких как она 11 стариков. Переубеждению не поддаётся, настаивает на своём.

Мышление непоследовательное, малопродуктивное, резонерское. Объем механической памяти сужен до 5 ед. Внимание сниженной концентрации. Критика к состоянию формальна. Фон настроения не устойчив. Утрата волевых усилий, интереса к происходящему вокруг. Социально-психологическая дезадаптация к самостоятельной жизни в социуме.

6. Предварительный диагноз.

Предварительный диагноз - шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение, эмоционально-волевой тип дефекта.

7. План обследования.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ крови на сахар, КЩС.

Анализ крови на РМП, HbsAg, ВИЧ.

Анализ кала на яйца глистов, мазки на диз. группу, простейшие.

Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин.

Коагулограмма.

Иммунограмма.

Контроль АД.

ЭКГ.

ЭЭГ.

Флюорограмма органов грудной клетки.

МРТ головного мозга.

Эхография головного мозга.

8. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови от 28.10.15г.

Гемоглобин (Hb) - 123 г/л;

СОЭ - 21 мм/ч;

Эритроциты - 4,7*1012 /л;

Лейкоциты - 4,3*109 /л;

Заключение: отмечается увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи от 28.10.15 г.

Цвет - желтый;

Прозрачность - мутная;

Удельный вес - 1018 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 2-4 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Бактерии - ++;

Заключение: бактериурия.

3. Анализ крови на РМП от 29.09.2015 г.

Заключение: результат отрицательный.

4. Анализ кала на яйца глист от 28.10.15 г.

Заключение: яйца гельминтов и цисты простейших не обнаружены.

5. Анализ крови на сахар от 28.10.15 г.

сахар крови - 5,5 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

6. Биохимический анализ крови от 28.10.15 г.

Общий билирубин - 15,9 мкмоль/л;

Прямой -

Непрямой - 15,9 мкмоль/л.

Общий белок - 70 г/л;

АсАТ - 0,2 ммоль/л;

АлАТ - 0,28 ммоль/л;

Мочевина - 5 ммоль/л;

Креатинин - 0,075 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

Анализ КЩС крови от 30.09.15 г.

Температура тела 3 С

Нb-120 г/л.

FIO2-21%.

Тип образца-венозный.

В.Р. 758,0 мм.рт.ст.

рН-7,313.

рСО2-43,2мм.рт.ст.

рО2-45мм.рт.ст.

Нсt-33%.

Na+ - 144,0ммоль/л.

K+ - 3,83ммоль/л.

Ca+ - 1,11ммоль/л.

ТСО2-23,2ммоль/л.

НСО3-21,9ммоль/л.

BEb - -4,4ммоль/л.

BEect- -4,5ммоль/л.

SBC-21,0ммоль/л.

%sO2-76,6%.

RI-1,2.

Заключение: анализ в пределах нормы.

7. Электрокардиограмма от 25.09.15 г.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС - 92 уд. в мин. Отклонение ЭОС влево. Регистрируются частые желудочковые экстрасистолии.

8. Флюорограмма органов грудной полости (от 25.09.2015 г.):

Заключение: легочные поля чистые.

9. Исследование мазка на патогенную кишечную группу микроорганизмов от 01.10.15г.

Заключение: патогенные энтеробактерии рода Шигелл и Сальмонелл не выделены.

10. Исследование мазка из зева и носа на коринебактерии дифтерии от 5.10.15г.

Заключение: коринебактерии рода дифтерии не выделены.

11. Микробиологическое исследование мокроты на туберкулез от 30.10.15г.

Заключение: микобактерии туберкулеза не выделены.

12. Карта иммунологического обследования от 29.09.15г.

Общее число лейкоцитов в 1л.-5,8*109.

Количество нейтрофилов в %-62.

Абсолютное число нейтрофилов в 1 мкл.-3596.

Количество лимфоцитов в %-29.

Абсолютное число лимфоцитов в 1 мкл.-1682.

Т-лимфоциты в % (Е-РОК)-80.

Т-лимфоциты в абсол.числах-1345.

В-лимфоциты в %(М-РОК)-10.

В-лимфоциты в абсол.числах-168.

lgM в мг %-96.

lgG в мг %-1070.

lgA в мг %-260.

Активность фагоцитоза в %-60.

Теофиллинрезистентные лимфоциты (Т-хелперы) в %-70.

Теофиллинчувствительные лимфоциты (Т-супрессоры) в %-4.

Циркулирующие иммунные комплексы в усл.ед.крупные-0.

- средние-18.

- мелкие-233.

Комплемент общий-4,4.

Адгезия нейтрофилов в %(Е-РОН)-42.

НСТ-ТЕСТ спонтанный-6.

ИАН-0,08.

Индекс нагрузки-1,9.

Нулевые лимфоциты-10.

Иммунорегуляторный индекс ТФР/ТФЧ-17,5.

Лейко Т-индекс-4,3.

Заключение: Гипериммуноглобулинемия кл.А. Относительный Т-лимфоцитоз. Дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов. Повышение мелких, средних ЦИК.

13. Коагулограмма от 25.09.15г.

ПВ-14,8с.

ПИ-101,3%

МНО-0,98.

Заключение: анализ в пределах нормы.

9. Клинический диагноз

· основной: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение, эмоционально-волевой тип дефекта.

· сопутствующая патология: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение ритма по типу экстрасистолии. Артериальная гипертензия I ст., средний риск. ХСН Iст. Дисциркуляторная энцефалопатия IIст., смешанного генеза, когнитивными нарушениями, рассеянной микроорганикой. Копростаз.

Обоснование клинического диагноза.

На основании начала заболевания с параноидной симптоматики в виде бредовых идей отношения, преследования, вербальных галлюцинации, идеаторных автоматизмов, идей воздействия, определяющих неадекватное поведение больной. В длиннике заболевания - расширение фабулы бреда, нарастание негативной симтоматики в виде снижения энергетического потенциала и формирования явлений интрапсихической атаксии, данных снижения концентрации внимания, утраты волевых усилий, интересу к происходящему вокруг выставлен клинический диагноз: шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение, параноидный синдром.

10. Дифференциальный диагноз

Заболевание больного следует дифференцировать с реактивными психозами. Общими для них является наличие бреда и галлюцинаций. При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть; содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, переживания при психозе характеризуются яркостью, образностью, конкретностью, чего не отмечается у больной. Что и позволяет исключить данный диагноз.

Заболевание больной дифференцируют также с галлюцинаторно-бредовым психозом травматического характера, у больного присутствуют признаки астенического синдрома (нарушения сна, беспокойство, общая слабость), галлюцинации и бред, эмоциональные расстройства, что объединяет эти два заболевания. Органический галлюцинаторно-бредовый травматический психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, характерно нарушение сознания в виде его помрачения, психоз развивается вслед за воздействием на организм дополнительных вредных факторов (соматическое неблагополучие, интоксикации, алкоголь и.т.д.), у данной больной вышеперечисленных симптомов не наблюдается, также в анамнезе отсутствуют травмы. Следовательно, галлюцинаторно-бредовый психоз травматического характера следует исключить. Общими симптомами для заболевания больной и шизоафффективных расстройств является наличие эмоциональных расстройств и галлюцинаторно-бредовые переживания. Но шизоафффективные расстройства протекают с раздражительностью, агрессивностью, идеями величия, больные высказывают повышенную самооценку, что отсутствует у данной больной, поэтому шизоафффективные расстройства можно исключить.

11. План лечения

психический шизофрения лекарственный клинический

1. Режим: свободный.

2. Стол №15.

3. Медикаментозная терапия:

- психофармакотерапия.

1.с целью вазодилатации.

Rp.: Sol. Pentoxyphylini 2%-5ml.

D.t.d. №10 in amp.

D.S. В/в на 200ml. 0,9% Natrii chloridi.

2. с целью коррекции нарушения мозгового кровообращения.

Rp.: Sol. Picamiloni 10%-2ml.

D.t.d. №10 in amp.

S. По 2мл в/м 1 р/д.

3.транквилизатор.

Rp.: Sol. Phenorelaxani 1%-1ml.

D.t.d. №10 in amp.

S. В/м по 1мл 2р/д(утром и вечером).

- для лечения сопутствующей патологии:

1.с антиагрегантной целью.

Rp.: Ac. acetylsalicylici 0,5.

D.t.d. №20 in tab.

S. Внутрь по ј таб. на ночь.

2.иАПФ.

Rp.: Enalaprili 0,05.

D.t.d. №20 in tab.

S. Внутрь по Ѕ таб. 2 р/д (утром и вечером).

3.в-АБ.

Rp.: Atenololi 0,1.

D.t.d. №20 in tab.

S. Внутрь по ј таб. 2 р/д (утром и вечером).

4.диуретик

Rp.: Sol.Furosemidi 1% -2 ml.

D.t.d. №5 in amp.

S. В/в после в/в инфузий.

-КВЧ терапия.

Рекомендации.

· Наблюдение психиатра.

· Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.

Размещено на Allbest.ru