Определение причин головной боли и нарушения координации
Анализ жалоб пациента, оценка неврологического статуса и проведение анализа крови, постановка клинического диагноза. Назначение медикаментозной терапии пациенту для лечения дисциркуляторной энцефалопатии II степени и артериальной гипертонии III степени.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 28.11.2016 |
| Размер файла | 15,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
1. История настоящего заболевания (anamnes morbi)
Жалобы на периодические головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, слабость и ограничение движений в правой половине тела, гнусавый оттенок голоса.
Заболел остро 06.11.2009 г., когда на фоне повышенного АД 180/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, слабость в правой половине тела, нарушение речи. Получал стационарное лечение в течении 2 недель по месту жительства.
2. История жизни больного (anamnesis vitae)
Больной родился в 1954 г. Рос и развивался согласно возрастным нормам, от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. С 19 лет проходил службу в армии. В настоящее время работает слесарем. Бытовые условия считает удовлетворительными. Аллергологический анамнез без особенностей. Травм, операций не было. ГБ страдает с 1972 года. Курит, систематически употребляет алкоголь. Женат, имеет 1 ребенка.
3. Настоящее состояние больного (status presens)
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,9єС.
Кожные покровы обычной окраски. Пигментации, сыпи, рубцов, расчесов, кровоизлияний не обнаружено. Влажность кожных покровов обычная. Отмечается пастозность обеих голеней.
Цвет слизистых розовый. Высыпаний не обнаружено.
Границы легких соответствуют возрастным нормам. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту.
Сердечные тоны приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте. Ps - 80 в минуту, нормального напряжения, равномерный.
Артериальное давление 180/100 м.рт.ст. Границы сердца расширены влево.
Язык розового цвета, влажность обычная, налет отсутствует.
Окраска зева, глотки обычная, миндалины не увеличены, слизистая гладкая, блестящая. Запах изо рта отсутствует.
Живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень увеличена - размеры печени по Курлову: I размер - 14 см, II - 13 см, III - 12 см, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется.
Функцию тазовых органов контролирует.
4. Неврологический статус
Сознание ясное, больной ориентирован в месте и времени. Поведение при обследовании спокойное. Память сохранена. Бредовые идеи, обманы восприятия не отмечаются.
Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского не определяются. Зрачки равные, диплопия не отмечается. Движения глазных яблок в полном объеме. Отмечается девиация языка вправо.
Лицо асимметрично, при глотании поперхивается.
Сухожильные рефлексы верхние и нижние D>S, мышечная сила в правой руке 3,5-4 балла. Отмечается снижение болевой чувствительности правой половины тела. ПНП выполняет с дефектом. В позе Ромберга пошатывает.
5. Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Общий анализ крови.
эритроциты-4.2 х 1012 /л
гемоглобин - 126 г/л
цветной показатель - 0.9
лейкоциты - 5.6 х 109 /л
палочкоядерные - 2%
сегментоядерные - 64%
лимфоциты - 32%
моноциты - 2%
СОЭ - 12 мм в ч
Общий анализ мочи.
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - слабокислая
Удельный вес - 1012
Лейкоциты - ед. в п/з
Плоский эпителий - ед. в п/з
Белок - 0
Биохимический анализ крови.
ХС - 5,1 ммоль/л
Мочевина - 3,8 ммоль/л
Остаточный азот - 15.1 ммоль/л
Креатинин - 0,07 ммоль/л
Билирубин общий - 18,9 мкмоль/л
Прямой - 4,5 мкмоль/л
Непрямой - 14,4 мкмоль/л
АЛТ - 0,84 ммоль/л х ч
АСТ - 0,80 ммоль/л х ч
Протромбин - 0,95
Фибриноген - 4,0 г/л
ЭКГ.
Ритм синусовый, электрическая ось сердца не отклонена, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка.
Исследование глазного дна.
Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.
Ds: Состояние после ОНМК в виде правостороннего гемипареза с умеренным двигательным нарушением. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени, Артериальная гипертония III степени.
медикаментозный энцефалопатия артериальный гипертония
6. Ds поставлен на основании
жалоб на периодические головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, слабость и ограничение движений в правой половине тела, гнусавый оттенок голоса.
анамнеза болезни: заболел остро, когда на фоне повышенного АД 180/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, слабость в правой половине тела, нарушение речи.
анамнеза жизни: ГБ страдает с 1972 года, курит, систематически употребляет алкоголь.
данных объективного исследования, выявивших: бульбарный синдром, неустойчивость в позе Ромберга, девиация языка вправо, асимметрия лица, сухожильные рефлексы верхние и нижние D>S, мышечная сила в правой руке 3,5-4 балла, снижение болевой чувствительности правой половины тела.
данных параклинических методов исследования, выявивших: КТ - Кисты обоих полушарий головного мозга, постинсультного происхождения; исследование глазного дна - ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.
7. Лечение
В/в:
· Sol. Piracetami 20%-10.0 мл
· Sol. Euphyllini 2,4%-10,0 мл
· Sol. Actovegini 5,0 + Sol. Natrii chloride 0,9%-200,0
· Sol. Cerebrolysini 5%-5,0+ Sol. Natrii chloride 0,9%-200,0
В/м:
· Sol. Proserini 0,05%-1,0 мл
· Sol. Papaverini hydrochloridum 2%-2 мл
Peros:
· Tab. Enalaprili 2,5 мгЧ3 р.
· Drage Milgammi 1 дрЧ3 р.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.
история болезни [23,7 K], добавлен 24.04.2014Жалобы пациента при поступлении и анамнез заболевания. Эпидемиологический анализ инфекционной болезни. Постановка клинического диагноза - лакунарная ангина средней степени тяжести. Способы лечения, составление выписного эпикриза и рекомендации пациенту.
история болезни [30,5 K], добавлен 31.10.2013Жалобы пациента на момент курации и анамнез его жизни. Проведение осмотра и назначение планов обследования и лечения. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Обоснование клинического диагноза: лакунарная ангина средней степени тяжести.
история болезни [22,5 K], добавлен 19.10.2015На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.
презентация [267,2 K], добавлен 26.08.2015Анализ жалоб пациента и сбор анамнеза, оценка текущего состояния и неврологического статуса. Данные дополнительных методов исследования, дифференциальный и синдромный диагноз. Обоснование клинического диагноза "ишемический инсульт", план лечения.
история болезни [31,3 K], добавлен 10.05.2015На основании жалоб больного, данных неврологического статуса и лабораторных исследований обоснование и постановка клинического диагноза гепатоцеребральной дегенерации. Основные синдромы болезни. Патогенез и механизмы ее протекания, схема лечения.
история болезни [34,1 K], добавлен 16.04.2014Распространенность артериальной гипертонии. Концепция лечения на основе определения уровня давления, курсового лечения и рабочего давления. Цели лечения артериальной гипертонии. Медикаментозное и не медикаментозное лечение пациентов. Целевые уровни АД.
презентация [1,3 M], добавлен 20.02.2011Обоснование клинического диагноза пациента: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести. Клинико-фармакологический анализ проводимой терапии. Изучение соответствия проводимого лечения и клинического диагноза.
история болезни [76,7 K], добавлен 18.01.2012Изучение жалоб пациента на момент поступления в стационар. Исследование отдельных частей тела и проведение лабораторных анализов крови и мочи; постановление клинического диагноза "Хроническая экзема кистей". Назначение курса медикаментозного лечения.
история болезни [24,6 K], добавлен 10.01.2012На основании жалоб пациентки, анамнеза заболевания, особенностей клиники и результатов проведенных инструментальных и лабораторных исследований постановка клинического диагноза системной склеродермии второй степени. Синдромы болезни и методы ее лечения.
история болезни [32,4 K], добавлен 17.07.2013На основании жалоб пациента, осмотра системы внутренних органов, данных лабораторных и инструментальных исследований постановка и обоснование клинического диагноза - стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Назначение лечения.
презентация [155,3 K], добавлен 07.12.2014Основные симптомы острого гастроэнтероколита и диареи. Профилактика кишечных инфекций. Постановка клинического диагноза на основании жалоб больного на повышенную температуру тела, рвоту, дизурические расстройства и данных лабораторных исследований.
история болезни [225,0 K], добавлен 23.03.2014Характерные жалобы при ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией, методика построения схемы исследований и анализов. Определение и обоснование клинического диагноза больного, назначение медикаментозной терапии и рекомендации при выписке.
история болезни [18,4 K], добавлен 28.10.2009Диагностирование острого трансмурального переднебокового инфаркта миокарда на основании жалоб пациента и проведенных анализов, порядок обоснования поставленного клинического диагноза. Необходимые анализы и проведение общего осмотра, назначение лечения.
история болезни [20,3 K], добавлен 11.06.2009Жалобы больного и история заболевания, анализ ЛОР-статуса: состояние носа и околоносовых пазух, носоглотки, гортани. План дополнительного обследования, дифференциальный диагноз и постановка клинического диагноза "гаймороэтмоидит", план и дневник лечения.
история болезни [22,8 K], добавлен 15.11.2011Ознакомление с жалобами больного при поступлении. Обследование внутренних органов пациента, проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки клинического диагноза. Назначение базового лечения цереброспинальной формы рассеянного склероза.
история болезни [32,6 K], добавлен 18.03.2014Терапия гипертонической болезни с позиции стандартов лечения. Фармакотерапия заболеваний сердечно–сосудистой системы на примере дисциркуляторной энцефалопатии и почечной недостаточности. Фармакоэкономический анализ гипотензивных лекарственных средств.
курсовая работа [866,3 K], добавлен 12.12.2011Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.
история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза - обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести, разработка плана лечения.
история болезни [33,8 K], добавлен 20.10.2013Анализ жалоб больного. Измерение движений в суставах конечностей. Исследование внутренних органов. Проведение лабораторных анализов, рентгенографии. Постановка клинического диагноза: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы. План лечения.
история болезни [11,3 K], добавлен 07.12.2014
