Трансфузионная терапия

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Организация трансфузионной терапии в лечебном отделении

Заведующий лечебным отделением обеспечивает:

а) обоснованность каждой трансфузии, ее соответствие установленным правилам;

б) надлежащее оформление «Заявки на компоненты крови»;

в) наличие в истории болезни информированного добровольного согласия пациента на переливание крови или решения консилиума о необходимости гемотрансфузии;

г) своевременность и качество заполнения протоколов переливания гемотрансфузионных сред;

д) вынесение на титульный лист истории болезни данных о группе крови системы АВО и резус крови реципиента, с указанием даты исследования и фамилии врача сделавшего запись, после получения заключения о результатах подтверждающего исследования крови реципиента;

е) допуск к проведению трансфузий только врачей, прошедших специальную подготовку по трансфузиологии и сдавших зачет;

ж) назначение врачей, ответственных за проведение интраоперационных гемотрансфузий при выполнении оперативных вмешательств;

з) недопущение переноса плановых трансфузий на дежурную смену;

и) оперативное информирование главного врача (или его заместителя по лечебной работе) и главного трансфузиолога ЛПУ о случаях посттрансфузионных реакций и осложнений, допущенных нарушениях требований нормативных документов по трансфузиологии;

к) своевременность и достоверность ежемесячных отчетов о переливании компонентов крови и кровезаменителей;

л) контроль за правильностью ведения документации:

- журнала регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 009/у

- листа регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 005/у

- журнала ежедневной макроскопической оценки и температурного режима хранения реактивов для определения групп крови и резус-фактора

Старшая медицинская сестра лечебного отделения обеспечивает:

а) Оборудование рабочего места для проведения первичного определения группы крови реципиента и проведения трансфузионной терапии.

б) Наличие в процедурном кабинете инструкций по определению групп крови, проведению проб на индивидуальную (групповую и резус) совместимость, биологической пробы.

в) Наличие набора медицинских препаратов и трансфузионных сред для оказания неотложных лечебных мероприятий при возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений.

Оборудование рабочего места для проведения иммуногематологических исследований (в лечебном отделении)

1. Холодильник медицинский на +4+6С (с контролем температуры) для хранения реагентов, пробирок с кровью пациента, взятой для проб на совместимость, и гемоконтейнеров с остатками перелитых компонентов.

2. Термоконтейнеры для доставки эритроцитсодержащих сред и СЗП, промаркированные.

3. Аппарат для размораживания плазмы при высокой трансфузиологической активности (в случае низкой трансфузиологической активности использование размораживателя в условиях ОРИТ.)

4. Стойки для инфузий.

5. Белые пластмассовые или фарфоровые планшеты.

6. Пипетки пастеровские одноразовые.

7. Пробирки центрифужные.

8. Рабочий комплект иммунологических стандартов.

9. 0,9% раствор хлорида натрия.

10. Палочки для смешивания сыворотки и эритроцитов при проведении проб.

11. Контейнер с крышкой для дезинфекции.

12. Инструкции по определению групповой и резус-принадлежности, проведению проб на совместимость.

13. Документация при проведении и оформлении трансфузий:

- журнал регистрации переливания трансфузионных сред (ф.009/у -

- бланки первичного определения группы крови;

- бланки протоколов переливания гемотрансфузионной среды;

-бланки информированного добровольного согласия пациента на переливание крови.

- бланки заявок на компоненты крови..

15. Набор медицинских препаратов и трансфузионных сред для оказания неотложных лечебных мероприятий при возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений.

2. Основные правила трансфузионной терапии

Переливание компонентов крови должно производиться по строгим показаниям, когда требуемый лечебный эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии .

Гемотрансфузия осуществляется врачом, прошедшим обучение, сдавшим зачет и имеющим допуск к проведению гемотрансфузии.

Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар) собирают трансфузионный, а у женщин, кроме того, акушерский анамнез. У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.

Алгоритм иммуногематологического исследования крови реципиентов

1. Первичное определение группы крови реципиента проводит лечащий врач.

2. Исследованию подлежит кровь, полученная из вены реципиента в заранее подписанную пробирку (Ф.И.О. реципиента, дата) лечащим врачом или в его присутствии медицинской сестрой. Объем исследования, проводимого лечащим врачом:

- определение группы крови системы АВО моноклональными реактивами.

- определение антигена D системы Резус цоликлоном анти-D Супер.

Определение группы крови АВ0

На пластинку в две точки под обозначениями анти-А, анти-В, помещают по 1 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов 0,02 - 0,03 мл при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3-х мин. при использовании цоликлонов; По истечении 5 мин. в реагирующую смесь можно добавить по 1 - 2 капли (0,05 - 0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Интерпретацию результатов производят по таблице 1.

Таблица 1 Учет результатов определения группы крови АВ0

Аглютинация эритроцитов с реагентами	Кровь принадлежит к группе
Анти-А	Анти-В
-	-	О (I)
+	-	А(II)
-	+	В(III)
+	+	АВ (IV)

Примечание. Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) - отсутствие агглютинации.

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора, а вместо гемагглютинирующих сывороток сыворотку группы AB(IV). Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе или сыворотке AB(IV).

Определение резус-принадлежности

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер:

Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет. Наносят рядом маленькую каплю (0,02 - 0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10 - 20 с мягко покачивают пластинку. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 с, результаты реакции учитывают через 3 мин. после смешивания.

При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус-положительная, при отсутствии - как резус-отрицательная.

3. Далее образцы крови направляется в лабораторию для подтверждения иммуногематологического исследования.

4. Направление должно содержать следующие данные:

- наименование лечебного отделения

- Ф.И.О., возраст реципиента;

- номер истории болезни реципиента;

- группу крови системы АВО и антигену D системы Резус;

- дату получения крови из вены реципиента;

- подпись лица, взявшего кровь из вены.

-трансфузиологический анамнез.

5. Этикированную пробирку с кровью реципиента и сопровождающее ее направление доставляют на подтверждающее исследование.

6. Объем обязательных исследований при подтверждающем определении:

- определение группы крови системы АВО перекрестной реакцией;

- определение антигена D системы Резус;

- определение антител, фиксированных на эритроцитах;

- для реципиентов которым показана гемотрансфузия :тестирование по наиболее иммуногенным эритроцитарным антигенам: А, В, D, c, C, e, E, K, k;

- определение аллоиммунных антиэритроцитарных антител в сыворотке реципиента.

7. Результаты подтверждающего исследования регистрируют в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, заверенном подписью главного врача и печатью, имеющем следующие графы:

- Ф.И.О. реципиента;

- возраст реципиента;

- номер истории болезни реципиента;

- наименование лечебного отделения, в котором находится реципиент;

- результат первичного исследования лечащего врача;

- результат подтверждающего исследования;

- подпись лица, проводившего подтверждающее исследование.

8. Заключение о результатах подтверждающего исследования крови реципиента направляют в лечебное отделение. При совпадении результатов первичного и подтверждающего исследований лечащий врач записывает данные о группе крови системы АВО и Резус на лицевую сторону истории болезни с указанием даты и личной подписью, а заключение о подтверждающем определении вклеивают в историю болезни за титульным листом. При несовпадении результатов исследования специалист, выявивший несовпадение, НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО сообщает об этом лечащему врачу (устно и письменно) далее совместно с лечащим врачом, исследование повторяют из нового образца крови реципиента, заготовленной и оформленной в присутствии лечащего врача.

9. Образец крови реципиента после подтверждающего иммуногематологического исследования хранится в лаборатории в течение 3 суток и в лечебное отделение не возвращается.

10. Если при подтверждающем иммуногематологическом исследовании выявлены:

- аллоиммунные антиэритроцитарные антитела любой специфичности и активности;

- фиксированные на эритроцитах антитела;

- неспецифические свойства сыворотки или эритроцитов реципиента;

- затруднения при определении группы крови; то лечащему врачу следует обязательно еще раз вернуться к обоснованию показаний для гемотрансфузии, так как такой реципиент имеет высокую степень риска развития посттрансфузионных осложнений.

3. Причины ошибок при определении группы крови, Ph принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость и меры их предупреждения

Технические ошибки

1. Ошибочный порядок расположения реагентов. Каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности;

2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15 °С и на выше 25°С, видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1-2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки;

3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов 2-3:10 при использовании моноклональных реагентов (цоликлонов);

4. При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью.

5. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 3 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась.

4. Обязанности врача

Перед каждой гемотрансфузией, врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания).

Получение гемотрансфузионных сред из КПК проводится на основании заявки.

Лабораторное иммуногематологическое исследование и проводимое совмещение по гелевой технологии не исключает проведения контрольных исследований.

Перед гемотрансфузией лечащий врач проводит контрольные исследования:

- для исключения перепутывания реципиентов и пробирок с кровью исследует группу крови реципиента из образца крови, заготовленной непосредственно перед гемотрансфузией, результат сверяет с имеющимися данными; трансфузионный терапия врач

- для исключения перепутывания доноров исследует группу крови системы АВО из сегмента трубки каждого гемоконтейнера и результаты сверяет с данными о группе крови на этикетках гемоконтейнеров;

- проводит пробы на индивидуальную совместимость сыворотки реципиента и эритроцитов каждого донора по системам АВО и Резус in vitro и биологическую пробу in vivo.

Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре

1. На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов донора с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку).

2. Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин., наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

3. Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита.

4. Если по истечении 5 мин. агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

Только проведя эти пробы и убедившись в совместимости, следует провести биологическую пробу на совместимость.

5. Биологическая проба

Техника проведения биологической пробы заключается в следующем:

1. однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в мин;

2. затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела, такую процедуру повторяют еще дважды;

3. появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество транфузионной среды. Критериями годности для переливания являются: для эритроцитсодержащих сред - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность в размороженном виде. При возможном бактериальном загрязнении эритроцитной массы (взвеси) цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев и пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется на каждую гемотрансфузию в соответствии с образцом, и подшивается к карте стационарного больного. Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для переливания компонентов крови, кровезаменителей, имеющих микрофильтр, в соответствии с прилагающейся к ним инструкцией.

Во время операции трансфузии имеет право проводить хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе или любой другой врач, имеющий допуск к проведению гемотрансфузий.

Перед введением препаратов крови и кровезаменителей необходимо ознакомиться с прилагаемой к ним инструкцией, строго соблюдать не только показания, но и противопоказания к их применению, дозировку и способ введения, при обязательной оценке пригодности их к использованию (по срокам годности, сохранности герметичности флакона и внешнему виду препарата), провести биологическую пробу. Сведения о переливаемых препаратах или кровезаменителях заносятся в «Листок регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030

Во время трансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или среднего медицинского персонала с целью своевременного выявления возможных реакций и осложнений. Больной, которому произведено переливание компонентов крови, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток.

После переливания компонентов крови проводится измерение температуры тела и артериального давления каждый час на протяжении трех часов после гемотрансфузии, производится макроскопическая оценка первой порции мочи и отмечается суточный диурез, на следующий день назначается анализ мочи и крови.

Все указанные сведения заносятся в протокол переливания гемотрансфузионной среды. Протокол переливания гемотрансфузионной среды заполняется врачом. Если за одну гемотрансфузию переливается не один пакет компонента крови, возможно заполнение одного протокола и взятие одного информированного согласия.

Пакет с остатками гемотрансфузионной среды (не менее 10-15 мл) стерильно укупоривают и хранят в холодильнике при температуре +4+6 С в течение 48 часов для выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения. На этикетке указывается Ф.И.О. реципиента и дата и час гемотрансфузии.

Каждая трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред», а также в истории болезни в «Листке регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030).

«Журнал регистрации переливания трансфузионных сред» должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью ЛПУ.

6. Мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения

В случае появления первых признаков посттрансфузионного осложнения врач, проводящий трансфузию, обязан:

- немедленно прекратить переливание трансфузионной среды и, не вынимая иглы из вены, приступить к оказанию экстренной медицинской помощи больному;

- одновременно с лечебными мероприятиями, доложить о случившемся главному врачу ЛПУ или его заместителю по лечебной работе, а в ночное время - ответственному дежурному врачу;

- экстренная медицинская помощь при развитии гемотрансфузионного осложнения включает:

1. Измерение АД, ЧСС, сатурации кислорода

2. Катетеризация мочевого пузыря и оценка цвета мочи и темпа диуреза.

3. При установлении диагноза гемолитического гемотрансфузионного осложнения (свободный гемоглобин в крови и моче) немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200-400 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина.

4. При отсутствии олигурии (темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч) начинают внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч. Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками - фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.

5. Внутривенно вводятся антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), глюкокортикойды (преднизолон 90-120 мг), эуфиллин 240 мг.

6. При развитии артериальной гипотонии (снижение АДсист. менее 90 мм рт.ст. у нормотоников или на 40 мм рт.ст. от исходного у больных с артериальной гипертензией) начинается внутривенная инфузия синтетических коллоидов (гидрооксиэтилкрахмала или модифицированного желатина) в объеме 500-1000 мл.

7. При отсутствии эффекта в течение 30 мин после инфузии синтетических коллойдов для коррекции артериальной гипотонии начинается постоянная инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч для поддержания АДсист. более 90 мм рт.ст.

8. В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.

9. После ликвидации клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза внутривенная инфузия и стимуляция диуреза прекращаются, и пациент переводится на энтеральное питание.

10. В случае подтверждения олигурии (темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида) и увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение клубочковой фильтрации >25% (или уже развития почечной дисфункции и недостаточности - стадии «I» или «F» по классификации RIFLE) необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут. и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

11. При нарастании признаков дыхательной недостаточности после гемотрансфузии или трансфузии компонентов крови и наличии критериев посттрансфузионного повреждения легких (острое начало - в течение 6 ч после переливания, отсутствие признаков острого повреждения легких перед переливанием, отсутствие сердечной недостаточности, отношение PaO2/FiO2 < 300 или SpO2 < 90% при дыхании воздухом, другие признаки гипоксии, двусторонние инфильтраты в легких при рентгенологическом исследовании) необходим перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения респираторной поддержки (кислородотерапия, ИВЛ).

- взять кровь реципиента из интактной (другой) вены, направить кровь в лабораторию с направлением «острый внутрисосудистый гемолиз?». Лаборатория дает ответ о наличии в сыворотке реципиента свободного гемоглобина, определяет % гемолиза; определяет показатель общего билирубина (при отсроченном осложнении целесообразно определение фракций билирубина: свободного и связанного);

- взять мочу реципиента, немедленно направить в лабораторию с направлением «острый внутрисосудистый гемолиз?». Лаборатория дает развернутый анализ мочи и указывает наличие в моче свободного гемоглобина, уробилина, наличие эритроцитов и их состояние (целые или «выщелоченные»).

После неотложных диагностических мероприятий, описанных выше, проводят контрольные иммуногематологические исследования:

- определение групповой принадлежности реципиента и донора (из контейнера);

- определение резус - принадлежности реципиента и донора;

- исследование крови реципиента на наличие изоиммунных антител;

- проведение проб на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора (групповую и резус совместимость).

Контрольные иммуногематологические исследования проводятся из пробирок с кровью реципиента (вновь взятой и из которой проводились контрольные исследования).

7. Транспортировка гемотрансфузионных сред

Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, прошедшим инструктаж и несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Инструктаж о правилах транспортировки проводит врач-трансфузиолог.

Транспортировка компонентов крови должна осуществляться при соблюдении системы «холодовой цепи», обеспечивающей оптимальный режим на всех этапах от учреждения службы крови до потребителя.

Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. Компоненты крови должны транспортироваться в изотермических контейнерах с хладагентами. Запрещается переносить и транспортировать эритроцитсодержащие среды вместе с замороженной продукцией (свежезамороженной плазмой, криопреципитатом). Хладагенты должны обеспечивать температуру +4+6 С, либо -30 С для разного вида продукции.

Не допускается хранение компонентов крови в отделении.

Не допускается передача компонентов крови из одного лечебного отделения в другое.

Размещено на Allbest.ru

...