Хроническая ишемическая болезнь сердца. Ишемическая кардиомиопатия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В.И. Разумовского

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Хроническая ишемическая болезнь

сердца. Ишемическая кардиомиопатия

Куратор:

Студентка 5 группы

Гаджиева З.А.

Саратов, 2015г.

1. Паспортные данные

Ф.И.О: Т.Ю.В.

Пол: мужской

Возраст: 79 лет

Профессия: слесарь

Домашний адрес: г.Саратов

Направлен в стационар: доставлен машиной скорой медицинской помощи.

Дата поступления: 27.08.2015г.

2. Жалобы

Больной предъявляет жалобы на:

- отечность нижних конечностей с цианотическим оттенком и холодной на ощупь, возникшую после физической нагрузки и подъема тяжести;

- ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке инспираторного характера, проходящее в покое;

- прогрессирующее снижение массы тела.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больной Т.Ю.В. считает себя больным с 27.08.2015г., когда появились отеки нижних конечностей и одышка, которую он связал с тяжелой физической нагрузкой. В связи с этим, больной вызвал врача на дом, который выдал направление в Городскую поликлинику №11, где ему была снята ЭКГ и после чего он был доставлен машиной скорой помощи в ГКБ №3 им.С.Р. Миротворцева для госпитализации в кардиологическое отделение.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

Т.Ю.В., 79 лет . Родился в 19.10.1935 г. в г.Кимры тверской области. С 1963г. проживает в квартире в г. Саратов вместе с сыном. Условия жизни удовлетворительные. Гигиенический режим соблюдает. Питание нерегулярное. Работает слесарем в течение 60 лет. Условия работы удовлетворительные. Курение и употребление алкогольных напитков отрицает. Наследственность не отягощена. Отец больного умер на фронте. Причину смерти матери не помнит. Был женат 1 раз. Жена умерла в возрасте 71 года, причина смерти неизвестна. Имеет двух детей: сын 1964г.р. и дочь 1967г.р. В детстве болел не часто, из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ангины. Туберкулез, ВИЧ, гепатит и венерологические заболевания отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не выявлено.

5. Этапы развития заболевания

I. Предболезнь: с 20-х чисел августа 2015г.

Фактором риска для развития у больного данного заболевания явились электролитные нарушения, возникшие в результате длительного нерегулярного и несбалансированного питания. Провоцирующим фактором возникновения заболевания стала физическая нагрузка.

II. Продромальный период: с 22.08.2015г.

У пациента появились слабость в теле при незначительной нагрузке, головокружение, пастозность.

III. Болезнь: 27.08.2015г.

Возникли отеки нижних конечностей, инспираторная одышка при подъеме на возвышение.

ишемический болезнь кардиомиопатия

6. Клинико-генеалогическое обследование

Рис. 1 Древо

Семейная легенда:

I-1 отец пробанда, погиб на фронте, данных о заболеваниях нет;

I-2 мать пробанда, причина смерти не известна;

II-1 пробанд, 79 лет, нарушения проводимости сердца;

II-2 жена пробанда, причина смерти неизвестна;

II-3 сестра пробанда, 77 лет, здорова;

III-1 сын пробанда, 51 год, здоров;

III-2 дочь пробанда, 48 лет, здорова;

III-3 зять пробанда, здоров;

IV-1 внук пробанда, 28 лет, здоров;

IV-2 внук пробанда, 24 года, здоров.

Клинико-генеалогическое заключение:

1. Наследственные заболевания в данной семье отсутствуют;

2. При анализе генеалогического древа мультифакториальных заболеваний не выявлено;

3. Факторами, спровоцировавшими развитие признаков сердечной недостаточности у пробанда, явились: несбалансированное питание, чрезмерное употребление поваренной соли, обильное питье, тяжелый физический труд.

7. Общий осмотр (Statuspresensuniversalis)

Общее состояние - удовлетворительное

Положение - активное

Сознание - ясное

Выраженность лица и глаз - доброжелательное

Тип телосложения - астенический

Кожные покровы - чистые, сыпи, рубцов нет, большое количество мелких пигментных пятен, участки кровоизлияния на коже после инъекций, бледная, умеренной влажности, теплая на ощупь, тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые - обычного цвета, слегка влажные, чистые

Волосы - редкие, светлые.

Пальцы и ногти обычной формы, исчерченности и ломкости ногтей нет.

Периферические лимфатические узлы - при пальпации не определяются.

Подкожно - жировой слой - развит слабо, уплотнений нет.

Отечности нижних конечностей нет.

Костно-мышечный аппарат без изменений.

Органы дыхания

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания синхронное. Частота дыхательных движений 17 в 1 минуту. Дыхание свободное, носовое. Патологического дыхания нет. Тип дыхания грудной. Инспираторная одышка.

Ощущения шума трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всеми полями - ясный, легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей и в межлопаточных пространствах на уровне 3-4 грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации, шумов трения плевры нет.

Бронхофония слабая, одинаковая над симметричными участками легких

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре область сердца без видимых изменений. «Сердечный горб» отсутствует. Верхушечный толчок не виден на глаз. Видимой пульсации артерий, вен нет. При пальпации определяется в положении стоя на выдохе в 5межреберье, на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, низкий, ограниченный(площадь его 1 см кв), средней силы, резистентный.

Сердечный толчок не определяется. При пальпации пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины и в яремной ямке не определяется. Пульсация легочного ствола отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

1)Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины.

2)Верхняя - на уровне III ребра

3)Левая - на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной сердечной тупости - 12 см

Конфигурация сердца не изменена.

Талия сердца сохранена.

Сосудистый пучок не выступает из-за краев грудины во 2-м межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

1)Правая- по левому краю грудины в 4 межреберье.

2)Верхняя - расположена на уровне 4ребра по левой парастернальной линии

3)Левая - расположена на 1 см кнутри от найденной границы относительной тупости сердца.

При аускультации тоны сердца ритмичны, приглушены, чистые.

Интенсивность 1 тона на верхушке сохранена. 2 тон одинаков по интенсивности во 2 и 3 точках аускультации. Шумы не выслушиваются.

При аускультации сонной, подключичной, бедренной артерии, яремных вен, шумы не выслушиваются.

Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый по величине, аритмичный, с частотой от 64 в 1 минуту, удовлетворительного напряжения, удовлетворительного наполнения, средний по величине, обычный по форме.

Артериальное давление на правой руке 110 и 70, на левой - 110 и 70 мм.рт.ст

Органы пищеварения

Губы розовые, сухие, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, чистая, сосочки выражены удовлетворительно; трещин, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации нет. Десны розовые, не разрыхленные, язв и кровотечений нет. Слизистая глотки розовая. Миндалины не выступают из-за дужек. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот плоский, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Западений и выпячиваний, видимой перистальтики, расширения вен стенки живота нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Притупления в отлогих частях живота нет. Тимпанит: нет. Пальпация безболезненная. Стул регулярный, оформленный 1раз в день. Акт дефикации безболезненный.

При аускультации кишечная перистальтика обычная. Шум трения брюшины не выслушивается.

Видимого увеличения печени и желчного пузыря при осмотре не определяется. Пульсации печени нет. При перкуссии верхняя граница абсолютной печеночной тупости - VI ребро по правой срединно-ключичной линии. Нижняя граница печени - на 1 см ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Симптомы Ортнера и Василенко отрицательные.

При пальпации нижний край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги. Край печени безболезненный, закругленный, ровный, плотноэластической консистенции, поверхность его ровная. По передней срединной линии край печени определяется на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок.

Симптом Курвуазье отрицательный.

При пальпации не определяется пузырная точка, эпигастральная, холедохопанкреатическая зоны, точка диафрагмального нерва, углов лопаток, акромиальная, позвоночные безболезненны. Симптом Образцова-Мерфи отрицательный.

Мочевыделительная система.

Болезненности и покалываний над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 3-4 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета.

Селезенка.

Область селезенки без видимых изменений. При пальпации на правом боку и на спине селезенка не определяется. При перкуссии по средне-подмышечной линии селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами. Поперечник селезенки-5см; длинник-7 см.

Нервная система и органы чувств

Больной контактен, эмоционально устойчив, ориентирован на месте, времени и собственной личности. Мышление обычного темпа. Память частично сохранена, интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. В позе Ромберга устойчив, менингиальных знаков нет.

Физиологические рефлексы сохранены, патологических не выявлено. Кожная, болевая и температурная чувствительность сохранены. Состояние слухового, зрительного анализаторов соответствует возрасту, обоняние сохранено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно влажные. Стрии на коже живота не выявлены.

8. Сводка симптомов и синдромов

Таблица 1

Синдромы	Симптомы
Синдром сердечной недостаточности	инспираторная одышка; отеки нижних конечностей;
Астено-вегетативный синдром	снижение массы тела; перебои в работе сердца; головокружение;
Синдром энцефалопатии	Снижение когнитивных и мнестических функций; общая утомляемость.

9. Предварительный диагноз

Основное заболевание: ХИБС. Ишемическая кардиомиопатия.

Осложнение основного заболевания: постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия.

10. Обоснование диагноза

Диагноз «ХИБС. Ишемическая кардиомиопатия» поставлен на основании:

1. Этапов развития заболевания:

I. Предболезнь: с 20-х чисел августа 2015г.

Фактором риска для развития у больного данного заболевания явились электролитные нарушения, возникшие в результате длительного нерегулярного и несбалансированного питания. Провоцирующим фактором возникновения заболевания стала физическая нагрузка.

II. Продромальный период: с 22.08.2015г.

У пациента появились слабость в теле при незначительной нагрузке, головокружение, пастозность.

III. Болезнь: 27.08.2015г.

Возникли отеки нижних конечностей , инспираторная одышка при подъеме на возвышение.

2. Органотопографии:

· Синдром сердечной недостаточности;

· Астено-вегетативный синдром;

· Синдром энцефалопатии.

3. Вероятного этиологического фактора:

Предположительно, имеется нарушение структуры миокарда неясного генеза.

11. План обследования

Таблица 2

Метод	Цель
1. Анализ крови
Общий анализ крови	Установить активность патологического процесса
Липидный профиль	Определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, индекса атерогенности
2. Анализ мочи	Определить концентрационную функцию почек
3. Диагностические процедуры
ЭКГ	Выявить признаки изменений отделов сердца, нарушения проводимости и ритма
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки	Уточнение размеров сердца
ЭхоКГ	Уточнение генеза кардиомиопатии
Коронароангиография	Выявление атеросклеротического поражения коронарных артерий
ФГДС	Выявление возможной причины прогрессирующей потери веса

12. План лечения

Немедикаментозная терапия:

Диета с ограничением потребления поваренной соли менее 6 г/сут, снижение суточного потребления жиров и углеводов, что весьма существенно при профилактике ИБС. Увеличение в рационе питания содержания ионов калия и кальция.

Медикаментозное лечение:

1. Сердечные гликозиды - дигоксин - для улучшения перфузии органов и тканей;

2. Диуретики - фуросемид - для уменьшения отеков;

3. Препараты К, Mg - аспаркам - для коррекции электролитных нарушений;

4. Антиаритмические препараты - верапамил - для стабилизации работы моикарда;

5. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота - для профилактики тромбообразований;

6. Статины - аторвастатин - для снижения уровня холестерина в плазме.

Размещено на Allbest.ru

...