Современные способы хирургического лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные способы хирургического лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки



1. Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка

язвенный хирургический двенадцатиперстный кишка

На сегодня общепризнанным является факт, что хирургическому лечению подлежат больные усложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние годы увеличилась не только частота развития осложнений, но и их сочетание (в среднем 25%), удельный вес которых растет пропорционально к увеличению длительности заболевания (особенно малигнизации язвы). Это предопределяет, с одной стороны, необходимость расширения показаний к проведению хирургического лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с другой стороны, создает дополнительные трудности во время выбора характера и объема оперативного вмешательства.

Увлечение консервативными методами лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки повлекло не только увеличение частоты усложненных форм, а, в первую очередь, частоты выполнения оперативных вмешательств за абсолютными показаниями по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

До относительных показаний принадлежат неэффективность противоязвенной терапии, проведенной на протяжении 1-3 мисс (язва, что долго не заживляется); стеноз вратаря; болевой синдром, предопределенный пенетрацией язвы І-II стадий; наличие метаплазии слизевой оболочки желудка в участке язвы по данным морфологического исследования биоптата, взятого во время эндоскопического исследования; язва желудка усложнена рецидивным кровотечением; большая и гигантская язва (диаметром свыше 3-4 см); многочисленные язвы желудка.

На совместном заседании хирургов и терапевтов по проблеме выбора метода лечения язвенной болезни желудка (С.-Петербург, 1999) принято решение, что «учитывая неразвязаность проблемы дифференциальной диагностики» доброкачественных и малигнизированых язв, затронут вопрос о необходимости расширения так называемых относительных показаний к хирургическому лечению по поводу язвы желудка. Кроме того, определяя место хирургии в современном решении проблемы язвенной болезни желудка, стоит помнить не только о возможностях эндоскопической и медикаментозной терапии, но и об угрозе возникновения таких осложнений, как язвенное кровотечение и перфорация, за которых следствия намного хуже, чем после выполнения планового оперативного вмешательства.

С 80-х годов XX ст. начался период развития желудочной хирургии, что характеризовалось индивидуализируемым подходом к выбору метода оперативного вмешательства. Этот подход предусматривает, что каждое функционально обґрунтованих оперативных вмешательств имеет свои показания и может быть применено в конкретной клинической ситуации. В других ситуациях выполнения таких оперативных вмешательств противопоказанное через возможность неблагоприятных следствий.

Хирургическое лечение пациентов с язвенной болезнью желудка показано:

1. За жизненными показаниями - в сроки до 2 часов с момента госпитализации при осложнении язвенной болезни желудка перфорацией, профузным кровотечением и рецидивом кровотечения, которое не останавливается во время применения консервативных средств (экстренные оперативные вмешательства);

2. При высоком риске возникновения рецидива кровотечения (срочное оперативное вмешательство за абсолютными показаниями в сроки до 2-3 суток с момента госпитализации);

3. За абсолютными и относительными показаниями планово в случае рецдивных кровотечений, при суб- и декомпенсированому стенозе желудка, невозможности исключения малигнизации язвы желудка, выраженном болевом синдроме, пенетрации язвы III-IV стадий (за Е.І. Димниковой);

4. Плановое оперативное вмешательство выполняют после стабилизации основных показателей гомеостаза в сроки от 4 до 10 суток с момента госпитализации больного.

2. Выбор метода оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни желудка

В хирургии язвенной болезни желудка применяют за показаниями радикальные и паллиативные оперативные вмешательства.

Радикальным является оперативное вмешательство, что предусматривает устранение основного заболевания (в данном случае язвенной болезни) или создания условий для его лечения. В англоязычной литературе используют аналогичные названия (curative operation - оперативное вмешательство, что вылечивает, definitive operation - окончательное оперативное вмешательство). Под «паллиативное» понимают оперативное вмешательство, которое не влияет на основное заболевание, а только устраняет осложнения, которые угрожают жизни больного (перфорация, кровотечение, стеноз).

Коллективный опыт применения методов оперативных вмешательств дает возможность сформулировать показание и противопоказание к выполнению того или другого его вида по поводу язвенной болезни желудка. При этом в хирургии усложненной язвенной болезни преимущество отдают высеканию язвы желудка в сочетании с ваготомией и пилоропластикой, в плановой хирургии - экономной резекции желудка в сочетании с одним из видов ваготомии (органосохраняющие оперативные вмешательства).



Виды ваготомии: ствольная, селективная, селективная проксимальная

Зоны денервации при разных видах ваготомии: 1) ствольная; 2) селективная; 3) селективная проксимальная

Ствольная ваготомия:

1) пищевод;

2) перерезанный передний блуждающий нерв;

3) задний блуждающий нерв.



Селективная ваготомия:

1) схематическое изображение;

2) перерезание желудочных вагуса и нерва Латарже;

3) перитонизация малой кривины желудка.

Селективная проксимальная ваготомия:

1) передний блуждающий нерв;

2) «гусиная лапка» нерва Латарже.

Пилоропластика за Гейнеке-Микуличем:

1) пилородуоденотомия;

2) зашивка разреза в поперечном направлении, первый ряд швов;

3) завершенный вид, второй ряд серо-серозных швов.



1,2. 3.4.

5

Пилоропластика за Финнеем:

1) первый ряд серо-серозных швов между пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой;

2) пилородуоденотомия;

3) второй ряд швов на заднюю губу анастомоза;

4) первый ряд швов на переднюю губу анастомоза;

5) завершенный вид операции

1,2. 3.

Гастродуоденоанастомоз за Жабуле:

1) гастротомия и дуоденотомия;

2) формирование задней губы анастомоза;

3) формирование передней губы анастомоза



Тампонада перфоративной язвы желудка сальником на ножке

Показаниями к осуществлению классической резекции 2/3 желудка за Билльрот-І есть суб- и декомпенсированый стеноз, наличие гигантских язв желудка, невозможность исключения малигнизации язвы желудка.

Учитывая приоритетность резекции желудка необходимо напомнить о некоторых условиях, которые вынуждают отказаться от выполнения этого оперативного вмешательства. Сочетание язвенной болезни желудка с хронической непроходимостью двенадцатиперстной кишки и хроническим индуративным панкреатитом. Наличие дивертикулов двенадцатиперстной кишки, особенно в участке ее большого сосочка. Наличие рефлюкс-эзофагиту в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При таких клинических ситуациях целесообразное осуществление резекции желудка за Билльрот-ІІ в модификации Ру, независимо от локализации язвы. Надворотарна или пилоросохраняющая резекция желудка - один относительно органосохраняющих методов хирургического лечения язвенной болезни желудка. Применяют ее при наличии язвы И типа (за Джонсоном). Основным преимуществом этого оперативного вмешательства сравнительно склассической резекцией желудка является сохранение воротарного замыкателя мышцы с его запирательной функцией. Основным показанием до выполнения этого оперативного вмешательства является язва желудка с локализацией не менее чем на 5-6 см от вратаря без признаков малигнизации, при отсутствии стеноза воротарно-двенадцатиперстной (пилородуоденальной зоны).

Противопоказаниями до осуществления пилоросохраняющей резекции желудка являются:

5. Малигнизация язвы (даже предположение о наличии этого осложнения);

6. Резекция желудка свыше 2/3 объема, что может повлечь возникновение синдрому малого желудка с последующими моторно-эвакуаторными расстройствами;

7. Хронический панкреатит с гипертензивным синдромом в общем желчном и поджелудочной железы;

8. Хроническое нарушение и дивертикулез желудка;

9. Поражение мышцы-замыкатель вратаря, что делает невозможным его сохранение.

В случае выявления малигнизации язвы, а также трудностях проведения дифференциальной диагностики с злокачественным перерождениями язвы целесообразное выполнение субтотальной резекции желудка с малым и большим чепцом, этот метод оперативного вмешательства дает возможность увеличить показатели пятилетнего выживания больных даже при наличии рака язвы, что, безусловно, оправдано.

Считают, что наличие метаплазии язвы желудка III-IV степени является показанием к выполнению антрумэктомии, поскольку нередко в зоне локально высеченной язвы в дальнейшем образуется опухоль.

Антрумектомию целесообразно также выполнять при эндоскопически и морфологически подтвержденном гастрите через реальную угрозу возникновения в послеоперационный период активного кровотечения эрозий и их осложнения перфорацией.



Прицельная резекция ишемического сегмента желудка за Л.Я. Ковальчуком: завершенный вид оперируемого желудка

Пилоросохраняющая резекция желудка по Маки-Шалимовим

1,2. 3.

Резекция желудка за Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера:

1) границы резекции;

2) зашитая культя двенадцатиперстной кишки;

3) завершенный вид оперируемого желудка.



Резекция желудка по Бильрот-I

Выявление хеликобактерной инфекции также следует принимать во внимание во время выбора метода оперативного вмешательства. Установлено, что пилоросохраняющие оперативные вмешательства с ваготомией, как правило, не влияют на степень обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, потому проведение после оперативного вмешательства консервативных эрадикационных мероприятий обязательно. Антрумектомия при типичной локализации возбудителей в воротной зоне является приоритетной в связи с удалением зоны их существования. Однако в результате частой кишечной метаплазии эпителия проксимальных отделов желудка и его хеликобактерное инфицирование после осуществления оперативного вмешательства также необходимое дополнительное проведение эрадикационной терапии, следовательно, вряд ли она имеет значительные преимущества сравнительно с экономным оперативным вмешательством. Необходимость эрадикации хеликобактерной инфекции предопределена еще и тем, что по данным исследований, проведенных в последние годы, установленная прямая патогенетическая связь между хеликобактерной инфекцией и возникновением рака и лимфомы желудка.

У больных без вероятности развития синдрома демпинга выбор способа оперативного вмешательства не ограничен этим фактором. Лучшими являются органосохраняющие оперативные вмешательства с применением одного из видов ваготомии. Резекцию желудка выполняют у больных с высоким риском развития демпинг-синдрома, при этом целесообразным является осуществление пилоросохраняющей резекции желудка.

Для предотвращения возникновения синдрома демпинга целесообразное формирование терминолатеральних анастомозов, в частности желудочно-кишечного по малой кривизне в модификации Томода.

Не следует пренебрегать проведением исследования с целью выявления риска развития синдрома демпинга, поскольку его консервативное лечение достаточно сложно, а оперативные вмешательства по поводу пострезекционного синдрома демпинга - это травматические реконструктивные оперативные вмешательства, эффективность которых невысокая.

У больных с высоким риском постваготомной атонии желудка целесообразное выполнение органосохраняющих резекционных оперативных вмешательств. На основе анализа многолетнего мирового клинического опыта сформулированные противопоказания к применению разных видов ваготомии, которую еще несколько лет назад считали универсальным оперативным вмешательством. Выполнение селективной проксимальной ваготомии противопоказанное за условия:

1. Наличия синдрома Золлингера-Еллисона, по данным клинических и лабораторных исследований;

2. Гипомоторики и дискоординации работы отделов желудка;

3. Нарушение функции двенадцатиперстной кишки с признаками ее непроходимости, дуоденогастрального рефлюкса и гастрита рефлюкса;

4. Язвенной болезни желудка І и II типы.

Применение селективной проксимальной ваготомии у больных с язвенным поражением желудка нецелесообразное через значительную частоту (до 32%) возникновение рецидивов, что связанно деваскуляризацией малой кривизны желудка. Кроме того, результаты исследований последних лет свидетельствуют, что во время выполнения такого оперативного вмешательства, кроме вагусной денервации желудка, происходит его симпатичная денервация, что значительно нарушает трофику органа. Возникновению трофических расстройств в слизевой оболочке желудка способствуют значительное уменьшение секреции слизи, возникновение атрофического гастрита в результате уменьшения количества париетальных клеток, активация хеликобактерной инфекции.

В случае выявления ишемизированных участков стенки желудка преимущество стоит отдать оперативным вмешательствам резекционного типа; в случае осуществления по другим причинам локального высекания язвы с ваготомией и пилоропластикой оперативное вмешательство следует дополнить мероприятиями, направленными на коррекцию микрогемоциркуляции.

За склонности к ишемии легкой степени рекомендуют медикаментозную коррекцию микрогемоциркуляции, ишемии средней степени тяжести - выполнение периартериальной неврэктомии соответствующих сосудистых бассейнов, тяжелой - резекцию ишемизированного участка желудка с язвой.

При локализации язвы в кардиальной части желудка показанная проксимальная резекция желудка или гастрэктомия, летальность в послеоперационный период составляет 20-25%.

За локализации язвы в субкардиальной части желудка возможное выполнение ступенчатой дистальной резекции желудка, продольное высекание малой кривизны вместе с язвой, клинообразное высекание язвы (в ситуациях) с поперечной или продольной зашивкой раны желудка при наличии больших дефектов с целью избежания деформации органа.

При недостаточности запирательного аппарата кардии и выраженном рефлюкс-эзофагите (эрозийному или язвенному) показанное осуществление фундопликации. Преимущество следует отдавать фундопликации за Ниссеном. При наличии тупого или прямого пищеводно-желудочного угла (Гиса) обязательное выполнение эзофаго-фундографии.

Так называемую сегментарную резекцию желудка, при которой дистальная граница высекания желудка проходит в месте перехода тела в воротарную часть, через неудовлетворительные результаты в отдельных специализированных клиниках.

Таким образом, индивидуальный подход к выбору способа хирургического лечения язвенной болезни желудка имеет важное значение для снижения частоты пострезекционных синдромов и получении ближайших и отдаленных результатов, то есть на всю последующую жизнь пациента.

3. Выбор метода оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

После широкого внедрения в клиническую практику в 1976-1980 гг. блокаторов гистаминовых рецепторов (напомним, что J. Black, усилиями которого эти препараты были внедрены в клиническую практику, в. награжденный Нобелевской премией), с конца 80-х - началу 90-х годов прошлого блокаторов протонной помпы и эрадикации хеликобактерной инфекции существенно изменились эффективность и результаты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в результате чего язвенную болезнь этой локализации стали считать чисто терапевтической проблемой. Количество оперативных вмешательств у пациентов с неосложненным язвенным заболеванием двенадцатиперстной кишки уменьшилось на 60-80%. Однако результаты рандомизированных исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют не о снижении общей летальности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а даже о явной тенденции к ее повышению. Это связывают с тем, что применение современных схем медикаментозной терапии не уменьшает частоту ее осложнений, а отдаляет их появление, смещая их к преклонному и старческому возрасту. Такие осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки как кровотечение и перфорация обнаруживают вдвое чаще, чем 10-15 лет назад. Все это требует пересмотра существующих тактических положений относительно хирургического лечения по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, поиска наиболее патогенетически обоснованных и функционально выгодных методов оперативного вмешательства. Сегодня, больше чем когда-либо, нужный дифференцированный подход к выбору лечебной тактики. Существует определенная категория больных, которые должны на протяжении длительного времени находиться под наблюдением и лечиться у терапевта. Однако у некоторых больных вероятность возникновения осложнений достаточно высокая, их необходимо оперировать, не ожидая появления тяжелых осложнений. На сегодня нет четких критериев целесообразности проведения консервативной терапии, не обоснованные показания к выполнению оперативного вмешательства через высокий риск возникновения осложнений.

Высокий риск возникновения усложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне медикаментозного лечения врачи-гастроэнтерологи отмечают, в первую очередь, у пациентов с заампульной язвой двенадцатиперстной кишки. Эти язвы расположены в верхней или нисходящей части двенадцатиперстной кишки, включая ее верхний изгиб, на расстоянии не менее чем от вратаря (по данным рентгенологического, эндоскопического и интраоперационного методов исследования); их обнаруживают у 5-10% больных.

У больных с язвой этой локализации развитие таких осложнений, как стеноз двенадцатиперстной кишки, пенетрация, массивный периульцерозный инфильтрат, холедоходуоденальный свищ, выражен перидуоденит, массивное рецидивное кровотечение, острый панкреатит, заболевание внепеченочных желчных отмечают вдвое чаще, чем у больных с язвой ампулы двенадцатиперстной кишки. В большинстве (70-72%) больных эти осложнения соединены. Такие язвы относительно тяжело заживляются под воздействием противоязвенной терапии. Средние показатели кислотообразования при наличии заампульной язвы всегда выше, чем при язве ампулы двенадцатиперстной кишки.

Считают, что независимо от качеств консервативного лечения, заампульной язвы двенадцатиперстной кишки питают детерминированную слабость к усложненному ходу, потому при их наличии показанное раннее оперативное вмешательство.

Высокий риск возникновения усложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне проведения медикаментозного лечения отмечается у больных с так называемыми гигантскими язвами, к которым принадлежат язвы двенадцатиперстной кишки диаметром свыше. В последние годы частота выявления таких язв значительно выросла и составляет 3-5%.

Эти язвы, как и заампульная, характеризуются частыми осложнениями, в частности стенозом, перфорацией, кровотечением, резистентные к консервативной терапии. Приблизительно с такой же частотой (2-4%) обнаруживают язвы двенадцатиперстной кишки, которые не рубцуются и, как правило, через 1,5-2 мес рецидивируют.

Таким образом, в 10-15% пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, невзирая на широкие возможности современной консервативной терапии, ее проведение является бесперспективным. Это и предопределяет необходимость расширения показаний к хирургическому лечению к появлению осложнений. Следует отметить, что оперативные вмешательства по поводу заампульных, гигантских язв и таких, что долго не заживляются, имеют некоторыеособенности, что предопределенно язвенными или периульцерозными изменениями поблизости жизненно важных анатомических структур, частым возникновениемперивисцерита, инфильтрата, недиагностированной к оперативному вмешательству пенетрации в органы. При таких ситуациях оперативное вмешательство почти всегда является сложным, угрожает возникновением тяжелых осложнений, в частности кровотечения, перфорации, обтурационной желтухи. Не считаться с этими факторами во время определения относительных показаний к оперативному вмешательству нельзя.

4. Характер и объем оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Рассматривать этот вопрос необходимо, в первую очередь, позиции возможностей выполнения оперативного вмешательства, то есть непосредственного влияния на патогенетические факторы язвовозникновения, устранение язвенного субстрата и патологических анатомо-функциональных изменений, которые возникают во время хода заболевания. На основании анализа результатов фундаментальных научных исследований о функциональной морфологии гастродуоденального комплекса и открытия сегментарной вагусной иннервации желудка разработанный оптимальный за патофизиологической обґрунтованностью и минимальной травматичностью метод оперативного вмешательства для лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - селективная проксимальная ваготомия, ваготомия париетальных клеток, селективная ваготомия кислотообразовательной зоны, проксимальная ваготомия желудка и тому подобное.

Выполнение селективной проксимальной ваготомии проработано сначала в экспериментальных условиях Griffith и Harking (1957), дальше - в клинике с дренированием желудка Hole и Hart (1964), без дренирования желудка - Amdrap и Griffith.

Во время осуществления этого оперативного вмешательства пересекают ветви блуждающего нерва, которые иннервируют тело и дно желудка, то есть осуществляют денервацию и деваскуляризация кислотообразовательной зоны. При этом сохраняется иннервация воротарной пещеры желудка, вратаря и двенадцатиперстной кишки. Среди других оперативных вмешательств, которые применяют в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, селективная проксимальная ваготомия является наиболее безопасным оперативным вмешательством, летальность при котором составляет 0,3%. Качества жизни большинства больных, которым осуществлена селективная проксимальная ваготомия, значительно лучше, чем у больных после других оперативных вмешательств. Именно качества жизни как интегральный показатель любого метода лечения отображают универсальность этого метода. Во время выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств максимальное улучшение качеств жизнь, наиболее близкая к показателям у здоровых лиц, отмечено у пациентов, которым была выполнена изолированная селективная проксимальная ваготомия или в сочетании с дуоденопластикой. Одним из основных ее недостатков считают значительную частоту 1-25% возникновение рецидива язвы. Частота рецидива заболевания через 10 лет составляет в среднем 10-15%, причем он чаще возникает у пациентов молодого возраста.

Показание к выполнению селективной проксимальной ваготомии без дренирующего желудок оперативного вмешательства:

1. Отсутствие ремиссии заболевания на протяжении 1-2 лет, невзирая на проведение полноценного консервативного лечения;

2. Длительный ход заболевания с частыми рецидивами, наличием в анамнезе сведений о язвенном кровотечении или перфорации;

3. Наличие язвы, что не заживляется через 2 мес полноценного медикаментозного лечения, болевого синдрома, признаков диспепсии, которые ограничивают работоспособность больного;

4. Компенсированный пилоростеноз.

Осуществление селективной проксимальной ваготомии с дренирующего желудок оперативными вмешательствами показано:

1. Пилородуоденального стеноза в стадии субкомпенсации и декомпенсации;

2. Язвы ампулы двенадцатиперстной кишки, расположенной вблизи вратаря или заампульной язвы, рубцевание которой может повлечь стеноз двенадцатиперстной кишки;

3. Гигантской язвы двенадцатиперстной кишки.

При стенозе двенадцатиперстной кишки с хронической непроходимостью показанное выполнение ствольной ваготомии с антрумэктомией за методом Ру, что считают методом выбора.

Резекция желудка («на выключение» - один из вариантов Билльрот-ІІ) обґрунтована при наличии заампульной язвы, усложненной холедоходуоденальным свищем, массивного периульцерозного инфильтрата. При этом следует помнить, что за локализации язвы в желудке для достижения ахлоргидрии нужное удаление дистальной половины желудка; в случае язвы двенадцатиперстной кишки такой объем резекции является недостаточным, поскольку остается большоесекреторное поле, сохраняется продуцирование соляной кислоты в условно секреторной фазе. Потому при наличии язвы двенадцатиперстной кишки нужно удалять не меньше 2/3 дистального отдела желудка. В результате значительной частоты возникновения послеоперационных осложнений (несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита) после резекции 2/3 желудка, неблагоприятных результатов в отдаленный период, невозможности устранения язвы в 50% больных с заампульной локализацией язвы, В.Ф. Саенко и соавторы (1999) рекомендуют выполнение органосохраняющего оперативного вмешательства - наложение позадиободочного гастроэнтероанастомоза в сочетании с одним из видов ваготомии. Это оперативное вмешательство, по мнению авторов, может стать альтернативой резекционным методам, даст возможность избежать неблагоприятных осложнений, характерных для оперативного вмешательства по поводу резекции желудка.

Таким образом, показания и сроки выполнения оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так же как и язвенной болезни желудка, должны быть индивидуализируемыми. Для достижения благоприятных результатов оперативные вмешательства необходимо выполнять за четкими показаниями, к возникновению тяжелых осложнений. Выбор как органосохраняющих, так и резекционных методов должен основываться на всестороннем анализе патогенетических факторов, особенностей клинического хода заболевания, характера осложнений и операционной ситуации. Современным принципом выбора метода оперативного вмешательства является соблюдение «золотой средины» между минимальным риском возникновения осложнений и максимальным лечебным эффектом при условии применения наиболее физиологичного способа оперативного вмешательства.

В последние годы четко определился принцип: ваготомия не должна конкурировать с резекцией, поскольку неудовлетворительные следствия того или другого метода оперативного вмешательства, в первую очередь, предопределены недифференцированным подходом к их выбору. Аксиомой должна быть необходимость продолжать проведения всего комплекса консервативных мероприятий и после осуществления оперативного вмешательства, особенно ваготомии, поскольку хирургическое лечение создает благоприятные условия для заживления язвы, потому его нельзя считать завершающим этапом в лечении больного. Возрождение хирургических аспектов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последние годы связано с внедрением мини-инвазивных методов оперативных вмешательств (эндо- и лапароскопических), которые определяют последующий прогресс в решении проблемы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и связанных с ней осложнений.



Список используемой литературы

1. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1999. - №7

2. Березов Е.Л. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Горький. - 1950.

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: - Санкт-Петербург, АСТ, Сова, ВКТ.

4. Язвенная болезнь желудка. Самые эффективные методы лечения: Юлия Попова - Санкт-Петербург, Крылов.

5. Язвенная болезнь: Т.И. Лоранская - Санкт-Петербург, Миклош.

Размещено на Allbest.ru

...