Острый кардит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз:

Основной: Острый кардит.

Сопутствующие заболевания: ВСД по гипертоническому типу, хронический тонзиллит, ДЖВП, хронический панкреатит

Осложнения: нет. клинический лечение лабораторный

Жалобы при поступлении: на слабость, давящую головную боль, тупую нелокализованную боль в области сердца, головокружение, повышение температуры до субфебрильных цифр.

На момент курации жалоб нет.

Anamnesis morbi. В течение года периодически отмечает повышение АД. Наблюдается кардиологом и неврологом, получает терапию Омароном с положительным эффектом. Болен с 29.02.16, когда отметил повышение температуры тела до 37,8оС, боль в горле при глотании. С 1.02 стало отмечаться повышение АД, максимально 160 и 100 мм рт.ст., АД снижалось до 120 и 80 мм рт.ст. после принятия гипотензивных препаратов. Повышение АД сопровождалось тахикардией, болью за грудиной, головной болью. 4.02 госпитализирован в 5ДИБ, наутро 5.02 выписан - данных за ОВ ангину не выявлено. Госпитализирован в КФП по экстренным показаниям.

Anamnesis vitae. Грудное вскармливание 6 мес. Перенесенные заболевания: ОРЗ 4 - 5 раз в год. Состоит на «Д» учете кардиолога, невролога. Аллергоанамнез: отягощен аллергией на домашнюю пыль.

Объективные данные на момент курации: Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная, бледная. Периферические лимфоузлы: пальпируются подчелюстные, увеличены, безболезненны, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Дыхательная система. Дыхание через нос, свободное. При мезофарингоскопии миндалины увеличены, выступают из-за небных дужек. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпация: грудная клетка безболезненная. Перкуссия легких: звук ясный легочный. Аускультация легких: дыхание везикулярное. Сердечно-сосудистая система. Область сердца при осмотре без изменений. Границы относительной сердечной тупости расширены: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне третьего ребра, левая по левой срединноключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены ритмичные, систолический шум на верхушке, в точке Боткина-Эрба усиливается в положении лежа, после нагрузки. ЧСС 95 в 1 мин. Пищеварительная система. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот обычной формы, симметричный. Пальпация: живот мягкий, безболезненный, печень по нижнему краю реберной дуги, край печени острый, гладкий, эластической консистенции. Стул оформленный, регулярный. Мочевыделительная система. Область почек без изменений, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Эндокринная система. Полидипсию, полифагию, полиурию не отмечает. Щитовидная железа не пальпируется. Нервная система: сознание ясное, в пространстве и времени ориенторован, эмоционально лабилен. Физическое развитие: рост долженствующий 155см, рост фактический 153 см. Масса долженстующая 42кг, масса фактическая 40кг. Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

5.02.16 ОАК. Лимфопения (10%). Повышение СОЭ 12 мм/ч

15.02.16 ОАК. Нейтропения(43%), относительный лимфоцитоз (44%)

25.02.16 ОАК. Нейтропения (37%), относительный лимфоцитоз (50%), относительный моноцитоз (9%).

2.03.16 ОАК. Норма

5.02.16 ОАМ. Норма

5.02.16 Глюкоза крови 5 ммоль/л

16.02.16 Коагулограмма норма.

8.02.16 Биохимический анализ крови. Повышение уровня ЩФ до 449 ЕД/л, КФК до 564 ЕД/л, КФК-МВ до 53,5 ЕД/л

16.02.16 Биохимический анализ крови. Повышение уровня АСТ 43,5 ЕД/л (норма 10 - 35 ЕД/л), ЩФ 454,4 ЕД/л (норма 30 - 120 ЕД/л). Тимоловая проба 6,8 ЕД (норма 0 - 4 ЕД)

25.02.16 Биохимический анализ крови. Повышение ЩФ 428 ЕД/л, КФК-МВ 51,9 ЕД/л, ЛПНП до 4,16 ммоль/л, триглицеридов до 2,31 ммоль/л

2.03.16 Биохимический анализ крови. Норма

17.02.16 Исследование крови на Ig. Повышение уровней IgM 2,9 г/л(норма 0,6 - 2,5 г/л), IgG 23 г/л (норма 8 - 20 г/л).

25.02.16 Ионограмма крови. Повышение уровня фосфора до 1,73 ммоль/л

8.02.16 Допплероэхокардиография. МАРС. Незначительный пролапс створок митрального клапана с минимальной регургитацией. Аномальная хорда в левом желудочке. Гипокинез задней стенки левого желудочка.

16.02.16 Мониторирование ЭКГ и АД. Длительность наблюдения 8 ч 32 мин. Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 82 - 156 в 1 мин. Ср. ЧСС 113 в 1 мин - тахикардия. Пять клинически значимых пауз за счет синусовой аритмии и преходящей СА-блокады II степени (макс. 1,16 с). Суточное мониторирование АД - динамика АД характерна для систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение всего обследования. Среднее АД 140 и 91 мм рт.ст., максимальное АД 152 и 114 мм рт.ст.

24.02.16 Триплексное сканирование почечных артерий и вен. Заключение: УЗ признаков нарушения гемодинамики почечных артерий и вен не выявлено.

12.02.16 УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Заключение: Эхо-признаки ДЖП, перетяжка шейки желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы.

16.02.16 МРТ головного мозга. Заключение: МР картина единичного очагового изменения правой затылочной доли, вероятно резидуального или сосудистого генеза.

24.02.16 Реоэнцефалография. Пульсовое кровенаполнение в бассейне внутренних сонных артерий снижено. Тонус крупных артерий снижен во всех бассейнах. Тонус средних и мелких артерий снижен в бассейне внутренних сонных артерий. Четкой МПА не выявлено. Проба с гипервентиляцией положительная. Эхоэнцефалоскопия. Данных за смещение срединных структур мозга не выявлено.

Основной диагноз Острый кардит поставлен на основании жалоб больного на на слабость, тупую давящую головную боль, колющую боль в сердце, головокружение, повышение температуры до субфебрильных цифр; a.morbi: В течение года периодически отмечает повышение АД. Наблюдается кардиологом в ОКХЦ, получает терапию Омароном с положительным эффектом. Болен с 29.02.16, когда отметил повышение температуры тела до 37,8оС. С 1.02 стало отмечаться повышение АД, максимально 160 и 100 мм рт.ст., АД снижалось до 120 и 80 мм рт.ст. после принятия гипотензивных препаратов. Повышение АД сопровождалось тахикардией, болью за грудиной, головной болью. 4.02 госпитализирован в 5ДИБ, наутро 5.02 выписан - данных за ОВ ангину не выявлено. Госпитализирован в КФП по экстренным показаниям;

a.vitae: Состоит на «Д» учете кардиолога, невролога.

данных объективного обследования: Сердечно-сосудистая система. Область сердца при осмотре без изменений. Границы относительной сердечной тупости расширены: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне третьего ребра, левая по левой срединноключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены ритмичные, систолический шум на верхушке, в точке Боткина-Эрба усиливается в положении лежа, после нагрузки. ЧСС 95 в 1 мин.

данных лабораторных и инструментальных исследований: 5.02.16 ОАК. Относительная лимфопения. Повышение СОЭ. 15.02.16 ОАК. Нейтропения, относительный лимфоцитоз. Биохимический анализ крови - повышение КФК, КФК-МВ. Допплероэхокардиография - Гипокинез задней стенки левого желудочка. Мониторирование ЭКГ и АД - тахикардия, пять клинически значимых пауз за счет синусовой аритмии и преходящей СА-блокады II степени (макс. 1,16 с). Суточное мониторирование АД - динамика Ад характерна для систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение всего обследования. Среднее АД 140 и 91 мм рт.ст., максимальное АД 152 и 114 мм рт.ст.

Сопутствующее заболевание ВСД по гипертоническому типу поставлено на основании анамнеза заболевания: . В течение года периодически отмечает повышение АД. Наблюдается кардиологом и неврологом, получает терапию Омароном с положительным эффектом;

анамнеза жизни: Состоит на «Д» учете кардиолога, невролога;

данных объективного обследования: Нервная система: эмоционально лабилен;

данных инструментальных исследований: МРТ головного мозга. Заключение: МР картина единичного очагового изменения правой затылочной доли, вероятно резидуального или сосудистого генеза.

Сопутствующие заболевания ДЖВП, хронический панкреатит поставлены на основании данных УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - Эхо-признаки ДЖП, перетяжка шейки желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы.

Сопутствующее заболевание хронический тонзиллит поставлено на основании данных объективного обследования: Периферические лимфоузлы: пальпируются подчелюстные, увеличены, безболезненны, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. При мезофарингоскопии миндалины увеличены, выступают из-за небных дужек.

Дифференциальная диагностика:

Ревматизм. У ребенка имеется один большой критерий ревматизма - кардит. Три малых критерия: лихорадка, лабораторные признаки воспаления, нарушение проводимости сердца по ЭКГ. Также у больного хронический тонзиллит - возможный очаг БГСА. Но у больного не отягощен ревматический анамнез, кардит развился после перенесенного ОРЗ, также при аускультации выслушивается функциональный систолический шум, который свидетельствует о миокардите, а не эндокардите.

Исключена миокардиодистрофия, т.к. у больного отсутствуют заболевания органов дыхания, пищеварения и другие, которые приводят к метаболическим нарушениям в миокарде.

Исключен кардиосклероз, т.к. на эхоКГ и ЭКГ нет признаков кардиосклероза, имеется положительная динамика от лечения.

Причины, вызвавшие острый кардит у данного ребенка: Перед появлением симптомов острого кардита, больной перенес ОРЗ. В результате прямого воздействия возбудителя на кардиомиоциты у больного развился острый кардит.

Особенности клиники и течения заболевания у данного ребенка: ВСД по гипертоническому типу утяжеляет течение кардита повышением АД максимально до 160 и 100 мм рт.ст.

Проведенное лечение:

Режим полупостельный

Стол №2

Этиотропная терапия

Цефепим (цефалоспорин 4-го поколения) по 1,0 (из расчета 50 мг/кг) Ч 2 раза в день в/м в течение 11 дней: с 6.02.16 по 16.02.16

Кларицин (макролиды) 500 мг (из расчета 7,5 мг/кг/сут) Ч 2 раза в день внутрь в течение 18 дней: с 16.02.16 по 4.03.16

Патогенетическая терапия

Раствор хлорида натрия (регулятор водно-электролитного баланса и КЩС) 0,9% - 50 мл. (из расчёта от 2-6% массы тела в сут.) 2раза (в 9:00и в 21:00) в день в/в капельно в течение 2 сут.: с 5.02.16 по 6.02.16

Раствор глюкозы (заменитель компонентов крови) 5% - 100,0 (из расчёта 45 - 100 мл/кг сут.), раствор хлорида калия (группа макро-/микроэлементов) 4% - 8,0 (из расчета 1,5 - 2 г. на кг/сут.), раствор сульфата магния (группа макро-/микроэлементов) 25% - 3,0 (из расчёта 5 - 20 мл./сут.) Ч 2 раза в день (в 900и в 2100) 50 мл/ч в/в капельно в течение 2 суток: с 5.02.16 по 6.02.16

Диклофенак (НПВС) 12,5 мг (из расчета в суточной дозе 1-2 мг/кг) 2 раза в день внутрь в течение 28 дней: с 6.02.16 по 4.03.16

Преднизолон (глюкокортикостероиды) 30 мг (из расчета 1 - 2 мг/кг/сут) 1 раз в день в/м в течение 32 дней: с 6.02.16 по 8.02.16

Раствор супрастина (блокатор Н1-гистаминовых рецепторов) 2% - 2 мл. (из расчета 0,1 мл на год жизни ребенка) 2 раза в день в/м в течение 5 дней: с 6.02.16 по 11.02.16

Лоратадин (H1-антигистаминные средства) по 1 таб. (детям старше 12 лет по 0,01 г.) 1 раз в день внутрь в течение 23 дней: с 11.02.16 по 4.03.16

Капотен (игнгибиторы АПФ) 12,5 мг утром и вечером (из расчета 25 мг/сут) в течение 13 дней: с 5.02.16 по 18.02.16

Капотен 25 мг утром и вечером (из расчета 50 мг/сут) в течение 5 дней: с 19.02.16 по 24.02.16

Капотен 12,5мг утром 25 мг вечером (из расчета 37,5 мг/сут) в течение 9 дней: с 24.02.16 по 4.03.16

Валериана (седативные средства) 1 таб. (по 1 таблетке 2-3 раза в день) 2 раза в день внутрь в течение 29 дней: с 5.02.16 по 4.03.16

Динамика состояния ребёнка на фоне лечения: жалобы отсутствуют, показатели температуры в пределах нормальных значений, нормализовались уровень лейкоцитов и ферментов крови, границы сердца расширены при аускультации тоны сердца ясные звучные ритмичные. ЧСС 85 в 1 мин.

Объективные данные в момент выписки:

состояние ребёнка удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости расширены (правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне третьего ребра, левая по левой срединноключичной линии), при аускультации тоны ясные звучные ритмичные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание, стул в норме.

Рекомендации участковому врачу: свободный двигательный режим, ЛФК, посещение школы рекомендуется через 2 недели после выписки. Диспансерное наблюдение в течение 2 лет, каждые 6 мес. контрольная ЭКГ.

Рекомендовано дальнейшее наблюдение у кардиолога и невролога.

Дальнейшее лечение:

Капотен 12,5 мг (из расчета 25мг/сут) х 2 р/д

Валериана по 1 таб. 1 р/д в течение 3 мес.

Прогноз: благоприятный при соблюдении рекомендаций.

Размещено на Allbest.ru