Клинико-эпидемиологические аспекты пневмонии у детей г. Старый Оскол и Старооскольского округа
Этиология и эпидемиология пневмонии, предпосылки и факторы ее возникновения у новорожденных. Показатели заболеваемости детей раннего возраста в г. Старый Оскол Российской Федерации. Классификация пневмонии, диагностика, осложнение, профилактика и лечение.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.12.2016 |
| Размер файла | 519,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Областное образовательное автономное учреждение среднего профессионального образования
Старооскольский медицинский колледж
Предметно-цикловая комиссия терапии и педиатрии
Специальность «Сестринское дело»
Курсовая работа
Тема:
Клинико-эпидемиологические аспекты пневмонии у детей г. Старый Оскол и Старооскольского округа
Выполнила: Якубовская Елена
студентка 149 группы
Руководитель Кудряшова Л.Н.
Преподаватель педиатрии
г. Старый Оскол, 2015 г.
Содержание
Список условных сокращений
Введение
1. Современные представления пневмонии
1.1 Этиология пневмонии
1.2 Эпидемиология пневмонии
1.3 Классификация пневмонии
1.3.1 Клиника очаговой пневмонии
1.3.2 Клиника крупозной пневмонии
1.3.3. Внебольничная пневмония
1.3.4 Клиника нозокомиальной пневмонии
1.3.5 Клиника пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
1.3.6 Клиника аспираторной пневмонии
2. Диагностика
3. Осложнение пневмонии
4. Лечение пневмонии
4.1 Показание к госпитализации при пневмонии
4.2 Медикаментозное лечение пневмонии
4.3 Физиолечение при воспалении
5. Профилактика пневмонии у детей
6. Диспансерное наблюдение
7. Исследовательская работа
Выводы
Предложения
Библиографический список
Список условных сокращений
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание
ОРЗ - острое респираторное заболевание
ЦНС - центральная нервная система
ССС - сердечнососудистая система
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ЭКГ - электрокардиограмма
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ОПН - острая почечная недостаточность
ВПС - врожденный порок сердца
ДН - дыхательная недостаточность
Введение
Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием раннее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанных с другими причинами.
В понятие «пневмония» не входят поражение легких, вызванные физическими и физическими факторами, заболевания, обусловленные сосудистыми и аллергическими изменениями, бронхиты, бронхиолиты и диффузные фиброзы легких.
В структуре легочной патологии детей раннего возраста острые пневмонии составляют около 80%. До настоящего времени пневмонии входят в число 10 наиболее частых причин смерти. Заболеваемость пневмонией в разных регионах составляет в среднем от 4 до 17 случаев 1000 детского населения.
Актуальность работы: Несмотря на достижения современной медицины и появления новых эффективных антибактериальных препаратов, пневмония является чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. По частоте смертельных исходов пневмония стоит на первом среди всех инфекционных заболеваний месте. Снизить заболевание не получается уже на протяжении многих лет.
Международная классификация предусматривает деление пневмонии по этиологии, определяя тем самым проведение на ранних этапах рациональной антибактериальной терапии. Достоверных сведений о распространенности госпитальной пневмонии практически нет. По некоторым данным среди всех видов пневмонии 5-7% имеют госпитальное происхождение, это, как правило, пациенты хирургических и пульмонологических отделений.
Внегоспитальная пневмония является наиболее частой формой пневмонии (80-90%), наблюдаемой у молодых и особенно у пожилых людей, так же у лиц страдающих различной хронической патологией (болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, крови и др.)
В связи с этим на практике следует выделять первичную и вторичную пневмонию. Первичной пневмонией следует считать заболевание, возникшее у человека со здоровыми прежде органами дыхания и при отсутствии заболеваний других органов и систем, приведших к пневмонии или способствующих ее возникновению. Вторичные пневмонии возникают на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, посттуберкулезные изменения в легких и бронхах и др.) как осложнение инфекционных заболеваний различных органов и систем.
Цель исследования: изучить клинико-эпидемиологические аспекты пневмонии у детей раннего возраста в г. Старый Оскол и Старооскольского округа.
Задачи исследования:
Изучить показатели заболеваемости детей раннего возраста в РФ, Белгородской области и г. Старый Оскол и Старооскольского округа.
Предмет исследования: пневмония у детей и подростков.
Объект исследования: дети с пневмонией в г. Старый Оскол и Старооскольского округа.
1. Современные представления пневмонии
1.1 Этиология пневмонии
Вызвать пневмонии могут практически все известные на сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов. Для прогнозирования этиологии пневмоний крайне важно подразделять их на внебольничные и госпитальные. К госпитальным относят заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48 часов после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления. Подразделение пневмонии на внебольничную и госпитальную никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то, что окружение, в котором развилась пневмония. Для внебольничной пневмонии возможно с высокой степенью вероятности предсказать этиологию заболевания. Госпитальная пневмония характеризуется большим разнообразием и несколько иной этиологической структурой.
К числу актуальных микроорганизмов, ответственных за развитие внебольничной пневмонии, относят следующие:
· Streptococcus pneumonia (пневмококк) - самый частый возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп (80% и более);
· Chlamydia pneumonia вызывает пневмонию нетяжелого течения в 2-8% случаев;
· Legionellaspp. (прежде всего, Legionellaspneumophila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) среди смертельных случаев заболевания;
· Кишечные грамотрицательные палочки (прежде всего семейство Enterobactoriaceae) -неактуальный возбудитель внебольничной пневмонии (< 5%), как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность и др.);
· Staphylococcus aureus - неактуальный возбудитель (< 5%), как правило у больных с известными факторами риска (перенесенный грипп и др.);
· Moraxella (Branhamella) catarrhalis - неактуальный возбудитель (1-2%),
· Важным так же представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмонии. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно, является ведущим фактором риска развития пневмонии. Однако вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не следует, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух заболеваний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин вирусно-бактериальная пневмония, поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.
В противоположность внебольничной пневмонии в ряду актуальных возбудителей госпитальной пневмонии доминируют аэробные кишечные грамотрицательные палочки (65-85%): 30-50 приходится на представителей семейства Enterobactoriaceae (прежде всего Klebsiella и Enterobacterspp.) 15-20% - на Pseudomonasaeruginosa; стафилококки стрептококки, как правило, в ассоциациивызывают госпитальную пневмонию в 10-25 случаев.
Таблица 1
Причины развития пневмонии у лиц без патологии иммунного статуса
|
Клиническая форма пневмонии |
Лица, не имеющие заболеваний, предшествующих пневмонии |
Лица, имеющие заболевания, предшествующие пневмонии |
|
|
Бактериальная пневмония |
|||
|
распространенная |
Пневмококк |
Пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, Клебсиелла |
|
|
Менее распространенная |
Гемофильная палочка, золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк |
Гр-аэробы, бациллы, особенно при приеме лекарств, B.coreus, B.spericus |
|
|
Необычная |
Клебсиелла, нейссерия менингита, иерсиния, сальмонелла |
То же, что у больных не имеющих предшествующих пневмонии заболеваний, кроме клебсиеллы |
|
|
Небактериальная, симулирующая бактериальную |
Entamoebahistolytica, Blastomycesdermaticus |
Отсутствует |
|
|
Атипичная пневмония |
|||
|
Распространенная |
Микоплазма пневмонии |
- |
|
|
Менее распространенная |
Легионелла пневмонии, вирусы (гриппа, аденовирусы) |
- |
|
|
Необычная |
Риккетсии, вирусы Коксаки А, В или Эпстайна-Барра |
- |
Пневмония чаще вызывается вирусно-бактериальными ассоциациями (до половины случаев), у 1/3 больных - бактериями и только у 7%т - вирусами. Затяжное течение пневмоний вызывают клебсиелла, гемофильная палочка и гноеродные кокки.
Предрасполагающие факторы возникновения пневмонии у новорожденных: Осложненное соматическое или акушерской патологией, течение беременности у матери, приводит к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии, угнетению иммунологической реактивности ребенка; асфиксия с аспирационным синдромом; длительный безводный период, особенно у ребенка с внутриутробной гипоксией; частые пальцевые исследования женщины в родах; наличие инфекционных процессов у матери (в мочеполовой сфере - предрасполагающая реакция инфицированию в родах, дыхательных путей - постнатальному инфицированию); пневмопатии, пороки развития и наследственные заболевания легких.
· Внутричерепная и особенно спинальная травма (на уровне верхних шейных и грудных сегментов), энцефалопатия;
· Склонность к срыгиванию и рвоте, недоношенность и задержка внутриутробного развития плода;
· К нозокомеальным и домашним пневмониям предрасполагают: длительная госпитализация, длительные тяжелые заболевания, скученность и переуплотнение палат, дефицит сестринского персонала, недостатки мытья рук персонала, инвазивные процедуры (например, интубация трахеи) и др.
1.2 Эпидемиология пневмонии
Пневмонию диагностируют приблизительно в 15-20 случаях на 1000 детей первого года жизни, приблизительно в 36-40 случаях на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте диагноз «пневмония» устанавливают приблизительно в 7-10 случаях на 1000 детей и подростков.
Частота госпитальных пневмоний зависит от контингента и возраста больных (составляет до 27% случаев всех нозокомиальных инфекций), она максимальна у детей раннего возраста, особенно у новорожденных и недоношенных, а так же у детей перенесших операцию, травму, ожоги и т.д.
Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в среднем составляет 13.1 на 100 000 населения. Причем наивысшую смертность наблюдают в первые 4 года жизни (она достигает 30.4 на 100 000 населения), наименьшую (0.8 на 100 000 населения) наблюдают в возрасте 10-14 лет.
Бактериальная пневмония - самая частая причина смерти пациентов со СПИДом.
1.3 Классификация пневмонии
Клиническая классификация пневмонии предусматривает выделение очаговой (или бронхопневмонии) и крупозной.
· При очаговой пневмонии воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани - альвеолы и смежные с ним бронхи.
· Крупозная пневмония характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли легкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате.
· Внебольничная пневмония (первичная, приобретенная вне лечебного учреждения)
· Назокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония, приобретенная в лечебном учреждении.
· Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
· Аспирационная пневмония.
При проставлении диагноза указывают локализацию процесса (доля, сегмент), по возможности этиологию (пневмококковая, стафилококковая), осложнения (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность). По тяжести пневмонии разделяют на не требующие госпитализации и требующие госпитализации (тяжелые).
С позиции этиологии выделяют следующие варианты пневмонии:
1) врожденные трансплацентарные (возбудитель проник от матери через плаценту);
2) внутриутробные антенатальные, обусловленные возбудителями, проникшими в легкие плода из околоплодных вод;
3) интранатальные, вызванные микроорганизмами матери, попавшими к ребенку при вхождении по инфицированным родовым путям;
4) постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения ребенка в стационаре роддома, либо в отделении патологии новорожденных (нозокомиальные), либо в домашних условиях.
Наиболее частыми причинами пневмонии являются:
- инфекции краснухи, простого герпеса, листероза, токсоплазмоза (при врожденных трансплацентарных пневмониях);
- стрептококки группы В и О, гемофильная и туберкулезная палочки (при антенатальных и интранатальных пневмониях);
- стрептококки группы В, цитомегаловирусы, хламидии, грибы рода Кандида, вирус герпеса II типа (при интранатальных пневмониях);
- клебсиеллы, кишечная палочка, синегнойная палочка, стафилококки, протеи (при нозокомиальной пневмонии);
- смешанные бактериально-бактериальные, вирусно-бактериальные.
Приобретенные домашние пневмонии чаще всего возникают на фоне ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции), вызванной аденовирусами.
Вторичные пневмонии, которые являются проявлением или осложнением сепсиса, аспирационного синдрома, зачастую вызываются у новорожденных стрептококками, стафилококками или грамотрицательной флорой.
1.3.1. Клиника очаговой пневмонии
В зависимости от возраста ребенка клинические проявления очаговой пневмонии могут быть различными.
Обычно очаговая пневмония развивается на фоне вирусной инфекции верхних дыхательных путей.
Основные клинические проявления:
· Нарастает симптом интоксикации: усиливается общее беспокойство, возбуждение, ребенок отказывается от еды, нарушается сон, отмечается повторный подъем температуры тела до 38-39;
· Присоединяются типичные признаки вовлечения в патологический процесс легких: непрерывный, навязчивый кашель, стонущее дыхание на выдохе, нарушаются частота и ритм дыхания (тахипноэ, диспноэ), усиливается периоральный цианоз, в акт дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура;
· Физикальные изменения - укорочение легочного звука при перкуссии на стороне поражения, здесь же выслушиваются звучные, мелкопузырчатые хрипы, позднее - ослабленное везикулярное дыхание;
· Изменения со стороны ССС: расширение границ сердца, тахикардия, глухость тонов, функциональный шум, иногда возникает сосудистый коллапс (особенно, если возбудителем является золотистый стафилококк);
· Изменения со стороны ЦНС: рвота, не связанная с приемом пищи, напряжение (ригидность) затылочных мышц, судороги;
· Абдоминальный синдром: боли и вздутие живота, разжижжение стула (чаще у детей раннего возраста);
· Изменения со стороны периферической крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Особенности течения очаговой пневмонии у новорожденных и недоношенных: ведущими являются симптомы интоксикации; отсутствует температурная реакция; кашель может отсутствовать или могут быть «хрюкающие» звуки при дыхании, пенка около рта (колеблющаяся в акт дыхания), раздувание крыльев носа; со стороны органов дыхания: скудные физикальные данные (дыхание чаще всего ослабленно); отсутствие или запаздывание изменений со стороны крови.
При благоприятном течении клиническое выздоровление обычно наступает к 12-14-му дню, рентгенологическое - к исходу 2-3-й недели или несколько позже.
1.3.2 Клиника крупозной пневмонии
Клиническая картина крупозной пневмонии у детей, как и у взрослых, характеризуется циклическим течением. Можно выделить три периода течения болезни: начальный, период разгара и выздоровление. Начало острое, температура повышается до 39-40°С. Типичные для взрослых озноб и боль в боку у детей наблюдаются очень редко, даже кашель в первые дни может отсутствовать. Отмечается бледность, рвота, вздутие и боль в животе, особенно в правой подвздошной области, что напоминает картину острого аппендицита. Но в отличие от последнего, при крупозной пневмонии отмечается учащенное дыхание, некоторое отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, относительно свободные экскурсии живота и отсутствие ригидности его стенки. Если отвлечь внимание ребенка, удается произвести глубокую пальпацию живота.
При втором варианте развития крупозной пневмонии к внезапно повысившейся температуре тела присоединяется сильная головная боль, рвота, появляются ригидность затылка, иногда судороги. При этом возникает мысль о менингите. Однако учащенное дыхание, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, а также ослабление со временем менингеальных явлений и появление типичных симптомов пневмонии дают основание исключить менингит.
Более типичное течение пневмонии наблюдается у детей школьного возраста. Заболевание начинается с высокой температуры тела, озноба, боли в груди, кашля. Дыхание поверхностное, частое (30-40 в 1 мин), блестящие глаза, румянец на щеке пораженной половины. Герпес на носу и губах. Заторможенность, иногда возбуждение, бред, галлюцинации. С первых дней заболевания обнаруживается участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки и раздувание крыльев носа. В дальнейшем дыхание сопровождается стоном, оханьем. Кашель становится болезненным. Наблюдается отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Больной в постели занимает вынужденное положение (на больном боку). В дальнейшем общее состояние больного становится еще более тяжелым. Тяжесть заболевания зависит не только от степени гипоксемии и интоксикации, но и от нарушения функции ряда органов и систем. Температура тела держится на высоких цифрах, принимая характер постоянной, хотя иногда она может иметь интермиттирующий или ремитирующий характер. Наступает период разгара болезни, соответствующий патологоанатомической стадии опеченения. Нарастает одышка, больной занимает в постели вынужденное положение полусидя. Возникает одутловатость и цианоз лица, губ, конечностей. Язык и губы становятся сухими. Боль в грудной клетке со временем прекращается. Откашливается вязкая стекловидная мокрота с примесью крови («ржавая»), чаще у детей школьного и редко у детей дошкольного возраста. Часто выслушивается шум трения плевры (фибринозные наслоения).
Определяется нерезкое расширение границ сердечной тупости, чаще вправо. Выслушивается приглушенность тонов сердца, акцент II тона над легочным стволом. Пульс частый (120-140 в 1 мин), слабого наполнения. Артериальное давление понижается. Иногда наступают коллапс и другие проявления недостаточности кровообращения. Выявляются изменения на ЭКГ - снижение вольтажа, увеличение высоты зубцов Р и Т, смещение и укорочение интервала S - Т. Живот несколько вздут, печень часто увеличена в результате токсического поражения гепатоцитов и выступает на 2-3 см из-под реберного края, мягкая, чувствительная при пальпации. Нередко наблюдаются диспепсические явления (отрыжка, тошнота, рвота, понижение аппетита и др.). Язык сухой, часто обложен. В разгаре заболевания определяется уменьшение диуреза, повышение относительной плотности мочи, снижение выделения хлоридов и наличие белка в небольшом количестве. Содержание витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина) в крови снижено. Отмечается нарушение газового состава крови (уменьшение ра02, повышение артериализации венозной крови). На 5-9-й день заболевания, а при успешном лечении и раньше, температура тела падает (чаще критически), и наступает выздоровление. Этот период у детей протекает с быстрым улучшением общего состояния и исчезновением изменений в легком. Кашель становится влажным, мокрота менее вязкой и легко отделяемой. Одышка прекращается. Дыхание нормализуется. Герпетические пузырьки подсыхают и покрываются корочками. При физическом исследовании почти всегда удается выслушать обилие крепитирующих хрипов в результате разжижения мокроты. Хрипы более звучные, чем при начальной крепитации.
Существуют атипичные формы крупозной пневмонии.
1. Центральная - воспалительный очаг находится в глубоких, отделах легкого, и данные физического исследования неотчётливые. Уточнить диагноз позволяет только рентгенологическое исследование.
2. Абортивная форма - начало заболевания острое, бурное, продолжительность - 2-3 дня. Эта форма в последнее время встречается наиболее часто, что объясняется, по-видимому, значительным снижением этиологической роли пневмококка.
3. Массивная пневмония - воспалительный процесс быстро распространяется на другие доли легкого. Эта форма напоминает экссудативный плеврит, но тупость в легких при этом менее обширна и не усиливается книзу.
4. Ареактивная пневмония - развивается у детей с пониженной иммунологической реактивностью. Начало неострое, признаки воспаления развиваются постепенно. Температура тела субфебрильная, общее недомогание, течение вялое. Данные объективного исследования скудные.
5. Мигрирующая, или блуждающая, пневмония - характеризуется переходом воспалительного процесса на соседние участки. Такая форма отличается более длительным течением.
6. Аппендикулярная форма - симулирует клиническую картину аппендицита и встречается чаще при локализации процесса в нижних долях. Несмотря на острую боль в животе, локализованную в илеоцекальной области, больной допускает глубокое ощупывание живота, если при этом удается отвлечь его внимание.
7. Тифоподобная форма - напоминает брюшной тиф. Начало постепенное, с длительным лихорадочным периодом и литическим снижением температуры тела.
8. Менингеальная форма - отличается тем, что с первых часов заболевания определяются выраженные мозговые симптомы (головная боль, судороги, сонливость, рвота). Кроме того, характерно наличие менингеальных симптомов (ригидность затылка, стойкий красный демографизм, симптом Кернига). Таким больным производится спинномозговая пункция, как в диагностических, так и в лечебных целях. Спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением. Цитоз и белок в норме. Мозговые симптомы развиваются вследствие отека мозга и нарушения мозгового кровообращения в результате сосудистых расстройств.
1.3.3 Внебольничная пневмония
В зависимости от тяжести течения патология делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Внезапное начало, фебрильная лихорадка, озноб, боли в грудной клетке плеврального характера, лобарная инфильтрация на рентгенограмме характерны для пневмонии.
Такие классические признаки пневмонии (острое начало лихорадки, боль в груди и т.д.) могут отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста. При этом клиническая картина представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе.
1.3.4 Клиника назокомиальной пневмонии
Первые симптомы появляются не раньше, чем через 48-72 ч. с момента госпитализации и характеризуются кашлем, повышением температуры тела, гнойным отделяемым из дыхательных путей и свежими инфильтрата.
Клиническая картина характеризуется появлением свежих инфильтратов на рентгенограммах грудной клетки в сочетании с признаками инфекционного заболевания в виде лихорадки, гнойной мокроты и/или лейкоцитоза.
Аналогичную картину могут давать врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, ателектазы, медикаментозные реакции, легочное кровотечение, респираторный дистресс-синдром взрослых.
Нозокомеальные пневмонии отличаются от внебольничных пневмоний следующими особенностями:
1) Спектром возбудителей: играет роль больничная микрофлора (обычно резистентная к антибиотикам) и аутомикрофлора пациента. Нередко инфицирование происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация, бронхоскопия). Характер микрофлоры зависит от профиля стационара и противоэпидемического режима;
2) Множественной резистентности возбудителей к антибиотикам;
3) Тяжестью и частотой осложнений;
4) Высокой летальностью.
1.3.5 Клиника пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
У большинства больных пневмония с тяжелыми дефектами иммунитета начинается постепенно. Больных беспокоит общая слабость, повышение температуры тела, кашель с трудно отделяемой мокротой (возможно кровохарканье), одышка. При объективном исследовании обнаруживаются цианоз, увеличение печени, селезенки, при перкуссии - расширение корней легких. Достаточно часто пневмония с тяжелыми дефектами иммунитета может приобретать тяжелое течение (выраженный синдром интоксикации, значительная одышка).
1.3.6 Клиника аспираторной пневмонии
При аспирационной пневмонии явления цианоза выражены не резко, но при тщательном наблюдении на первый план выступает расстройство ритма дыхания с периодическим апноэ. В основе их лежит возникновение ателектазов (одного или нескольких) как результат аспирации околоплодных вод или чаще молока и рвотных масс.
В отличие от пневмонии, вызванных типичными внебольничными штаммами (пневмококк), аспирационная пневмония развивается постепенно, без четко очередного острого начала. У многих больных через 8-14 дней после аспирации развиваются абсцессы легких или эмпиема. При появлении очагов деструкции примерно у половины больных отмечается продукция мокроты со зловонным гнилостным запахом, возможно развитие кровохаркания. Отсутствие гнилостного запаха даже при формировании абсцесса не исключает значение анаэробов в генезе аспирационная пневмония, т.к. некоторые анаэробные микроорганизмы (микроаэрофильные стрептококки) не приводят к образованию продуктов метаболизма, обладающих гнилостным запахом. Другие симптомы аспирационной пневмонии не отличаются от других форм пневмонии: кашель, диспноэ, плевральные боли, лихорадка, лейкоцитоз.
2. Диагностика
Диагноз пневмонии ставят на основании следующих данных:
- Оценка общих симптомов, свойственных этому заболеванию.
- Фебрильная лихорадка более 3 суток
- Тахипноэ с втяжением межрёберных промежутков без признаков обструкции.
- Признаки интоксикации (отсутствие аппетита, нарушение сна, вялость, бледность).
- Выявление локальной симптоматики в лёгких.
- Укорочение перкуторного звука над определённым участком лёгкого.
- Изменение характера дыхания и усиление бронхофонии в той же области.
- Наличие локальных мелкопузырчатых хрипов или крепитации.
- Асимметрия физикальных изменений в лёгких.
Регистрация даже неполного набора вышеперечисленных клинических симптомов у больных позволяет с большим процентом достоверности диагностировать острую пневмонию. Самым убедительным способом диагностики пневмонии в сомнительных случаях остаётся рентгенологическое исследование органов грудной клетки, позволяющее выявлять инфильтративные воспалительные изменения в лёгких, их характер и локализацию. Инфильтративные изменения на рентгенограммах ВОЗ определяет как «золотой стандарт» диагностики пневмонии.
Пневмонию чаще всего дифференцируют от ОРВИ, на фоне которой она в большинстве случаев развивается, а также от острого бронхита и бронхиолита.
Для ОРВИ характерны интоксикация, нарушение самочувствия, катаральные изменения в носоглотке, высокая температура тела в первые дни заболевания. Температура тела нормализуется у большинства больных в первые 3 дня болезни. В лёгких отсутствуют локальные физикальные и рентгенологические изменения.
Для острого бронхита, развившегося на фоне ОРВИ, характерны умеренное повышение температуры тела, кашель, сначала сухой, затем влажный. Одышки, как правило, нет. При перкуссии определяют коробочный оттенок звука. Часто дыхание становится жёстким, появляются рассеянные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, исчезающие или меняющие характер после кашля. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление лёгочного рисунка, снижение структурности корней лёгких. Локальные клинико-рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.
Бронхиолит развивается преимущественно у детей первого года жизни. По остроте и выраженности клинических симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности он часто сходен с острой пневмонией. При этом на первый план быстро выходит дыхательная недостаточность, определяя тяжесть заболевания. Развиваются выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, эмфизема, периоральный и общий цианоз, быстро присоединяется лёгочно-сердечная недостаточность. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук, аускультативно дыхание чаще ослаблено, выслушивается большое количество рассеянных мелкопузырчатых хрипов. В отличие от пневмонии отсутствуют клинически выявляемые локальные изменения в лёгких и инфильтративно-воспалительные очаги в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании.
3. Осложнение пневмонии
Пневмония может привести к возникновению ряда осложнений:
· Плеврит
· Отек легких
· Эмпиема плевры
· Пневмоторакс
· Абсцесс и гангрена легких
· Обструктивный синдром
· Эндокардит, перикардит
· Менингит
· Септическое состояние (заражение крови)
· Респираторный дистресс-синдром взрослого типа (прогресирующая острая дыхательная недостаточность)
Признаки осложнений пневмонии у детей могут проявляться как в ходе течения этого заболевания, так и спустя некоторое время после наступления периода относительного улучшения. Существуют непосредственные острые осложнения пневмонии у детей и отдаленные последствия. Последние могут напоминать о себе различными кальцинатами, тяжами и известковыми отложениями в течение всей последующей жизни человека. Поэтому к лечению пневмонии у детей следует подходить ответственно. Необходимо также при первых признаках осложнения пневмонии предпринимать адекватные меры медицинского характера. Острая дыхательная и сердечная недостаточность, возникающие в виде осложнения, могут привести к смерти ребенка. Дыхательная недостаточность -- это наиболее тяжелое и часто встречающиеся вид осложнений течения любой формы пневмонии у детей младшего и среднего возраста. Признаки осложнения пневмонии в виде дыхательной недостаточности характерны для этого состояния. Это одышка, поверхностное дыхание, синюшность губ и носогубного треугольника, учащение дыхания. Существует специальная классификация дыхательной недостаточности: I степень -- одышка возникает при привычной физической нагрузке; II степень -- одышка при незначительной физической нагрузке; III степень -- значительная одышка в покое. Классификация дыхательной недостаточности для детей раннего возраста: I степень -- одышка, тахикардия при физической нагрузке (для младенцев физической нагрузкой считается -- грудное вскармливание, крик, волнение). Определяемое давление кислорода в артериальной крови -- 80-65 мм рт. ст.; II степень -- одышка, тахикардия в покое, значительное ее усиление при физической нагрузке. Незначительный цианоз губ, посинение конечностей. Раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков при дыхании. Ребенок вялый, раздражительный. Определяемое давление кислорода в артериальной крови -- 65-50 мм рт. ст.; III степень -- одышка до 80-100 дыхательных движений в минуту в покое. Общий цианоз (синеватый оттенок) кожи, слизистых. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. Может развиться на фоне кислородного голодания головного мозга энцефалопатия (нарушение сознания, судороги). Определяемое давление кислорода -- ниже 50 мм рт. ст.
эпидемиология пневмония новорожденный российский
4. Лечение пневмонии
4.1 Показание к госпитализации при пневмонии
1) Данные при объективном осмотре: нарушение сознания, частота дыхания более 30 в минуту, снижение диастолического давления менее 60 мм. рт. ст., а систолическое менее 90 мм. рт. ст., увеличение частоты сердечных сокращений, более 125 в минуту.
2) Температура тела менее 35.5 или более 40.0.
3) Снижение насыщения крови кислородом менее 92% от нормы.
4) Изменение лабораторных показателей: концентрация лейкоцитов менее или более 25 на 109 на литр, снижение гемоглобина менее 90 грамм на литр, повышение креатинина более 177 мк-моль на литр.
5) Изменение на рентгенограмме: изменение более чем в одной доле, наличие полости, выпота в плевре.
6) наличие очагов инфекции в других органах и системах (бактериального артрита, менингита, сепсиса и др.)
7) Декомпенсация сопутствующих заболеваний сердца, печени, почек и т.д.
8) Невозможность проведения адекватной терапии дома по социальным показаниям.
4.2 Медикаментозное лечение пневмонии
Принципы лечения больного пневмонией, лечебные средства и мероприятия:
Этиотропное антибактериальные препараты: антибиотики, нитрофураны. Устранение причин, приведших к развитию пневмонии, а так же воздействие на факторы риска, способствующие возникновению внутрибольничной пневмонии.
|
Возраст, форма |
Этиология |
Стартовый препарат |
Замена при неэффективности |
|
|
1-6 мес., фебрильная с инфильтративной тенью |
Стафилококк, E.coli и др. Грамотрицательная флора |
Ампициллин с оксациллином, цефалоспорин 3-го поколения |
Гентамицин с цефалоспорином 1-го поколения; линкомицин |
|
|
1-6 мес., фебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме |
Хламидии, реже пневмоцисты, уреаплазма |
Макролиды (мидекамицин и др.) |
Котримоксазол |
|
|
6 мес.- 4 года Неосложненная гомогенная тень на рентгенограмме |
Пневмококк, возможно так же безкапсульный гемофилюс |
Внутрь пенициллины (амоксициллин); макролиды; цефалоспорины 1-го поколения |
Внутрь амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины 2-3-го поколения; Парентерально: пенициллин, левомицетин, цефалоспорины 2-3-го поколения |
|
|
14-15 лет, неосложненная гомогенная тень на рентгенограмме |
Пневмококк |
Внутрь пенициллины, макролиды, цефалоспорины 1-го поколения |
Парентерально: пенициллин, линкомицин, левомицетин |
|
|
14-15 лет, неосложненная негомогенная тень на рентгенограмме |
Микоплазма, хламидия пневмонии |
Внутрь макролид |
Другой макролид, парентерально линкомицин |
|
|
6 мес. - 15 лет осложненная плевритом или деструкцией |
Пневмококк, редко капсульный гемофилюс типа В (до 5 лет), стрептококк (>6 лет) |
Парентерально пенициллины, линкомицин, левомицетин |
Цефалоспорины 2-3-го поколения (при гемофильной инфекции) |
Симптоматическое Устранение сосудистой и сердечной недостаточности. Устранение гипоксии (оксигенотерапия). Противокашлевые отхаркивающие, жаропонижающие средства. Лечение всех развивающихся осложнений. Лечебные мероприятия, проводимые больным пневмонией, включают:
Отхаркивающие средства, из которых в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств включены амброксол и ацетилцистеин. Амброксол уменьшает вязкость мокроты, ускоряет мукоцилиарный транспорт, повышает содержание сурфактанта в легких. Препарат при одновременном применении положительно взаимодействует с рядом антибиотиков, увеличивая концентрацию в легочной паренхиме амоксициллина, доксицилина, цефуроксима, эритромицина.
Амброксол назначается перорально по 30 мг три раза в сутки. Ацетилцистеин (АЦЦ) обладает муколитическим, отхаркивающим, противовоспалительным действием. Взаимодействует с рядом препаратов, применяемых при лечении пневмоний, повышая эффект бронхорасширяющих средств, но уменьшая всасываемость пероральных-лактамных антибиотиков (аминопенициллины, цефалоспорины) и тетрациклинов. Поэтому при одновременном назначении перечисленных пероральных антибиотиков и ацетилстеина интервал между их приемами должен быть не менее двух часов.
Суточная доза АЦЦ (400-600 мг) принимается в 2-3 приема. Возможно применение 600мг один раз в сутки. В случаях, когда пневмония развилась на фоне бронхиальной астмы или хронического бронхита, при лечении АЦЦ возможно усиление бронхообструктивного синдрома. Кроме амброксола и АЦЦ, эффективно применение комплексного растительного сиропа «Суприма-Бронхо». Оптимальная комбинация трав, обеспечивает выраженное муколитическое, отхаркивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. При использовании отхаркивающих средств не следует применять противокашлевые препараты, так как это может привести к задержке мокроты в бронхах и усилению обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности.
Патогенетическое повышение иммунной реактивности организма. Общеукрепляющее лечение. Противовоспалительные, десенсибилизирующие средства. Улучшение легочной вентиляции и кровообращения. Восстановление нарушенной бронхиальной проходимости.
Включает в себя методы немедикаментозной терапии: лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, применение которых начинают после нормализации температуры тела. Лечебную физкультуру начинают со статических упражнений для увеличения вдоха и выдоха, и постепенно наращивают объем физических нагрузок. Показаны различные методики массажа грудной клетки. Применяются ингаляции содовых и солевых растворов, бронхолитиков, муколитиков.
4.3 Физиотерапия при воспалении
Во время болезни ребенку назначают курсами по 7-10 дней травы отхаркивающего, противовоспалительного действия и витаминосодержащие. Часто используются уже готовые травосодержащие микстуры. Они более удобны для родителей, так как не надо каждый день заваривать, как сборы, так и отдельные травы противовоспалительного и иммуностимулирующего действия. Например, элеутерококк, китайский лимонник и с 12 лет - женьшень. Из гомеопатических - Анаферон, Афлубин, АГРИ. Различные комплексные минералосодержащие витамины. Принимать их нужно курсами раз в квартал по месяцу.
5. Профилактика пневмоний у детей
Профилактика направлена на повышение сопротивляемости организма и предупреждение острых инфекционных заболеваний. Первичная профилактика включает закаливание ребенка с первых месяцев жизни, рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход. Крайне важно своевременно санировать очаги хронической инфекции, предупреждать и активно лечить заболевания, способствующие развитию бронхолегочной патологии.
Вторичная профилактика, то есть предупреждение повторных заболеваний и перехода острой пневмонии в затяжную или хроническую форму, включает своевременное и адекватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции (повторного заражения), особенно в первые 2 месяца после острой пневмонии; лечение сопутствующих заболеваний.
Общие меры профилактики:
· Гулять в любую погоду (главное одеться по погоде);
· Детей постарше отдавать в спортивные секции, занятия в которых проходят на открытом воздухе. Чаще проветривать квартиру.
· Если кто-то болеет дома, по возможности поместить его в отдельную комнату. Если посещает детский коллектив, то разобщение с больными детьми.
· Летом отдыхать с детьми в средней полосе или на юге.
Специфическая профилактика пневмонии
Самая распространенная бактерия, которая вызывает пневмонию, - пневмококк. Она ответственна также за множество случаев бронхита, отита и других воспалительных болезней у детей. С недавнего времени от этой бактерии можно предохраниться, сделав прививку Пневмо-23.
Вакцина Пневмо-23 предназначена для часто болеющих и ослабленных детей от 2 лет, а также для взрослых. Она позволяет организму выработать антитела к основным 23 штаммам пневмококка. В качестве консерванта содержит фенол. Прививка Пневмо-23 позволяет в 2 раза снизить заболеваемость ОРЗ и в 6 раз заболеваемость пневмонией, а также предотвратить множество эпизодов отита и бронхита, вызванных этим микроорганизмом.
Пневмококковая вакцина только с 1 января 2014 года внесена в «Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации». Приказ №125н от 21 марта 2014 г. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
Родителям могут предложить привить ребёнка одним из двух зарегистрированных зарубежных препаратов:
· «Превенар» (производство -- США);
· «Пневмо-23» (поставщик -- Франция).
Обе вакцины практически не вызывают побочных реакций и одновременно с тем считаются очень эффективными, высокоиммуногенными. Однако в сроках у них есть серьёзные отличия. «Превенар» предпочтительнее, так как эта пневмококковая прививка ставится детям, начиная уже с 3-ёх (в случае, если ребёнок находится в группе риска, даже с 2-ух) месяцев. «Пневмо-23» вводится только после 2-х лет. Согласно же исследованиям, риск заразиться инфекцией очень высок у малышей именно в возрасте до 24-х месяцев жизни. Соответственно, становится понятно неоспоримое преимущество вакцины «Превенар». Согласно календарю прививок, она ставится в следующие сроки:
· 3 месяца;
· 4,5 месяца;
· полгода;
· 1,5 года -- ревакцинация.
При этом препарат может эффективно и совершенно безопасно сочетаться с другими инъекциями, за исключениями БЦЖ. При соблюдении данных сроков прививка против пневмококковой инфекции маленьким детям позволяет сформировать у них иммунитет уже в возрасте до 2-ух лет, когда бактерия Streptococcus pneumoniae наиболее активна и опасна.
После вакцинации даже если ребёнок и заболеет, инфицирование будет лёгким и без дальнейших последствий для его здоровья. Так что родителям вряд ли стоит отказываться от данной прививки. Тем более, что практически никакой реакции она не вызывает.
6. Диспансерное наблюдение
Под диспансерным наблюдением ребенок, перенесший пневмонию, находится 12 месяцев. Дети до 3 месяцев осматриваются 2 раза в месяц в первые 2 месяца, затем 1 раз в месяц, в возрасте от 3 месяцев до 1 года - 1 раз в месяц, от 1 года до 3 лет - 1 раз в 1,5-2 месяца в течение 6 месяцев, затем 1 раз в квартал. Дети старше 3 лет осматриваются не реже 1 раза в 3 месяца. Общий анализ крови и мочи проводится не реже 1 раза в 1,5-2 месяца, по показаниям - рентгенограмма. Узкие специалисты (пульмонолог, аллерголог, фтизиатр, иммунолог, генетик и др.) осматривают ребенка при необходимости и по показаниям, ЛОР-врач и стоматолог - 2 раза в год. Профилактические прививки проводятся через 1,5 месяца после выздоровления.
7. Исследовательская работа
Общие статистические данные по России, Белгородской области и округам:
|
Субъекты федерации |
Зарегистрировано больных: дети (0 - 14 лет) (с диагнозом, установленным впервые в жизни) |
||||||||
|
Болезни органов дыхания |
Пневмонии |
||||||||
|
абсолютные числа |
на 100 000 дет. населения |
абсолютные числа |
на 100 000 дет. населения |
||||||
|
2012 |
2013 |
2012 |
2013 |
2012 |
2013 |
2012 |
2013 |
||
|
Российская Федерация |
26579648 |
27341442 |
118067.9 |
119828.7 |
200938 |
208911 |
892.6 |
915.6 |
|
|
Белгородская область |
177834 |
182645 |
80459.7 |
81626.9 |
1362 |
1573 |
616.2 |
703.0 |
|
|
Центральный федеральный округ |
6739855 |
6721785 |
129747.6 |
127458.0 |
38595 |
40958 |
743.0 |
776.6 |
|
|
Северо-Западный федеральный округ |
2841015 |
2890429 |
148441.7 |
148723.2 |
18709 |
17069 |
977.5 |
878.3 |
|
|
Южный федеральный округ |
2190952 |
2229085 |
102171.6 |
102677.8 |
11948 |
12554 |
557.2 |
578.3 |
|
|
Северо-Кавказский федеральный округ |
1257824 |
1293345 |
58609.8 |
59888.1 |
12384 |
14152 |
577.0 |
655.3 |
|
|
Приволжский федеральный округ |
5935359 |
6203448 |
127437.2 |
131586.1 |
57874 |
54795 |
1242.6 |
1162.3 |
|
|
Уральский федеральный округ |
2556285 |
2688773 |
123826.2 |
127881.2 |
18309 |
21894 |
886.9 |
1041.3 |
|
|
Сибирский федеральный округ |
3550583 |
3788625 |
106389.1 |
111849.3 |
31026 |
34897 |
929.7 |
1030.2 |
|
|
Дальневосточный федеральный округ |
1487164 |
1503667 |
141102.2 |
141169.6 |
11900 |
12401 |
1129.1 |
1164.3 |
Таблица 1
Общее количество больных пролеченных в стационаре МБУЗ ГБ ДИО
|
Год |
Всего поступивших в ДИО |
Всего пневмонии |
% |
Город |
% |
Село |
% |
|
|
2011 |
1595 |
72 |
4.5 |
55 |
3.4 |
17 |
0.6 |
|
|
2012 |
2794 |
119 |
4 |
109 |
3.9 |
10 |
0.4 |
|
|
2013 |
2754 |
179 |
6.4 |
151 |
5.4 |
28 |
1 |
Вывод: В 2013 году среди городского и сельского населения отмечается рост пролеченных в стационаре больных по сравнению с 2011 годом (179-72).
Рис. 1. Общее количество больных пролеченных в стационаре МБУЗ ГБ №1 ДИО (%)
Таблица 2
Количество новорожденных в составе больных с пневмонией в ДИО
|
2011 |
2012 |
2013 |
||||
|
% |
% |
% |
||||
|
12 |
16.6 |
15 |
12.7 |
9 |
5.02 |
Вывод: Пик заболеваемости отмечается в 2011 году (12-16.6%), затем наблюдается снижение заболеваемости в 2013 году (9-5.02%)
Таблица 3
Количество случаев пневмонии среди детей до года в общем количестве заболевших пневмонией
|
2011 - 40% |
2012 - 52% |
2013 - 20,6% |
||||
|
город |
село |
город |
село |
город |
село |
|
|
22= 58,9% |
7=41,1% |
20=80% |
2=20% |
31=78,6% |
6=21,4% |
Количество новорожденных
Рис. 2. Количество новорожденных в составе больных с пневмонией в ДИО (%)
Вывод: количество детей до года в 2012 году наибольшее - 52%, а в 2013 году отмечается значительная тенденция к снижению случаев среди детей до года (20,6%). В 2011 году среди сельского детского населения с пневмонией до года пролечено в стационаре 41,1%, а в 2013 году отмечается значительное снижение до 21,4%, что является хорошим показателем профилактической деятельности медицинских работников ФАП (фельдшерско-акушерский пункт).
Рис. 3. Количество случаев пневмонии среди детей до года в общем количестве заболевших пневмонией (%)
Рис. 4. Количество случаев пневмонии среди детей до года (%)
Таблица 4
Степень тяжести при поступлении в стационар с пневмонией
|
Состояние при поступлении |
2011 |
2012 |
2013 |
||||
|
всего |
пневмон. |
всего |
пневмон. |
всего |
пневмон. |
||
|
тяжелое |
3 |
2=2,7% |
18 |
3=2,5% |
5 |
2=1,6% |
|
|
ср. тяжелое |
1730 |
70=97,3% |
2270 |
116=97,5% |
2743 |
177=98,4% |
|
|
удовлетворительное |
3 |
7=16% |
2 |
- |
6 |
- |
Вывод: чаще всего поступают в средне-тяжелом состоянии: в 2011 году - 97,3%, а в 2013 году - 98,4%, что указывает на неэффективное лечение на амбулаторном этапе.
Рис. 5. Степень тяжести при поступлении в стационар с пневмонией (%)
Таблица 5
День прибытия в стационар с пневмонией
|
Год |
Первые сутки |
Вторые сутки |
3-5 дней |
Выше |
|||||
|
город |
село |
город |
село |
город |
село |
город |
село |
||
|
Подобные документы
 |