Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академическая история болезни

Многоузловой эутиреоидный зоб III степени

1. Жалобы

Больная предъявляет жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, дискомфорт при глотании: чувство кома в горле.

2. Anamnesis morbi

Впервые увеличение щитовидной железы было диагностировано в 1966 году при профилактическом осмотре. Больная дальнейшее обследование не проходила, лечилась йодомарином. Лечение дало положительную динамику.

В 2000 году почувствовала слабость недомогание, обратилась в поликлинику, встала на учет к эндокринологу. Было назначено лечение эутироксом.

Вдальнейшем наблюдалась у эндокринолога нерегулярно.

В сентябре 2015 года появился дискомфорт при глотании, чувство кома в горле.

Амбулаторно 29 января 2015 года на УЗИ были выявлены узловые образования в ткани щитовидной железы.

26.02.15 больная в плановом порядке госпитализирована в 3 ГКБ им. Миротворцева в хирургическое отделение для обследования и лечения.

3. Anamnesis vitae

Больная родилась 26.12.1951 года в Казахстане. Росла в полной семье. В семье было 2 детей, была вторым ребенком. Родители рабочие: мать портная, отец столяр.

В 7 лет пошла в школу, училась хорошо, закончила 10 классов, от сверстников в физическом и умственном развитие не отставала.

В 1968 году поступила в технический институт.

С 1973 года работает инженером. Общий стаж составляет 33 года.

Семейное положение - замужем, трое детей.

Количество родов 3, количество беременностей четыре (1986 году самопроизвольный аборт). Первые менструации в 12 лет, регулярные, обильные, сильно болезненные. Менопауза с 50 лет.

В течение жизни перенесла ветрянку, ОРЗ, ангину.

В 1985 году после переохлаждения перенесла поставлен диагноз хронический пиелонефрит.

Сахарный диабет 2 типа диагностирован в 60 лет. Диеты не соблюдала, сахароснижающие препараты не использовала.

За пределы Саратовской области последний месяц не выезжала.

Сифилис, болезнь Боткина, туберкулёз, психические заболевания, аллергию отрицает.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наличие вредных привычек отрицает.

4. Status prasensuniversalis

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое. Рост 160 см. вес 70 кг. Индекс Пинье = 10.

Кожные покровы нормальной окраски, сухие, теплые.

Видимые слизистые оболочки не гиперемированны, склеры нормальной окраски. Волосы на головеседые, густые. Тип оволосения по женскому типу. Пальцы и ногтинормальной окраски, форма не изменена, ногтевое ложе не деформировано.

Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы нормальной величины (5 мм), мягкие, безболезненные, малоподвижные, не спаяны с кожей и тканями.

Подкожно - жировая клетчатка распределена равномерно, толщина подкожно-жирового слоя в области живота 4 см, живот не увеличен. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный, надавливания, поколачивания безболезненны.

Отеков нет, расширены подкожные вены нижних конечностей.

Кости без деформаций. Суставы правильной формы, безболезненны при пальпации и движениях.

Сердечнососудистая система

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен не обнаружено, болезненность отсутствует. Пульс слабый, симметричный, ритмичный, средний по наполнению, не напряжен. Частота пульса 76 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчокопределяется в 5 межреберье посреднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая границав 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии;

верхняя - 3 межреберьепо l. Parasternalissinistra.

Абсолютной тупости сердца:

правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalissinistra.

Левая - 5 межреберье на2 см кнутри от l. Medioclavicularissinistra.

Верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalissinistra.

При аускультации 1 и 2 тоны глухие, чистые, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, шумы не выявлены.

Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания

ОСМОТР. Грудная клетка гиперстеническая (переднезадний размер равен боковому, надключичные ямки выражены не значительно, отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой, эпигастральный угол более 90⁰, ребра в боковых отделах имеют умеренно-косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметричная. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос, свободное, выделений нет. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений 19 в минуту.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

ПЕРКУССИЯ.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУСИЯ.

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУСИЯ.

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого, в см
	Правого	Левого
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	Сумма
Среднеключичная	3	3	6	-	-	-
Средняя подмышечная	4	4	8	4	4	8
Лопаточная	3	3	6	3	3	6

Аускультация

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких и бронхиальное дыхание над гортанью, трахеей, рукояткой грудины. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Органы пищеварения

Осмотр Губы розового цвета, средней влажности, без высыханий, изъязвлений и трещин. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Зубы в удовлетворительном состоянии. Слизистая глотка свободная. Живот обычной формы, симметричный.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота звук тимпанический с различными оттенками.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная: живот мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье, расхождений прямой мышцы живота нет.

Глубокая поверхностная пальпация по методу Образцова - Стражеского: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1,2 см, она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного, несколько расширенного книзу цилиндра, диаметром в 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом флангах живота в виде подвижных, умеренно плотных цилиндром, диаметром около 2-х см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2,5 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

Аускультация

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а так же систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь

Осмотр: выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости:

по правой среднеключичной линии - 6 ребро.

по передней срединной линии - 6 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии - на 1 см ниже края реберной дуги.

по передней срединной линии - на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.

по левой реберной дуге - на уровне 8 ребра.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см.

по передней срединной линии - 7 см.

по левой реберной дуге - 6 см.

Пальпация:

Край печени ровный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Василенко, Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.

Аускультация:

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Perrectum: ампула прямой кишки свободна, тонус сфинктера прямой кишки сохранен, патологические образования на высоте пальца не определяются.

Селезенка

Осмотр

Область селезенки без видимых изменений.

Пальпация

Не пальпируется.

Перкуссия

Поперечник - 5 см, длинник - 7 см.

Верхняя граница	Сред. подмышечная линия 9 ребро
Передняя граница	Перед. подмышечная линия 10 ребро
Задняя граница	Задняя подмышечная линия 10 ребро
Нижняя граница	Сред.подмышечная линия 11 ребро

Мочевыделительная система

Осмотр

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена.

Пальпация

Синдром Пастернадского справа и слева отрицательный. Мочеотделение регулярное, безболезненное.

Нервная система, органы чувств

Больной во время опроса проявлял активность, был спокоен. Память не изменена, сон нормальный. Состояние зрения и слуха удовлетворительные.

Место проявления болезни

Эндокринная система

При осмотре кожный покров шеи визуально не изменен, конфигурация области шеи изменена за счет припухлости на передней ее поверхности в проекции щитовидной железы.

При пальпации в проекции щитовидной железы пальпируется округлое образование, неправильной формы с четкими границами, диаметром около 2 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещающееся вверх при глотании.

Аускультативно патологических шумов не выявлено, регионарные лшимфатические узлы не увеличены.

Глазные симптомы: экзофтальм, лагофтальм, симптом Грефе, Кохера, Емлика, Мебиуса, Мари отсутствуют.

5. Данные лабораторных исследований

1. Общий анализ крови: 26.03.15

Эритроциты - 4,3*10¹²/л

Лейкоциты - 7,8 *10⁹/л

Тромбоциты - 231*10⁹/л

Гемоглобин - 140 г./л

Цветовой показатель - 1,0

Гематокрит - 41,7%

Лимфоциты - 14,9%

Палочкоядерные-5%

Сегментоядерные-72%

Моноциты-5%

Базофилы-1%

Эозинофилы-1%

СОЭ-9 мм/ч

2. Общий анализ мочи: 26.03.15

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - прозрачная

Относительная плотность - 1010

Реакция - кислая

Лейкоциты - 1-0-2 в поле зрения

Эритроциты - 1-0-2 в поле зрения

Эпителий плоский 1-3 в поле зрения

3. Биохимический анализ крови: 26.03.15

Исследуемый материал	Результат	Норма
Глюкоза	4,4	3,3-6,0 мм/л
Мочевина	4,4	2.5-8,3 ммоль/л
Билирубин общий	18,4	6,5-20 ммоль/л
Общий белок	76,0	63-87 г./л
АЛТ	14,2	10-40 ед/л
АСТ	16,9	16-40 ед/л
Глюкоза	5,5	4,1-5,9 ед/л

4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы:

Расположение щитовидной железы правильное.

Контуры четкие, неровные.

Размеры:

Перешеек 3,5 мм

Правая доля 46*25*20-12 мл

Левая доля 34*12*11-12 мл

Эхогенность паренхимы обычная.

Эхостуктура паренхимы неоднородная. В левой доле несколько узлов сниженной эхогенности размером до 5 мм и кальцинированный узел размером размером 10 мм.

В правой доле множественные, до 10 узлов. Сниженной эхогенности, неоднородного строения за счет участков кистозной дегенерации. Размеры узлов от 5 до 17 мм.

Кистозные узлы, расположенные в средней трети, размером 8 и 17 мм, в структуре имеют мелкие кальцинаты размером от 1 до 3 мм.

Заключение: Узловой зоб. Рекомендована пункционная биопсия кальцинифицированных узлов.

5. Цитологическое исследование пунктата узла правой доли щитовидной железы: 27.02.15

Пласты фолликулярного эпителия с пролифирацией, макрофаги, слизь.

6.ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 79 ударов в минуту, ЭОС не отклонена от нормы. Внутрижелудочковая проводимость не нарушена. Гипертрофия левого желудочка, процессы реполяризации миокарда не нарушены.

6. Сводка патологических симптомов

Анализ клинической картины

Жалобы:

1. Опухолевидное образования на передней поверхности шеи.

2. Дискомфорт при глотании.

3. Чувство кома в горле.

Осмотр, пальпация:

1. Изменение конфигурации области шеи за счет припухлости на передней ее поверхности в проекции щитовидной железы.

2. При пальпации в проекции щитовидной железы пальпируется округлое образование, неправильной формы с четкими границами, диаметром около 2 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещающееся вверх при глотании.

3. Расширение подкожных вен нижних конечностей.

4. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии.

5. Перкуторно относительная сердечная тупость отпределяется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

6. Пульс слабый.

7. Тоны сердца глухие.

8. Акцент 2 тона над аортой.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

1. Ультразвуковое исследование: Эхостуктура паренхимы неоднородная. В левой доле несколько узлов сниженной эхогенности размером до 5 мм и кальцинированный узел размером размером 10 мм.

В правой доле множественные, до 10 узлов. Сниженной эхогенности, неоднородного строения за счет участков кистозной дегенерации. Размеры узлов от 5 до 17 мм.

Кистозные узлы, расположенные в средней трети, размером 8 и 17 мм, в структуре имеют мелкие кальцинаты размером от 1 до 3 мм.

2. Цитологическое исследование пунктата узла правой доли щитовидной железы: Пласты фолликулярного эпителия с пролифирацией, макрофаги, слизь.

3.ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка.

7. Дифференциальный диагноз

На основании жалоб: опухолевидное образования на передней поверхности шеи, дискомфорт при глотании, чувство кома в горле; анамнеза и данных осмотра: изменение конфигурации области шеи за счет припухлости на передней ее поверхности в проекции щитовидной железы возможно заподозрить у больной рак щитовидной железы. Однако, цитологическое исследование пунктата узла не выявило признаков онкологического заболевания. Таким образом, наиболее вероятно заболевание рак щитовидной железы можно исключить.

На основании жалоб: опухолевидное образования на передней поверхности шеи, дискомфорт при глотании, чувство кома в горле, данных осмотра: изменение конфигурации области шеи за счет припухлости на передней ее поверхности в проекции щитовидной железы возможно заподозрить у больной туберкулез лимфатических узлов. Однако, при туберкулезе наблюдается общий интоксикационный синдром: субфебрильная температура, слабость, быстрая утомляемость, чего не наблюдается у данной больной; также при туберкулезе наблюдаются изменения в крови следующего характера: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, что позволяет исключить заболевание туберкулез лимфатических узлов.

На основании жалоб: опухолевидное образования на передней поверхности шеи, дискомфорт при глотании, чувство кома в горле, и данных осмотра: изменение конфигурации области шеи за счет припухлости на передней ее поверхности в проекции щитовидной железы можно заподозрить наличие метастазов рака желудка в передние лимфатические узлы шеи. Однако, у больной отсутствуют симптомы и анамнез, характерные для рака желудка, узловые образования пальпируются справа, когда метастазы чаще локализуются в левых надключичных узлах. Узловые образования, выявленные при пальпации, имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненные и легко смещаются при глотании, что не характерно для метастазов рака желудка. Кроме того, на УЗИ выявлены узловые изменения в щитовидной железе без какой-либо патологии со стороны лимфатических узлов, что позволяет исключить данное заболевание.

На основании жалоб: опухолевидное образования на передней поверхности шеи, дискомфорт при глотании, чувство кома в горле, и данных осмотра: изменение конфигурации области шеи за счет припухлости на передней ее поверхности в проекции щитовидной железы можно заподозрить у больной лимфаденит передней поверхности шеи. Однако, при пальпации выявлено, что образования имеют плотно-эластическую консистенцию и легко смещаются при глотании. Кроме того, на УЗИ выявлены узловые изменения в щитовидной железе без какой-либо патологии со стороны лимфатических узлов, что позволяет исключить данное заболевание.

Окончательный диагноз

Основной: многоузловой эутиреоидный зоб 3 степени

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации, артериальная гипертония IIРиск 2, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, дискомфорт при глотании: чувство кома в горле.

- данных анамнеза: больная проживала в неблагоприятной эндемической зоне; Впервые увеличение щитовидной железы было диагностировано в 1966 году при профилактическом осмотре. Больная дальнейшее обследование не проходила, лечилась йодомарином. Лечение дало положительную динамику. В 2000 году почувствовала слабость недомогание, обратилась в поликлинику, встала на учет к эндокринологу. Было назначено лечение эутироксом. В дальнейшем наблюдалась у эндокринолога нерегулярно.

В сентябре 2015 года появился дискомфорт при глотании, чувство кома в горле. Амбулаторно 29 января 2015 года на УЗИ были выявлены узловые образования в ткани щитовидной железы.

26.02.15 больная в плановом порядке госпитализирована в 3 ГКБ им. Миротворцева в хирургическое отделение для обследования и лечения.

- данных осмотра, выявившего изменение конфигурации области шеи за счет припухлости на передней ее поверхности в проекции щитовидной железы. При пальпации в проекции щитовидной железы пальпируется округлое образование, неправильной формы с четкими границами, диаметром около 2 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещающееся вверх при глотании.

- данных ультразвукового исследования: щитовидная железа объемом 14 мл, правая доля представлена конгломератом узловых образований от 5 до 17 мм, в левой доле имеются узлы диаметром около 3-7 мм.

- цитологически: пласты фолликулярного эпителия с пролифирацией, макрофаги, слизь.

8. Этиология и патогенез

В данном случае первостепенное значение в развитии эутиреоидного зоба служит йодный дефицит (больная длительное время проживала в Казахстане, где наблюдается недостаточное содержание йода в воде). При этом гипертрофические и гиперпластические процессы в щитовидной железе носят компенсаторный характер, призванный обеспечить организм необходимым уровнем тиреоидных гормонов.

Адаптационные механизмы к йододефициту связаны с усилением активного захвата йода щитовидной железой, преимущественным синтезом трийодтиронина (Т3), уменьшением секреции йодида почками и реутилизацией эндогенного йода с целью биосинтеза тиреоидных гормонов. Таким образом организму удается компенсировать дефицит йода, однако при этом развивается гипертрофия тиреоцитов, обеспечивающая сохранность функции щитовидной железы.

В патогенезе диффузного эутиреоидного зоба играют роль аутокринные ростовые факторы (инсулиноподобный фактор роста 1-го типа, эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов), которые при снижении уровня йода оказывают стимулирующее действие на тироциты. Согласно современным представлениям, при йодном дефиците влияние ТТГ (тиреотропного гормона) на щитовидную железу также опосредовано аутокринными факторами роста.

9. Клиническое течение заболевания

Осложнения в его течении

Данное заболевание длительное время субъективно не беспокоило пациентку. После постановки диагноза в 1966 году, пациентка впервые почувствовала дискомфорт и припухлость на передней области шеи только в 2000 году. В течение последних 15 лет заболевание постепенно прогрессировало.

Основные осложнения могут выражаться компрессией:

трахеи,

пищевода,

прилежащих нервных стволов и сосудов;

Развитие синдрома верхней полой вены;

Кровоизлияния в ткань щитовидной железы;

Струмитом (воспалением железы, сходным по клиническим проявлениям с подострым тиреоидитом) и т.д.

Лечение

1) Стол 15

2) Режим стационарный

3) Tromboass 100 вечером

4) Enalaphryli 2,5 mg 2 р/д

Показано хирургическое лечение многоузлового эутиреоидного зоба 3 степени

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка включает применение глюкокортикостероидов пролонгированного действия(дексаметазон), тиреостатиков(мерказолил), Я-блокаторов широкого спектра действия (анаприлин, обзидан), седативных препаратов (препараты валерианы, пустырника), препаратов иода (р-р Люголя).

Согласие на операцию получено. О возможных последствиях предупреждена.

10. Операция

хирургический эутиреоидный зоб

Выполнен поперечный разрез на передней поверхности шеи. После пересечения коротких мышц шеи обнажена щитовидная железа. Обе доли диффузно увеличены, плотно-эластической консистенции с множеством узловых образований. Последовательно мобилизованы обе доли щитовидной железы, после визуализации возвратных нервов и паращитовидных желез произведена тиреоидэктомия. Вакуум-дренажи. Послойный шов раны.

Описание макропрепарата:

Левая доля щитовидной железы 4*3*3 см, на разрезе ткань серо-бурого цвета, узловые образования от 5 до 15 мм с кистами. Правая доля 5*6*3 см, на разрезе ткань серо-бурого цвета, кисты, множество узлов от 5 до 15 мм.

11. Прогноз

Прогноз в отношении жизни при хирургическом лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

Список литературы

1) М.И. Кузин, М.А. Чистова «Хирургические болезни» М., 1986 г.

2) А.А. Родионов «Учебно-методическое пособие по хирургическим болезням для студентов 4 курса» М., 1990 г.

Размещено на Allbest.ru

...