Артериальная гипертензия 3 степени риск 4 Н1. Атеросклероз сосудов головного мозга, энцефалопатия. Ревматоидный артрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО Витебский государственный медицинский университет

Лечебный факультет

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедры д.м.н. Козловский В.И

История болезни

Заключительный клинический диагноз:

Основной: артериальная гипертензия 3 степени риск 4 Н1. Осложнения: атеросклероз сосудов головного мозга, энцефалопатия. Сопутствующие: ревматоидный артрит

Время курации: с 17.09 по 21.09

Куратор Шкулов В.В.

студент 4 курса 30 группы

Витебск, 2015

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество З.Н.Ф.

2. Пол женский

3. Возраст 74

4. Постоянное место жительства: г. Витебск, пр. Черняховского 22-3-18

5. Место работы, профессия или должность - пенсионер

6. Кем направлен пациент - поликлиника №3

7. Доставлен в стационар в плановом порядке

8. Диагноз направившего учреждения - рематоидный артрит

9. Диагноз при поступлении ревматоидный артрит

10. Диагноз клинический (дата установления) 18.09.15

11. Диагноз заключительный - клинический:

а) основной: эссенциальная артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 Н1

б) осложнение основного: атеросклероз сосудов головного мозга, энцефалопатия

в) сопутствующий: ревматоидный артрит

Основные жалобы пациента

Предъявляет жалобы на головокружение, головную боль, шум вушах, подъём АД до (180/100),одышку при нагрузке, боли в суставах.

История заболевания (anamnesis morbi)

Установить время начала заболевания не удалось в связи с расстройством памяти у пациентки. Пациентка не имеет предположений по поводу причины данного заболевания. Пациентка не состоит на учёте по месту жительства по поводу данного заболевания. До поступления проводилось КТ головы, где были обнаружены дистрофические изменения коры головного мозга. Препараты, которыми лечилась до стационара, не помнит. Причиной настоящей госпитализации послужило плановое лечение по поводу ревматоидного артрита.

История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в г. Хабаровске, росла и развивалась нормально. Получила образование по специальности бухгалтер.

Трудовой анамнез: трудовую деятельность начала в возрасте около 20 лет, 34 года проработала бухгалтером, после чего вышла пенсию.

Бытовой анамнез: проживает в квартире, жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питается регулярно, диеты не придерживается, в рационе преобладает (мучная, молочная, мясная продукция)

Вредные привычки: отсутствуют.

Перенесенные заболевания: перенесённых в детстве заболеваний не помнит, из недавних отмечает ОРВИ. Вирусным гепатитом, туберкулёзом, сифилисом, ВИЧ не болела/ет.

Семейный анамнез и наследственность: отмечает сердечную патологию у брата и сестры (без уточнения).

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток отсутствует. Переливание крови, кровезаменителей не проводилось.

Объективное исследование (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: гиперстеническое. Рост165, масса тела95 Индекс Кетле (34.9)

Кожа бледно-розового цвета, нормальной влажности, тургор снижен. Очаговые пигментации, высыпания, кровоизлияния, шелушения, рубцы отсутствуют.

Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Высыпания, кровоизлияния отсутствуют. Оволосение соответствует полу, рост обильный.

Ногти правильной формы, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченность, ломкость, матовость ногтей отсутствует.

Подкожная клетчатка выражена значительно, наибольшее количество жира отложено на ягодицах и животе. Отёки отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы умеренно развиты, тонус нормальный. Болезненности при пальпации нет. Судорог нет.

Кости не деформированы, болезненны при пальпации в области суставов

Суставы не деформированы, активная подвижность ограничена.

Осмотр головы, лица, шеи

Голова округлой формы, нормальной величины, положение прямое, подвижность ограниченная. Непроизвольные движения головы в виде тремора, покачивания отсутствуют.

Лицо: выражение спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.

Глаза: глазная щель правильной формы,

Зрачки нормальной величины и формы, реакция на свет равномерная, быстрая. Конъюнктива бледно-розовая. Веки не отёчны.

Нос правильной формы, не деформирован. Движение крыльев носа при дыхании - есть.

Зев: слизистая розовая. Гнойные пробки, налеты, изъязвления, кровоизлияния, сыпь отсутствуют.

Шея: правильной формы, симметричная, без видимых деформаций. Щитовидная железа не увеличена.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

Статический осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки гиперстеническая, Над- и подключичные ямки не выражены, межреберные промежутки не визуализируются, надчревный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер прямой. Асимметричные выпячивания или западения грудной клетки отсутствуют.

Динамический осмотр грудной клетки

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный с преобладанием грудного. Дыхания ритмичное, поверхностное, частота (16). Одышка отсутствует. Измерение окружности грудной клетки на уровне сосков во время спокойного дыхания, на высоте вдоха и выдоха.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка слегка ригидна, безболезненна при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия

справа слева

(по краю ребра)

высота стояния верхушек легких спереди 3 3

высота стояния верхушек легких сзади С7 С7

ширина полей Кренига 5 4

нижняя граница легкого

по окологрудинной линии в/к 6 р

по срединноключичной линии н/к 6 р

по передней подмышечной линии н/к 7р н/к7 р

по средней подмышечной линии н/к 8 р н/к 8 р

по задней подмышечной линии н/к 9 р н/к 9 р

по лопаточной линии н/к 10 р н/к 10р

по околопозвоночной линии Т11 Т 11

активная подвижность нижнего края легкого (см):

по срединноключичной линии 6

по средней подмышечной линии 7 7

по лопаточной линии 6 6

Аускультация легких

Везикулярное дыхание на симметричных участках - не изменено.

Бронхиальное дыхание выслушивается только в токах физиологического бронхиального дыхания в области рукоятки грудины и её сочленения с ключицами, спереди и сзади в области 2-4 грудных позвонков. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

Система кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов

Выпячивание грудной клетки в области сердца (сердечный горб) отсутствует. Верхушечный толчок положительный, локализуется в 5-ом межреберье на уровне срединноключичной линии. Надчревная пульсация незначительна в горизонтальном положении. Пульсация сосудов шеи и других зон не визуализируется.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок локализуется в 5-ом межреберье слева по срединно-ключичной линии. Свойства верхушечного толчка: высокий, резистентный, смещается кнаружи в положении лёжа на левом боку . Пальпация пульса на лучевых артериях и определение его свойств: пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота (81), хорошего наполнения, по напряжению твёрдый, артериальная стенка плотная . Дефицита пульса нет.

Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. (симметрично).

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая на уровне срединно-ключичной линии, верхняя 3 межреберье.

Контуры сердца: левый контур смещён кнаружи. Конфигурация сердца аортальная.

Размеры поперечника относительной тупости сердца 15 см.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 7 см.

Граница абсолютной тупости сердца: правая левый край грудины в 4-ом межреберье, левая на 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя н/к 4-го ребра.

Аускультация сердца и сосудов

Ритм сердца: правильный.

Тоны сердца: приглушены.

Изменение 1-го тона - приглушён на верхушке.

Изменение 2-го тона - акцент над аортой.

Наличие добавочных тонов - отсутствуют.

Шумы сердца - отсутствуют

Экстракардиальные шумы - отсутствуют

Аускультация крупных сосудов: патологии не выявлено.

Измерение артериального давления

Правая 157/87 левая160/90

Система пищеварения

Осмотр полости рта

Запах изо рта: обычный

Слизистая оболочка ротовой полости: бледно-розовая, без пигментации, кровоизлияний, изъязвлений.

Десны: немного разрыхлены

Зубы: в удовлетворительном состоянии

Язык: розовый, влажный, чистый, без трещин и изъязвлений. Девиация языка в сторону при высовывании отсутствует.

Исследование живота в вертикальном положении

Осмотр

Живот незначително выпячен, имеет место увеличение количества подкожно жировой клетчатки. Асимметрии и местных выпячиваний не наблюдается. Голова медузы отсутствует.

Перкуссия живота

В эпигастрии определяется хорошо слышный тимпанит, по мере продвижения к гипогастрию он переходит в тихий тимпанит. Свободная жидкость перкуторно не определяется

Пальпация живота поверхностная

При палпации живот мягкий безболезненный, безболезненный, дефекты переднее брюшной стенки отсутствуют.

Аускультация эпигастральной области

При проглатывании жидкости первый шум слышен на 1-ой секунде , второй через 8 секунд

Исследование живота в горизонтальном положении

Осмотр

Форма живота по сравнению с вертикальным положением не изменена, местные выпячивания отсутствуют, пупок втянут.

Перкуссия

В направлении от эпигастрия к гипогастрию орпеделяется тимпанический перкуторный звук. Перкуссия от пупка к фланкам - тимпанит. Свободная жидкость методом флюктуации не определяется.

Аускультация живота

Кишечная перистальтика (количество перистальтических движений в минуту) над тонким и толстым кишечником.

Поверхностная ориентировочная пальпация

Пальпация безболезненна, живот мягкий. Дефектов передней брюшной стенки не обнаружено

Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана

Сигмовидная: имеет форму гладкого цилиндра, умеренной плотности, безболезненна, диаметр около 2 см, подвижна в пределах 5 см.

Нисходящий отдел поперечно-ободочной: гладкая, умеренной плотности, безболезненна, диаметр около 2.5 см, подвижна в пределах 3 см.

Слепая: гладкая, умеренно-плотная, безболезненная, диаметр около 2см, подвижна в пределах 3 см.

Восходящий отдел поперечно-ободочной кишки: гладкая, безболезненная, диаметр 2.5 см, подвижна в пределах 3.5 см.

Терминальный отдел подвздошной кишки: гладкий, плотный, цилиндрической формы, безболезненный, диаметр 1 см, обладает умеренной подвижностью в 5 см.

Большая кривизна желудка: располагается на 3 см ниже мечевидного отростка, гладкая безболезненная.

Пилорический отдел желудка: эластичный, около 3 см в диаметре, безболезненный, малоподвижный.

Поперечно-ободочный отдел толстой кишки: пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, имеет цилиндрическую форму, безболезненна, умеренно подвижна.

Перкуссия печени

Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:

правой передней подмышечной линии н/к 7 ребра

правой срединно-ключичной линии н/к 6 ребра

правой окологрудинной линии в/к 6 ребра

Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:

правой передней подмышечной линии в/к 10 ребра

правой срединно-ключичной линии н/к рёберной дуги

правой окологрудинной линии на2 см ниже н/к рёб. дуги

передней срединной линии гр.верхн. и ср. 3-и между меч. отр и пупком

левой окологрудинной линии н/к рёберной дуги

Измерение высоты печеночной тупости по:

правой передней подмышечной линии 11 см

правой срединно-ключичной линии 9 см

правой окологрудинной линии 8 см

Определение размеров печени по Курлову по:

правой срединно-ключичной линии 9 см

передней срединной линии 8 см

левой реберной дуге 7 см

Пальпация печени

Нижний край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Перкуссия селезенки

Верхняя граница по левой средней подмышечной линии н/к 10 ребра. Нижняя граница в/к11 ребра. Передняя граница по10 межреберью. Задняя граница по задней подмышечной линии в 10 межреберье. Изменение поперечника, длинника селезенки.

Пальпация селезенки

Пальпация не удалась.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области

При осмотре поясничной области припухлости, покраснений, отёчности не обнаружено.

Перкуссия почек

Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

Пальпация почек

Пальпация почек в вертикальном и горизонтальном положениях не удалась

Пальпация мочеточниковых точек

Пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, реберно-позвоночниковых, реберно-поясничных точек безболезненна.

Аускультация почек

При аускульптации почечных артерий в области рёберно-позвоночного угла шумов не выявлено.

Предварительный диагноз

На основании жалоб (на головную боль, головокружение, шум в ушах, повышение АД до 180/100, одышку при нагрузке,) истории заболевания (проведённой до диспансеризации КТ головы с обнаруженными дистрофическими изменениями коры головного мозга), семейного анамнеза (наличия сердечно-сосудистой патологии у брата и сестры), данных объективного обследования (верхушечный толчок локализуется в 5-ом межреберье слева по срединноключичной линии, левая граница относительной тупости смещена на уровень срединноключичной линии, пульс твёрдый, артериальная стенка плотная, 1-й тон на верхушке ослаблен, акцент 2-ог тона над аортой) можно поставить следующий диагноз: Артериальная гипертензия 3сепени риск 4

План обследования пациента

1. Общий анализ крови

2. Б/х анализ крови (СРП, креатинин, мочевина, ХС общ, липидный спектр)

3. Анализ мочи

4. ЭКГ

5. РЭГ

6. УЗИ (сердца и органов брюшной полости, сосудов шеи)

7. Консультация психиатра, офтальмолога.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови:

Hb 140 г/л

Эр 4.74 *10

Лейк 6.8

СОЭ 13 мм/ч

Анализ на сахар

Глюкоза 7.0 ммоль/л

Биохимический анализ крови:

СРП 34.1

Анализ мочи:

Цвет - с/ж

Мутность - прозр-я

Реакция - кислая

Отн. плотн. - 1012

Белок - нет

Глюкоза - нет

Эпителий пл. - 1-2 в п/з

Эритроциты - нет

Лейкоциты - 5-6 в п/з

ЭКГ:

Ритм синусовый, отклонение ЭОС влево.

РЭГ

Фоновая запись в покое

Объёмное пульсовое кровенаполнение в каротидной системе повышено (Fms на 108%, Fmd на 86%)

Во всех бассейнах признаки повышения тонуса артерий

Во всех бассейнах сосудистый тонус устойчив

Периферическое сосудистое сопротивление во всех бассейнах справа и в бассейне левой позвоночной артерии повышено, в каротидной системе слева в норме.

Во всех бассейнах справа и в бассейне левой позвоночной артерии признаки облегчения венозного оттока, в каротидной системе слева признаки нормального венозного оттока.

Поворот головы влево

Объёмное пульсовое кровенаполнение в каротидной системе справа повысилось на (20%), во всех бассейнах слева и в бассейне правой позвоночной артерии не изменилось

Наблюдается вертеброгенное воздействие на гемодинамику компрессионного характера в левой позвоночной артерии.

В каротидной системе тонус крупных артерий повысился, а в мелких не изменился.

Периферическое сосудистое сопротивление во всех бассейнах не изменилось.

Во всех бассейнах венозный отток не изменился

Поворот головы вправо

Объёмное пульсовое кровенаполнение в каротидной системе справа повысилось на (23%), во всех бассейнах слева и в бассейне правой позвоночной артерии не изменилось.

Во всех бассейнах справа и в каротидной системе слева тонус крупных артерий снизился, а мелких не изменился, в бассейне левой позвоночной артерии тонус мелких артерий нормализовался, а крупных снизился.

Периферическое сосудистое сопротивление в бассейне левой позвоночной артерии пришло в норму, а во всех бассейнах справа и в каротидной системе слева не изменилось.

Во всех бассейнах венозный отток не изменился.

Консультация психиатра:

Органическое эмоционально лабильное расстройство сосудистого генеза. Лёгкие когнитивные расстройства.

Дифференциальный диагноз

клинический лечение артериальная гипертензия

1. Эссенциальная артериальная гипертензия

2. Гипертензия при феохромоцитоме

3. Гипертензия при хроническом пиелонефрите

Возраст и пол больных:

1. Преимущественно пожилой, а также зрелый, в более молодом возрасте преобладают мужчины.

2. Молодой возраст и длительность артериальной гипертензии не более 2 лет до момента развития криза.

3. Любой, в молодом возрасте преобладают женщины, в пожилом - мужчины.

Течение:

1. Более стабильное

2. Частые кризы при пароксизмальной форме.

3. Стабильное постепенное нарастание гипертензии.

Гипергликемия:

1. Не характерна.

2. Характерна (симптоматический сахарный диабет.

3. Не характерна.

Снижение массы тела:

1. Не характерно

2. Похудание на 6-10 кг с момента развития феохромоцитомы.

3. Иногда.

Экскреция катехоламинов с мочой и содержание их в крови:

1. Не увеличены

2. Увеличены

3. Не увеличены

УЗИ почек и надпочечников:

1. В ранние стадии - норма, позднее - вторичные изменения почек (вторично сморщенная почка, стеноз почечных артерий).

2. Объёмное образование надпочечника.

3. Асимметрия размеров почек, расширение и деформация лоханочно-чашечной системы, диффузная акустическая неоднородность паренхимы, уплотнение сосочков, тени в лоханках (песок, мелкие камни), неровность контура.

Биохимический анализ крови

1. Дислипопротеинемия, повышение сывороточного холестерина.

2. Гипергликемия, увеличение содержания неэстерифицированных жирных кислот.

3. Увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа-2 - и гаммаглобулинов, креатинина и мочевины (при ХПН), появление СРБ.

Общи анализ крови:

1. Без особенностей

2. Лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ

3. Признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, при обострении - токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ\

Общий анализ мочи:

1. При поражении почек альбуминурия

2. Без особенностей, возможны глюкозурия, протеинурия

3. Моча мутная, реакция щелочная, снижение плотности мочи, умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб (на головокружение, головную боль, шум в ушах, подъём АД до (180/100), одышку при нагрузке), истории заболевания (обнаруженных дистрофических изменений коры головного мозга на проведённом КТ до поступления),семейного анамнеза (наличия патологии сердечно-сосудистой системы у брата и сестры), данных объективного обследования (верхушечный толчок локализуется в 5-ом межреберье слева по срединно-ключичной линии, уплотнения сосудистой стенки, твёрдого пульса, левая граница относительной тупости на уровне срединно-ключичной линии, конфигурация сердца аортальная, 1-й тон приглушен над верхушкой, акцент 2-ого тона над аортой), данных лабораторных исследований (РЭГ), консультации психиатра (Органическое эмоционально лабильное расстройство сосудистого генеза. Лёгкие когнетивные расстройства), на основании проведённой дифференциальной диагностики можно поставить диагноз:

Основное заболевание: Эссенциальная артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 Н1

Осложнения: атеросклероз сосудов головного мозга, энцефалопатия

Сопутствующие: ревматоидный артрит

Лечение пациента и его обоснование

Режим: общий

Диета: стол №5

Sol: Pyrcetami 20%-5 в/в 1 р в день

Используется для улучшения обменных процессов, происходящих в коре головного мозга при различных заболеваниях ЦНС, особенно связанных с сосудистыми нарушениями и патологией обменных процессов головного мозга. Лечебные свойства пирацетама определяются его способностью усиливать интегративную активность головного мозга и интеллектуальную деятельность, способствовать консолидации памяти, улучшать процессы обучения, восстанавливать и стабилизировать функции головного мозга, в том числе, у людей пожилого и старческого возраста.

Bisoprololi 2.5 mg 1-2 р в день с возможным увеличением дозы при отсутствии достаточного терапевтического эффекта.

Действие препаратов этой группы (B-блокаторы) связано со снижением сердечного выброса и минутного объема сердца, модуляцией состояния барорецепторов, влиянием на ЦНС, уменьшением содержания ренина в крови.

Tab. Enalaprili 2.5 mg по 1 т. 2 р. в день

Ингибиторы АПФ ингибируют фермент, превращающий ангиотензин I в ангиотензин II. Их гипотензивный эффект связан и с уменьшением прессорного эффекта ангиотензина II, повышением уровня брадикинина, тонуса симпатической нервной системы.

Tab. Preductali MR 35 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 2-3 месяца Препарат улучшает метаболизм миокардиоцитов.

Прогноз

Неблагоприятный т.к. при объективном исследовании обнаружено расширение левой границы относительной тупости до срединно-ключичной линии, уплотнение стенок артерий, на КТ головы обнаружены дистрофические изменения коры головного мозга всё это свидетельствует о поражении органов мишений при этом прогноз не может быть благоприятным.

Профилактика

Профилактика артериальной гипертензии бывает первичной и вторичной

Под первичной подразумевается предупреждение возникновения болезни. Т.е. этих методов профилактики должны придерживаться здоровые люди, у которых есть высокий риск развития гипертонии (наследственность, работа). Но не только они, все должны жить в соответствии с принципами первичной профилактики АГ, ведь эта болезнь зачастую настигает в самый нежданный момент даже тех, у кого нет неблагоприятной наследственности и других факторов риска.

Первичная профилактика гипертонической болезни включает в себя:

· Нормализация функции центральной нервной системы (предотвращение стрессов).

· Чёткий распорядок дня (постоянное время подъёма и отхода ко сну).

· Упражнения на свежем воздухе и лечебная физкультура (длительные прогулки на свежем воздухе, езда на велосипеде, умеренная работа на огороде). Двигательная активность не должна снижаться и во время отпуска.

· Ежедневные нагрузки в зале и дома.

· Нормализация сна (сон длительностью до 8 часов).

· Рациональное питание. Тщательно считайте потреблённые с пищей килокалории, не допускайте излишнего потребления жиров. Жиров можно употреблять в сутки не более 50-60 граммов, причём 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения: кукурузное, подсолнечное масло. Ограничить надо продукты, содержащие большое количество животных жиров - цельного молока, сливочного масла, сметаны, В пище должно быть достаточное количество белков: нежирные сорта рыбы, птицы (не куриные окорока!), снятое молоко, творог, кефир и др. Необходимо ограничить приём легкоусвояемых углеводов: сахар, мёд, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы.

· Снижение веса (при ожирении). Без снижения веса, говорить о профилактике гипертонии не приходится. Нельзя пытаться резко похудеть, снижать массу тела можно на 5-10% в месяц.

· Отказ от курения. (обязательно!).

· Снижение употребления поваренной соли (употреблять не более 6 граммов в день).

· Потребление продуктов питания с большим содержанием солей калия, кальция и магния (нежирный творог, петрушка, желтки куриных яиц, фасоль, чернослив, свекла, запечёный картофель, курага, изюм без косточек.)

· Ограничение потребления спиртных напитков (не более 30 мл этанола в день!).

Вторичная профилактика проводится у пациентов, у которых артериальная гипертензия установлена как диагноз. Ее цель - предотвращение возникновения осложнений. При этом данный вид профилактики включает в себя два компонента: немедикаментозное лечение артериальной гипертензии и антигипертензивную (лекарственную) терапию. Немедикаментозное лечение, в принципе, соответствует первичной профилактике, только с более жесткими требованиями. Если наследственность и окружающую среду каждый отдельный человек изменить не в состоянии, то образ жизни и питание - вполне. Лекарственная терапия - назначенные доктором препараты, которые целенаправленно действуют на высокий уровень давления, снижая его. Как и упоминалось ранее, пациенты с артериальной гипертензией должны принимать такие препараты пожизненно, предупреждая тем самым риск развития осложнений.

К профилактике артериальной гипертензии можно отнести систематический контроль уровня давления утром и вечером. Неотступное следование рекомендациям лечащего доктора, своевременное обращение к нему в случае ухудшения состояния.

Дневник наблюдения за пациентом

17.09 Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение, головную боль, шум в ушах, повышение АД 180\100. при объективном обследовании : сознание ясное, положение активное. Тоны сердца: первый тон ослаблен на верхушке, акцент второго тона над аортой. ЧСС 80, АД 159\85. Дыхание везикулярное, живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

18.09 Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение, головную боль, шум в ушах. при объективном обследовании : сознание ясное, положение активное. Тоны сердца: первый тон ослаблен на верхушке, акцент второго тона над аортой. ЧСС 80, АД 160\90. Дыхание везикулярное, живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

21.09 Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение, головную боль, шум в ушах. при объективном обследовании : сознание ясное, положение активное. Тоны сердца: первый тон ослаблен на верхушке, акцент второго тона над аортой. ЧСС 80, АД 155\90. Дыхание везикулярное, живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Эпикриз

Ф.И.О. З.Н.Ф., дата поступления 17.09.15, основные жалобы(на головокружение, головную боль, шум в ушах, подъём АД до (180/100),одышку при нагрузке), причина поступления (плановая диспансеризация по поводу ревматоидного артрита), объективное обследование(верхушечный толчок локализуется в 5-ом межреберье слева по срединно-ключичной линии, уплотнения сосудистой стенки, твёрдого пульса, левая граница относительной тупости на уровне срединно-ключичной линии, конфигурация сердца аортальная, 1-й тон приглушен над верхушкой, акцент 2-ого тона над аортой), консультация психиатра (органическое эмоционально лабильное расстройство сосудистого генеза, лёгкие когнитивные расстройства) инструментальные данные:

17.09 Общий анализ крови:

Hb 140 г/л

Эр 4.74 *10

Лейк 6.8

СОЭ 13 мм/ч

17.09 Анализ на сахар

Глюкоза 7.0 ммоль/л

17.09 Биохимический анализ крови:

СРП 34.1

17.09 Анализ мочи:

Цвет - с/ж

Мутность - прозр-я

Реакция - кислая

Отн.плотн.- 1012

Белок - нет

Глюкоза - нет

Эпителий пл.- 1-2 в п/з

Эритроциты - нет

Лейкоциты - 5-6 в п/з

17.09 ЭКГ:

Ритм синусовый, отклонение ЭОС влево.

Диагноз основной: эссенциальная артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 Н1, осложнения: атеросклероз сосудов головного мозга, энцефалопатия, сопутствующее: ревматоидный артрит.

Проведённое лечение: Tab. Preductali MR 35 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 2-3 месяца.

Bisoprololi 2.5mg 1-2 р в день

Tab. Enalaprili 2.5mg по 1 т. 2 р. в день

Sol:Pyrcetami 20%-5 в/в 1р в день

Результаты проведённого лечения: состояние улучшилось, АД стало более стбильно 150/90.

Рекомендации: Рациональное питание. Тщательно считайте потреблённые с пищей килокалории, не допускайте излишнего потребления жиров. Жиров можно употреблять в сутки не более 50-60 граммов, причём 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения: кукурузное, подсолнечное масло. Ограничить надо продукты, содержащие большое количество животных жиров - цельного молока, сливочного масла, сметаны, В пище должно быть достаточное количество белков: нежирные сорта рыбы, птицы (не куриные окорока!), снятое молоко, творог, кефир и др. Необходимо ограничить приём легкоусвояемых углеводов: сахар, мёд, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы.

Нормализация функции центральной нервной системы (предотвращение стрессов) Снижение веса (при ожирении). Без снижения веса, говорить о профилактике гипертонии не приходится. Нельзя пытаться резко похудеть, снижать массу тела можно на 5-10% в месяц. Снижение употребления поваренной соли (употреблять не более 6 граммов в день). Продолжить приём ингибиторов АПФ и B-блокаторов. Дальнейшее обследование: необходимо сделать УЗИ сосудов шеи, Б/Х анализ крови (липидный спектр).

Литература

1. Лекции по факультетской терапии в 2-х томах / под редакцией В.И. Козловского, Витебск, 2001

2. Внутренние болезни: Учебник: В2 т./под ред. А.И Мартынова, Н.А Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича

3. Малокин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Уебник.- 4-е изд., перераб. И доп.-М.: Медицина, 1999.- 592 с.: ил.- (Учеб. лит. для студ. Мед. Вузов).

Размещено на Allbest.ru

...