Гипертоническая болезнь I стадии, I степени, риск 3

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Ростовский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра Внутренних болезней № 3

История болезни

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии, I степени, риск 3

Осложнения: Дислипидемия

Преподаватель:

Давиденко Илья Юрьевич

Подготовила:

студентка 4 курса 2б группы

медико-профилактического факультета

Терпицкая Татьяна Александровна

Ростов-на-Дону

2016 год



1. Паспортная часть

гипертонический болезнь гломерулонефрит

Пациент: ХХХ

Возраст: 65 лет

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Дата поступления: 24 октября 2016 г.

Профессия: учитель начальных классов

Место работы: пенсионер

Образование: высшее

Домашний адрес: г. Ростов-на-Дону

2. Основные жалобы больного

Больная жалуется на повышенное артериальное давление последние 3 дня (150/95 мм. рт. ст.) измеряла сама дома вечером, головную боль, которая носит преходящий характер, она непостоянна, наиболее выражена в области темени и затылка. Что сочетается с головокружением и чувством сильного сердцебиения, мелькание мушек перед глазами. Также часто имеется чувство слабости, утомляемости и недомогания.

3. Опрос больного по системам

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободно.

Кашель не беспокоит.

Кровохарканья нет.

Иногда после физической нагрузки отмечалась одышка.

Сердечнососудистая система.

Сильное сердцебиение отмечалось иногда после физической нагрузки или эмоционального стресса.

Органы пищеварения.

Аппетит нормальный.

Жажда физиологическая. В сутки выпивает до 2-х литров жидкости.

Жалоб на сухость во рту наличие неприятного вкуса, болей, жжение в языке не отмечается.

Глотание свободное.

Болей в области брюшной полости, в правом и левом подреберьях не наблюдались.

Органы мочеотделения.

Мочеиспускание нормальное, безболезненное, незатрудненное, обычной частоты (4-5 раз в течение суток), преимущественно в дневное время суток.

Количество мочи за сутки 1.5 литра.

Моча соломенного цвета, без осадка.

Нервная система.

Есть жалобы на головные боли в области темени и затылка.

Головокружения после стресса. Память нормальная.

Сон ровный глубокий.

Настроение обычное бодрое.

Работоспособность сохранена.

Органы чувств.

Острота зрения нарушена - 0.02 правый глаз и 0.01 левый, больной очки носит.

На обоняние, ощущение разных вкусов жалоб нет.

Опорно-двигательный аппарат.

Жалоб на боли суставах и мышцах нет.

Cуставы не опухшие, не деформированы, подвижность не нарушена.

Активные и пассивные движения выполняются без затруднений в полном объеме.

Изменения в весе тела за период болезни не наблюдалось.

4. Анамнез жизни

Родилась в г. Ростове-на-дону. Родилась в положенные сроки, единственный ребенок в семье. Росла и развивалась в детстве в физическом и умственном развитии нормально.

В 9 лет перенесла аппендэктомию.

В 24 были первые роды, в 29 были вторые роды (кесарево сечение).

В настоящее время не работает - пенсионер.

Головные боли беспокоят, в течение 7-8 лет, принимает аспирин.

Питание регулярное, в пище употребляет много жирной и высококалорийной пищи.

Вредные привычки отсутствуют.

Венерические заболевания отрицает.

Хронических заболеваний нет.

Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты нет.

Отец умер в 65 лет, страдал артериальной гипертензией.

5. Оценка анамнестических данных

На основании жалоб больной:

- начало заболевания носит хронический характер;

- общая слабость, головокружения, головные боли;

- врожденных патологий не наблюдалось;

- поражение сердечнососудистой системы.



6. Данные объективного исследования больного

Общий осмотр и осмотр отдельных частей туловища.

Состояние сознания: полное

Походка больной медленная. Осанка прямая. Кожа не бледная. Патологического шелушения кожи, сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек, подкожных кровоизлияний не обнаружено. На нижних конечностях незначительное варикозное расширение вен. Подкожно-жировой слой: толщина жировой складки в подреберной области 8 см. Степень питания удовлетворительная. Отеков нет.

Надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, не спаянные с кожей. При пальпации мягкие и безболезненные.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный. При движениях и ощупывании болезненности нет. Судорог не было.

Позвоночник не искривлен, нет ограниченной подвижности.

Суставы нормальной конфигурации без деформаций и отечностей. Наличия признаков воспаления суставов не обнаружено. Подвижность суставов активная.

Лицо симметричное, носогубные складки нормально выражены.

Реакция на свет и аккомодацию живая.

Дыхание носом свободное.

Шея средней длинны. Сосуды шеи без видимых патологических нарушений, пульсация аорты в норме.

Щитовидная железа без признаков зоба.

Рост 165 см. Вес 100 кг.

ИМТ = масса тела (кг)/рост тела (мІ).



ИМТ=36,7 кг/мІ ? ожирение 2 степени.

Артериальное давление на момент осмотра было: систолическое - 150 мм. рт. ст., диастолическое - 95 мм. рт. ст.

7. Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на повышенное артериальное давление последние 3 дня (150/95 мм. рт. ст.), головные боли в затылке, которые появляются при стрессе и физической нагрузке, головокружения, мелькание мушек перед глазами, утомляемость. Имеет наследственную отягощенность заболевания: отец страдал артериальной гипертензией.

На основании данных объективного исследования: Артериальное давление систолическое - 150 мм. рт. ст., диастолическое - 95 мм. рт. ст.

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь I стадия, I степень.

План обследования больного и результаты специальных, дополнительных методов обследования

Лабораторное обследование:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ.

2. ЭхоКГ.

3. УЗИ сосудов.

4. Исследование глазного дна.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

1. ОАК



Показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
Эритроциты	3,7-4,7	4,02*1012/л	норма
Гемоглобин	120-140	119 г/л	норма
цвет. показатель.	0,8-1,0	0,86	норма
Тромбоциты	180-350	310/мм3	норма
Лейкоциты	4,0-9,0	7*109/л	норма
палочкоядерные	1-4	1	норма
сегментоядерные	45-70	40	норма
Лимфоциты	18-40	40	норма
Моноциты	6-8	7	норма
свертываемость крови	6-8 мин	начало - 5'45'' конец - 7'50''	норма
СОЭ	2-15	7 мм/ч	норма

Заключение: все соответствует норме.

2. ОАМ.

Показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
удельный вес	1010-1020	1018	норма
Цвет	светло-желтый	светло-желтый	норма
Реакция	нейтр./сл. кисл.	Слабо-кислая	норма
Белок	0,025-0,075 мг/сут	1,0 мг/сут	выше нормы
эпителий плоский	0-3	1-2 в поле зр.	норма
Лейкоциты	1-2	4 в поле зр.	выше нормы

Заключение: в ОАМ выявлена лейкоцитурия и протеинурия.

3. Биохимический анализ крови.

Показатель	результаты исследования	интерпретация
	в норме	у больного
Холестерин	3,64-5,2	6,7 ммоль/л	выше нормы
бета-липопротеиды	35-55	34,5 ед	норма
глюкоза натощак	3,33-5,55	4,6 ммоль/л	норма
Протромбин	93-101	99%	норма
Мочевина	4,9	4,9	норма
Триглицериды	0,63-2,70	3,0 ммоль/л	выше нормы
Креатинин	36-90	97 ммоль/л	выше нормы
ЛПНП	0, 78-2,20	2,50 ммоль/л	выше нормы

Заключение: повышение креатинина, холестерина, ЛПНП и триглицеридов.

4. ЭКГ: в покое без патологических изменений.

5. ЭхоКГ: имеются признаки нарушений диастолической функции левого желудочка.

6. УЗИ сосудов: небольшое сужение артериол и ангиосклероз.

7. На исследовании глазного дна выявлена: ангидистония сетчатки обоих глаз.

8. Дифференциальный диагноз

Ведущим синдромом при гипертонической болезни является синдром артериальной гипертензии. Этот синдром встречается также при вторичных артериальных гипертензиях. Вторичные артериальные гипертензии можно предположить, если АГ развивается у лиц молодого возраста, отмечается острое развитие и быстрая стабилизация АГ на высоких цифрах, резистентность к гипотензивной терапии, злокачественный характер течения АГ. Основными признаками ренопаренхиматозной артериальной гипертензии являются: наличие заболевания почек в анамнезе; изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови); признаки поражения почек при УЗИ.

Вазоренальная АГ - симптоматическая АГ, вызванная ишемией почек вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Заболевание возникает в возрасте до 30 лет или после 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, определяются следующие симптомы: шум в проекции почечных артерий, гипокалиемия, ассиметрия почек при УЗИ. Подтверждает диагноз определение активности ренина плазмы с каптоприловым тестом.

Феохромоцитома - катехоламинпродуцирующая опухоль. В 50% постоянная, в 50% сочетается с кризами (пароксизмальная форма). При пароксизмальной форме возникновению гипертонических кризов способствуют эмоциональное напряжение, неудобное положение туловища, пальпация опухоли. Приступ возникает внезапно, сопровождается ознобом, чувством страха.

АГ при первичном альдостеронизме имеет следующие особенности: изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т, мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парастезии, судороги, миалгии. Ведущий клинико-патогенетический признак - гипокалиемия.

АГ при гипотиреозе - высокое диастолическое АД, уменьшение ЧСС и сердечного выброса.

Характерные признаки гипертиреоза - увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимушественно изолированная систолическая АГ с нормальным диастолическим давлением.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и хронического гломерулонефрита

Критерий	Гипертоническая болезнь	Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма
Время возникновения заболевания	Развивается у лиц пожилого возраста	Молодой возраст
Наследственность	Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний	Не отягощена
Клиника ХПН	Не характерна	характерна
Характер течения	Осложнением ГБ является гипертонический нефросклероз, развивающийся при длительном течении болезни АГ опережает развитие почечной симптоматики, чаще возникают ГК	Течение болезни благоприятное, однако, исходом болезни обязательно является ХПН. В патогенезе гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов, и активации РААС, увеличение общего периферического сопротивления при нормальном или сниженном сердечном выбросе.
Признаки поражения почек на УЗИ	не характерны	характерны
Мочевой синдром	В поздних стадиях	С начала заболевания: протеинурия более 2 г/сут, микрогематурия, цилиндрурия
Антигипертензивная терапия	Эффективна	малоэффективна

9. Этиология

Причины развития ГБ неясны. Среди факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют:

- наследственно-конституциональные особенности, связанные с патологией клеточных мембран;

- нервно-психическую травматизацию-эмоциональный стресс;

- профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания);

- особенности питания (перегрузка поваренной солью, дефицит кальция);

- возрастную перестройку диэнцефально-гипоталамических структур мозга в период климакса;

- травмы черепа;

- хронические интоксикации (алкоголь, курение);

- нарушение жирового обмена (избыточная масса тела).

В возникновении ГБ велика роль отягощенной наследственности. На ее фоне перечисленные факторы в различных сочетаниях или в отдельности могут играть этиологическую роль.

Сердечный выброс и общее периферическое сопротивление - основные факторы, определяющие уровень АД. Увеличение одного из этих факторов ведет к увеличению АД и наоборот. В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные, так и внешние факторы.

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Основные факторы риска:

- мужчины>55 лет;

- женщины>65 лет, менопауза у женщин;

- холестерин>6.5 ммоль/л;

- семейный анамнез ранних сердечно - сосудистых заболеваний у женщин<65 лет, у мужчин<55 лет;

- сахарный диабет.

10. Клинический диагноз

Данные дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

На ЭхоКГ выявлены признаки нарушений диастолической функции левого желудочка.

В биохимическом анализе крови отмечается гиперхолестеринемия, увеличение ЛПНП и триглицеридов, что является одним из основных факторов риска в развитии гипертонической болезни; уровень креатинина свидетельствует о том, что поражения почек нет. УЗИ сосудов выявило: небольшое сужение артериол и ангиосклероз. При исследование глазного дна - выявлена: ангидистония сетчатки обоих глаз.

Также имеет наследственную отягощенность заболевания и входит в группу риска ( женщины старше 65лет), имеет нарушения липидного обмена (дислипидемия), повышенную массу тела.

Исходя из данных дополнительных методов исследования, можно поставить клинический диагноз: гипертоническая болезнь, I степени, I стадии, группа высокого риска, осложнения дислипидемия.

11. План лечения и его обоснование

Лечение при гипертонии 1 степени 1 стадии сводится в первую очередь к немедикаментозной терапии. Ее основной принцип заключается в изменении образа жизни:

нормализации массы тела. Каждый сброшенный лишний килограмм снижает артериальное давление в среднем на 2 мм. рт. ст.;

ограничение употребления алкоголя до 20 грамм в сутки;

регулярной умеренной физической нагрузке (ходьба, по пол часа не менее четырех раз в неделю);

снижению употребления поваренной соли до5 грамм в сутки;

изменению режима питания с уменьшением употребления животных жиров и увеличения потребления растительной пищи;

увеличение в рационе продуктов с повышенным содержанием калия, кальция (овощи, сухофрукты, зерновые) и магния (молочные продукты);

Ограничение повышенных психических и эмоциональных нагрузок.

Лекарства, понижающие давление, при гипертонии 1 степени назначаются в случае отсутствия эффекта от немедикаментозной терапии, а также при переходе заболевания в следующую стадию.

Основная цель лечения -- постепенное снижение артериального давления до величин менее 140 и 90 мм. рт. ст.



12. Прогноз для жизни, выздоровление

Прогноз для жизни благоприятный, при соблюдении лечения, трудоспособность будет повышена, заболевание жизни не угрожает.

Размещено на Allbest.ru

...