Атопический дерматит

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра "Микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней"

Заведующий кафедрой: д.м.н.

Мельников Виктор Львович

Заведующий курсом: доцент, к.м.н.

Рыбалкин Сергей Борисович

Преподаватель: ст.преподаватель

Николашина Ольга Евгеньевна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(КУРСОВАЯ РАБОТА)

Атопический дерматит

Маркелова Елена Константиновна

Куратор:студентка 6 курса гр 11лл10

Деревянкина Е.А.

Пенза

2016



1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Маркелова Елена Константиновна

Пол : женский

Возраст - 29 лет

Семейное положение: не замужем

Образование: Высшее

Специальность: экономист

Постоянное место жительства: г.Пенза, ул. Ладожская 121/24

Профессия: управление культуры г.Пензы, главный специалист

Диагноз направляющего учреждения: Атопический дерматит

Дата поступления: 3.11.16г.

Дата курации: 14.10.16-17.10.16г.

2. ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, спины, бедер, голеней; покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больная направлена поликлиникой по месту жительства для обследования и лечения.

3.ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной c детства, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт.

Обострение каждый раз после контакта с аллергеном, яркий рецидив в декабре 2009 года, сыпь по всей поверхности тела и сильный зуд. В период развития заболевания больную беспокоила бессонница, связанная с сильным зудом пораженных участков, а также слабость и недомогание. В октябре 2016 года у больной был трахеит, с которым она связывает обострение атопического дерматита.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )

Краткие биографические сведения:

Маркелова Елена Константиновна родилась 15.07.1987г в г.Пенза. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Окончила среднюю общеобразовательную школу. По окончанию школы поступила в университет, по окончанию которого получила диплом по специальности "Экономика".

Профессиональный анамнез:

Работает в управлении культуры г.Пензы. Условия труда были удовлетворительные - отапливаемое помещение, с хорошим естественным и искусственным освещением рабочего места, 12 часовой рабочий день. Наличие неблагоприятных профессиональных факторов не наблюдалось.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно - гигиенические условия хорошие. Проживает в квартире со всеми удобствами. Не Замужем .Детей нет. Питание регулярное, правильное.

Вредные привычки:

Курение и употребление наркотиков отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания, контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает.

Аллергологический анамнез:

Без особенностей.

Наследственность:

Подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге.

Перенесенные заболевания:

ОРЗ и ОРВИ по сезонам.

Гинекологический анамнез:

Первая менструация с 13 лет, менструальные циклы регулярные, без патологий. Беременностей, абортов не было.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции - нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5-1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая - V межреберье у правого края грудины, левая - совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.

При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота - 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания - смешанный, глубина средняя, частота - 16 в минуту, ритм правильный.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая.

Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Предварительный диагноз

Атопический дерматит. Локализованная форма.

8.План обследования больного

1. Анализ крови на RW, ВИЧ.

2. Общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови

5.Анализ кала на яйца гельминтов, простейших.

6. ЭКГ

9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Анализ крови на RW, ВИЧ от 3.11.2016

Реакция отрицательная

2. ОАК

Дата исследования	7.11.2016	Норма:
Гемоглобин, г/л	123	120-140 г/л
Эритроциты	4,5	3,5-5,0*1012л
Гематокрит	40,1	40-48%
Тромбоциты	388	180-320 * 10 9л
Лейкоциты	11,6	4,0-9,0 * 10 9л
Палочкоядерные	3	1-6
Сегментоядерные	43	47-72
Эозинофилы	21	0,5-5
Базофилы	-	0-1
Лимфоциты	19	18-40%
Моноциты	5	2-9%
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	11	1-16мм/г

Вывод : выявлен тромбоцитоз, лейкоцитоз .

ОАМ

Дата исследования	20.09.20136
Физико-химические свойства:
Количество	30 мл
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Цвет	Соломенная
Плотность	1025
Белок	-
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский	0-2 в п/з
Лейкоциты	1-2 в п/з
Цилиндры	-
Эритроциты	-
Слизь , бактерии	-

Вывод : ОАМ без патологии

4. Биохимический анализ крови от 7.11.16г.

Общий белок	72,8	64-83
Мочевина	5,4	2.5-8,3
Креатинин	57,4	62-106
Глюкоза	4,06	3,88-6,38
Билирубин общий	5,2	<17,1
Билирубин прямой	1,2	<3,4
Билирубин непрямой	4,0	<13,7
АЛТ	20,5	до 41
АСТ	24,5	до 30

Вывод : биохимический анализ крови без патологии .

5. Анализ кала на я/г от 20.09.2016г- отрицательно.

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС - 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диагноз: Атопический дерматит. Локализованная форма.

Поставлен на основании:

1. Жалоб: на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, спины, бедер, голеней; покраснение, отек и зуд в области высыпаний.

2. Анамнеза заболевания: считает себя больной c детства, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном, яркий рецидив в декабре 2009 года, сыпь по всей поверхности тела и сильный зуд. В период развития заболевания больную беспокоила бессонница, связанная с сильным зудом пораженных участков, а также слабость и недомогание. В октябре 2016 года у больной был трахеит, с которым она связывает обострение атопического дерматита.

3. На основании осмотра: патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

12.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1) Гипоаллергенная диета. Строго не рекомендуется употребление морепродуктов, шоколада,цитрусовых, орехов, рыбы, кофе, майонеза, баклажанов, горчицы, специй, томатов, красного перца, молока, яиц, сосисок, колбас, грибов, газированных напитков, клубники, земляники, меда, арбузов, ананасов.

- Категорически запрещен алкоголь.

Разрешенные при атопическом дерматите продукты:

- Можно: крупяные и овощные супы; вегетарианские супы; масло оливковое; масло подсолнечное; отварной картофель; каши из гречневой, рисовой, овсяной круп; молочнокислые продукты; огурцы; петрушку; чай; отрубной или цельнозерновой хлеб; сахар; укроп; яблоки печёные; биойогурты без добавок; однодневный творог; простоквашу компот из яблок или из сухофруктов (кроме изюма).

1-2 раза в неделю следует проводить смену постельного белья. Очень важно обеспечить устранение источников скопления пыли и плесени. Телевизор, компьютер, бытовую технику из спальни больного атопическим дерматитом следует убрать. Легкая влажная уборка проводится 1 раз в день, генеральная уборка не реже 1 раза в неделю.

1) Гипосенсибилизирующие:

Хлористый кальций 10% - 10 ml №10 внутривенно

натрия тиосульфат 30% - 5 ml №10. По 5 мл в вену.

3) Антигистаминные средства: препараты второго поколения - лоратодин (кларитин) 1 таб. 1 р/сутки 10-14 дней, эбостин, цетиризин 1 таб. 1 р/сутки 10-14 дней, фексофенадин.( для снятия зуда и отечности при кожных проявлениях)

4) Витамины и поливитамины (А, Е)

· Наружная терапия -проводят с использованием одного из препаратов кортикостероидов 10-14 дней (при остром воспалении - лосьоны и кремы; при хроническом - кремы, мази):

· метилпреднизолона ацепонат 0,1%, крем, мазь, жирная мазь, эмульсия;

· бетаметазона валериат 0,1%, крем, мазь;

· бетаметазона дипропионат 0,025-0,05%, крем, мазь;

Дипросалик, Белосалик, Псоркутан, Дермозолон, Гиоксизон, Синофлан, Флуоцинар, 2% салициловая, борная, резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды, токоферолы

5) Контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия)

В качестве базисной терапии используются мембраностабилизаторы, например, кетотифен - по 1 таблетке (0,5-1 мг) 2 р/сутки до 3-6 месяцев.

6) Физиотерапия - общее УФО. Возможно назначение ПУВА-терапии - воздействие ультрафиолетового излучения с одновременным применением светоактивного вещества (аммифурина, метоксалена, триоксалена). ПУВА-терапия не вызывает привыкания, а ее эффективность составляет до 80 %.

7) Гигиенический уход за кожей (С целью уменьшения сухости кожи рекомендуется снижать температуру помещения и повышать влажность воздуха.Не рекомендуется часто принимать ванну.После душа кожу следует, не растирая, слегка промокнуть полотенцем с последующим нанесением смягчающего крема или лосьона, пока кожа ещё не высохла.

Дневник наблюдения

16.11.2016 диспансерный дерматолог аллерген рецидив

Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился. Эритематозные пятна на боковых поверхностях туловища, груди и живота уменьшились в размерах. Состояние локтевых сгибов без изменений.

Общее состояние удовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 в минуту, АД 120/80.

Рекомендации больному

Диспансерный учёт у дерматолога по месту жительства

Диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, цитрусовых (гипоаллергенная диета).

Рациональный гигиенический режим ухода за кожей

Отказ от курения и употребления алкоголя.

Избегать стрессовых ситуаций

Избегать респираторных заболеваний

Санаторно-курортное лечение - сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалубо и др.), солнечные ванны.

Размещено на Allbest.ru

...