Рак желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Этиология

Классификация

Клиническое течение

Диагностика

Методы лечения

Комплексная профилактика злокачественных новообразований

Список использованной литературы



Введение

По последним данным в мире раком желудка заболевает более 1 млн человек в год. Заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Уровень заболеваемости колеблется в достаточно широких пределах. Максимальные уровни заболеваемости в Японии, Китае, Белоруссии, России, минимальные - в США. По неустановленной причине частота рака желудка повышается в странах, расположенных дальше от экватора. Рак желудка чаще возникает у лиц, принадлежащих к низкому социально-экономическому классу.

В последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, но в структуре онкологической заболеваемости в России он занимает 3-е место (первое - рак легкого, второе - рак кожи). 5-летняя выживаемость при раке желудка составляет 10 - 15%.



Этиология

Предрасполагающие факторы:

Алкоголь

Курение

Эмиграция в страны с более высокой заболеваемостью раком желудка (даже после последующей эмиграции в зоны меньшего риска)

Наличие в рационе питания избытка соли, животного жира, морепродуктов, бараньего мяса и недостаток растительной пищи и фруктов

Приверженность к одной и той же пище

Насыщенность пищи нитрозаминами, нитритами, нитратами, бензипиреном

Употребление копченых рыбо- и мясопродуктов, консервированных продуктов

Недостаток витаминов С, А, каротина, тиамина и рибофлавина в пище.

Отягощенная наследственность

Предраковые заболевания и состояния:

Хронический атрофический гастрит

Пищевод Баррета (параллельно с нижним сегментом пищевода)

Рефлюкс-эзофагит (параллельно с нижним сегментом пищевода)

Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Пернициозная анемия

Аденоматозные полипы желудка

Культя желудка

Болезнь Менетрие

Инфицирование Helicobacter pylori

Предраковые изменения:

Кишечная метаплазия

Тяжелая дисплазия

Фон для рака:

Дисплазия эпителия

Кишечная метаплазия

De novo (возникновение без предшествующих изменений).

Классификация

Гистологическая классификация

По Lauren:

Интестинальный рак

Диффузный рак

Международная классификация ВОЗ:

Аденокарцинома

Папиллярная

Тубулярная

Муцинозная

Железисто-плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак

Мелкоклеточный рак

Рак с эндокринной дифференцировкой клеток

Карциноид желудка

Рак с выраженной лимфоидной стромой

Карцинома из париетальный клеток

Гепатоидный рак

Опухоль из клеток Панета

Рак из гетеротопических островков поджелудочной железы

Недифференцированный рак

Неклассифицируемый рак

Патологоанатомическая классификация

Рак с преимущественно экзофитным ростом:

Бляшковидный

Полипозный (грибовидный)

Изъязвленный:

Первично-язвенная форма

Рак-язва

Язва-рак (рак вследствие хронической язвы)

Рак приемущественно эндофитным ростом:

Инфильтративно-язвенный

Диффузный (с ограниченным или тотальным поражением)

Рак со смешанным характером роста (язвенно-инфильтративный)

Пластический линит (тотальная инфильтрация раковыми клетками стенок желудка с его последующим сморщиванием)

TNM классификация

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - первичная опухоль не определяется

Тis - преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой

Т1 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 - опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозной оболочки

Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры

Т4 опухоль распространяется на соседние структуры

N - регионарные лимфатические узлы

Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли

N2 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - нет признаков отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы:

Клиническое течение

Клинические признаки рака желудка неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде -- 65%, анорексию -- 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцпера.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка:

* Лихорадочный вариант возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39--40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; резистентна к антибиотикам.

* Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) развивается при длительном нарушении питания.

* Желтушный вариант возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.

* Геморрагический (анемический) вариант развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.

* Тетанический вариант возникает при стенозе привратника.

* Кишечный вариант сопровождается запорами или диареей.

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Экзофитный рак, растущий в просвет желудка, даёт скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации:

* Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем -- рвота съеденной пищей.

* Для рака кардиального отдела характерны нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание.

* Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным проявлением заболевания бывает нарушение общего состояния: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области.

* Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного синдрома -- «голодными» поздними ночными болями.

* Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома -- артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы.

Во многих случаях заболевание развивается медленно и скрыто, так что в ранних стадиях больные могут не предъявлять никаких жалоб или же эти жалобы соответствуют жалобам, характерным для хронического гастрита, существовавшего у пациентов в течение многих лет. Первые симптомы рака желудка часто соответствуют так называемому синдрому малых признаков, описанному А. И. Савицким и включающему в себя:

немотивированную общую слабость,

утомляемость,

снижение работоспособности,

потерю аппетита,

появление чувства тяжести и переполнения в эпигастральной области,

похудание без видимой причины,

анемию,

потерю интереса к окружающему.

Боли при раке желудка не относятся к числу его ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости.

Нередким симптомом рака желудка служит лихорадка, связанная с распадом и инфицированием опухолевых узлов.

Диагностика

План обследования больного:

Жалобы

Физикальное обследование

Лабораторные методы исследования:

Биопсия подозрительных лимфоузлов с последующим цитологическим исследованием

Исследование желудочного содержимого

Исследование крови

Тест с опухолевыми маркерами

Исследование кала на скрытую кровь

Гастробиопсия с последующим гистологическим исследованием

Инструментальные исследования:

рентгенография органов грудной клетки;

рентгенография желудка (c контрастированием и без), КТ, МРТ;

гастроскопическое исследование;

лапароскопия;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.

Немаловажное значение имеет физикальное исследование. Осмотр больного часто позволяет заподозрить злокачественное заболевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. Сравнительно редко уже в ранний период болезни можно отметить изменение цвета кожи и выражения лица больного, особенно если врач видит больного не в первый раз. Чаще всего заметны снижение тур гора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, появление бледности кожи, нередко восковидного цвета или желтовато-землистого оттенка. Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела больного, похудание, приводящее, в конце концов, к тяжелой кахексии. В связи с нарушением аппетита и другими диспепсическими явлениями больной прогрессивно худеет, однако в некоторых случаях, особенно если рак желудка развивается у сравнительно молодого и при этом упитанного субъекта, у него долгое время сохраняется цветущий вид. В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживают увеличение лимфатических узлов слева в надключичной ямке (метастаз Вирхова). Обнаружение его определяет как распознавание, так и прогноз заболевания. Необходимо произвести пункционно-аспирационную биопсию данного узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. Следует также обращать внимание на пупочную область для исключения метастаза в пупок (узел сестры Мэри Джозеф). У больных с пониженным питанием часто можно видеть контуры опухоли, ее смещение при дыхании или перистальтике желудка. При наличии стенозирующих форм рака отчетливо видна перистальтика и антиперистальтика желудка. Неменьшее значение имеет форма живота. Выпяченный живот, напряженная брюшная стенка с растянутой блестящей кожей и расширенными венами свидетельствуют о наличии асцита, обусловленного диссиминацией процесса по брюшине или метастазами в ворота печени. В последние десятилетия частота пальпируемой раковой опухоли желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним распознаванием болезни. Пальпируемая опухоль в зависимости от строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная или бугристая, то сравнительно мягкая, дающая неопределенные ощущения резистентности в области желудка. Пальпация опухоли обычно безболезненная или малоболезненная, если нет прорастания брюшины.

Рентгенологическая диагностика рака желудка. При рентгенологическом исследовании больного с патологией желудка прежде всего необходимо обратить внимание на расположение, форму, величину, контуры, смещаемость желудка. Особое значение имеет деформация желудка.

Одним из наиболее частых проявлений деформации желудка является укорочение малой кривизны желудка, которое часто сопровождается провисанием привратниковой части желудка.

Довольно постоянным симптомом считается также циркулярное сужение определенного отдела желудка, несмотря на то, что он поражается опухолью далеко не по всему поперечнику. Чаще это зависит от сопутствующего раку гастрита и спазма циркулярного мышечного слоя. Уменьшение объема желудка считается признаком резко выраженной деформации. В основе его лежат те же механизмы, что и при других формах деформации, а также потеря эластичности стенки желудка.

Довольно часто при раке желудка можно обнаружить изменение его положения и особенно смещение кверху. Это наблюдается наиболее часто при тотальном поражении, особенно при скирре.

Одним из основных общих рентгенологических признаков, характеризующих рак желудка, является дефект наполнения. Он возникает вследствие того, что место, занятое опухолью, не заполняется контрастным веществом (минус тень). Основными признаками дефекта наполнения являются неровность, неправильная зазубренность («изъеденность») контуров и постоянство их при повторных исследованиях через короткие промежутки времени. Наличие указанных признаков свидетельствует о том, что в желудке имеется опухоль, которая инфильтрировала его стенку, вследствие чего последняя стала значительно толще нормальной. В результате инфильтрации стенки желудка и поражения подслизистого и мышечного слоев возникает еще один признак рака -- выпадение перистальтики на уровне дефекта наполнения, а часто значительно выше и ниже его. При рентгенологическом исследовании видно, что перистальтическая волна, начинающаяся в верхнем отделе желудка, доходит до дефекта наполнения и обрывается, а затем начинается ниже его, если опухоль располагается в теле желудка, или только доходит до привратниковой части и дальше не появляется, тогда опухоль занимает привратниковую часть желудка. Инфильтрирующая стенки желудка опухоль приводит к различным деформациям органа. Чаще всего наблюдаются сужение и деформация привратниковой части, через которую контрастная масса проходит узкой неровной струей. Образуется «раковый» канал. При сужении в области тела желудка образуется деформация в виде гимнастической гири или песочных часов. В некоторых случаях отмечается поражение желудка, вследствие чего он приобретает вид узкой ригидной трубки.

У ряда больных опухоль изъязвляется и образуется карци-номатозная ниша. Она обычно достигает больших размеров, имеет неправильную форму (часто плоская и широкая). Контуры ниши неровные, вокруг нее образуется широкий вал инфильтрации. Поскольку опухоль растет в стенке желудка, а затем в центре изъязвляется (блюдцеобразные формы рака), то ниша обычно не выходит за контур желудка, а располагается как бы кнутри от нормальных его границ.

Ультразвуковая эндоскопия. В настоящее время ультразвуковая эндоскопия является одним из эффективных методов в предоперационном стадировании рака желудка. По своим разрешающим возможностям ультразвуковая эндоскопия превосходит все другие визуализирующие методы диагностики. В определении опухоли и степени ее инвазии точность метода составляет 78--90%, а в выявлении метастазов в лимфатических узлах -- 55--82%. С помощью ультразвуковой эндоскопии возможно четко установить распространенность опухолевого процесса в подслизистом и мышечном слоях, а также его верхнюю границу. Ультразвуковая эндоскопия позволяет исключить рецидив рака в зоне анастомоза при анастомозитах. Использование данного метода подтвердило его преимущества в распознавании подслизистых образований стенки желудка.

Для улучшения диагностики метастатического процесса в регионарных лимфатических узлах разработана оригинальная методика с помощью эндоскопической эхографии 20%-ой эмульсии кунжутного масла. При эндоскопической эхографии прилежащие к желудку лимфоузлы в норме значительно повышают свою эхогенность за счет накопления в них эмульсии кунжутного масла. Лимфатические узлы, пораженные метастазами, слабо накапливают данное вещество и практически не меняют эхогенность. Точность эндоскопической эхографии при использовании таких критериев составила 92%. Установлено, что всасывание эмульсии кунжутного масла с последующим попаданием в лимфатические узлы происходит через эрозированные и изъязвленные участки слизистой желудка, а также через слизистую с явлениями кишечной метаплазии (Япония).

В настоящее время для уточнения стадии рака желудка перед операцией широко используется компьютерная томография. При компьютерной томографии оцениваются состояние первичной опухоли, регионарных лимфоузлов, метастазирование по брюшине и в другие органы, наличие асцита, резектабельность опухоли. Степень инвазии опухоли оценивается правильно в 84% случаев, состояние лимфоузлов -- в 71%. Совпадение данных компьютерной томографии и операции о наличии прорастания прилежащих органов составило 46%. Более точно удается выявить метастазы в печень, парааортальные узлы и наличие асцита (90--100%).

В литературе встречаются сообщения и о магнитно-резонансной томографии. Этот метод считается ценным при диагностике скирра желудка, способным дополнить сведения об опухоли, полученные традиционными методами исследования.

Совсем недавно для уточнения степени распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применялось радиоизотопное сканирование печени и поджелудочной железы. Разрешающая способность этого метода -- опухоли более 2 см в диаметре. Внедрение в практическую деятельность ультразвукового исследования ослабило интерес к данному методу диагностики.

Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%). В стандартный объем необходимо включать исследование лимфоколлектора шейно-надключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области -- вирховский метастаз).

В настоящее время для оценки распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применяется лапароскопия. Она позволяет снизить частоту пробных лапаротомий до 12--15%. По сравнению с ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией при лапароскопии удается получить наибольшую информацию, особенно при диагностике канцероматоза брюшины. Это исследование должно выполняться всем больным перед операцией. Доказано, что применение лапароскопии позволяет диагностировать метастазы в 80--90%. В литературе имеются сообщения о флуоресцентной лапароскопии. Сочетание лапароскопии с люминесцентным анализом расширяет диагностические возможности метода и позволяет более объективно оценивать объем поражения.

Применяется и лапароскопическая эхография с введением излучателя импульсов диаметром 10 мм через канюлю. Этот метод позволяет уточнить резектабельность опухоли и объем планируемой операции.

Однако, несмотря на значительное повышение разрешающей способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространенности процесса с возможностью выполнения радикальной операции зачастую удается получить лишь при интраоперационной ревизии. Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно, как пишут ведущие онкологи страны, лишь при выполнении «острой ревизии», т. е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

Лабораторное исследование.

Исследование желудочного содержимого. В большинстве случаев рак желудка сопровождается понижением секреции соляной кислоты и пепсина, доходящим до полной ахилии. В среднем у 80% больных обнаруживается анацидное состояние и только у 20% сохраняется кислотообразующая функция вплоть до гиперхлоргидрии у 5% больных даже в поздних стадиях рака. Несомненно, что секреция зависит от степени распространенности и локализации опухоли, выраженности и протяженности атрофических изменений слизистой оболочки. При ограниченном поражении и особенно при локализации опухоли в пилороантральном отделе желудка относительно чаще приходится сталкиваться с нормальной или повышенной кислотностью. В то же время рак, развившийся на фоне диффузного атрофического гастрита, даже небольшой, сочетается с гистаминрефлекторной ахлоргидрией.

Исследование кала на скрытую кровь имеет небольшое значение для диагностики рака. По данным НИИ онкологии, скрытая кровь в кале при раке желудка обнаруживается у 97,8% больных. При проведении пробы необходимо в течение 3 дней исключать из пищи мясо и рыбу. Проба имеет значение в том случае, если ее повторяют не менее 3--4 раз. Отсутствие крови в кале не всегда указывает на отсутствие рака желудка, поскольку довольно часто рак развивается без изъязвления, например, такие формы как скирр.

Исследование крови. В раннем периоде болезни состав крови обычно нормальный. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянных кровопотерь, недостаточности ассимиляции пищевых веществ, в частности железа при ахлоргидрии, и интоксикации организма. При анализе показателей периферической крови у больных раком желудка М. Е. Фишер и Е. Ф. Конопля (1980) установили, что во II--III стадиях заболевания понижено содержание эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов при увеличении числа лейкоцитов, СОЭ и сдвиге лейкоцитарной формулы влево. При сравнении показателей периферической крови у операбельных и неоперабельных больных было выявлено повышение в IV стадии палочко- и сегментоядерных лейкоцитов, а также СОЭ. Существенных изменений других показателей не было. В то же время, продолжающееся возрастание содержания лейкоцитов с увеличением СОЭ могут свидетельствовать об экстраорганном распространении рака желудка.

Изменение состава периферической крови наиболее выражено при метастатическом поражении нескольких органов и наиболее характерно при метастазировании в печень и поджелудочную железу, а менее выражено при забрюшинном прорастании опухоли. Нередко при раке желудка наблюдаются тромбоэмболические осложнения. В целом система свертывания крови у больных характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением активности прокоагулянтов. Наряду с этим активизируется система фибринолиза, увеличивается количество антитромбопластинов и антитромбинов. Тромбофлебиты обычно являются признаком поздних стадий рака желудка. При определении общего белка в сыворотке крови находят снижение альбуминов и повышение глобулиновой фракции, особенно а- и у-глобулинов, а в более позднем периоде болезни развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии.

О применении опухолевых маркеров. Для диагностики рака желудка применяются РЭА (раково-эмбриональный антиген) и Са 19--9 (углеводный антиген). Они являются индикатором распространенности процесса и могут служить в качестве дополнительного объективного критерия в комплексной диагностике, прогнозировании и контроле за лечением.

Методы лечения

Хирургическое лечение.

Хирургический метод остается ведущим в лечении рака желудка. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое сталирование заболевания, а также определяется функциональная операбельность.

Прежде всего, следует отметить разницу в пятилетней выживаемости больных раком желудка, оперированных в хирургическом стационаре и онкологическом. В последнем случае пятилетняя выживаемость в 2--3 раза выше.

В настоящее время существует различная хирургическая тактика при раке желудка. Она зависит от степени распространения опухолевого процесса.

Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака желудка определили тенденцию к минимально инвазивной хирургии, примером которой могут быть эндоскопическая резекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия. В Японии при карциноме in situ использование эндоскопической резекции слизистой оболочки стало стандартным лечением и все с большим успехом применяется в клинической практике. Учитывая опыт зарубежных специалистов, наши онкологи пришли к заключению, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки показана при поражении эпителия (карциноме in situ) как самостоятельный метод лечения, а при опухолях Т1 -- как вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях дифференциальной диагностики.

Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболочки оправдана: при высоком операционном риске, у больных преклонного возраста, при отказе от операции.

После выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка в зависимости от результатов морфологического исследования удаленного препарата следует придерживаться следующей тактики в отношении каждого больного.

При выявлении высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпителия слизистой оболочки за пролеченным больным устанавливается динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть рекомендовано традиционное хирургическое лечение.

К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака желудка не превышает 10--20%. В большинстве западных стран и в нашей стране в более чем 80% случаев первично диагностируются распространенные формы заболевания, требующие хирургического вмешательства большего объема.

При хирургическом лечении рака желудка по характеру выполненного оперативного вмешательства различают:

1) радикальные операции (тип А) -- отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;

2) условно-радикальные операции (тип В) -- отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов;

3) паллиативные операции (тип С) -- наличие резидуальной опухоли.

При хирургическом лечении рака желудка необходимо удаление не только пораженного органа, но и зон регионарного метастазирования. Следует акцентировать внимание, что термин «лимфодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. При этом определяется истинная распространенность опухолевого процесса.

На современном этапе развития онкохирургии рака желудка при расширенных операциях японскими хирургами удаляется до 35 узлов первого (N1) и 25 узлов второго (N2) этапов метастазирования.

Состояние регионарных лимфатических узлов имеет прогностическое значение, причем важно отношение числа метастатически пораженных лимфатических узлов к числу удаленных.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

По решению IV Международного конгресса по раку желудка лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.

Показаниями к выполнению расширенной радикальной гастрэктомии D3 являются:

1) инвазия серозной оболочки;

2) метастазы в лимфатические коллекторы 2 порядка. Увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улучшить отдаленные результаты, преимущественно за счет локализованных стадий заболевания.

Более половины больных раком желудка в ЗБ и 4 стадиях имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим путем. Это диктует необходимость выполнения паллиативных оперативных вмешательств и циторедуктивных.

При циторедуктивных операциях нужно стремиться к максимально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных. Например, при наличии резектабельных метастазов в печени производятся атипичные резекции одной или обеих долей. Нерезектабельным считается такое метастатическое поражение печени, когда объем визуально неизмененной печеночной ткани составляет 50% объема всей печени.

Целесообразность различных вариантов расширенных и расширенно-комбинированных вариантов оперативного лечения распространенного рака желудка не определена. Данный вопрос требует дальнейшего исследования.

Химиотерапия рака желудка

Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоящее время считается неэтичным отказывать больному диссиминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как выборочные исследования убедительно доказывают, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3--5 месяцев до 10--12 месяцев.

До недавнего времени основным препаратом для лечения рака желудка был 5-фторурацил. Сейчас все большую популярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан. Тем не менее до сих пор не существует убедительных доказательств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эффективна, чем комбинированная химиотерапия с включением или без включения 5-фторурацила. В результате исследований было показано, что при проведении комбинированной химиотерапии чаще отмечается объективный противоопухолевый эффект, что однако не приводит к увеличению продолжительности жизни по сравнению с использованием монотерапии 5-фторурацилом. Поэтому в большинстве стран мира возможность достижения большего противоопухолевого эффекта склонила чашу весов в пользу назначения комбинированной химиотерапии.

Ни одна из изученных комбинаций не может считаться стандартной для проведения у больных раком желудка, до настоящего времени разрабатываются новые комбинации.

Согласно «Минимальным клиническим рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (ESMO)» (2004 г.) при лечении рака желудка изначально должен рассматриваться мультидисциплинарный лечебный подход.

Оперативное лечение является единственным потенциально курабельным методом лечения для стадий Tis-T3N0-N2M0 или T4N0M0. Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день выборочных исследованиях пока не было показано преимущества D2 над D1 резекцией, но не менее 25 лимфоузлов должно быть удалено.

Лечение локализованных стадий (стадии 0-II)

В межгрупповом североамериканском выборочном исследовании было показано, что проведение 5 циклов послеоперационной адъювантной химиотерапии комбинацией фторурацил/лейковорин до, в процессе или после лучевой терапии (РОД 1,8 Гр 5 фракций в неделю в течение 5 недель до СОД 45 Гр) приводит к улучшению 5-летней выживаемости на 15%. В настоящее время данный подход является стандартным в США и Канаде. В Европе в целом это не вошло в рутинную практику по причине гастроинтестинальной токсичности химиолучевой терапии и неоптимального объема выполненного оперативного вмешательства. Так, в исследовании 54% больных была выполнена лимфодиссекция менее уровня D1, т. е. у большинства пациентов не все N1 лимфоузлы были удалены.

В проведенном мета-анализе было показано, что адъювантная химиотерапия дает незначительное увеличение выживаемости. Однако оптимальный режим до сих пор не определен и адъювантная химиотерапия не может быть рекомендована для применения в повседневной практике.

Лечение местно-распространенного процесса (стадия III)

У части пациентов с местно-распространенным процессом предоперационная химиотерапия может привести к уменьшению стадии и повышению частоты резектабельности. Однако результаты исследований противоречивы и оптимальный режим до сих пор не определен.

Другим пациентам может быть назначено лечение как при локализованной болезни.

Лечение больных после нерадикальных вмешательств носит паллиативный характер.

Лечение метастатической болезни (стадия IV)

Больные с IV стадией заболевания являются кандидатам для проведения паллиативной химиотерапии. Обычно используются режимы, включающие цисплатин, фторурацил и (или) антрациклины. Эпирубицин 50 мг/м2, цисплатин 60 мг/м2 и непрерывная инфузия фторурацила 200 мг/м2/день (режим ECF) на сегодняшний день является одной из наиболее активных и безопас-1 ных комбинаций (II, А). Изучается и уточняется роль пероральных фторпиримидинов (UFT, капецитабин) у больных с противопоказаниями к проведению химиотерапии (ECF), либо вместо непрерывных инфузий фторурацила.

Лучевая терапия рака желудка

Лучевую терапию рака желудка впервые применил Despeignis в 1896 году. Первые опыты лучевого лечения этого заболевания с использованием в качестве источника ионизирующего излучения рентгенотерапевтических аппаратов сопровождались выраженными общей и местной лучевыми реакциями и тяжело переносились больными. Однако полученные результаты, сказывающиеся в улучшении общего состояния и даже в некотором увеличении продолжительности жизни, обнадеживали.

Лучевая терапия (СОД = 32--44 Гр) на фоне гипоксии, вызванной вдыханием газовой смеси, содержащей 8% кислорода, позволила на 10% увеличить число радикальных операций, повысить на 30% 3-летнюю выживаемость при одновременно сокращении в 3 раза тяжелых лучевых реакций.

Предоперационная телегамматерапия (СОД = 20 Гр) и локальная СВЧ-гипертермия (при температуре до 43 °С) достоверно улучшили 4-летнюю выживаемость больных после операции при раке желудка III стадии без метастазов в регионарных лимфатических узлах с 43,8% до 90% (без СВЧ-гипертермии -- 62,5%). Повышает радиочувствительность опухолевых клеток и ряд химиопрепаратов -- 5-фторурацил, цисплатин, блеомицин, актиномицин-Д, метотрексат. Так, проведение предоперационного облучения (СОД = 20 Гр) на фоне полихимиотерапии (5-фтору-рацил+адриамицин+семусин) улучшило 5-летнюю выживаемость у радикально оперированных больных. Обнадеживающие результаты были получены при сочетании предоперационной телегамматерапии и полихимиотерапии (5-фторурацил+митомицин С) при кардиоэзофагеальном раке. Перспективна также лучевая терапия на фоне полихимиотерапии 5-фторурацилом, митомицином С и цисплатином перед операцией. При этом основной задачей является синхронизация режимов химиотерапии, облучения и оперативного лечения.

При наличии субклинической остаточной опухоли после резекции желудка послеоперационная гамма-терапия (СОД = 50 Гр) приводила к излечению 70--90% больных. Для получения такого же эффекта при макроскопической остаточной опухоли (3--5 см) уже потребовалось свыше 80 Гр за 8--9 недель. Облучение ложа рака желудка после резекции желудка или гастрэктомии (СОД = 50 Гр) на фоне химиотерапии 5-фторурацилом позволило добиться 5-летней выживаемости у 40% больных раком желудка в стадии T3N1-2M0. Перспективно также сочетание послеоперационной лучевой терапии (СОД = 50 Гр) и полихимиотерапии.

Интраоперационная лучевая терапия в настоящее время широко применяется для лечения рака желудка. Ее достоинством является возможность подведения больших доз облучения в виде одной фракции к ложу опухоли для девитализации оставшихся после операции микрометастазов рака желудка при хорошей защите нормальных тканей. При этом используется пучок быстрых электронов. 5-летняя выживаемость у оперированных больных раком желудка, получивших интраоперационное облучение, по сравнению с контролем (только операция) составила: при I стадии -- 88% и 92% соответственно; при II стадии -- 77% и 54,5%; при III стадии -- 44,6% и 37%; при IV стадии -- 19,5% и 0%; при наличии метастазов в лимфатических узлах -- 62% и 37%, причем число местных рецидивов рака желудка снизилось с 80% до 43%. Интраоперационное облучение может проводиться и на фоне применения радиомодификаторов, а также сочетаться с дистанционной гамма-терапией и местной гипертермией.

Существует методика проведения послеоперационной контактной лучевой терапии (внутривенное или внутрибрюшинное введение радиоактивного коллоидного золота -- Аu198), которая улучшает 5-летнюю выживаемость у радикально оперированных больных раком желудка III стадии (без регионарных метастазов) с 52,6% до 67,7%.

Комплексная профилактика злокачественных новообразований

рак желудок злокачественный новообразование

Профилактика

Этап	Содержание	Цель
ПЕРВИЧНАЯПРОФИЛАКТИКА РАКА	Предупреждение возникновения качественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний	Снижение заболеваемости
ВТОРИЧНАЯПРОФИЛАКТИКА РАКА	Раннее выявление и лечение начальных стадий онкологических заболеваний и предшествующих им предопухолевых состояний	Уменьшение смертности и инвалидизации
ТРЕТИЧНАЯПРОФИЛАКТИКА РАКА	Предупреждение возникновения, а также раннее выявление и лечение возможных рецидивов заболевания в период после завершения основного курса лечения	Предупреждение рецидивов

Первичная профилактика

Канцерогенез, в большинстве случаев является многостадийным процессом, который возникает в организме предрасположенного хозяина под действием вредных факторов окружающей среды.

Первичная профилактика направлена на модификацию как внутренних по отношению к хозяину факторов, так и внешних. Первичные профилактические факторы (отказ о курения, изменение диеты, добавки микроэлементов) могут оказать действие на любой стадии канцерогенеза до появления гистологически распознаваемой опухоли.

Таким образом, в вопросах первичной профилактики ведущая роль принадлежит санитарно-гигиеническому просвещению населения, органам здравоохранения и эпидемиологическим мероприятиям в масштабе государства.

Вторичная профилактика направлена на выявление и лечение предраковых состояний или ранних стадий злокачественных новообразований для предотвращения прогресса раковой опухоли. Вторичные профилактические мероприятия проводятся у данных разных групп риска. Чем выше риск в данной популяции, тем более успешной будет программа скрининга и тем более интенсивными должны быть меры вторичной профилактики. Однако, диспансерное наблюдение по поводу хронических заболеваний желудка, проводимое в целях выявления больных с предраковыми заболеваниями и начальными формами рака, не оправдало ожидаемого результата по двум причинам, во-первых, только в 5% наблюдений отмечается развитие рака, и во-вторых, отсутствуют скрининговые тесты, основанные на использовании объективных методов исследования.

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что успешная диагностика раннего рака желудка может осуществляться только путем активного его выявления. Однако, для успешной борьбы с данным заболеванием требуется проведение широкомасштабных организационных мероприятий с привлечением огромного количества финансовых средств.

Предрасполагающие факторы рака желудка:

I. Экзогенные:

Алиментарный фактор 10 - 70%.

Вредные привычки.

Производства, экологический фактор.

II. Эндогенные:

Противоопухолевый иммунитет.

Фоновые состояния слизистой оболочки желудка.

I. Критерии алиментарного фактора стимуляции канцерогенеза: пищевой статус, узконаправленность действия компонентов пищи, систематический характер питания, антиканцерогенный эффект пищи, универсальный эффект, авитаминозы А, Е, С.

Антиканцерогенный эффект витаминов:

Витамин Е: ловушка свободных радикалов перекисного окисления липидов, мембраностабилизатор, блокатор механизмов образования нитрозоаминов (нитрат - нитрит), антиоксидант, снижение риска развития атрофического гастрита.

Витамин А: Блокирует связь канцерогенов с ДНК, уменьшает в клетках индукцию ОДК (орнитиндекарбоксилазу) в цикле Кребса, фермент усиливает скорость пролиферации клеток, усиление специфического и неспецифического противоопухолевого иммунитета, депрессия генов, способных к канцерогенезу, мембраностабилизация. Регулирует перекисное окисление липидов

Витамин С: самое активное действие на нитрозаминообразование в желудке, протективная роль на стадии дисплазия - рак, антиоксидант.

Употребление соленой пищи: жареные, копченые, маринованные, консервированные продукты способствуют возникновению рака желудка.

Медикаментозные препараты, содержащие NO2. Экзогенные химические вещества: ароматические углеводороды, нитроамины (т.е. промышленные консерванты) способствуют также возникновению рака желудка.

Промышленные производства: асбест, нефнепереработка, производство резиновых изделий.

Злоупотребление алкоголем (более 40%).

II. Наследственность.

Прямой наследственный фактор: если у пробанда имеются фоновые заболевания желудка: язвенная болезнь, гастрит, полипы, ген 1 - 9.

Список использованной литературы

1. Онкология. Полный справочник. Порев и др., М., «Эксмо», 2007

2. Патологическая анатомия. Струков, Серов. М, «Медицина», 1995

3. Патологическая анатомия, частный курс, том 2, часть 1. Пальцев, Аничков. М., «Медицина», 2005

4. Атлас патологии опухолей человека. Пальцев, Аничков. М., «Медицина», 2005

5. Хирургические болезни, том 1. Савельев, Кириенко. М., «Гэотар-Медиа», 2005

6. TNM классификация злокачественных опухолей, издание 6. Международный противораковый союз, 2007

7. Внутренние болезни, в 10 книгах. Харрисон. М, «Медицина», 1997.

8. Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев. М., «Медицина», 2001

9. Внутренние болезни, том 2. Мартынов. М., «Гэотар-Медиа», 2004.

Размещено на Allbest.ru

...