Характеристика, симптоми, методи лікування та діагностики захворювань носа і приносових пазух

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Ніс (nasus) складається з зовнішнього носа і носової порожнини.

Зовнішній ніс (nasus externus) представлений кістково-хрящовим кістяком у формі піраміди, покритим шкірою. У ньому розрізняють кінчик, корінь (перенісся), спинку, скати і крила.

Кісткова частина кістяка складається з парних плоских носових кісток і лобних відростків верхньої щелепи. Ці кістки разом з передньою носової остю утворюють грушоподібний отвір лицьового скелета. Хрящова частина кістяка складається з парних трикутних і крильних, а також додаткових хрящів; крила носа у своїй ніжньозадній частини позбавлені хрящової основи.

Шкіра в нижній третині носа має багато сальних залоз. Перегинаючись через край входу в ніс (ніздрі), вона вистилає стінки переднього носа (vestibulum nasi) протягом 4-5 мм.

Тут на шкірі є велика кількість волосся, що обумовлює можливість виникнення фурункулів і сикоза.

В області крил носа під шкірою розташовуються м'язи, що розширюють і звужують вхід в ніс.

Зовнішній ніс, як і всі м'які тканини обличчя, характеризується рясним розповсюдженням: до нього йдуть анастомозуючі між собою гілки від верхньощелепної і очноямкової артерій, з системи зовнішньої і внутрішньої сонних артерій відповідно. Відня зовнішнього носа відводять кров через передню лицьову вену у внутрішню яремну вену і в великій кількості - по венах носової порожнини, далі через очноямкові вени в венозне сплетіння крилопіднебінній ямки (plexus pterygoideus) і в кавернозний синус (sinus cavernosus), середню мозкову (v.meningea media) і потім у внутрішню яремну (v.jugularis interna) вени.

Лімфоотток з зовнішнього носа здійснюється в основному в підщелепні лімфатичні вузли. М'язи зовнішнього носа іннервуються гілочками лицьового нерва (n.facialis), шкіра - перший (очний нерв - n.ophtalmicus) і другий (верхньощелепної нерв - n.maxillaris) гілками трійчастого нерва, надочноямковим (n.supraorbitalis) і підочноямковим (n.infraorbitalis) нервами.

Пластична шкірно-хрящова структура передньої частини зовнішнього носа дозволяє в певних межах зміщувати його в сторони без подальшої стійкої деформації. Однак сильне механічний вплив на кістковий відділ носа часто супроводжується переломами носових кісток, нерідко зі зміщенням уламків, а при більш сильній травмі - переломом лобових відростків верхньої щелепи.

Порожнина носа (cavum nasi) розташовується між порожниною рота і передньої черепної ямкою, а з бічних сторін - між парними верхніми щелепами і парними гратчастими кістками. Носова перегородка розділяє її сагитально на дві половини, що відкриваються кпереду ніздрями і у кінці, в носоглотку, хоанами. Кожна половина носа оточена чотирма повітроносними навколоносовими пазухами: верхньощелепної, гратчастим лабіринтом, лобової і клиноподібної, які повідомляються на своєму боці з порожниною носа.

Носова порожнина має чотири стінки: нижню, верхню, медіальну і латеральну; с заду порожнина носа за допомогою хоан сполучається з носоглоткою, спереду залишається відкритою і повідомляється із зовнішнім повітрям через отвори (ніздрі).

Нижня стінка (дно носової порожнини) утворена двома піднебінними відростками верхньої щелепи і на невеликій ділянці вкінці - двома горизонтальними пластинками піднебінної кістки (тверде небо).Ці кістки з'єднані за допомогою шва. Порушення цього з'єднання призводять до різних дефектів (незарощення твердого неба, ущелина губи). Попереду і посередині в дні носової порожнини мається носонебного канал (canalis incisivus), через який в порожнину рота проходять однойменні нерв і артерія, анастомозуючих в каналі з великою піднебінної артерією. Цю обставину треба мати на увазі при виконанні підслизової резекції перегородки носа та інших операцій в цій області, щоб уникнути значного кровотечі. У новонароджених дно порожнини носа стикається із зубними зачатками, які розташовуються в тілі верхньої щелепи.

Верхня стінка (дах) порожнини носа спереду утворена носовими кістками, в середніх відділах - гратчастої платівкою (lamina cribrosa) і клітинами гратчастої кістки (найбільша частина даху), задні відділи утворені передньою стінкою клиноподібної пазухи. Через отвори гратчастої пластинки проходять нитки нюхового нерва; цибулина цього нерва лежить на черепній поверхні гратчастої пластинки.

Потрібно мати на увазі, що у новонародженого lamina cribrosa являє собою фіброзне утворення, яке костеніє лише до 3 років.

Медіальна стінка, або носова перегородка (septum nasi), складається з переднього хрящового і заднього кісткового відділів. Кістковий відділ утворений перпендикулярної платівкою (lamina perpendicularis) гратчастої кістки і сошником (vomer), хрящової - чотирикутним хрящем, верхній край якого утворює передню частину спинки носа. Напередодні носа наперед і донизу від переднього краю чотирикутного хряща є видиме зовні шкірно-перетинкова рухома частина перегородки носа (septum mobile). У новонародженого перпендикулярна пластинка гратчастої кістки представлена перетинчастим освітом, окостеніння якого закінчується лише до 6 років. Носова перегородка зазвичай не знаходиться точно в серединній площині. Значні викривлення її в передньому відділі, частіше зустрічаються у чоловіків, можуть викликати порушення дихання через ніс. Слід зазначити, що у новонародженого висота сошника менше ширини хоани, тому вона представляється у вигляді поперечної щілини; лише до 14 років висота сошника стає більше ширини хоани і вона приймає вид овалу, витягнутого догори.

Будова латеральної (зовнішньої) стінки порожнини носа більш складне. В її формуванні беруть участь в передній і середній частинах медіальна стінка і лобний відросток верхньої щелепи, слізна і носова кістки, медіальна поверхня гратчастої кістки, в задній частині, утворюючи краю хоани, - перпендикулярний відросток піднебінної кістки і крилопіднебінним відростки клиновидної кістки. На зовнішній (латеральної) стінці розташовуються три носові раковини (conchae nasales): нижня (concha inferior), середня (concha media) і верхня (concha superior). Нижня раковина - самостійна кістка, лінія її прикріплення утворює дугу, опуклу догори, що слід враховувати при пункції верхньощелепної пазухи і конхотомії. Середня і верхня раковини є відростками гратчастої кістки. Часто передній кінець середньої раковини роздутий у вигляді міхура (conhae bullosa) - це воздухоносна клітина гратчастого лабіринту. Спереду від середньої раковини є вертикальний кістковий виступ (agger nasi), який може бути виражений в більшому або меншому ступені. Всі носові раковини, прикріплюючись одним бічним краєм до латеральної стінці носа у вигляді довгастих сплощених утворень, іншим краєм звішуються донизу і медіально таким чином, що під ними утворюються відповідно нижній, середній і верхній носові ходи, висота яких дорівнює 2-3 мм. Невеликий простір між верхньою раковиною і дахом носа, зване сфеноетмоідальним.

Під епітелієм знаходиться власне тканина слизової оболонки (tunica propria), що складається з сполучнотканинних колагенових і еластичних волокон. Тут є велика кількість келихоподібних клітин, що виділяють слиз, і трубчато-альвеолярних розгалужених залоз, продуцируючих серозний або серозно-слизовий секрет, який через виводні протоки виходить наповерхню слизової оболонки. Кілька нижче цих клітин на базальній мембрані розташовані базальні клітини, що не піддаються десквамації. Вони є основою регенерації епітелію після його фізіологічної і патологічної десквамації.

Слизова оболонка на всьому протязі щільно спаяна з окістям, яка складає з нею єдине ціле, тому під час операції оболонку отсепаровують разом з цими утвореннями. В області переважно медіального і нижнього відділів нижньої раковини, вільного краю середньої раковини і їх задніх кінців слизова оболонка потовщена внаслідок наявності кавернозної ткані, що складається з розширених венозних судин, стінки яких багато забезпечені гладкою мускулатурою і сполучнотканинними волокнами. Ділянки кавернозної тканини іноді можуть зустрічатися на перегородці носа, особливо в її задньому відділі. Наповнення та випорожнення кавернозної тканини кров'ю відбувається рефлекторно під впливом різноманітних фізичних, хімічних і психогенних подразників. Слизова оболонка, що містить кавернозну тканину, може миттєво набухати (тим самим збільшуючи поверхню і в більшій мірі зігріваючи повітря), викликаючи звуження носових ходів, або скорочуватися, надаючи регулюючий вплив на дихальну функцію. У дітей запалі венозні освіти досягають повного розвитку до 6 років. У молодшому віці в слизовій оболонці носової перегородки іноді зустрічаються рудименти нюхового органу Якобсона, що розташовуються на відстані 2 см від переднього краю перегородки та 1,5 см від дна носа. Тут можуть утворюватися кісти і розвиватися запальні процеси.

1. Фізіологія

Нормальним для людини є дихання через ніс. Ніс виконує, крім дихальної, захисну, резонаторних і нюхову функції, а також бере участь у регуляції глибини дихання і сльозовиділення, гемодинаміці головного мозку.

Дихальна функція носа є частиною функції дихального апарату людини. Під час вдиху, обумовленого негативним тиском у грудній порожнині, повітря спрямовується в обидві половини носа. Оскільки площину ніздрів розташована горизонтально, струмінь повітря спочатку прямує вгору, більша частина - за загальним носовому ходу, менша - за середнім. У зв'язку з триваючою тягою в сторону хоан основна маса повітря дугоподібно повертає назад і йде на рівні середнього носового ходу, хоча частина повітряного струменя сягає зводу носа і тут повертає до Хоан. При видиху напір повітря походить від носоглотки через хоани (розташовані вертикально) до ніздрів, тому основна маса повітря при видиху йде на рівні нижнього носового ходу. Таким чином, дихання здійснюється переважно через дихальну область (regio respiratoria). При вдиху з навколоносових пазух виходить частина повітря, що сприяє зігріванню і зволоженню вдихуваного повітря, а також дифузії його в нюхову область. При видиху зігрітий повітря надходить в пазухи. Близько половини (47%) опору дихальних шляхів припадає на порожнину носа, що обумовлено і відносній вузькістю, вигнутими носових ходів і нерівною поверхнею їх стінок.

Це опір має фізіологічне обґрунтування: тиск струменя повітря на слизову оболонку носа бере участь в збудженні дихального рефлексу. Якщо дихання відбувається через рот, вдих стає менш глибоким, в результаті чого зменшується кількість надходить в організм кисню.

При цьому зменшується і негативний тиск з боку грудної клітини, що в свою чергу призводить до порушення гемодинаміки черепа (погіршується відтік венозної крові від голови). Компенсаторні механізми, особливо у дітей, часто виявляються недостатніми, що обумовлює розвиток рада патологічних процесів у нервовій, психічної, судинної, кровотворної та інших системах. Зокрема, при хронічному порушенні носового дихання у дітей зменшується вміст гемоглобіну в крові, знижується колірний показник, збільшується кількість білих кров'яних тілець і зменшується кількість еритроцитів, знижується резервна щелочность крові, змінюються окислювальні процеси та ін. У дорослих ці тенденції також мають місце, хоча і виражені в меншому ступені.

Захисна функція носа представлена механізмами, за допомогою яких повітря зігрівається, зволожується і очищується під час його проходження по носових шляхах при вдиху.

Зігрівання здійснюється за рахунок тепла, що йде від поверхні стінок носа, площа якої велика завдяки нерівності стінок. Кавернозні тіла, розташовані в слизовій оболонці нижніх і частково середніх носових раковин, являють собою судинний апарат, призначений для зігрівання повітря. Холодне повітря як дратівливий чинник викликає дуже швидке рефлекторне розширення кавернозних просторів і заповнення їх кров'ю, при цьому обсяг раковин значно збільшується, поверхня їх також стає більше, відповідно звужуються носові ходи. У цих умовах повітря проходить в порожнину носа більш тонким струменем і обтікає велику поверхню слизової оболонки, внаслідок чого зігрівання йде інтенсивніше. Температура зовнішнього повітря з 20 ° С підвищується до 36 ° С після проходження його по порожнини носа до носоглотки. Зігріваючий ефект тим більше виражений, чим нижче температура зовнішнього повітря.

Зволоження в порожнині носа відбувається внаслідок насичення його вологою, що покриває слизову оболонку.

Носова слиз утворюється шляхом проникнення рідини з кровоносних судин, залоз слизової оболонки, слізних залоз і лімфи з міжтканинних щілин. У дорослої людини протягом 1 добу з носової порожнини у вигляді пари виділяється більше 500 мл води, однак цей обсяг залежить від вологості і температури зовнішнього повітря, стану носа та інших факторів.

При проходженні струменя повітря через переддень носа великі частки пилу затримуються досить густим волоссям на шкірі передодня. Більш дрібний пил, яка пройшла через перший фільтр разом з мікробами, осідає на слизовій оболонці, покритої слизовим секретом; осадженню пилу сприяють вузькість і зігнутість носових ходів. Близько 40-60% пилових частинок і мікробів, що знаходяться у вдихуваному повітрі, затримуються в слизу і віддаляються разом з нею. Механізмом, що видаляє слиз з носа, є миготливий епітелій.

2. Функції навколоносових пазух

Єдиної думки щодо функцій навколоносових пазух не існує, найбільш ймовірними вважаються:

Зменшення відносної маси передніх відділів черепа, особливо кісток лицьового черепа, зважаючи на їх великий об'єм. Форма кісток лицьового черепа важлива, так як кістки є місцем прикріплення лицьової мускулатури.

Збільшення голосового резонансу.

Забезпечення протиударного «буфера» при травмах.

Ізоляція чутливих структур (коріння зубів, очні яблука) від швидких температурних коливань в порожнині носа при вдиху та видиху.

Зволоження і зігрівання вдихуваного повітря, завдяки повільному повітряному потоку в пазухах.

Виконують функцію барорецепторного органу (додатковий орган відчуттів).

3. Бактеріологічне обстеження при хворобах носа

Мазки із слизової оболонки носа беруть для бактеріологічного дослідження носового вмісту на визначення виду збудника захворювання та його чутливості до антибіотиків, або з метою дослідження на дифтерію. В останньому випадку обов'язково беруть два мазки: один - з носа, інший - з глотки (див. “Взяття мазка із слизової оболонки глотки на дифтерію”).

Для цього використовують стерильний ватний тампон, який зберігають у стерильній пробірці. Тампон - це стержень (дерев'яна паличка або відрізок дроту довжиною 15-20 см), на один кінець якого щільно накручений шматок вати. Приблизно на середині стержня (на рівні входу в пробірку) накручено більшу кількість вати таким чином, щоб, коли тампон вводять у пробірку, ця вата на середині стержня, ніби корок, щільно закривала собою вхідний отвір пробірки.

Правою рукою виймають з пробірки ватний тампон та послідовно вводять його стерильний кінець в одну, а потім в іншу ніздрю. При цьому незначно обертають стержень тампона навколо своєї вісі, намагаючись відокремити секрет зі стінок порожнини чи присінка носа.

Якщо на слизовій оболонці чи шкірі носа є нальоти, мазок слід брати, починаючи з місця, де нальоту немає, просуваючи тампон в напрямку до самого нальоту та по його поверхні. При цьому намагаються отримати шматок речовини нальоту та залишити його на ваті. Потім тампон виводять з носа та, не торкаючись його стерильною частиною ні до якого предмета, вкладають у стерильну пробірку.

4. Рентгенологічне обстеження

До рентгенографії кісток носа частіше за інших вдаються ЛОР-лікарі, травматологи, щелепно-лицьові хірурги. Травма - найбільш поширений привід для призначення дослідження. Переломи кісток носа, що супроводжуються болем, кров'янистими виділеннями з носових ходів, зміною форми і порушенням симетричності носа. Нерідко такі переломи виникають при бійках, а обстеження проводиться в рамках судово-медичної експертизи. Іншим приводом для проведення рентгенографії є викривлення носової перегородки. Це досить поширена патологія, обумовлена аномаліями розвитку або неправильно зрощених переломом кісток носа. Через викривлення перегородки носа людина страждає частими простудними захворюваннями, сон його зазвичай супроводжується хропінням. Порушення структури кістки через запального процесу (остеомієліту), обмінних порушень (остеопорозу), новоутворень (кісткових та судинних пухлин, метастазів) також діагностують з допомогою рентгенографії кісток носа.

5. Гострий риніт

Гострий риніт може бути самостійним захворюванням вірусної та бактеріальної етіології або симптомом різних інфекційних захворювань (грип, аденовірусна інфекція, парагрип, менінгококова інфекція, кір, скарлатина, дифтерія).

Серед сприяючих чинників, що знижують захисні функції слизової оболонки носа, мають значення охолодження, різкі коливання температури, забруднене повітря, зниження імунобіологічних реакцій, алергічний фон, аденоїди, гіпертрофічний риніт, латентно протікає синусит.

Симптоми гострого риніту:

Гострий риніт вражає обидві половини носа. У розвитку запальних локальних змін слизової оболонки порожнини носа виділяють 3 стадії:

- стадія роздратування: сухість і закладеність носа, набухлость і гіперемія слизової оболонки, особливо в області носових раковин;

- серозна стадія: різке порушення носового дихання, рясні слизові виділення з носа, чхання, сльозотеча, кон'юнктивіт;

- стадія слизово-гнійних виділень характеризується поліпшенням носового дихання; слизово-гнійні виділення поступово зменшуються, одужання настає через 7-8 днів.

При мікроскопічному дослідженні визначаються дрібноклітинна інфільтрація в епітеліальних і підслизовому шарі, розширення кровоносних судин,відторгнення епітелію.

Захворювання розвивається гостро, проявляється ознобом, нездужанням, головним болем, чханням і нав'язливим кашлем, зниженням нюху, зміною смаку і тембру голосу, гугнявий, зниженням слуху, сльозотечею і кон'юнктивітом.

При пальпації може бути локальна болючість в області чола і перенісся. риніт навколоносовий рентгенологічний

Гострий риніт у дітей старшого віку протікає майже так само, як у дорослих. У дітей грудного віку гострий риніт - важке захворювання з переважанням загальних симптомів і частим розвитком ускладнень. Чим молодша дитина, тим важче протікає гострий риніт.

Внаслідок вузькості і малого вертикального розміру носової порожнини у новонароджених та дітей раннього віку навіть невелика набухлость слизової оболонки викликає утруднення або припинення носового дихання. Дихання дитини в цих випадках визначається як «летюча»: діти дихають часто і поверхово, але крила носа не роздуваються, як при пневмонії.

У зв'язку з цим смоктання різко ускладнюється і навіть стає неможливим, порушується сон, дитина стає неспокійною, худне, приєднується парентеральна диспепсія (блювота, рідкий стілець), підвищується температура.

При значному звуженні просвіту носових ходів дитина відкидає голову назад, щоб було легше дихати - помилковий опістотонус з напругою переднього (великого) джерельця, можливі судоми.

У зв'язку з вираженою генералізацією будь-якого запалення у грудних дітей запальний процес не може локалізуватися в порожнині носа: гострий риніт у них зазвичай супроводжується фарингіт і визначається як гострий ринофарингіт. При цьому на м'якому небі визначаються почервонілі, видатні вперед горбки - закупорені слизові залозки (Симптом Гепперт).

У грудних дітей буває так званий задній нежить, обумовлений скупченням інфікованої слизу в задніх відділах порожнини носа у зв'язку з утрудненням виділення її в носоглотку через особливості будови хоан. На задній стінці глотки видно смужки в'язкої мокроти, що спускається з носа. Відзначається гіперемія лімфоїдних гранул задньої стінки глотки. Визначаються збільшені потиличні і шийнілімфатичні вузли.

Нерідко ринофарингіт ускладнюється трахеобронхіту, отитом, стоматитом, етмоїдитом, дакріоциститу, дерматитом передодня носа і носогубной області, рідко - заглотковий абсцес.

Гострий риніт при інфекційних захворюваннях має ряд особливостей, властивих певному виду інфекції.

Діагностика гострого риніту:

Діагноз гострого риніту ставлять на підставі даних анамнезу, скарг хворого або батьків, епідеміологічних даних і результатів риноскопії.

Лікування гострого риніту:

Комплексне лікування включає симптоматичну, інгаляційну терапію, діуретичні засоби, імунотерапію.

Місцеве лікування спрямоване на відновлення носового дихання. У ніс закапують судинозвужувальні розчини з подальшим сякання, а у дітей грудного віку - з відсмоктуванням з носа слизових виділень за допомогою маленького гумового балончика і тонкої гумової трубочки перед годуванням, а після годування в ніс закапують розчин коларголу або протарголу.

Шкіру передодня носа і носогубной області обробляють індиферентної маззю.

З судинозвужувальних розчинів використовують розчини нафтизину, галазолина, ефедрину, Тизин, емульсію санорина, розчин адреналіну з антисептичними засобами, колларгол або протаргол, у дітей старшого віку - ментолові краплі. У дітей до 5 років використання ментолу в будь-яких комбінаціях протипоказано у зв'язку з можливістю розвитку рефлекторного ларингоспазму.

Одночасно проводять симптоматичне, загальнозміцнюючу лікування, застосовують інтерферон (лейкоцитарний, лімфобластний або імунний) у вигляді крапель в ніс і в аерозольних інгаляціях. Для інгаляційної терапії використовують розчини новоімманіна в розведенні 1:10 01% розчин хінозолу на 20% розчині глюкози, 01-02% розчин етонію на ізотонічному розчині хлориду натрію, 1% розчин хлорофіліпту в розведенні 1:20.

Профілактика гострого риніту:

Профілактика полягає в систематичному загартовуванні, застосуванні загальнозміцнюючих засобів, своєчасному усуненні патології носа та носоглотки (аденоїди, хронічні риніти, викривлення перегородки носа).

6. Носова кровотеча

Носова кровотеча - витікання крові із носової порожнини внаслідок порушення цілісності стінок кровоносних судин.

Найчастіше носова кровотеча супроводжує травми і запальні захворювання носа, може бути викликано захворюваннями судин і системи крові. Характеризується витіканням червоної крові каплями або цівкою з ніздрів, стіканням її по задній стінці глотки. Може супроводжуватися шумом у вухах і запамороченням. Рясні рецидивуючі носові кровотечі викликають різке падіння артеріального тиску, почастішання пульсу, загальну слабкість, можуть представляти загрозу для життя.

Носова кровотеча - широко розповсюджений патологічний стан. Пацієнти з носовою кровотечею складають близько 10% від загального числа хворих, госпіталізованих в ЛОР-відділення.

· Причини носових кровотеч.

· Класифікація носових кровотеч.

· Симптоми носової кровотечі.

· Діагностика та диференціальна діагностика.

· Лікування носових кровотеч.

Причини носових кровотеч.

Виділяють загальні та місцеві причини носової кровотечі.

Місцеві причини:

· Травми носа є найпоширенішою причиною кровотечі. Крім звичайних побутових, виробничих і автодорожніх травм до цієї групи належать травми слизової оболонки носа при операціях, попаданні чужорідних тіл і проведенні лікувально-діагностичних маніпуляцій (назогастральне зондування, назотрахеальна інтубація, катетеризація і пункція носових пазух).

· Патологічні стани, що супроводжуються повнокров'ям слизової оболонки носа (синусити, риніти, аденоїди).

· Дистрофічні процеси в слизовій оболонці носа (при вираженому викривленні носової перегородки, атрофічному риніті).

· Пухлини порожнини носа (специфічна гранульома, ангіома, злоякісна пухлина).

Загальні причини:

· Хвороби серцево-судинної системи (симптоматична гіпертонія, гіпертонічна хвороба, атеросклероз, вади розвитку, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску)

· Захворювання крові, авітаміноз і геморагічний діатез.

· Підвищення температури тіла при перегріві, сонячному ударі або інфекційному захворюванні.

· Різкий перепад зовнішнього тиску (при підйомі на велику висоту в альпіністів і льотчиків, при швидкому спуску на глибину у водолазів).

· Порушення гормонального балансу (при вагітності, у підлітковому віці).

Класифікація носових кровотеч.

В залежності від того, в якому відділі носової порожнини локалізується джерело крововтрати, розрізняють два види носових кровотеч - передні і задні.

Джерелом передніх носових кровотеч в 90-95% випадків є багата мережа кровоносних судин у передньонижньому відділі носової перетинки, так званій зоні Кісельбаха. У цій зоні розташована велика кількість дрібних судин, які покриті тонкою слизовою оболонкою, практично позбавленою підслизового шару. Передні носові кровотечі дуже рідко бувають причиною масивної крововтрати, і вони, як правило, не загрожують життю пацієнта. Такі кровотечі найчастіше зупиняються самостійно.

Джерелом задніх носових кровотеч є досить великі судини глибоких відділів носової порожнини. Через судини великого діаметру задня носова кровотеча часто буває масивною і може становити серйозну загрозу для життя хворої людини. Такі носові кровотечі практично ніколи не зупиняються самостійно.

Крововтрату при носовій кровотечі оцінюють наступним чином:

· незначна кровотеча - кілька десятків мілілітрів;

· легка кровотеча- до 500 мл;

· кровотеча середнього ступеня тяжкості - до 1000-1400 мл;

· важка кровотеча - понад 1400 мл.

Симптоми носової кровотечі.

Симптоми носової кровотечі підрозділяються на три групи:

· ознаки кровотечі;

· ознаки гострої втрати крові;

· симптоми основного захворювання.

У одних пацієнтів носова кровотеча починається раптово, в інших кровотечі може передувати запаморочення, шум у вухах, головний біль, лоскотання або свербіж у носі.

Безпосередньою ознакою носової кровотечі є витікання крові з порожнини носа назовні чи всередину носоглотки. В останньому випадку кров стікає в ротоглотку, де і виявляється при фарингоскопії.

При незначній крововтраті патологічні симптоми, як правило, не визначаються. Деякі пацієнти можуть відчувати запаморочення від одного тільки вигляду крові.

Також при легкій крововтраті хворі пред'являють скарги на запаморочення, шум у вухах, спрагу, загальну слабкість, сильне серцебиття. В деяких випадках шкіра пацієнта може стати дещо блідою.

Крововтрата середнього ступеня тяжкості супроводжується вираженим запамороченням, падінням артеріального тиску, акроцианозом, тахікардією і задишкою.

При важкій крововтраті розвивається геморагічний шок. Пацієнт загальмований, можлива втрата свідомості. Під час огляду виявляють ниткоподібний пульс, виражену тахікардію, різке падіння артеріального тиску.

Діагностика та диференціальна діагностика.

Для виявлення і локалізації джерела носової кровотечі (передньої чи задньої) проводиться огляд пацієнта, фарингоскопія і передня риноскопія.

В деяких випадках при легеневих і шлункових кровотечах кров затікає в порожнину носа, і симулює носову кровотечу.

Первинна диференціальна діагностика ґрунтується на даних зовнішнього огляду пацієнта. При носових кровотечах кров темно-червона, при кровотечі з легень - піниться, має яскраво-червоний колір. Для шлункової кровотечі характерним є витікання дуже темної крові, схожої на кавову гущу. Необхідно враховувати, що виражена носова кровотеча може супроводжуватися кривавою блювотою з темною кров'ю. Причиною блювоти в цьому випадку стає заковтування крові, що стікає по ротоглотці.

Для оцінки крововтрати і виявлення основного захворювання, яке викликало носову кровотечу, проводяться додаткові дослідження. Обсяг крововтрати оцінюють за результатами загального аналізу крові та коагулограми. Тактика спільного обстеження визначається симптомами основного захворювання.

Лікування носових кровотеч.

При лікуванні носової кровотечі потрібно максимально швидко зупинити кров, вжити заходів для запобігання наслідків крововтрати (або компенсувати крововтрату) і провести терапевтичні заходи, спрямовані на боротьбу з основним захворюванням.

При передній носовій кровотечі в більшості випадків для того, щоб зупинити кров, досить покласти холод на область носа, на 10-15 хвилин притиснути ніздрю або ввести в носову порожнину ватяну кульку, просочену гемостатичним засобом або слабким розчином перекису водню. Також проводиться анемізація слизової оболонки носа розчином адреналіну або ефедрину. Якщо кровотеча не зупиняється протягом 15 хвилин, проводиться передня тампонада однієї або обох половин носової порожнини.

Передня тампонада часто дає хороший ефект і при задніх носових кровотечах. Якщо задню носову кровотечу зупинити не вдалося, проводять задню тампонаду.

При неефективності перерахованих заходів та рецидивуючих носових кровотечах проводиться оперативне лікування. Обсяг і тактика втручання визначається локалізацією джерела кровотечі. Якщо повторні носові кровотечі локалізуються в передніх відділах, в деяких випадках застосовується ендоскопічна коагуляція, кріодеструкція, введення склерозирующих препаратів та інші заходи, спрямовані на облітерацію просвіту дрібних судин зони Кісельбаха.

7. Сторонні тіла

Сторонні тіла порожнини носа зустрічаються переважно у дітей молодшого віку (до 5-7 років).

Що провокує сторонні тіла носа:

Під час гри діти засовують у ніс собі і одноліткам різні предмети. Іноді чужорідні тіла потрапляють в ніс при його травми або при блювоті через носоглотку. Винятково рідко в порожнині носа виявляються ретенірованние зуби в результаті порушення їх розвитку. У старших дітей іноді в носі виявляються невеликі тампони, залишені після зупинки носового кровотечі. Попадання чужорідних тіл в порожнину носа можливо при проникаючих пораненнях особи. У хоани чужорідне тіло може проникнути при невмілих спробах його видалення з порожнини носа.

Патогенез (що відбувається?) Під час сторонніх тіл носа:

Сторонні тіла носа надзвичайно різноманітні за формою, величиною і характером.

1. Органічні (шматочки їжі, фруктів, овочів, насіння злакових рослин, кісточки плодів, шматки паперу, сірники та ін.)

2. Живі сторонні тіла (насешмие, п'явки,глисти, личинки).

3. Неорганічні (дрібні гудзики, намистини, камені; частини пластмасових іграшок; шматки поролону, губки, паперу, вати).

4. Металеві (монети, кнопки, значки, шурупи, гудзики, шпильки, голки, цвяхи, осколки вогнепальних снарядів та ін).

5. ентгеноконтрастние і неконтрастні.

Симптоми сторонніх тіл носа:

Сторонні тіла переважно локалізуються в загальному носовому ході, але можуть бути в нижньому або середньому носовому ході, напередодні носа і глибоко в задніх відділах порожнини носа, в області хоан.

Основним, часом єдиною ознакою чужорідного тіла носової порожнини є одностороння закладеність носа.

При тривалому перебуванні сторонніх тіл з'являються гнійні виділення з домішкою крові, різкий гнильний запах з відповідної половини носа, особливо при розкладаються органічних сторонніх тілах, подразнення шкіри в області входу в ніс.

Початкові реакції на потрапляння стороннього тіла (чхання, сльозотеча, односторонні водянисті виділення), як правило, швидко зникають.

Тривале перебування в порожнині носа чужорідного тіла приводить до формування рінолітов (носових каменів) в результаті відкладення фосфату і карбонату кальцію з розвитком реактивного запалення слизової оболонки і утворенням кровоточить грануляційної тканини.

Невдалі спроби видалення стороннього тіла супроводжуються травмою слизової оболонки, кровотечею, просуванням чужорідного тіла в більш глибокі відділи порожнини носа, в носоглотку, звідки воно може потрапити в дихальні шляхи і стравохід.

Діагностика сторонніх тіл носа:

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, ендоскопії, при необхідності рентгенографії порожнини носа. Для виявлення контрастних сторонніх тіл проводиться проста рентгенографія, при підозрі на органічне чужорідне тіло - з контрастним речовиною. Рентгенографія дозволяє встановити не тільки присутність чужорідного тіла, але і його характер і локалізацію.

Виявлення чужорідного тіла у дітей ускладнюється відсутністю анамнестичних даних, так як чужорідні тіла потрапляють в ніс часто за відсутності дорослих. Боячись покарання, діти часто приховують це від батьків, а в подальшому забувають, і тільки при розвитку захворювання з'ясовуються всі обставини.

Тривалий односторонній гнійний процес в порожнині носа у дитини завжди повинен насторожувати лікарів у плані чужорідного тіла.

Самим достовірним методом діагностики залишається передня і задня риноскопія, а також фіброріноскопія при розташуванні стороннього тіла в задніх відділах порожнини носа. Слизову оболонку порожнини носа в таких випадках попередньо ретельно анемізірующій розчином адреналіну для зменшення набряку. Якщо і після цього чужорідне тіло не вдається виявити, обережно зондують підозріле місце пуговчатий зондом після місцевої анестезії, що дає позитивний результат тільки при твердих чужорідних тілах.

Диференціальна діагностика. Диференціюють із захворюваннями навколоносових пазух, дифтерію носа і новоутвореннями.

Лікування сторонніх тіл носа:

Сторонні тіла носа видаляють амбулаторно, при ускладненнях хворих госпіталізують.

Якщо чужорідне тіло не виділилося, його витягують під місцевою анестезією за допомогою тупого гачка, який під контролем зору заводять зверху за чужорідне тіло і виводять ковзаючим рухом по дну порожнини носа.

У важких випадках ця операція проводиться під наркозом, особливо після багаторазових безуспішних спроб, при великих вклинився або гостро кінцевих сторонніх тілах, а також у дітей з невротичними реакціями.

У зв'язку з можливістю зсуву чужорідного тіла в глибокі відділи носа носоглотку і дихальні шляхи забороняється видаляти округлі сторонні ти з носа щипцями або пінцетом. Це не відноситься до чужорідним тілам іншої форми (шматки паперу, гуми, сірники).

Размещено на Allbest.ru

...