Сестринское дело в акушерстве и гинекологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Сокращения

17 ОНП - 17-гидроксипрогестерон

ОГС - адреногенитальный синдром

АКТГ - адренокортикотропный гормон

БПКЯ - болезнь поликистозных яичников

ВМК - внутриматочные контрацептивы

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

ГМП - гиперрефлексия мочевого пузыря

ГнРГ - гонадотропин релизинг-гормон

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия

ГСГ - гистеросальпингография

ДА - дофамин

ДГ - дисгенезия гонад

ДНК - дисфункциональные маточные кровотечения

ДЭА - дегидроэпиандростерон

ДЭАС - дегидроэпиандростерогн

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ЗППП - заболевания передающиеся половым путем

ЗПР - задержка полового развития

ИМТ - индекс массы тела

ИППП - инфекции передающиеся половым путем

ИПФР-1 - инсулиноподобный фактор роста -1

ИС - индекс созревания

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

КПИ - кариопиктонический индекс

КС - климактерический синдром

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛНФ-синдром - синдром лютеинизации неовулирующего фолликула

МСГ - метросальпингография

МЛА - метод лактоционной аменореи

МПА - медроксипрогестерона ацетат

МЦ - менструальный цикл

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

НЭС - нейроэндокринный синдром

НЭТ - норэтистерон-энантат

ОП - остеопороз

ПИФ - пролактинингибирующий фактор

ПКЯ - поликистозные яичники

ПМС - предменстуальный синдром

ППР - преждевременное половое развитие

ПР - порок развития

Прл - пролактин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РГЛГ - релизинг-гормон лютеинизирующего гормона

РС - репродуктивная система

РШМ - рак шейки матки

РЯ - рак яичников

СОД - суммарная очаговая доза

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ТТГ - тиреотропный гормон

ТФД - тесты функциональной диагностики

ФКМ - фибрознокистозная мастопатия

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГ - хорионический гонадотропин

ХС - хронический сальпингоофорит

ХЭ - хр эндометрит

цАМФ - циклическая адезинмонофосфорная кислота

ЦМВ - цитомегаловирус

чМГ - человеческий менопаузальный гонадотропин

чХГ - человеческий хорионический гонадотропин

ЭИ - эозинофильный индекс

ЭНД - эндорфин

ЮМК - ювенильное маточное кровотечение

CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

TDF -фактор, определяющий развитие яичка

Особенности организации сестринского процесса в акушерстве и гинекологии

В здравоохранении все более актуальной становится проблема эффективного управления, которая не может быть решена без интенсивной разработки научной теории и практики управления, совершенствования системы подготовки и рационального использования руководящих медицинских кадров, в том числе медицинских сестер.

Основополагающими принципами деятельности специалистов сестринского дела с высшим медицинским образованием в акушерско-гинекологических отделениях являются всеобъемлющий подход, неразделяемые проблемы, высокое качество, преемственность медицинской помощи в условиях акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК).

Всеобъемлющий подход заключается в принятии необходимых решений не только медицинских проблем (нарушение репродуктивной функции, НМЦ и т. д.), но и, психо-социальных (сниженная способность осознания потери ребенка, несостоявшаяся беременность, социальная самоизоляция депрессия, страх перед родами и т.д.). Способность разбираться во влиянии на пациентку различных психосоциальных, финансовых и культурных факторов, семьи к религиозной общины позволило предотвратить осложнения в течении как гинекологических, так и соматических заболеваний. Особенно ярко это проявляется у пациенток с запущенными онкогинекологическими заболеваниями. Все медицинские методы исчерпали свои возможности. Это потребовало даже открытия специализированного научно-учебно-методического центра лечения хронической боли у онкологических больных в МНИОН им. П. А. Герцена.

Неразделяемые проблемы. Каждая пациентка уникальна и обращается за помощью к медицинскому работнику на разных стадиях заболевания или с различными жалобами -- от простуды до неотложных состояний. Медицинская сестра должна быть готова иметь дело с пациенткой любого возраста и с любыми проблемами.

Высокое качество. Решая медицинские проблемы (организация обследования и лечения), медицинская сестра с высшим образованием должна учитывать уникальные особенности личности пациентки, ее отношения с семьей, коллективом, условиями жизни с ограниченными временными и финансовыми ресурсами.

Непрерывность помощи. Этот принцип предусматривает заботу о пациенте с момента зачатия до последней минуты жизни. Сюда относится формирование АТПК, что способствует непрерывному наблюдению во внутриутробном, неонатальном и постнатальном периоде, в репродуктивном и старческом возрасте. Сюда можно отнести и работу в домах сестринского ухода, в акушерских родильных домах, что позволяет значительно дешевле для больной и государства решить проблемы пациента. Понятие непрерывности включает и профилактику заболеваний.

Медицинская сестра, безусловно, должна быть профессионалом, с определенной степенью независимости. Особое значение в формировании сестринского дела в акушерстве и гинекологии имеет все то, что связано с формированием профессиональных ценностей, определением сферы деятельности, сотрудничеством. Использование деятельности медицинской сестры с высшим образованием в клинической практике дает возможность организовать совершенно новую составную часть медико-социальной помощи женскому населению в РФ. Организация акушерских родильных домов позволит предложить нашему здравоохранению новую, экономически выгодную форму обслуживания, но и в главной мере оказать не только профилактическую медицинскую помощь, но и решить психосоциальные проблемы пациента в семье и в обществе, облегчить физические и психологические страдания, привить здоровый образ жизни населению. Подготовка медицинской сестры с высшим образованием позволит на научно обоснованной почве выявить, избежать и бороться с негативными отношениями между пациентом и медицинской помощью исправить недостатки в организационных вопросах.

Клиническая практика медицинской сестры с высшим образованием в акушерских и гинекологических отделениях сводится к последовательному выполнению следующих этапов сестринского процесса:

Обследование пациенток.

Оценка состояния больной и выявление потребностей (постановка сестринского диагноза).

Планирование сестринского процесса.

Организация и осуществление сестринского процесса.

Сестринский анализ эффективности выполнения сестринского процесса (анализ проблем пациентки и рекомендации по профилактике и реабилитации после заболевания).

I этап. Обследование пациенток.

Сестринский процесс начинается с клинического обследования и выяснения индивидуальных особенностей анамнеза жизни и болезни пациентки.

Опрос по системам и правильная оценка полученных данных во многих случаях позволяет поставить предварительный диагноз, оказать первую доврачебную помощь. Среди общих сведений важное значение имеет возраст, поскольку функции половых органов, а также анатомическое строение их подвергаются возрастным изменениям. Выяснение профессии больной и условий труда способствует уточнению причин тех или иных патологических явлений. Гинекологический анамнез собирается по стандартному плану: становление менструальной, половой и репродуктивной функций. Необходимо особое внимание уделить планированию семьи -- способу контрацепции, проблемам планирования беременностей и т.д.

Сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания необходимо проводить, с учетом особенности типа высшей нервной деятельности пациентки. Так, женщины с сильным уравновешенным типом высшей нервной деятельности не предъявляют жалоб вообще, и только тактичная беседа выясняет проблемы больной. Женщины с сильным неуравновешенным типом высшей нервной деятельности эмоционально воспринимают всю новую информацию, а неудачно поставленный перед больной вопрос может вызвать депрессивные состояния. Определенный диалог должен складываться с женщиной со слабым типом высшей нервной деятельности. Не всякая жалоба, предъявляемая ею, имеет отношение к гинекологической патологии, эти женщины не терпят боли, раздражительны, очень внушаемы. При предъявлении жалоб на боли должна быть произведена качественная и количественная оценка болей.

Объективное обследование позволяет составить общее представление о состоянии организма, выявить сопутствующие заболевания и такие расстройства отдельных органов и систем, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов. Медицинская сестра должна уметь провести пальпацию лимфатических узлов, молочных желез, брюшной стенки, перкуссию и аускультацию живота у гинекологических больных. Оценка состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем позволяет своевременно выявить сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Температура тела. В норме у небеременной женщины температура тела в подмышечной впадине должна быть не более 37° С, во время родов в течение 1 суток -- не более 37,5° С. Степень повышения температуры обычно находится в зависимости от интенсивности обусловившего ее подъем заболевания. При несоответствии данных температуры и состояния больной производится сравнительное измерение периферической и полостной температуры, измеряемой в прямой кишке или реже во влагалище. При этом одновременно 2 термометра помещаются в подмышечные впадины, а третий -- в прямую кишку. Продолжительность измерения -- 5 мин. Ректальную температуру измеряют также и больным с подозрением на наличие ановуляторного цикла. В подобных случаях температура измеряется ежедневно в течение одного или двух менструальных циклов одновременно утром перед подъемом с постели на левом боку. Данные измерения записываются в виде графика.

Объективное обследование женщины включает использование специальных гинекологических, дополнительных лабораторных и инструментальных и других методов. Ниже подробно описаны современные исследования, применяемые в акушерстве и гинекологии.

На данном этапе в стационаре на медицинскую сестру возложена работа по организации необходимого исследования, по подготовке больной к исследованию. Заканчивается I этап сестринского процесса сестринским анализом данных в сравнении с нормативными показаниями.

II этап. Формирование сестринского диагноза (диагностика состояния больной и выявление проблем и потребностей пациента).

Сестринский диагноз -- это те проблемы, которые могут быть выявлены или предупреждены сестрой самостоятельно, не требуя активного вмешательства врача. Все проблемы пациента можно подразделить на медицинские проблемы и проблемы, связанные с обеспечением потребностей больной. Медицинские проблемы обычно связаны с изменениями в состоянии здоровья и подробно изложены ниже. Потребности человека -- это определенные действия, необходимые для обеспечения здоровья и хорошего самочувствия каждого из нас. Это основные потребности: дышать, есть, пить, выводить из организма шлаки, одеваться и раздеваться, спать и отдыхать, поддерживать определенную температуру тела, поддерживать чистоту, ухаживать за собой, избегать опасностей, общаться с другими, сообщать о своих потребностях, иметь религиозные верования, работать, развлекаться, приспосабливаться.

Для обеспечения потребностей больной медицинской сестре необходимо знать «индивидуальную норму». Например, показатель гемоглобина равный 112 г/л и эритроцитов 3,7 мм/мкл в III триместре беременности является нормой, а у небеременной женщины требует лечения анемии. Таким образом, необходимо следить за изменениями, которые выходят за пределы нормы для данного человека.

Проблемы пациентки могут захватывать различные сферы деятельности -- физическую, психическую, эмоциональную, духовную и социальную, отклонения от индивидуальной нормы и формировать сестринский диагноз.

Проблемы в физической сфере формируют следующие сестринские диагнозы: нарушение функций дыхания; нарушение функции пищеварения; нарушение и дискомфорт при мочеиспускании и дефекации; ограничение самообслуживания, нарушение сна и отдыха; сниженная способность поддерживать оптимальную температуру тела; ограничение подвижности

В психоэмоциональной сфере часто встречаются такие проблемы пациенток, как: сниженная способность избегать опасности; нарушение мыслительной деятельности; эмоциональная неустойчивость (чувство страха, беспокойство, состояние переживания несчастья); снижение вербальной коммуникации; неподчинение рекомендациям; болевой синдром; сниженная самооценка собственного состояния здоровья; сниженная способность сообщать о своих потребностях; сниженные способности к самообучению; неспособность осознать происходящее. Духовная сфера включает в себя потребность иметь религиозные верования. Проблемы могут возникнуть в результате переживаний, связанных с неспособностью выполнять религиозные ритуалы; конфликта с иной религиозной культурой.

Проблемы в социальной сфере проявляются в сниженной способности работать; социальной самоизоляцией; проблемами в сфере отношений; снижением индивидуальной адаптации; стрессовой ситуации.

Дополнить этот список можно проблемами, связанными с состоянием репродуктивной системы: нарушение репродуктивной функции; неудавшаяся беременность; нарушение функции соседних органов за счет доброкачественной опухоли матки, алъгодисменорея; кровотечение из половых органов; ПМС; послеродовая депрессия (беспокойство, психоз) и т.д.

Умение адаптировать больного к данной ситуации -- один из секретов успеха действий сестер милосердия.

При формировании сестринского диагноза следует обратить внимание на последовательность постановки диагнозов: на I -- самая глобальная проблема, затем -- по мере их значимости для пациента. Грамотно выявленные проблемы пациента позволят последовательно составить план сестринского ухода.

III этап -- составление плана сестринского ухода

Медицинская сестра планирует свои действия и в карте сестринского наблюдения (табл. 1), делает соответствующие отметки.

Таблица 1. Карта сестринского процесса

Проблема пациента	Цели	План действия	Оценка
	Краткосрочные	Долгосрочные
Настоящие:
1. ...
2. ...
Потенциальные
1. ...
2. ...

IV этап -- организация и осуществление сестринского процесса. План действия, составленный ранее, поможет сестре решить сначала главные проблемы для пациентки (краткосрочные), а затем перейти к проведению профилактических мероприятий по предупреждению потенциальных осложнений.

V этап -- анализ эффективности проводимого лечения и сестринского вмешательства.

Оценка эффективности деятельности медицинских работников может проводиться по мере необходимости как во время лечения в стационаре, так и в день выписки. Анализ достигнутых целей, выявление причин, повлекших к неудаче, позволяет провести коррекцию плана сестринских вмешательств.

Клинический пример. В родильный дом поступила верующая пациентка с диагнозом: беременность 30 недель, осложненная гестозом второй половины беременности и центральным предлежанием плаценты.

При поступлении женщина предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей, мелькание мушек перед глазами, общую слабость. Женщина возбуждена, не подчиняется медицинскому персоналу, просит связаться с религиозной общиной. При объективном осмотре в приемном покое: пульс 96 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения, артериальное давление 115/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, 20 в минуту. Слизистые -- бледные, кожные покровы холодные на ощупь. Состояние плода: сердцебиение 150 ударов в минуту, шевеление -- 8 в минуту. Кровопотеря на момент поступления -- 500 мл. Мочеиспускание в норме. Воды не отходили.

Переходим к формированию сестринского диагноза. На первом месте стоит самая глобальная проблема, затем последовательно проблемы по мере убывания значимости для пациентки.

Формулировка сестринского диагноза будет такой:

1. Кровотечение из половых путей во время беременности при центральном предлежании плаценты.

Нарушение гемодинамики. Внутриутробная гипоксия плода 1-й степени.

Беспокойство, связанное с возникновением осложнений. Эмоциональная неустойчивость.

Повышенная потребность в совершении религиозных культов.

Теперь последовательно переходим к формированию потенциальных проблем, исходя из настоящих. Кровотечение может привести к развитию ДВС-синдрома, тяжелой степени геморрагического шока, материнской смертности и внутриутробной гибели плода. Беспокойство и эмоциональная неустойчивость мешают установить контакт с больной, что может привести к таким проблемам, как сниженная самооценка собственного состояния, неспособность осознать происходящее и неподчинение рекомендациям.

Формулировка потенциальных проблем будет такой:

1. Высокий риск развития тяжелой степени геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Высокий риск материнской смертности.

Высокий риск внутриутробной гибели плода.

2. Сниженная самооценка собственного состояния.

Неподчинение рекомендациям.

Правильная формулировка проблем пациента позволит нам четко и последовательно составить план сестринского процесса. Попробуем это сделать для нашей пациентки.

Беременная женщина с кровотечением из половых путей попала с геморрагическим шоком 1 степени и внутриутробной гипоксией плода в стационар, где ей должны оказать специализированную медицинскую помощь. На этом этапе медицинская сестра при неотложных состояниях сразу вызывает врача и начинает выполнять его назначения. Затем переходим к решению проблем пациента, связанных с беспокойством по поводу возникших осложнений в течении беременности. Медицинская сестра с высшим образованием должна провести беседу, используя психологические приемы (повторения последней фразы больного, сочувствия, несогласия, постановки цели). Проблему с эмоциональной неустойчивостью легко решить назначением настоев трав (валерианы, пустырникa) и слабых седативных препаратов. Снижение самооценки собственного состояния требует объяснения больной необходимости соблюдения постельного режима.

Высокий риск возникновения тяжелой степени геморрагического шока и ДВС-синдрома можно предотвратить своевременно организовав специализированную медицинскую помощь (помощь врачу в устранении причины кровотечения, организация операционной, возмещение объема циркулирующей крови, осуществление инфузионной терапии) и сестринское наблюдение (контроль за АД, пульсом, объемом кровопотери, гематокритом, гемоглобином, за свертывающей системой крови - уровнем протромбина, фибриногена, тромбоцитов, временем свертывания и т.д.).

Возникновение неспособности осознавать происходящее и длительное сохранение этого состояния может привести к развитию психоза или депрессивного состояния, следовательно, медицинская сестра должна вызвать психолога и, если требуется, психиатра. А неподчинение рекомендациям, как правило, возникает при отсутствии контакта с врачом, эмоциональном возбуждении, непонимании цели назначения того или иного препарата или исследования. Эта проблема быстро решается при доверительной беседе с пациенткой.

В карте планирования сестринского процесса запись будет такой:

- вызвать врача;

- заказать операционную и осуществить транспортировку больной на каталке;

- выполнить назначения врача;

- в личной беседе выяснить проблемы пациента и наметить совместный план их решения;

- провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима;

- проводить контроль за АД, Ps, объемом: кровопотери, НЬ, гематокритом, за свертывающей системой крови (уровнем протромбина, фибриногена, тромбоцитов, временем свёртывания, ретракцией сгустка);

- связаться с религиозной общиной и обеспечить с ней контакт, объяснить по требованию больной цель назначения того или иного препарата и предупредить о возможных побочных действиях;

- проводить в динамике оценку психо-эмоционального состояния женщины и уровень самооценки.

В графу «цели» академическая сестра выносит информацию о сроках выполнения намеченного мероприятия. Дата исполнения долгосрочных целей (контрольные анализы крови, мочи и т. д.) может быть вынесена в карту динамического наблюдения. Графа «оценка» содержит информацию о выполненном обследовании.

Планирование семьи

Выбор оптимального времени зачатия

Регулирование рождаемости - одна из важных задач каждого государства и основной фактор обеспечения нормальных условий существования будущих поколений людей на Земле. Наряду с угрозой перепроизводства населения на планете существует другая проблема - увеличение бездетных семей, поэтому вопросы планирования семьи должны быть поставлены в поле зрения медицинских работников, в том числе и медицинских сестер с высшим образованием. Согласно определению ВОЗ, «планирование семьи -- это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения здоровых и желанных детей».

Существует тесная взаимосвязь между возрастом, состоянием здоровья женщины и ее репродуктивной функцией. Так, беременность и роды у женщин с экстрагениталъной патологией могут привести к материнской и высокой перинатальной смертности.

Таким образом, здоровье будущих поколений тесно связано с планированием семьи и выбором оптимального срока зачатия. Специалист сестринского дела с высшим медицинским образованием может давать рекомендации супругам, планирующим беременность, ориентируясь на следующие положения:

благоприятный возраст матери для осуществления репродуктивной функции составляет 19-35 лет;

интервал между родами должен быть не менее 2-2,5 лет;

зачатие допустимо через 2 месяца после перенесенного острого инфекционного заболевания супругами;

целесообразно зачатие рекомендовать осенью и зимой (снижается процент спонтанных мутаций и риск иммунного конфликта);

женщина должна быть выведена за 2 месяца до зачатия из зоны контакта с химическими веществами I и II класса опасности;

супругам за два месяца до планируемой беременности следует полностью отказаться от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики);

у женщины, страдающей хроническим соматическим заболеванием, беременность допустима лишь при наступлении стойкой ремиссии и отсутствии обострения в течение 1-5 лет (в зависимости от характера заболевания);

беременность работницам, подвергающимся воздействию неблагоприятных факторов, можно рекомендовать после развития стойкой адаптации (1-2 года работы на производстве).

Показания к медико-генетическому консультированию

Известно, что здоровье будущего ребенка зависит от многих причин: наследственности, состояния здоровья родителей, воздействия факторов окружающей среды, особенности течения беременности и родов.

Следует отметить существенный вклад наследственности в нарушение репродуктивной функции. Почти все потери до конца 2-й недели жизни -- после оплодотворения и 75% потерь до конца 4-й недели связаны с хромосомными аберрациями. Среди плодов, погибающих в более поздние сроки (до завершения стадии эмбриогенеза), 35% имеют врожденные пороки развития. Число выживших новорожденных с хромосомной патологией или врожденными пороками развития составляет 6%.

В связи с вышеизложенным, медицинская сестра должна пропагандировать обязательное медико-генетическое консультирование в целях профилактики рождения неполноценного ребенка по следующим показаниям:

1) наличие наследственной патологии у супругов и их ближайших родственников;

2) отягощенный акушерский анамнез (мертворождения, привычное невынашивание, рождение детей с пороками развития и наследственными заболеваниями);

указание на воздействие мутагенных и антенатальных повреждающих факторов (инфекции, медикаменты, ксенобиотики, радиация, вредные привычки) в I триместре беременности;

возраст матери старше 35 лет;

гинекологические заболевания у матери (НМЦ, пороки развития гениталий, нарушение половой дифференцировки).

Следует иметь в виду, что пренатальная диагностика помимо определения полового хроматина и кариотипирования включает проведение ультразвукового исследования, амниоцентеза и хориоцентеза оптимально в сроки 16-20 недель беременности, а также определение альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных женщин. Если диагностируются хромосомная патология плода или врожденные пороки развития, то проводится перинатальный консилиум и решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.

Современные методы контрацепции

Проблему планирования семьи можно решить с помощью различных советов по контрацепции или предупреждения наступления непланируемой беременности. Медицинские сестры с высшим образованием должны быть хорошо информированы в этих вопросах и могут проводить соответствующее консультирование.

Традиционные методы контрацепции имеют низкую эффективность, с частотой наступления беременности от 49 до 100 женщин. Более того, при длительном применении такого традиционного метода, как, например, прерванное половое сношение, нарушается физиология полового акта, и появляются отрицательные последствия у мужчин (неврастения, снижение потенции, гипертрофия предстательной железы) и женщин (застойные явления в малом тазу, фригидность, дисфункция яичников).

Из механических контрацептивов наиболее распространенными являются кондомы или мужские презервативы. Однако применение этого способа сопряжено с уменьшением чувствительности у обоих партнеров и препятствует проникновению и всасыванию спермы в половых путях женщины.

Женщины используют в качестве механических средств: влагалищные диафрагмы соответствующего размера и шеечные колпачки, которые вводятся до полового сношения после предварительной обработки спермицидами. Необходимо подобрать размер диафрагмы или колпачка и обучить женщину введению их во влагалище. Шеечные колпачки можно применять только при здоровой шейке, отсутствии эрозии и воспалительных изменений в шейке матки.

Некоторые супружеские пары не могут пользоваться барьерными средствами из-за повышенной чувствительности к резине, развития дерматита, зуда, раздражения в области половых органов, дискомфорта и воспалительных процессов. В то же время в последние годы возрос интерес к механическим методам контрацепции локального действия в связи с тем, что доказана их профилактическая роль в отношении заражения венерическими заболеваниями, в том числе и СПИДом.

Химические или спермицидные контрацептивы составляют довольно широкий ассортимент в виде кремов, паст, порошков, глобул, суппозиториев, пенообразующих таблеток, растворов, аэрозолей (таблетки трацептина Т, Ц-пленка, фарматекс, свечи контрацептина-Т и др.). Эффективность этого метода повышается в сочетании с барьерными методами контрацепции. Механизм действия этих контрацептивов основан на сперматоксическом эффекте. Этот метод хорош для женщины, имеющей редкие половые сношения и, которая имеет высокий риск заражения венерическими заболеваниями. Противопоказаниями являются повышенная чувствительность женщины к препаратам, входящим в состав контрацептива, разрывы промежности и опущения стенок влагалища.

Физиологический или ритм-метод контрацепции основан на физиологической стерильности женщины на начальном и конечном этапах менструального цикла, сроке овуляции (12-16-й день цикла), продолжительности жизни яйцеклетки (24 ч) и оплодотворяющей способности сперматозоидов (48 ч и более). Для определения начала фертильного периода, когда может наступить зачатие, следует вычитать 18 из самого короткого цикла, а для выяснения конца фертильного периода вычитать 11 из самого длинного цикла, за последние 6-12 мес. Для повышения эффективности данного метода необходимо посоветовать женщине определить время овуляции путем ведения менструального календаря измерения ректальной температуры (3 месяца подряд). В момент овуляции базальная температура (измерять 5-8 мин утром натощак, не вставая с постели) снижается на несколько десятых градуса, после этого начинается подъем, характерный для лютейновой фазы. Следует помнить, что если продолжительность менструальных циклов отличается в течение последнего года больше чем на 10 дней, то ритмический метод применять не следует. Он также не рекомендуется в случае какого-либо заболевания, эмоциональных или физических перегрузок, при смене климата, нерегулярном менструальном цикле или после артифициального аборта.

К современным методам относится внутриматочная контрацепция (ВМС), нарушающая процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки, и гормональная контрацепция, исключающая процесс оплодотворения вследствие подавления овуляции.

Медицинская сестра должна четко знать условия и противопоказания для введения ВМС. ВМС вводят на 4-7-й день менструального цикла в конце менструации с помощью специального шприца без расширения цервикального канала на глубину 4-4,5 см при 1-П степени чистоты влагалищной флоры, нормальной температуре тела и общем анализе крови. Время вставления ВМС после аборта -- сразу или через 1 месяц, после родов -- через 5-6 месяцев. Женщинам, перенесшим операцию кесарева сечения, рекомендуется вставлять контрацептивы после предварительной гистеросальпингографии. Противопоказаниями для введения ВМС являются:

1) III и IV степени чистоты влагалищной флоры;

наличие беременности или подозрение на нее;

острые, подострые и часто рецидивирующие воспалительные заболевания тазовых органов;

пороки развития матки;

стеноз цервикального канала;

повторные выпадения ВМС;

маточные кровотечения различной этиологии;

подозрения на злокачественные новообразования;

септический аборт в анамнезе в течение 3 месяцев до введения ВМС.

Однако медицинская сестра должна помнить, что в первые дни после введения ВМС возможно появление болей внизу живота, кровянистых выделений, выпадение ВМС, обострение хронических воспалительных процессов, увеличение продолжительности менструаций и объема теряемой крови. Необходимо назначить физический покой, анальгетики и провести профилактическое противовоспалительное лечение. Следует рекомендовать женщине явиться для контрольного осмотра через неделю после введения ВМС, затем через 1 месяц, через 3 месяца и регулярно через каждые б месяцев в последующем. Продолжительность применения ВМС не должна превышать 4-5 лет. Удаление ВМС лучше проводить в дни менструации на гинекологическом кресле потягиванием за «усики» корнцангом или зажимом типа Кохера. В случае отрыва нейлоновых нитей целесообразно предварительное расширение цервикального канала дилятаторами до № 6-7, после чего извлечение ВМС производится изогнутым в виде крючка маточным зондом или кюреткой № 2. Извлеченный контрацептив необходимо показать женщине.

В настоящее время общепризнано, что эффективным методом предохранения от непланируемой беременности является гормональная контрацепция. Абсолютными противопоказаниями к применению всех видов гормональных контрацептивов являются тромбоэмболические заболевания, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудов головного мозга, нарушения функции печени, цирроз, желтуха, злокачественные опухоли молочных желез, половых органов, тяжелая форма сахарного диабета, индивидуальная непереносимость.

Относительными противопоказаниями являются возраст женщины старше 40 лет, варикозное расширение вен, гипертензии, хронические заболевания почек, токсикозы беременности в анамнезе, депрессия, эпилепсия, мигрень, период лактации, выраженная гипофункция яичников, хронические заболевания печени и желчных путей. В течение первого месяца применения препаратов возникают побочные реакции, обозначаемые как «псевдобеременность» (тошнота, рвота, отеки, головокружение), которые самостоятельно исчезают.

К монофазным эстроген-гестагенным препаратам относятся бисекурин, ноновлон, микрогинон, фемоден, медиане, овидон, ригевидон, демулен, минизистон, марвелон. С целью контрацепции их назначают с 5-го дня цикла по 1 таблетке на протяжении 21 дня, после перерыва на 7 дней прием снова повторяется по той же схеме.

Двухфазные (антеовин) и трехфазные (триквилар, милванс, тризистон) препараты обеспечивают наименьшее вмешательство в естественное течение циклических процессов у женщин и дают мало побочных реакций.

Гестагенные соединения (минипили) типа континуина, микролюта, фемулена имеют низкую контрацептивную эффективность, но почти не оказывают отрицательного воздействия на организм женщины в целом. Прием континуина следует начинать с 1-го дня менструального цикла по 1 таблетке в день независимо от времени последующего менструалоподобного кровотечения.

Постинор относится к группе посткоитальных методов контрацепции. 1 таблетку препарата принимают непосредственно после полового сношения в течение 1 ч (не чаще 4 раз в месяц). При множественных половых отношениях следует принять первую таблетку сразу после первого полового акта, вторую -- через 3 ч и на другой день.

При индивидуальном подборе гормональных контрацептивов следует иметь в виду следующие положения: при уравновешенном гормональном типе женщинам следует назначать бисекурин, регевидон; при выраженном гиперэстрогенизме -- овидон, континуин; при перевесе гестагенов и андрогенов -- антеовин, в период лактации -- континуин; при редких нерегулярных половых сношениях -- постинор; в возрасте моложе 18 лет и старше 35-40 лет -- трехфазные препараты; при относительных противопоказаниях к назначению комбинированных препаратов -- континуин.

В последние годы получили внедрение хирургические методы стерилизации как мужчин, так и женщин: заканчиваются клинические испытания подкожных имплантантов, в частности пластиковых капсул типа нор-планта, обеспечивающих контрацептивный эффект сроком до 5 лет. За рубежом с начала 60-х гг. применяются в виде внутримышечных инъекций контрацептивы пролонгированного действия ДМПА и НЭТ-ЭН. Поиск новых эффективных, методов контрацепции продолжается.

Место операции артифициального аборта в системе регуляции рождаемости

К сожалению, до сих пор одним из методов регуляции рождаемости остается артифициальный аборт. Так, по данным ВОЗ, ежегодно в мире более 30 млн женщин (8-10%) прерывают беременность. Эта, на первый взгляд, простая операция таит в себе большую опасность и часто сопровождается такими осложнениями, как воспалительные заболевания женских половых органов (1,6-14%), бесплодие (5,3-30%), разрывы шейки матки (0,75%), перфорация матки (0,01-29%), гематометра (1,3%), остатки плодного яйца (3%), внематочная беременность (1%), невынашивание беременности (9,2%). Опасность аборта также заключается в увеличении нервно-психических и сексуальных расстройств, нарушении менструального цикла, многочисленных акушерских осложнений, и, наконец, он может привести к смерти женщины, составляющей 0,9-3,5 на 1000 абортов.

Мини-аборт или метод «регуляции менструации» заключается в вакуум-аспирации содержимого полости матки при задержке ожидаемой менструации в пределах 7-20 дней.

По данным большинства исследователей, метод признан эффектным, щадящим, безболезненным, характеризуется незначительной хирургической травмой, имеет низкий процент осложнений и поэтому выполняется в амбулаторных условиях. К недостаткам этого метода относятся ошибки в диагностике беременности и производство манипуляций при задержке месячных другого генеза. Частота ошибок варьирует от 10-12 до 20 и даже 30%. У 2-4% женщин возможно прогрессирование беременности после аспирации, причем изредка прогрессирующая беременность оказывается внематочной.

Противопоказаниями к искусственному прерыванию беременности являются: острая и подострая гонорея, острые и подострые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания. После излечения этих заболеваний можно производить прерывание беременности.

Учитывая вышеизложенное, становится ясной роль медицинской сестры с высшим образованием в системе планирования семьи, которая должна активно проводить санитарно-просветительную работу среди населения о вреде операции аборта, целесообразности использования современных методов контрацепции -- ВМС и гормональных препаратов -- для регуляции рождаемости.

Современные методы обследования в акушерстве и гинекологии

Ультразвуковая диагностика в гинекологии

В акушерстве и гинекологии клиницисту нередко приходится встречаться с ситуациями, когда широко доступные и безопасные методы часто оказываются недостаточно эффективными, а информативные в основном являются инвазивными и не обеспечивают высокой пропускной способности при обследованиях. В связи с этим во всех странах ведущим методом исследования становится эхография, которая сочетает в себе преимущества первой группы методов и исключает недостатки второй.

В связи с безопасностью для матери и внутриутробного плода ультразвуковое обследование беременных в сроки 20-24 и 28-32 недели беременности является обязательным и входит в программу скрининг-обследования в целях исключения пороков развития плода. При осложненном течении беременности для диагностики внематочной беременности, многоводия, многоплодия, пузырного заноса, врожденных пороков развития плода, патологии плаценты, уточнения сроков беременности исследования можно проводить в любом сроке беременности. Кроме того, с помощью ультразвуковых приборов возможно проводить плацентографию, что позволяет диагностировать фетоплацентарную недостаточность при осложненном течении беременности и экстрагенитальной патологии.

Ультразвуковое обследование не требует специальной подготовки беременной на поздних сроках. В ранние сроки беременности необходимо лишь достаточное наполнение мочевого пузыря. Для этого беременной рекомендуют выпить 600-800 мл воды и воздержаться от мочеиспускания в течение некоторого времени. При производстве экстренного обследования назначают диуретические средства или через катетер вводят жидкость в мочевой пузырь. Исследование осуществляют, предварительно смазав кожу обследуемого участка звукопроводящим гелем или вазелиновым маслом.

Эхография в гинекологии является чрезвычайно информативным методом, что позволяет диагностировать пороки развития половых органов, гиперпластические процессы эндометрия, миому, эндометриоз, опухоли яичников, воспалительные процессы и т. д. Информативность метода составляет 70-90%, по данным различных авторов.

Другие современные методы оценки состояния внутриутробного плода

Анте- и интранаталькая кардиотокография плода проводится во время беременности и в родах с помощью кардиомониторов. В клинической практике наибольшее распространение имеют наружные датчики, применение которых практически не имеет противопоказаний и лишено каких-либо осложнений или побочных действий. Специальной подготовки беременной к исследованию не требуется. Применение наружной кардиотокографии (КТГ) позволяет проводить непрерывное наблюдение за сердечной деятельностью плода в течение длительного времени. С целью унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки. Оценка 8-10 баллов указывает на нормальное состояние плода, 5-7 баллов -- на начальные признаки нарушения сердечной деятельности плода, 4 балла и менее -- на выраженные изменения состояния плода. Современные приборы оснащены также датчиками, регистрирующими одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Амниоскопия -- трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря применяют для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности с целью диагностики гемолитической болезни новорожденного, перенашивания, хронической фетоплацентарной недостаточности, подозрения на внутриутробную гибель плода. Исследования проводят на гинекологическом кресле в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами начиная с 37 недель беременности с помощью специального прибора -- амниоскопа. Требуется строгое соблюдение правил асептики при подготовке тубуса амниоскопа и обработке наружных половых органов и влагалища. Амниоскопия противопоказана при предлежании плаценты из-за возможности развития сильного кровотечения и при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки.

Амниоцентез проводят, начиная с 16 недель беременности, с целью получения околоплодных вод для исследования. Существует несколько способов пункции амниотической полости для забора околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный. Амниоцентез применяют для оценки зрелости легких плода, латентной внутриутробной инфекции, при подозрении на врожденные аномалии развития плода, его гемолитическую болезнь, перенашивание беременности, хроническую гипоксию плода.

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав, кислотно-основное состояние вод, а также производят диагностику генетических заболеваний, что позволяет выработать тактику дальнейшего ведения беременности.

Фетоскопию используют для диагностики различных аномалий развития плода и врожденных заболеваний. Ее производят специальными эндоскопическими приборами при сроке 16-20 недель беременности. Во время фетоскопии берут кровь из сосудов пуповины или плаценты, производят прицельную биопсию кожи плода.

При производстве амниоцентеза и фетоскопии требуется строгое соблюдение правил асептики, беременная берется на исследование натощак с опорожненным кишечником и мочевым пузырем.

Динамическая сцинтиграфия плаценты применяется для изучения маточно-плацентарного кровотока с использованием гамма-камеры и ЭВМ. Для исследования берется альбумин сыворотки крови человека, меченый стронцием-99, который не проникает через плацентарный барьер, что создает минимальную лучевую нагрузку на беременную и плод. Радиоизотоп-нуга динамическую сцинтиграфию плаценты следует проводить только у беременных группы «высокого риска» перинатальной патологии в III триместре.

Определение гормонов фетоплацентарной системы позволяет диагностировать угрозу невынашивания, неразвивающуюся беременность, хроническую фетоплацентарную недостаточность, задержку развития плода, провести своевременную антенатальную терапию или досрочное родоразрешение. Наибольшее практическое применение получило определение эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена (ПЛ) и альфа-фетопротеина (АФП). С этой же целью возможно определение хронического гонадотропина, плацентоассоциированных белков, биохимических показателей функции плаценты (уровень термостабильной щелочной фосфатозы) и др.

Эндоскопические методы исследования в гинекологии

Ксльпоскопия -- усовершенствованный метод визуального исследования с увеличением в 6-28 раз шейки матки, влагалища и наружных половых органов с помощью специального аппарата -- кольпоскопа. Существуют различные системы кольпоскопии: для выполнения световой простой и расширенной кольпоскопии, флуоресцентной кольпоскопии, хромокольпоскопии, а также фотокольпоскопии. Специальной подготовки больной не требуется, противопоказания к применению данного метода отсутствуют. Параллельно с кольпоскопией может проводиться вульво- и цервикоскопия, кольпомикроскопия.

Гистероскопия -- метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью эндоскопа при увеличении в 5-150 раз. Гистероскопия может быть жидкостной, газовой и баллонной, производиться для оценки полноценности рубца на матке через 6 месяцев после операции, для диагностики гиперпластических процессов эндометрия, аденомиоза, внутриматочных сращений (синдром Ашермана), пороков развития матки, субмукозной миомы матки, бесплодия неясного генеза, задержки фрагментов плодного яйца после прерывания беременности. Перед проведением гистероскопии необходимо произвести общий анализ крови и мочи, ЭКГ, сахар крови, взять мазки из влагалища на степень чистоты. Подготовка больной заключается в постановке очистительной клизмы, опорожнении мочевого пузыря, сбривании волосяного покрова на наружных половых органах, санации влагалища. Выполнение экстренной гистероскопии допустимо без предварительного обследования больной, но проведение указанной подготовки желательно. Тяжелая экстрагенитальная патология, общие инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания гениталий, беременность, III и IV степень чистоты влагалища являются противопоказаниями для выполнения гистероскопии.

Лапароскопия -- осмотр органов брюшной полости и малого таза оптическим прибором, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Обследование и подготовка больной такие же, как и к лапаротомии, наркоз -- общий. Лапароскопия в плановом и экстренном порядке производится для диагностики внематочной беременности, пороков развития внутренних половых органов, бесплодия, причин хронических тазовых болей, эндометриоза, опухолей матки и придатков, пиосальпинкса, апоплексии яичников, перфорации матки, проведения дифференциальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний. Параллельно с диагностической целью при лапароскопии производят необходимые оперативные вмешательства. Противопоказаниями к производству лапароскопии являются тяжелые геморрагические диатезы, острые инфекционные заболевания, острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность в стадии декомпенсации, обширные спаечные процессы в малом тазу.

Разновидностью эндоскопических исследований является кульдоскопия -- осмотр органов малого таза с помощью оптической системы, введенной через отверстия заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшной полости. После широкого внедрения лапароскопии данное исследование утратило свое значение. Другие виды эндоскопических методов обследования, такие как цистоскопия, уретроскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия и т. д., назначаются в гинекологической практике при наличии соответствующих показаний.

Рентгенологические методы исследования в гинекологии

Гистеросальпннгография (ГСГ) используется в гинекологической практике очень давно для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в области малого таза, анедомиоза, субмукозной миомы, полипов эндометрия, пороков развития матки. Для выполнения ГСГ следует пользоваться водно-растворимыми контрастными веществами (веротраст, уротраст, верографин). Целесообразно ГСГ производить для диагностики проходимости маточных труб на 5-7-й день менструального цикла. Подготовка больной к ГСГ заключается в производстве анализа крови и мочи, взятии влагалищного мазка на флору, постановке вечером и утром очистительной клизмы, выведении мочи катетером перед исследованием. Проходимость маточных труб можно проверить также методом кимопертубации.

В отдельных случаях производится вагинография и цервикогистерография. Рентгенография матки и яичников на фоне пневмоперитонеума применяется для постановки диагноза поликистозных яичников, фибромиомы и опухолей яичников. В связи с применением эхографии и лапароскопии, используется в клинической практике крайне редко. Для получения четкой рентгенологической картины необходима тщательная подготовка больной: в течение 3 дней перед исследованием ограничивают углеводы и клетчатку в пище для уменьшения газообразования, больной рекомендуют принимать активированный уголь (2 таблетки 3 раза в день), вечером и утром в день исследования ставят очистительную клизму.

Рентгенографическое исследование черепа широко используется при диагностике нейроэндокринных заболеваний, нарушении функции диэнцефальных структур мозга, эндокраниоза, опухолей гипофиза и т. д. Специальной подготовки больной не требуется. Такие методы рентгенологической диагностики, как исследование надпочечников в условиях ретро-пневмоперитонеума, компьютерная томография, радионуклидные исследования для диагностики гиперпластических процессов эндометрия, лимфография, фистулография, чрезматочная тазовая фистулография, в настоящее время применяются очень редко, по строгим показаниям.

Специальные методы исследования

Кроме общепринятых методов (общий осмотр, бимануальное влагалищное, ректоабдоминальное исследование, осмотр при помощи влагалищных зеркал) в гинекологической практике необходимо проводить биологическую оценку больной с построением морфотипа, балльной оценки степени гирсутизма, вторичных половых признаков с выведением формулы развития.

Тесты функциональной диагностики (ТФД) включают измерение ректальной или базальной температуры, феномена «зрачка», шеечного индекса, натяжения шеечной слизи, цитологии клеточного состава влагалищного мазка, подсчет кариопикнотического индекса (КПН). Совокупность этих тестов позволяет оценить функциональное состояние репродуктивной системы в различные дни менструального цикла. Специальной подготовки больной к проведению ТФД не требуется.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия является точным методом оценки функции яичников и диагностики патологии эндометрия. В последнее время предпочитают проводить это исследование под визуальным гистероскопическим контролем, подготовка больной к исследованию аналогична таковому при гистероскопии. При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-4 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях -- во время кровотечения.

Определение гормонов радиоиммунологическим методом производится путем взятия крови из вены утром натощак трижды в зависимости от фазы менструального цикла.

Иногда возникает необходимость определения 17-кетостероидов (у здоровых женщин репродуктивного возраста в норме он равен 6-12 мг/сут или 20-41 мкмоль/л) и 17-оксикетостероидов (в норме 4-10 мг/сут или 11-28 мкмоль), а также проведения функциональных проб с гестагенами, эстрогенами и гестагенами, дексаметазо-, кломифеном, люлиберином, хорионическим гонадотропином.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование является массовым скрининговым методом обследования женского населения. Он не требует специальной подготовки больной, используется не только для оценки гормональной функции яичников, но и при диагностике фоновых предопухолевых процессов и злокачественных опухолей гениталий. С помощью специальных инструментов соскоб берется из переднебокового свода влагалища для гормональной диагностики с поверхности влагалищной части шейки матки у места стыка наружного зева и цервикального канала, а также производится аспирация полости матки шприцем Брауна на 25-26-й день менструального цикла. После фиксации в смеси Никифорова в течение 15 минут мазки окрашивают гематоксилин-эозином, по методу Романовского-Гимза, Папани-колау, Нохта и т.д. В репродуктивном возрасте на протяжении менструального цикла влагалище должно иметь 3-4 реакцию.

Более точно отдифференцировать характер патологического процесса можно путем производства гистологического исследования биопсийного материала из шейки матки, из влагалища и соскоба из цервикального канала и полости матки. При этом необходимо применять все правила асептики.

...