Роль акушерки при ведении рожениц со слабостью родовой деятельности

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Аномалии сократительной активности матки - самое частое осложнение родового акта, которое диагностируют у 10-15% рожениц, почти в каждом третьем случае является показанием к экстренному кесареву сечению в родах. До настоящего времени не существует эффективных способов профилактики и лечения разнообразных видов нарушений сократительной активности матки. Аномалии сократительной деятельности матки в родах могут привести к опасным осложнениям как для матери, так и для плода: ПОНРП, разрывы мягких тканей родовых путей, разрыв матки, гипоксия и травмы плода и др.

Упоминание о лечении в родах частых болезненных или длительных, но неэффективных маточных сокращений встречается еще в античной литературе. Так, например, Гиппократ в своих трудах упоминает операцию инструментального и пальцевого растяжения шейки матки при неэффективных схватках.

Русский акушер Н.Н. Феноменов (1907) предлагал при неэффективной медикаментозной терапии ригидности шейки матки рассекать ее инструментально. В акушерских стационарах начали использовать окситоцин для лечения слабости родовых сил.

Далеко не все роды протекают без осложнений, одним из которых является слабость родовых сил, относящаяся к большой группе аномалий родовых сил. Частота слабости родовых сил составляет 8-10% общего числа родов, причем у первородящих слабость родовой деятельности наблюдается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих.

Слабость потуг характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

Данные литературы свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 8-10%, а вторичная -- у 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у первородящих старшего возраста встречается в два раза чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет.

К факторам риска развития слабости родовой деятельности относят:

- нейроэндокринные заболевания, ожирение, хронические инфекции;

- пороки развития матки, опухоли органов малого таза, многократные роды и аборты, гипоплазия матки, поздний возраст при первых родах, бесплодие;

- многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильные положения плода;

- наследственная слабость родовой деятельности;

- аномалии расположения плаценты, хроническая фетоплацентарная недостаточность;

- необоснованное применение спазмолитических и анальгезирующих средств, токолитиков.

Слабость родовой деятельности приводит ко многим осложнениям в родах:

- преждевременное излитие околоплодных вод (воды изливаются до наступления регулярных схваток);

- возникновение других аномалий родовой деятельности;

- острая внутриутробная гипоксия (кислородное голодание) плода;

- замедление третьего периода родов (отделения плаценты и рождения последа);

- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде;

- сепсис (тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся попаданием микроорганизмов в кровь);

- родовой травматизм женщины (разрывы промежности, влагалища, шейки матки);

- родовой травматизм новорожденного (кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу костей черепа, кровоизлияния в мозг, переломы костей);

- эмболия околоплодными водами (закупорка сосудов попавшими в кровь околоплодными водами).

Слабость родовой деятельности остается серьёзной проблемой современного акушерства, поскольку является одной из наиболее распространённых причин развития осложнений у матери и у ребёнка.

Учитывая выше изложенное, важная роль отводится акушерке в профилактике, своевременной диагностике и адекватном лечении слабости родовой деятельности по назначению врача.

Цель исследования: изучить роль акушерки при ведении рожениц со слабостью родовой деятельности.

Задачи:

* Проанализировать теоретические источники по данной проблеме.

* Изучить причины, клинику, диагностику, классификацию, принципы лечения слабости родовой деятельности.

* Систематизировать материал

* Выявить роль акушерки при ведении ведения рожениц со слабостью родовой деятельности.

Объект исследования: профессиональная деятельность акушерки; слабость родовой деятельности.

Предмет исследования: роль акушерки при ведении рожениц со слабостью родовой деятельности.

Гипотеза: знания особенностей ведения роженицы со слабостью родовой деятельности позволят в практической деятельности акушерки снизить риск осложнений со стороны матери и плода.

1. Классификация и причины слабости родовой деятельности

Классификация слабости родовой деятельности:

- первичная,

- вторичная,

- слабость потуг.

Первичная слабость родовой деятельности - это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.

Вторичная слабость родовой деятельности - состояние, возникающее после периода длительной хорошей родовой деятельности, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны. Прекращение схваток в активную фазу родов.

Основные причины, вызывающие нарушения сократительной деятельности матки:

- чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);

- эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;

- патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);

- перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

- генетическая патология миоцитов, при которой отсутствуют или резко снижена возбудимость клеток миометрия;

- возраст первородящей 30 лет и старше, или юный возраст (до 18 лет);

- механические препятствия при раскрытии шейки матки и продвижении плода;

- ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение родостимулирующих токолитических и анальгезирующих средств).

В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обменов.

Характер и течение родов определяются совокупностью многих факторов: биологической готовностью организма накануне родов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных ПГ и утеротоников и чувствительностью миометрия к ним. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути, родовой акт является логическим завершением многозвеньевых процессов в организме беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возникают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, которые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры -- гипофизарная зона гипоталамуса -- передняя доля гипофиза -- яичники -- матка с системой плод -- плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Патогенез этих нарушений обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Важная роль, как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершённость развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частности пролактина, а также ХГЧ. Меняется реакция организма матери на плод как на аллотрансплантат. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность адренорецепторов к норадреналину и окситоцину. Паракринный механизм взаимодействия плодных оболочек, децидуальной ткани, миометрия обеспечивает каскадный синтез ПГ-Е2 и ПГ-F2a. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой деятельности.

2. Клиника, диагностика и ведение родов при первичной слабости родовой деятельности

Первичная слабость родовой деятельности возникает в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.

Важную роль при слабости родовой деятельности играет снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, низкий уровень активности ферментов пентозофосфатного цикла катаболизма углеводов и другие факторы.

К группе риска следует относить беременных с наличием в анамнезе указаний на детские инфекции, поздний возраст наступления менархе, нарушение менструального цикла, инфантилизм, пороки развития матки, воспалительные заболевания половых органов, аборты и большое число родов, при крупном плоде, многоводии и многоплодии, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением и другими нарушениями обмена, у первородящих старше 30 лет. Причиной слабости могут быть нарушения, регулирующие родовой акт, а именно изменения функции центральной нервной системы в результате нервно-психического напряжения, неблагоприятные следовые реакции и другие.

Клиническая картина родов при первичной слабости родовых сил характеризуется тем, что схватки могут быть очень редкими, но удовлетворительной силы, достаточно частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.

При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность (ниже 30 мм рт. ст.) или низкую частоту (менее двух за 10 мин). Маточная активность меньше 100 ЕМ. Тонус матки обычно ниже, чем при нормальных родах (менее 8 мм рт. ст.).

Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева при слабости родовой деятельности замедленно (менее 1-1,2 см/час), что четко видно при ведении партограммы. При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть (головка или ягодицы) длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз при соответствии его размерам. Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, а это способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию половых путей роженицы, асфиксии и гибели плода.

Длительное неподвижное состояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к последующему возникновению мочеполовых и кишечно-половых свищей. В послеродовом периоде нередко наблюдаются гипотонические кровотечения как следствие пониженной сократительной способности вследствие задержки в матке плаценты и ее мелких частей. После рождения последа по той же причине возникают гипо- или атонические кровотечения. В послеродовом периоде нередко наблюдаются воспалительные заболевания.

Первичную слабость родовой деятельности диагносцируют на основании недостаточной маточной активности, снижения скорости сглаживания шейки и раскрытия маточного зева, длительного стояния предлежащей части плода во входе в малый таз и замедленного продвижения при соответствии размерам таза, увеличенной продолжительности родов, утомления роженицы и нередко внутриутробного страдания плода. Этот диагноз следует ставить, если нет динамики раскрытия шейки матки в течение 2 часов. При мониторном наблюдении это возможно уже через 1-2 часа. В дифференциально-диагностическом отношении важно исключить патологический прелиминарный период, дистоцию шейки матки, дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие между размерами таза и головки плода.

При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует немедленно приступить к ее лечению. Прежде всего, если возможно, необходимо устранить причины, вызывающие слабость родовых сил. Так, при много- и маловодии, «зрелости» шейки матки или раскрытия маточного зева на 4-5 см вскрывают плодный пузырь. При утомлении роженице следует предоставить отдых путем дачи акушерского медикаментозного наркоза или назначения лечебной электроаналгезии, если нет срочных показаний к родоразрешению (асфиксия плода, угроза образования акушерских свищей и др.).

При выборе того или иного средства надо исходить из конкретных условий (состояние роженицы и плода, целости плодного пузыря или нарушения ее, наличия, кроме слабости родовой деятельности, таких осложнений, как гестоз или экстрагенитальные заболевания, целесообразность кратковременного или, наоборот, продолжительного сна-отдыха). Перед назначением того или иного средства следует уточнить путем тщательного опроса переносимость его беременной, а также учесть возможное побочное влияние препарата на организм матери и плода.

Если пациентка утомлена, предъявляет жалобы на усталость, целесообразно перед активацией родовой деятельности предоставить акушерский отдых. Продолжительность - 2 - 2,5 часа.

1. При незначительных болях применяют: в/м Промедол 2% раствор - 2 мл; Дормикум 0,5% раствор - 5 мл, Димедрол 1% раствор - 1 мл.

При выраженном болевом синдроме: в/м Промедол 2% раствор - 2 мл; Димедрол 1% раствор - 1мл, в/в - Дормикум 0,5% раствор - 5 мл. Действие указанных препаратов продолжается около 2 - 2,5 часов.

Премедикация: в/м Промедол 2% раствор - 2 мл, Димедрол 1% раствор - 1 мл, через 10-20 минут в/в Натрия оксибутират 50-60 мг/кг. Сон наступает через 3-8 минут и продолжается 2,5 часа.

Для отдыха роженицы также применяют: Диазепам 0,5% раствор 2 мл в/м однократно +

Дифенгидрамин 2% раствор 1 мл в/м однократно + Дроперидол 0,25% раствор 1 мл в/м однократно + Тримеперидин 2% раствор 1 мл в/м однократно.

После пробуждения пациентки необходимо повторно произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.

Если динамика в раскрытии шейки матки отсутствует, то начинают усиление родовой деятельности.

Заслуживают внимания рекомендации разрешать женщинам принимать небольшими порциями молоко, которое является сильным антацидным средством. Для энергетического обеспечения организма в родах следует вводить витамины, особенно аскорбиновую кислоту (300 мг) и тиамина бромид (витамин В1 50-100 мг) внутривенно в 50 мл 40% раствора глюкозы, галаскорбин (1 г внутрь). Хороший эффект дает внутривенное введение кальция хлорида (10 мл 10% раствора) или кальция глюконата (10 мл 10% раствора), а также сигетина (2 мл 1% раствора), разведенного в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида, который вводят капельно внутривенно.

В первом периоде родов в отсутствии противопоказаний, поведение роженицы должно быть активным. Ей следует вставать, ходить, хорошее влияние оказывает теплый душ. Необходимо контролировать функцию мочевого пузыря и кишечника.

Для сенсибилизации матки к окситотическим веществам, особенно при «незрелой» шейке матки, показано введение одного из эстрогенных препаратов: 0,1% раствора фолликулина в масле ( 20 000-30 000 ЕД), 0,1% раствора эстрадиола дипропионата в масле ( 20 000-30 000 ЕД) внутримышечно через 2-3 часа (до 3 раз в сутки) [10].

Для оценки эффективности родовой деятельности необходимо продолжать мониторный контроль до предоставления сна-отдыха, во время сна и после пробуждения роженицы. Для слежения за динамикой раскрытия шейки матки в эти же сроки следует произвести влагалищное исследование. При наличии показаний к вскрытию плодного пузыря амниотомию следует провести до предоставления отдыха. Амниотомия является стимулирующим фактором, а по окраске изливающихся околоплодных вод можно судить о состоянии плода.

Если после предоставления лечебного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 час показано назначение утеротонических средств. При этом следует учитывать противопоказания к родостимуляции. К ним относятся: 1) несоответствие между размерами плода и таза роженицы (анатомически и клинически узкий таз); 2) наличие рубца на матке после перенесенных операций (кесарево сечение, вылущивание миоматозного узла, метропластика и др.); 3) многорожавшие (более 6 родов); 4) утомление роженицы; 5) неправильные положения и предлежания плода; 6) внутриутробное страдание плода; 7) дистоция шейки матки, атрезия шейки матки и рубцовые ее изменения; 8) аллергическая непереносимость окситотических веществ.

Мертвый плод не является противопоказанием для родостимуляции. Лечение аномалий родовой деятельности заключается в правильном определении причин и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов терапии.

Главное - исключить:

- узкий таз, ту или иную степень клинического несоответствия;

- несостоятельность стенки матки;

- дистресс плода.

При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана.

Успех лечения слабости родовой деятельности во многом зависит от своевременной постановки диагноза.

После установления диагноза слабости родовой деятельности возможна следующая акушерская тактика:

- наблюдение (латентная фаза);

- консервативные мероприятия (проведение физической и психоэмоциональной поддержки);

- амниотомия;

- стимуляция родовой деятельности;

- кесарево сечение.

Основным методом лечения как первичной, так и вторичной слабости родовых сил является стимуляция сократительной деятельности матки путем внутривенного введения раствора окситоцина.

Окситоцин оказывает сильное утеротоническое влияние на гладкие мышечные клетки матки, повышает её тонус, синхронизирует действие мышечных пучков, стимулирует синтез ПГF2 децидуальной тканью миометрия.

Чрезвычайно важным является строго дозированное введение окситоцина.

Применение окситоцина в интранатальный период.

Показания:

1. Возбуждение родовой деятельности после искусственного или самопроизвольного разрыва плодного пузыря.

2. Стимуляция родовой деятельности при слабости родовых сил (только после амниотомии).

Цель - достижение регулярных эффективных схваток без гиперстимуляции матки.

Адекватными схватками можно считать 4-5 маточных сокращений за 10 минут, при длительности сокращений в 45-60 секунд.

Схема 1.

Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.

1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут. 1,2 мл/час - 2 миллиединицы окситоцина.

2,4 мл/час - 4 миллиединицы окситоцина.

9,6 мл/час - 8 миллиединиц окситоцина.

19,2 мл/час - 32 миллиединицы окситоцина.

Схема 2.

Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Скорость инфузии увеличивается.

1-ый час - 2 миллиединицы окситоцина.

2-ой час - 3 миллиединицы окситоцина.

3-ий час - 6 миллиединиц окситоцина.

4-ый час - 8 миллиединиц окситоцина.

Схема 3.

Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса). Дозирование окситоцина в каплях в минуту:

5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.

Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).

Схема 4.

5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия . Введение раствора производят шприцевым насосом.

1-ый час - 2 миллиединицы окситоцина.

2-ой час - 3 миллиединицы окситоцина или 10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

3-ий час - 6 миллиединиц окситоцина.

4-ый час - 7 миллиединиц окситоцина.

Введение окситоцина продолжают на протяжении всего родового акта, включая ранний послеродовой период. Более раннее прекращение введения окситоцина может вызвать ослабление родовой деятельности и развитие затяжных родов.

Если при влагалищном исследовании до начала введения окситоцина шейка матки была ригидна, плохо растяжима, то родостимуляцию целесообразно проводить на фоне введения спазмолитиков или перидуральной анестезии.

Через 2 часа от начала активации родовой деятельности необходимо повторить влагалищное исследование.

Если при этом отмечается положительная динамика в раскрытии шейки матки (скорость раскрытия 2 см/час), то концентрацию раствора не увеличивают.

Если выявлена незначительная динамика в раскрытии шейки матки, ригидные края шейки матки, то проводят перидуральную анестезию, после чего увеличивают концентрацию и скорость введения окситоцина (схема 4).

Через 2 часа проводят влагалищное исследование. При раскрытии маточного зева 8-10 см роды продолжают вести консервативно; если же раскрытие менее чем на 7 см, роды целесообразно закончить путем операции кесарева сечения.

У первородящих во II периоде родов при потужной деятельности, если в течение 30 минут не наблюдается продвижения головки, целесообразно назначение окситоцина.

Спазмолитическая терапия:

Показания - регулярная родовая деятельность, открытие маточного зева на 3-4 см: Апрофен 1% раствор, 1 мл в/м однократно Дротаверин 2мл в/в однократно.

Папаверина гидрохлорид 2% раствор, 2 мл в/м однократно Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/м однократно.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода:

непрерывный КТГ контроль, Актовегин 160 мг в/в капельно.

Оценка эффективности лечения.

Длительность стимуляции не должна превышать 3-6 часов.

Лечение считается эффективным если:

- количество схваток 4 за 10 минут;

- продолжительность схватки более 60 секунд;

- скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу 0,35 см/час, в активную - 1,5 см/час.

Если в/в введение окситоцина в течение 2-4 часов не усиливает сокращение матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, при выполнении схем введения (увеличение концентрации), то дальнейшая инфузия нецелесообразна.

При лечении слабости родовой деятельности необходимо помнить, что ребёнок должен родиться живым и здоровым, без ишемических и травматических повреждений ЦНС.

При высоком риске затяжных родов в пользу кесарева сечения должен быть решен вопрос у следующих пациенток:

- поздний возраст первородящей;

- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

- бесплодие;

- тазовое предлежание;

- крупный плод;

- переношенная беременность;

- предшествующий патологический прелиминарный период

Родовая деятельность усиливается при положении роженицы на боку, одноименном с позицией плода.

Применять медикаментозные схемы стимуляции одну за другой без предварительного отдыха роженицы не следует. Это является грубой ошибкой.

При чрезмерно сильной родовой деятельности, признаках гипоксии плода инфузию окситоцина немедленно прекращают. Бесконтрольное введение окситоцина может привести к гиперстимуляции матки. В этом случае один вид аномалии - «слабость родовой деятельности» переходит в другой - «судорожные схватки».

Передозировка окситоцина приводит к гипертонусу, может вызвать судорожные сокращения матки, нарушение маточно-плацентарноrо кровообращения. При чрезмерно сильной родовой деятельности могут возникнуть преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода и даже произойти разрыв матки.

При слабости родовой деятельности необходимо систематическое наблюдение за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить признаки внутриутробной гипоксии плода, угрозу образования акушерских свищей, развитие инфекции.

При упорной слабости родовой деятельности, сочетающейся с другой патологией (тазовое предлежание, внутриутробное страдание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы, множественная миома матки и др.), и в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути показана операция кесарево сечение.

3. Клиника, диагностика и ведение родов со вторичной слабостью родовой деятельности

Вторичная слабость родовых сил, как в первом периоде, так и в периоде изгнания, возникает, как правило, на фоне нормальной родовой деятельности. Схватки вначале достаточной силы, регулярного характера постепенно ослабевают, становясь реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4-6 см, далее не происходит; продвижение плода по родовому каналу замедляется.

Вторичную слабость родовой деятельности очень важно дифференцировать с клиническим несоответствием размеров таза матери и головки плода.

Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего наблюдается в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания. Эта аномалия родовой деятельности встречается в 2,4% родов.

Причины вторичной слабости родовой деятельности многообразны. Факторы, приводящие к слабости родовой деятельности, могут быть причиной вторичной слабости, если они менее выражены и оказывают отрицательное действие лишь в конце периода раскрытия и в периоде изгнания.

Вторичная слабость чаще всего имеет место при затянувшихся родах в результате значительных препятствий к родоразрешению: при клинически узком тазе, гидроцефалии, неправильном вставлении головки, поперечном и косом положении плода, при неподатливых тканях родовых путей (незрелость и ригидность шейки матки), ее рубцовых изменениях, стенозе влагалища, опухоли в малом тазе, тазовом предлежании плода, выраженной болезненности схваток и потуг, несвоевременном вскрытии плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек, неумелом и беспорядочном использовании утеротонических средств, спазмолитиков, обезболивающих средств и других средств.

Клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности характеризуется большой длительностью родового акта, главным образом за счет изгнания плода. Схватки, бывшие в начале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или прекращается. Роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы. Могут возникнуть хориоамнионит в родах, асфиксия и гибель плода.

Если родовая деятельность резко ослабевает или прекращается, то раскрытие шейки матки не прогрессирует и края ее начинают отекать в результате ущемления между головкой плода и костями таза матери. Задержавшаяся в малом тазу головка плода, длительное время сдавливающая родовые пути, также подвергается неблагоприятному воздействию, что вызывает нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в мозг, сопровождающееся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабой родовой деятельности нередко наблюдается гипо- и атонические кровотечения, а также послеродовые инфекционные заболевания.

Диагностика вторичной слабости родовой деятельности основывается на приведенной клинической картине. Большую помощь при этом оказывают данные, полученные объективными методами ее регистрации (гистеро- и кардиотокография) в динамике родов, данные партограммы. Необходимо установить причину вторичной слабости, после чего решать вопрос о тактике ведения родов. При вторичной слабости родовой деятельности, наступившей вследствие чрезмерной плотности оболочек, показано их немедленное вскрытие.

Наиболее эффективным средством борьбы со вторичной слабостью родовой деятельности в первом периоде родов является предоставление отдыха роженице (электроаналгезия, промедол, седуксен, ГОМК). После пробуждения необходимо следить за характером родовой деятельности. В случае ее недостаточности показана родостимуляция окситоцином. Следует вводить спазмолитические и анальгетические средства, осуществлять профилактику внутриутробной гибели плода. В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин (0,2 мл) под кожу в области лобка или дают 1 таблетку окситоцина (25 ЕД) за щеку.

Прежде чем выработать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо провести анализ для выявления причины ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в первом периоде родов на фоне утомления роженицы и при отсутствии противопоказаний, лучшим методом ее лечения является эффективное обезболивание родов.

«Золотым стандартом» признана ЭДА. Получение хорошего анальгетического эффекта часто бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности.

Если аномалия родовой деятельности не корригируется, следует еще раз оценить размеры плода, особенности вставления головки плода (исключить разгибательные вставления), размеры таза матери для исключения вторичной слабости родовой деятельности как признака клинически узкого таза. При отсутствии противопоказаний назначают родостимуляцию окситоцином по указаннои выше схеме.

Рожениц, которым противопоказана родостимуляция (программированные роды), родоразрешают экстренно абдоминальным путем.

Регистрация симптомов гипоксии плода у рожениц со вторичной слабостью родовых сил во втором периоде родов или слабости потуг, когда головка плода находится в полости или в выходе из малого таза, - показание к экстренному завершению родов через естественные пути. Роды заканчивают операцией наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора на головку плода.

При не эффективности от консервативных мероприятий показано оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец и др.); в зависимости от условий, не дожидаясь признаков асфиксии плода, ибо в таких случаях операция будет весьма травматичной для уже страдающего плода.

Если продвижение головки, стоящей на тазовом дне, задерживается из-за ригидной или высокой промежности, то производят перинео- или эпизиотомию.

При вторичной слабости родовой деятельности, сочетании других неблагоприятных факторов и в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути следует выполнить кесарево сечение. Из-за наличия инфекции у рожениц от этой операции приходится воздерживаться. В таких случаях методом выбора является экстраперитонеальное кесарево сечение с последующим введением антибиотиков.

При признаках развивающейся инфекции, а также при безводном промежутке более 12 часов, если окончание родов не ожидается в ближайшие 1-1,5 часа, показано применение антибиотиков (ампициллин, ампиокс и др.). С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо вводить утеротонические средства (метилэргометрин, окситоцин).

4. Классификация, клиника и лечение слабости потуг

Слабость потуг может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой, при миастении, повреждениях позвоночника, после полиомиелита. Переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка тормозит развитие потуг. Отрицательные эмоции, страх перед родами в периоде изгнания у первородящих женщин нередко сопровождаются слабостью потуг. Слабость потуг может быть следствием расстройства иннервации на почве органических поражений центральной нервной системы (полиомиелит, последствия травмы головного мозга и позвоночника, генерализованная форма миастении, рассеянный склероз и др.). Нередко слабость потуг отмечается при первичной и вторичной слабости родовой деятельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций в результате отсутствия должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазе.

Вторичная слабость потуг наблюдается в случае утомления мускулатуры и общей усталости роженицы при преодолении препятствий со стороны родовых путей, после перенесенных истощающих экстрагенитальных заболеваний. Слабость потуг нередко встречается у рожениц, которые с целью ускорения родов стараются вызвать так называемые преждевременные потуги. Слабость потуг может возникнуть рефлекторно при сильных болях, обусловленных сдавлением кишечных петель между передней стенкой и маткой, а также при проведении эпидуральной анестезии.

В практическом акушерстве обычно вместо диагноза «слабость побуг» (первичной, вторичной) используют термин «вторичная слабость родовой деятельности»

Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Они становятся кратковременными, слабыми и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается. Плоду угражают асфиксия и гибель. При гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращения поперечно-полосатой мускулатуры.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных гистерографии. При слабости потуг роды проводят по существу так же, как и при первичной слабости, т.е. используют стимулирирующие матку средства (окситоцин внутривенно или в виде таблеток). При несостоятельности брюшного пресса используют бинт Вербова или его заменители из простыни. По показаниям производят перинео- или эпизиотомию. В случае безуспешности перечисленных мероприятий и наличии показаний к родоразрешению (асфиксия плода, хориоамнионит, затянувшийся период изгнания) накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.

Заключение

сократительный матка слабость родовой

Данные литературы свидетельствуют о том, что проблема нарушения сократительной деятельности матки в родах остается одной из кардинальных проблем в акушерстве. Предупреждение этой патологии способствует снижению перинатальной смертности и возникновению серьезных осложнений в организме матери.

Частота слабости родовой деятельности составляет примерно 10% общего числа родов.

Первичная слабость родовой деятельности наблюдается у 8-10%, а вторичная -- у 2,5% рожениц. Слабость родовой деятельности у первородящих старшего возраста встречается в два раза чаще, чем в возрасте от 20 до 25 лет.

К группе риска относят беременных, имеющих в анамнезе:

- нейроэндокринные заболевания, ожирение, хронические инфекции;

- пороки развития матки, опухоли органов малого таза, многократные роды и аборты, гипоплазия матки, поздний возраст при первых родах, бесплодие;

- многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильные положения плода;

- наследственная слабость родовой деятельности;

- аномалии расположения плаценты, хроническая фетоплацентарная недостаточность;

- необоснованное применение спазмолитических и анальгезирующих средств, токолитиков.

Слабость родовой деятельности приводит к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери.

Таким образом, при ведении рожениц со слабостью родовой деятельности акушерка должна уметь выявить проблемы и факторы риска данной патологии при опросе, своевременно распознать аномалию родовой деятельности, контролируя в родах характер родовой деятельности (подсчет схваток, КТГ), продвижение плода по родовым путям и динамику раскрытия шейки матки (приемы Леопольда-Левицкого, влагалищное исследование, ведение партограммы), по назначению врача проводить родостимуляцию, подготовить к оперативному родоразрешению по показаниям.

Роль акушерки также заключается в умении провести следующие профилактические мероприятия по снижению частоты аномалий родовых сил:

1. Планирование беременности (исключение нежелательной беременности, абортов).

2. Своевременная подготовка к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности).

3. Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12-ти недель беременности).

4. Регулярное посещение акушера-гинеколога: в 1 триместре -- 1 раз в месяц, во 2 триместре -- 1 раз в 2-3 недели, в 3 триместре -- 1 раз в 7-10 дней; при необходимости частота посещений может быть увеличена.

5. Рациональный режим дня и полноценное питание во время беременности.

6. Специфические профилактические мероприятия в родах.

7. Посещение курсов по подготовке к беременности и родам, освоение навыков правильного дыхания и расслабления в родах.

8. Следование всем указаниям акушерки и акушера-гинеколога во время родов.

Литература

1. Акушерство. Учебник для акушерских отделений средних специальных медицинских учебных заведений /Под ред. проф. Радзинского В.Е./ - М., «ГЭОТАР- Медиа», 2008, 900с.

2. Акушерство: Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского -- «ГЭОТАР - Медиа» -- 2009 -- 1200с.

3. Акушерские операции: Руководство / В.В. Абрамченко. СПб.: Нордмедиздат, 2007. - 639с.

4. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 2009. - 430с.

5. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 2008. - 330с.

6. Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 2011. стр. 163-183.

7. Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 2008. - 639.

Размещено на Allbest.ru

...