Органическое заболевание головного мозга токсического генеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нижегородская государственная медицинская академия

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

История болезни

Органическое заболевание головного мозга токсического генеза

Выполнил: Студент 5 курса

лечебного факультета 548 гр.

Клементьев А.А.

Проверила: Ассистент кафедры

Катерная Ю.Е.

Официальный анамнез

Ф.И. О. ХХХХХХХХХХХХХХ

Дата рождения. 16.04.1965 года 51 год

Домашний адрес: проживает в Н. Новгороде

Профессиональная деятельность: Слесарь

Дата поступления в клинику и причина госпитализации: в клинику поступил 17 ноября 2016 года. Со слов пациента: "Привезла дочь, чтобы подлечить психику".

Жалобы: Активно на момент осмотра жалоб не предъявляет. Отмечает общую слабость, ощущение упадка сил.

Анамнез жизни

интоксикационный амнезия личность мышление

Со слов пациента: Наследственность не отягощена, ближайшие родственники психическими заболеваниями, со слов больного, не страдали. Случаи самоубийств в семье отрицает. Родился первым и единственным ребенком в семье. Беременность матери протекала без осложнений. Воспитывался в дружелюбной семье. Развивался согласно возрасту. Посещал ДОУ, на поведение жалоб родителям не поступало. В 7 лет пошел в общеобразовательную школу, проблем во взаимоотношении со сверстниками и преподавателями не отмечает. Сначала учился хорошо, с 5 класса начал пропадать интерес к учебе (упала успеваемость). С 8 класса начал употреблять спиртные напитки и курить. Окончил 8 классов и поступил в ПТУ. В 18 лет был призван в армию на 2 года. После армии 10 лет работал водителем. В 25 лет женился. Имеет одну дочь. С 30 лет и до настоящего времени работает слесарем. На данный момент в сутки выкуривает 1,5 пачки. К своим интересам относит рыбалку (каждые выходные), также в сезон ходит за грибами. Наличие гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. У отца и матери был рак легких (связывает с курением)

Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациента: Себя больным не считает. С его слов, употребляет алкоголь редко, по праздникам, но может уйти в "запой" на 2-3 недели. Ранее после "запоя" отлеживался один день и выходил на работу. Начал выпивать с 8 класса в компании, до 30 лет выпивал исключительно по праздникам. В последнее время, в связи с тяжелой работой начал употреблять алкоголь как "средство от усталости" в полном одиночестве. С 30 лет начал замечать ухудшение общего состояния на следующий день после "застолья", но не придавал этому значения. Также отметил повышение толерантности к алкоголю (доза алкоголя, употребляемая больным, ранее достаточная для достижения опьянения, в последующем не приводит к такой же степени опьянения). Двенадцатого ноября во время своей смены почувствовал усталость, после работы пришел домой и перед сном выпил 100-200 мл водки "для сна". На следующий день утром начал "опохмеляться" пивом. В этот же день, со слов пациента, выпил 3-4 литра пива, а 14 ноября выпил 1,5-2 литра водки. Наутро 15 ноября, со слов больного, почувствовал общую слабость, чувство жажды, сильную головную боль, снижение настроения, вплоть до тоски и подавленности, а также отметил непроизвольные дрожания рук. Весь день не было аппетита, пациент пытался уснуть, но не мог. Бессонница продолжалась и на следующий день. В течение этих двух дней больной принимал корвалол в больших дозах, который ему не помогал. 17 ноября дочь вызвала Скорую помощь, которая доставила больного в психиатрическую больницу №1.

Психический статус

Сознание ясное. Ориентация в пространстве и собственной личности не нарушена (называет свое Ф.И. О., дату рождения, текущую дату, понимает, что находится в психиатрической больнице, по просьбе назвать адрес больницы, вспоминает улицу, но не помнит номер дома). Поведение спокойное. Внешний вид не опрятный. Отношение к режиму и персоналу - отзывается положительно. Реакция на обследование - спокойное. Доступен продуктивному контакту. Способ дачи сведений о себе - ответы на вопросы.

Мимика бедная. При разговоре смотрит собеседнику в глаза, но часто отвлекается на проходящий персонал, речь больного тихая, но эмоциональная. Речь разборчивая, все буквы и звуки больной выговаривает правильно, словарный запас скудный, интонация медленная, спокойная. Позу практически не меняет. На задаваемые вопросы отвечает не сразу, чаще односложно, периодически переспрашивал вопрос. От ответа на поставленный вопрос не уклоняется. Логичность речи не нарушена. Причинно-следственные связи больной выстраивает правильно. Настроение хорошее, в течение всего дня остается без изменений. Больной при беседе довольно эмоционален. Когда речь заходила о неприятных моментах, больной хмурился, в некоторые моменты казалось, что он что-то не договаривает. К соседям по палате относится дружелюбно, ни с кем не вступает в конфликт. Читает газеты, журналы и книги (при подробном расспросе не смог вспомнить последнюю прочитанную книгу). Жалуется на плохой сон (трудности с засыпанием, раннее пробуждение). Расстройств восприятий нет. Больной правильно объясняет смысл поговорок и пословиц ("мал золотник да дорог - о чем-нибудь незначительном, но ценном"). Пациент ошибочно складывает числа ("двадцать четыре плюс четырнадцать?" - "сорок два"). На простые вопросы из истории, литературы отвечает, но перед этим долго думает. На протяжении беседы переспрашивал мое имя. Больной отрицает алкогольную зависимость. Считает, что выпивает мало или "как все". Обращение в больницу было сделано по инициативе родственников.

Экспериментально-психологическое исследование

При проведении теста на внимание "Счет по Крепелину" при отнятии от 100 по 7, не мог правильно выполнить тест, часто ошибался, долго думал.

Исследование памяти и мышления "методом пиктограмм": Больного попросили нарисовать рисунки к разным словосочетаниям (как он их понимает): "веселый праздник", "разлука", "сложная работа", "болезнь" и т.д. При этом рисунки получились малосодержательными, не отражают смысловые отношения с понятиями. Кроме этого, через час больной не вспомнил название большинства рисунков. Во время рисования было замечано что у больного имеет место быть тремор рук. Больному было продиктовано 12 слов, которые он должен был запомнить, в конце беседы он вспомнит только 4 слова.

Иследование на внимание: Таблица Шульте - у больного на каждую из 5 таблиц было затрачено более одной минуты. Концентрация внимания слабая.

Соматический статус

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Тип конституции гиперстенический. Гиперемия лица. Тургор кожи не снижен. Имеется ссадина на правой руке в области локтя (связывает с работой). Подкожно-жировой слой выражен. Пульс 72 уд. в мин., ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, АД 150/100 мм. рт. ст.

Диагноз и его обоснование

На основании данных анамнеза и клинического обследования ставится диагноз: "Органическое заболевание головного мозга токсического генеза"

Диагноз "Органическое заболевание головного мозга токсического генеза" ставится на основании:

1. Жалоб - на общую слабость и ощущение упадка сил.

2. Анамнеза жизни - Длительного алкогольного анамнеза (больной употребляет алкоголь с 8 класса), желание выпивать в одиночестве.

3. Анамнеза настоящего заболевания - нарушение сна (трудности засыпания и раннего пробуждения, поверхностный сон). Наличие "плато" толерантности к алкоголю, снижение настроения (тоска, подавленность), наличие тремора рук.

4. Психического статуса: Нарушение памяти - имеет место фиксационная амнезия, которая характеризуется тем, что больной не мог вспомнить название последней прочитанной книги (даже содержание ее), несколько раз переспрашивал мое имя. На просьбу повторить слова, которые были ему, продиктованы в начале беседы, не мог вспомнить большинство слов (2 слова из 10). В результате метода пиктограмм, больной не смог вспомнить большинство названий к своим же рисункам.. Нарушение мышления - При беседе темп мышления был замедленным, ответы чаще односложные, или очень короткие ("да", "нет"), на основании метода пиктограмм - рисунки получились малосодержательными, неразборчивыми и не отражают смысловые отношения с понятиями. Нарушение внимания - больной во время беседы часто отвлекался на проходящий мимо медицинский персонал. Результат теста с таблицей Шульте - на каждую из 5 таблиц было затрачено более одной минуты, что характеризуется сниженной концентрацией внимания. На основании Счета по Крепелину - больной при отнятии от 100 по 7, не мог правильно выполнить тест (100 - 93 - 88 - 71 - 65), часто ошибался, долго думал. Кроме этого периодически переспрашивал вопросы. Снижение интеллекта - при попытке подсчета двукратных чисел дал ошибочный результат, словарный запас обеднен.

5. Соматического статуса - У больного выраженная гиперемия лица и стойкое повышение АД (150/100)

Сопутствующее заболевание: Алкогольная зависимость II стадии.

Дифференциальная диагностика

1. Сосудистые заболевания головного мозга. Для церебрального атеросклероза также характерно наличие снижения памяти и расстройство интеллекта, как и для органического заболевания головного мозга токсического генеза. Однако для церебрального атеросклероза характерно отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами. Пониженный фон настроения усиливается на фоне утомления. В этих случаях больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств. Характерной особенностью сосудистых заболеваний головного мозга является особый тип динамики в виде "мерцания" патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям. На фоне резкого снижения мозгового кровотока, неожиданного подъёма или спада АД нередко наблюдаются острые психотические эпизоды (приступы с помрачением сознания, психомоторные возбуждения по типу сумеречного состояния). Признаком глубокого органического дефекта при церебральном атеросклерозе является формирование деменции. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект редко проявляется грубой деменцией. Чаще отмечаются нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение черт характера в виде усиления типичных для пациента преморбитных особенностей личности (лакунарное слабоумие). Больные становятся более вязкими, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Изредка деменции сопутствуют бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба.

2. Психические расстройства инфекционной природы. Для сифилиса мозга характерно постепенное начало заболевания, с нарастанием признаков астении: утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Начало заболевания в молодом возрасте и быстрое прогрессирование без "мерцаний" симптоматики. Характерно ранее возникновение приступов нарушения мозгового кровообращения (геморрагические микроинсульты, субарахноидальные кровоизлияния). Органическое поражение мозга у больных может проявляться корсаковским синдромом, эпилептиформными припадками, длительно протекающими депрессивными состояниями и психозами с бредовой и галлюцинаторной симптоматикой. Идеи преследования и ревности, ипохондрический бред. Галлюциноз (чаще слуховой) проявляется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни могут наблюдаться отдельные кататонические симптомы (негативизм, стереотипии, импульсивность).

Лечение

Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Pyracetami 0,2 N.60

D. S. По 2 таблетки 3-4 раза в день.

Rp.: Tab. Lorazepami 0,0025 N.20

D. S. По одной таблетке 2 раза в сутки

Rp.: Tab. Phenobarbitali 0,1 N.12

D. S. По одной таблетке за 30 мин. до сна.

Размещено на Allbest.ru