Гипертоническая болезнь III стадии 3 степени IV группы риска. ИБС: стенокардия напряжения стабильная, II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

___, 78 лет

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии 3 степени IV группы риска. ИБС: стенокардия напряжения стабильная, II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, I функциональный класс.

Осложнение: Гипертонический криз, осложнённый дисциркуляторной энцефалопатией от 02.11.11 г.

Куратор: Студент 4 курса

404 группы Ходаков В.В.

Самара 2011

 Паспортная часть

1. Ф.И.О. ___

2. Дата, месяц, год рождения, возраст: 15.09.1933, 78 лет

3. Место работы: в настоящее время на пенсии

4. Место жительства: г. Самара, ____

5. Дата поступления в стационар: 02.11.2011

6. Дата начала курации: 16.11.2011

Жалобы, предъявляемые больным на 16.11.2011

- на приступообразные головные боли тупого характера в теменной и височной областях головы, сопровождающиеся шумом в ушах, головокружением, тошнотой, слабостью.

- на одышку при физической нагрузке (ходьба более чем на 500 м, подъём на 3-4 лестничных пролёта), проходящую после небольшого отдыха, сопровождающуюся сердцебиением.

-на приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку сжимающего, давящего характера, длительностью до 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении.

История настоящего заболевания

С 2001 года наблюдались повышения артериального давления до 160 и 110 мм рт. ст.

Начали беспокоить головные боли, головокружения. Принимала таблетки, снижающие давление и таблетки против головной боли. В медицинские учреждения не обращалась.

В 2006 году головные боли стали носить приступообразный характер, увеличилась их частота, стала беспокоить тошнота во время болей, из-за чего больная обратилась к участковому врачу. В поликлинике было произведено измерение артериального давления, которое составило на тот момент 185 и 110 мм рт. ст. Было назначено амбулаторное лечение, название препаратов больная не помнит.

В 2007 году впервые появились приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку сжимающего, давящего характера длительностью до 5 минут, возникающие при физической нагрузке и проходящие самостоятельно в течение 5-7 минут без приёма нитроглицерина. Также больную начала беспокоить одышка при подъёме на 3-4 лестничных пролёта или прогулке на расстояние более 500 метров. Больная отмечает у себя с этого времени ухудшение зрения.

С 2009 года отмечает усиление и учащение головных болей, которые стали ежедневными. Больную по-прежнему беспокоили приступообразные боли за грудиной давящего характера длительностью до 10 минут, возникающие как при физической нагрузке, так и при психоэмоциональном напряжении. Боли проходили после приёма 1 таблетки нитроглицерина. Артериальное давление, измеренное пациенткой, составило 195 и 110 мм рт. ст. Снижала давление препаратами, назначаемыми участковым врачом-терапевтом. Для уменьшения головных болей принимала препарат «Седалгин».

С марта 2011 года отмечает повышенную слабость, сильное головокружение. Уровень артериального давления повышался до 210 и 120 мм. рт. ст.

Утром 2 ноября 2011 г. вскоре после пробуждения почувствовала сильнейшую слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, шум в ушах, сильную головную боль тупого характера в височных и затылочной областях головы. Сохранялись и боли за грудиной давящего характера, возникающие при волнении или физической нагрузке, купирующиеся 2 таблетками нитроглицерина. Была вызвана скорая медицинская помощь, которая измерила уровень артериального давления, составившего 240 и 135 мм рт. ст. Скорая помощь доставила больную в клиники СамГМУ, отделение факультетской терапии. Проводилось лечение: нитроглицерин для купирования болей за грудиной, амлодипин, торвакард, витамины группы В. В ходе лечения в стационаре артериальное давление стабилизировалось на отметке 160 и 100 мм рт. ст., толерантность к физической нагрузке увеличилась. Боли за грудиной купируются 1 таблеткой нитроглицерина. Головные боли стали менее интенсивными.

Перенесённые ранее заболевания, травматические повреждения, операции

В детстве переболела ветрянкой. В 4 года была произведена операция на ЖКТ, суть которой не помнит. В 1998 году получила травму позвоночника при падении. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулёз отрицает.

Семейный анамнез и наследственность

Мать пациентки умерла в возрасте 54 лет во время операции. Отец умер в 74 года от инсульта, страдал гипертонической болезнью. Один из братьев умер вскоре после рождения, причину смерти она не знает. Наличие врождённых аномалий развития, психических заболеваний, сифилиса, болезней обмена веществ, алкоголизма, туберкулёза, злокачественных новообразований у ближайших родственников отрицает. Семейный анамнез отягощён наличием гипертонической болезни у родителей.

История жизни

Родилась в республике Татарстан. Была вторым ребёнком в семье. В возрасте 2-х лет с семьёй переехала в Самару. Росла и развивалась соответственно возрасту. Материально-бытовые условия в детстве были средние. Учиться начала с 7 лет. Образование неполное среднее. В течение 40 лет проработала бухгалтером в Военной торговой организации. Из профессиональных вредностей преимущественно сидячий образ работы. Замужем. В анамнезе две беременности, имеет двоих детей. Проживает в двухкомнатной квартире на 6 этаже. Бюджет средний. Сырости в квартире не отмечается. Питается преимущественно дома. В меню присутствует жирная и солёная пища. Физкультурой и спортом не занимается. Не курит, алкоголь употребляет редко, по праздникам.

Аллергический анамнез

Аллергических заболеваний у себя и у ближайших родственников не отмечает. Переливаний крови и её препаратов не проводилось.

Данные физических и инструментальных методов исследования

Наружное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36, 7 градусов Цельсия. Вес составляет 60 кг, рост 170 см.

Кожные покровы

Кожные покровы бледные. Кожа сухая. Тургор снижен. Депигментация отсутствует. Высыпаний и сосудистых изменений нет. Рубцы, трофические изменения отсутствуют.

Слизистые оболочки

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные. Высыпаний нет. Язык влажный, чистый. Налёты на миндалинах и тканях зева отсутствуют.

Подкожная клетчатка

Развита умеренно и равномерно. Отёки отсутствуют. Толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 см, на уровне пупка 2,5 см.

Лимфатические узлы

Пальпируются подчелюстные узлы, величиной 0,5 см, мягкой однородной консистенции, не спаяны между собой и с окружающей их подкожно-жировой клетчаткой, безболезненны. Шейные, затылочные, подключичные, надключичные, локтевые, паховые, забрюшинные лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура развита умерено, тонус мышц удовлетворительный, контрактуры отсутствуют. Механическая возбудимость мышц сохранена. Болезненности при пальпации нет, кроме области послеоперационных ран, где отмечается болезненность и повышенный тонус. Кости развиты правильно, деформаций, искривлений не выявлено. Акромегалия и «барабанные пальцы» отсутствуют. Симптом «часовых стёкол» отрицательный. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Суставы правильной конфигурации. Припухлости и деформации не выявлены. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов не наблюдается. Движения активные, свободные, безболезенные, реализуются в полном объёме. При пальпации суставы безболезненные. Хруст и флюктуация отсутствуют.

Нервная система

Обоняние и вкус сохранены. Глазные яблоки подвижны, глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диаметре 4 мм, форма округлая, реакция на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Острота зрения не снижена. Острота слуха также снижена, нарушений вестибулярного аппарата не наблюдается. Нарушений мимической мускулатуры не выявлено. Глотание и движения языка не нарушены. Речь внятная, чтение и письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Гиперкинезы отсутствуют. Патологические рефлексы не выявлены. Дрожания не наблюдается. Нарушений чувствительности не выявлено. Дермографизм розовый. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка имеет форму усечённого конуса, асимметрии её не обнаружено. Патологических изменений позвоночника нет. Западений и выбуханий надключичных и подключичных пространств не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков 1,5 см. Лопатки равномерно прилегают к грудной клетке. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание смешанное, средней глубины, 16 дыхательных движений в минуту. Одышки в покое нет. При пальпации болезненности грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаково. Окружность грудной клетки 87 см, при глубоком вдохе 92, при глубоком выдохе 81 см. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный лёгочный тон над всеми областями грудной клетки.

Данные топографической перкуссии

Опознавательные линии	Правое	Левое
Парастернальная	V ребро	Нижний край IV ребра
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего лёгочного края:

Опознавательные линии	Справа	Слева
Срединно-ключичная	4 см	4 см
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено, сердечный горб отсутствует. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии: средней силы, разлитой, положительный. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание, трение перикарда не определяется. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца проходит в V межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, правая граница - по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя граница _ по левой парастернальной линии в III межреберье. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 3,5 см, не выходит за пределы грудины. Аускультативно: I тон ослаблен над верхушкой и в зоне Боткина-Эрба. Второй тон без акцента. Шумы не выслушиваются. Расщеплений тонов нет. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений - 54 в минуту.

Исследование артерий

Пульс на сонных, подключичных, плечевых, лучевых, бедренных артериях, артериях стоп, брюшной аорте регулярный, хорошего наполнения, напряжения, правильной формы, частота его 54 в минуту, ритм правильный, без дефицита. Аускультативно - шума над магистральными артериями нет. Симптомы Мюссе, «червячка» отрицательные. Капиллярный пульс не определяется. Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не выслушиваются. Артериальное давление 160 и 100 мм рт. ст.

Состояние шейных вен

Набухания, пульсации шейных вен, шума «волчка» не обнаружено. Симптом положительного венного пульса отрицательный.

Органы пищеварения

Язык влажный, чистый. Нёбный миндалины розовые, чистые. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски. Геморрагий и изъязвлений нет. Живот округлой формы, гладкий, симметрично участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен, грыжевидных выпячиваний, метеоризма, видимой перистальтики не выявлено. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Окружность живота на уровне пупка составляет 65 см. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя, Глинчикова, Керте, Мёрфи отрицательные. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, подвижного цилиндра диаметром 2 см; слепая кишка - в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра толщиной 2 см. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник без особенностей. Методом аускультоперкуссии: нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При аускультации выслушиваются тихие единичные перистальтические шумы над всеми отделами живота.

Гепатолиенальная система

Перкуторные границы печени: верхняя по срединно- ключичной линии в VII межреберье, по передней подмышечной линии в VIII межреберье, нижняя по передней срединной линии на 1,5 см ниже мечевидного отростка, по среднеключичной линии не выступает из под края рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый прямой - 10 см, второй прямой - 9 см, третий косой - 8 см. Симптом Ортнера отрицательный. Точка желчного пузыря безболезненна, симптом Курвуазье отрицательный., френикус-симптом отрицательный. Симптомы Мейо, Воскресенского отрицательны. Селезёнка не пальпируется. При перкуссии размеры селезёнки: длинник 8 см, поперечник 6 см.

Органы мочеотделения

Область поясницы без видимых изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны, акт мочеиспускания не нарушен. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно находится за лонным сочленением.

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, эластической консистенции. Перешеек подвижный, безболезненный. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Дифференциально-диагностический поиск

1 этап

Метод идентификации

Ведущим синдромом у моей пациентки является артериальная гипертензия.

У пациентки имеются жалобы на приступообразные головные боли тупого характера в теменной и височной областях головы, сопровождающиеся шумом в ушах, головокружением, тошнотой, слабостью.

Из истории настоящего заболевания: С 2001 года наблюдались повышения артериального давления до 160 и 100 мм рт. ст. Начали беспокоить головные боли, головокружения. В 2006 году головные боли стали носить приступообразный характер, увеличилась их частота, стала беспокоить тошнота во время болей, из-за чего больная обратилась к участковому врачу. В поликлинике было произведено измерение артериального давления, которое составило на тот момент 185 и 110 мм рт. ст. С 2007 г. больная отмечает у себя с этого времени ухудшение зрения. С 2009 года отмечает усиление и учащение головных болей, которые стали ежедневными. Артериальное давление, измеренное пациенткой, составило 195 и 110 мм рт. ст. С марта 2011 года отмечает повышенную слабость, сильное головокружение. Уровень артериального давления повышался до 210 и 120 мм. рт. ст. Утром 2 ноября 2011 г. вскоре после пробуждения почувствовала сильнейшую слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, шум в ушах, сильную головную боль тупого характера в височных и затылочной областях головы. Была вызвана скорая медицинская помощь, которая измерила уровень артериального давления, составившего 240 и 135 мм рт. ст.

Из семейного анамнеза мы узнали, что отец пациентки умер в 74 года от инсульта, страдал гипертонической болезнью.

Из истории жизни известно, что у больной был сидячий вид работы. Употребляет, в числе прочих, жирную и солёную пищу. Не занимается физкультурой.

Данные наружного исследования сообщают нам о том, что левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии: средней силы, разлитой, положительный. Это признак гипертрофии левого желудочка. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца проходит в V межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, что также говорит в пользу гипертрофии левого желудочка. Аускультативно: I тон ослаблен над верхушкой и в зоне Боткина-Эрба.

Повышение артериального давления выше 180 и 110 мм рт. ст. (у нашей пациентки до 210 и 120 мм рт. ст.) позволяет предположить 3 степень гипертонической болезни.

Определить стадию гипертонической болезни без дополнительных методов исследования затруднительно, но присоединение на фоне гипертонической болезни признаков, характерных для ИБС, позволяет предположить II или III стадию гипертонической болезни.

Имеются факторы риска: возраст старше 65 лет у женщин, малоподвижный образ жизни, отец умер от инсульта, страдал гипертонической болезнью

Очень высокий риск можно предположить на основании того, что у Анисимовой 3 стадия гипертонической болезни, имеются 3 фактора риска, имеется сопутствующее заболевание сердца (стенокадия напряжения)

Метод исключения

Ведущий синдром у пациентки - артериальная гипертензия. Данный синдром встречается при следующих заболеваниях:

1) пиелонефрит;

2) синдром Иценко-Кушинга;

3) гипертиреоз;

4) опухоль головного мозга;

5) гипертоническая болезнь.

При пиелонефрите в анамнезе должны быть дизурические расстройства - боли и рези при мочеиспускании, боли в поясничной области, лихорадка. Такие жалобы у пациентки отсутствуют. Также при внешнем осмотре симптом Пастернацкого отрицателен. Пиелонефрит можно исключить.

При синдроме Иценко-Кушинга при внешнем осмотре можно увидеть перераспределение жировой ткани - преимущественное отложение на туловище и между лопатками, лунообразное лицо, атрофию мышц, стрии, угри. Очень часто больные данным синдромом страдают остеопорозом. У Анисимовой при внешнем осмотре нормальное распределение жировой ткани, лицо обычное, мышцы развиты удовлетворительно, тонус и сила мышц умеренные, атрофий не выявлено. Переломы костей в анамнезе отсутствуют. Поэтому синдром Иценко-Кушинга можно исключить.

При гипертиреозе пациенты предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, склонность к немотивированному ухудшению настроения, нарушениям сна, повышенную потливость, дрожание (тремор) рук. В ходе обследования выявляется диффузное увеличение щитовидной железы, увеличение глазных яблок (экзофтальм). Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, мерцательная аритмия, увеличение систолического давления на фоне снижения цифр диастолического. В итоге развивается дистрофия всех органов. У Анисимовой отсутствуют вышеперечисленные жалобы, при осмотре не выявлено увеличение щитовидной железы, экзофтальма, нет тахикардии, аритмии, диастолическое давление повышается совместно с систолическим, отсутствует дистрофия органов. Таким образом, гипертиреоз также можно исключить.

При опухоли мозга высокое артериальное давление развивается в результате повышения внутричерепного давления и сопровождается неврологической симптоматикой - возможны атаксия, парез, различные виды агнозий, апраксий, афазий, патологические рефлексы, менингеальные симптомы. У данной больной такая симптоматика отсутствует. Обоняние, вкус сохранены. Глазные яблоки подвижны, глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диметре 4 мм, форма округлая, прямая и содружественная реакция на свет сохранена. Нарушений вестибулярного аппарата не наблюдается. Нарушений в работе мимической мускулатуры не выявлено. Глотание и движение языка не нарушены. Речь понятная, чтение и письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Гиперкинезы отсутствуют. Кожные, брюшные, сухожильные рефлексы симметричные. Патологические рефлексы не выявлены. Дрожания не наблюдается. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингеальные симптомы отсутствуют. Поэтому опухоль мозга также исключается.

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии 3 степени IV группа риска. ИБС: стенокардия напряжения стабильная, II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, I функциональный класс.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на реакцию Вассермана.

4. Кал на яйца гельминтов.

5. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, калий, натрий, хлориды, липидный спектр, гормоны щитовидной железы, гормоны надпочечников)

6. Электрокардиография.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Консультация офтальмолога.

9. Консультация невролога.

10.Холтеровское мониторирование.

11. Эхокардиография

12. Рентгенография головы

План лечения

Палатный режим

Стол № 10

Медикаментозное лечение

Нитраты:

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005

D.t.d. № 10

S. По 1 таблетке под язык при боли

Антиагреганты:

Rp.: Tab. “Trombo-ASS” 0,1

S. По 1 таблетке 1 раз в день

Ингибитор АПФ:

Rp.: Perindoprili 0,004

D.t.d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день утром

Кардиоселективный бета1-адреноблокатор:

Rp.: Tab.“Betalok ZOK” 0,095

S. По 1 таблетке 1 раза в день утром

Антагонисты рецепторов ангиотензина II:

Rp.: Tab. “Teveten” 0,6

S. По 1 таблетке 1 раз в день

Диуретики:

Rp.: Tab. “Arifon”

S. По 1 таблетке утром 1 раз в день

Антигипоксанты и антиоксиданты:

Rp.: Sol. Mildronati 5% - 5 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. По 5 мл в день внутривенно

Статины:

Rp.: Tab. “Torvacard” 0,04

S. По 1 таблетке 1 раз в день на ночь

Дифференциально-диагностический поиск

2 этап

Метод идентификации

В стационаре проводилось суточное измерение артериального давления (на 7.11.2011г.) - до принятия медикаментов оно составляло 200 и 100 мм. рт. ст., что подтверждает III степень гипертонической болезни.

При осмотре офтальмологом был выявлен ангиосклероз сетчатки. При анализе ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, гипертрофия межжелудочковой перегородки. Это подтверждает наличие поражений органов-мишеней и 3 стадию гипертонической болезни.

К сожалению, нет данных эхокардиографии.

Метод исключения

При пиелонефрите при исследовании мочи мы должны были выявить протеинурию, цилиндрурию, гематурию. У данной пациентки все показатели мочи в норме, гематурия не выявлена. Поэтому пиелонефрит можно исключить. Для более точной диагностики нужно провести УЗИ почек.

При синдроме Иценко-Кушинга у больных может быть выявлена гипокалиемия, кальциурия, эозинопения, лимфопения, нейтрофильный лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. У данной пациентки таких изменений в анализах нет. Данное заболевание также исключается, для более точного исключения нужно провести провести компьютерную томографию неадпочечников и пробу с дексаметазоном.

Для исключения гипертиреоза нужно провести УЗИ щитовидной железы, выяснить уровень ТТГ и щитовидных гормонов (Т3 и Т4) в крови. Гипертиреоз можно исключить на основании жалоб, истории настоящего заболевания, осмотра

Для более точного исключения опухоли мозга необходимо провести рентгенографию черепа и компьютерную томографию. Опухоль мозга можно исключить на основании жалоб, истории настоящего заболевания, осмотра.

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии 3 степени IV группа риска. ИБС: стенокардия напряжения стабильная, II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, I функциональный класс.

Осложнение: Гипертонический криз, осложнённый дисциркуляторной энцефалопатией от 02.11.11 г.

16.11.2011 г. Ходаков В.В.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз Гипертоническая болезнь поставлен на основании жалоб на приступообразные головные боли тупого характера в теменной и височной областях головы, сопровождающиеся шумом в ушах, головокружением, тошнотой, слабостью истории настоящего заболевания: С 2001 года наблюдались повышения артериального давления до 160 и 110 мм рт. ст. Начали беспокоить головные боли, головокружения. В 2006 году головные боли стали носить приступообразный характер, увеличилась их частота, стала беспокоить тошнота во время болей, из-за чего больная обратилась к участковому врачу. В поликлинике было произведено измерение артериального давления, которое составило на тот момент 185 и 110 мм рт. ст. С 2007 г. больная отмечает у себя с этого времени ухудшение зрения. С 2009 года отмечает усиление и учащение головных болей, которые стали ежедневными. Артериальное давление, измеренное пациенткой, составило 195 и 110 мм рт. ст. С марта 2011 года отмечает повышенную слабость, сильное головокружение. Уровень артериального давления повышался до 210 и 120 мм. рт. ст. Утром 2 ноября 2011 г. вскоре после пробуждения почувствовала сильнейшую слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, шум в ушах, сильную головную боль тупого характера в височных и затылочной областях головы. Была вызвана скорая медицинская помощь, которая измерила уровень артериального давления, составившего 240 и 135 мм рт. ст.

семейного анамнеза: отец пациентки умер в 74 года от инсульта, страдал гипертонической болезнью.

истории жизни: известно, что у больной был сидячий вид работы. Употребляет, в числе прочих, жирную и солёную пищу. Не занимается физкультурой.

данных наружного исследования: левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии: средней силы, разлитой, положительный. Это признак гипертрофии левого желудочка. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца проходит в V межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, что также говорит в пользу гипертрофии левого желудочка. Аускультативно: I тон ослаблен над верхушкой и в зоне Боткина-Эрба.

3 степень гипертонической болезни поставлена на основании повышения артериального давления выше 180 и 110 мм рт. ст. (у нашей пациентки до 210 и 120 мм рт. ст.)

III стадию гипертонической болезни можно поставить на основании того, что при анализе ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, гипертрофия межжелудочковой перегородки.

При осмотре офтальмологом был выявлен ангиосклероз сетчатки.

Очень высокий риск можно предположить на основании того, что у Анисимовой 3 стадия гипертонической болезни, имеются 3 фактора риска, имеется сопутствующее заболевание сердца (стенокадия напряжения)

Диагноз стенокардия напряжения стабильная II функциональный класс можно поставить на основании:

жалоб на приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку сжимающего, давящего характера, длительностью до 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении. недостаточность боль стенокардия гипертонический

истории настоящего заболевания: в 2007 году впервые появились приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку сжимающего, давящего характера длительностью до 5 минут, возникающие при физической нагрузке и проходящие самостоятельно в течение 5-7 минут без приёма нитроглицерина. В 2009 году больную по-прежнему беспокоили приступообразные боли за грудиной давящего характера длительностью до 10 минут, возникающие как при физической нагрузке, так и при психоэмоциональном напряжении. Боли проходили после приёма 1 таблетки нитроглицерина.В день госпитализации Анисимову по-прежнему беспокоили боли за грудиной давящего характера, возникающие при волнении или физической нагрузке, купирующиеся 2 таблетками нитроглицерина. В ходе лечения в стационаре толерантность к физической нагрузке увеличилась, боли за грудиной купируются 1 таблеткой нитроглицерина.

истории жизни: у больной был сидячий вид работы. Употребляет, в числе прочих, жирную и солёную пищу. Не занимается физкультурой. Также можно отметить как фактор риска развития ИБС возраст - 78 лет.

данных наружного исследования: левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии: средней силы, разлитой, положительный. Это признак гипертрофии левого желудочка. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца проходит в V межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, что также говорит в пользу гипертрофии левого желудочка. Аускультативно: I тон ослаблен над верхушкой и в зоне Боткина-Эрба.

Диагноз Хроническая сердечная недостаточность I стадии можно поставить на основании данных наружного исследования: левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии: средней силы, разлитой, положительный. Это признак гипертрофии левого желудочка. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца проходит в V межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, что также говорит в пользу гипертрофии левого желудочка. Аускультативно: I тон ослаблен над верхушкой и в зоне Боткина-Эрба.

I функциональный класс ХСН поставлент на основании жалоб на одышку при физической нагрузке (ходьба более чем на 500 м, подъём на 3-4 лестничных пролёта), проходящую после небольшого отдыха, сопровождающуюся сердцебиением.

Дневники

10.11.2011г.

Жалобы на головокружение, на приступообразные головные боли тупого характера в теменной и височной областях головы, на шум в ушах, тошноту, слабость, на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку сжимающего, давящего характера, длительностью до 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении.

Состояние: средней тяжести. Кожные покровы обычного цвета. Артериальное давление 165 и 105 мм рт. ст. Сознание ясное. При аускультации сердца тоны тихие, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 57 в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыханий в минуту - 18. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков нет.

14.11.2011г.

Жалобы на головокружение, шум в ушах, слабость, сила и продолжительность головных болей уменьшилась, уменьшилась сила и интенсивность сжимающих болей в области сердца.

Состояние: удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Артериальное давление 160 и 100 мм рт. ст. Сознание ясное. При аускультации сердца тоны тихие, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 55 в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыханий в минуту - 18. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков нет.

17.11.2011г.

Жалобы на небольшое головокружение, непродолжительные головные боли средней интенсивности. Состояние: удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Артериальное давление 150 и 95 мм рт. ст. Сознание ясное. При аускультации сердца тоны тихие, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 55 в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Число дыханий в минуту - 17. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отёков нет.

Выписной эпикриз

Ф.И.О.: ____, 78 лет

Находилась на лечении в отделении факультетской терапии клиник СамГМУ с 02.11.2011 г. по 18.11.2011г.

С диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии 3 степени IV группа риска. ИБС: стенокардия напряжения стабильная, II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, I функциональный класс.

Жалобы при поступлении: на приступообразные головные боли тупого характера в теменной и височной областях головы, сопровождающиеся шумом в ушах, головокружением, тошнотой, слабостью; на одышку при физической нагрузке (ходьба более чем на 500 м, подъём на 3-4 лестничных пролёта), проходящую после небольшого отдыха, сопровождающуюся сердцебиением; на приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку сжимающего, давящего характера, длительностью до 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении.

При поступлении наблюдалось: состояние средней тяжести.

Проводилось лечение:

Палатный режим

Стол № 10

Медикаментозное лечение

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005

D.t.d. № 10

S. По 1 таблетке под язык при боли

Rp.: Tab. “Trombo-ASS” 0,1

S. По 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Perindoprili 0,004

D.t.d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день утром

Rp.: Tab.“Betalok ZOK” 0,095

S. По 1 таблетке 1 раза в день утром

Rp.: Tab. “Teveten” 0,6

S. По 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Tab. “Arifon”

S. По 1 таблетке утром 1 раз в день

Rp.: Sol. Mildronati 5% - 5 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. По 5 мл в день внутривенно

Rp.: Tab. “Torvacard” 0,04

S. По 1 таблетке 1 раз в день на ночь

В ходе лечения в стационаре артериальное давление стабилизировалось на отметке 150 и 95 мм рт. ст., толерантность к физической нагрузке увеличилась. Боли за грудиной купируются 1 таблеткой нитроглицерина. Головные боли стали менее интенсивными. Прогноз для жизни: относительно благоприятный.

Рекомендации: Избегать тяжёлых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов. Заниматься лечебной физкультурой. Снижение потребления поваренной соли до 5-5,5 г в сутки, потребление продуктов, богатых калием, кальцием, магнием - картофель, говядина, чернослив, фасоль, горох, картофель, курага. Употребление пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами - растительное масло, рыбий жир. Принимать следующие препараты:

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005

D.t.d. № 10

S. По 1 таблетке под язык при боли

Rp.: Tab.“Betalok ZOK” 0,095

S. По 1 таблетке 1 раза в день утром

Rp.: Tab. “Trombo-ASS” 0,1

S. По 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Perindoprili 0,004

D.t.d. № 10 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день утром

При гипертоническом кризе:

Кардиоселективный бета1-адреноблокатор:

Rp.: Betaloci 0,1% - 5ml

S. Вводить внутривенно, при необходимости повторить не более 3 раз

Гипотензивное средство:

Rp.: Magnesii sulfatis 25% - 10ml

S. Внутривенно капельно по 10 мл

Наблюдение у терапевта по месту жительства. По возможности санитарно-курортное лечение.

Список литературы

1. Лекции доцента д.м.н. Качковского М.А., профессора д.м.н. Симерзина В.В.,2011г.

2. «Внутренние болезни» В.Н. Фатенков, том 1, издательство «Медкнига» Москва, 2008г.

3. «Внутренние болезни» Н.А. Мухин, В.С. Моисеев «ГЕОТАР-Медиа» 2008г.

4. «Основы практической электрокардиографии» В.М. Дыдзюль, издательство «Эскулап» 2006 г.

5. «Клиническая фармакология и фармакотерапия» В.Г. Кукес, А.К. Стародубцев, издательство «ГЕОТАР-Медиа» 2006г

Размещено на Allbest.ru

...