Понятие электровозбудимости зубов и методы ее диагностики

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Обоснование методики исследования электровозбудимости

Прежде чем приступить к разработке физиологически и физически обоснованной методики исследования электровозбудимости нервов зуба, надо было решить ряд вопросов. Ответы на них должны были лечь в основу этой методики.

Основным мерилом возбудимости является минимальная (пороговая) интенсивность раздражения, способная вызвать возбуждение ткани. В качестве раздражителей используются разные виды энергии. Однако самым лучшим из неадекватных раздражителей является электрический ток, так как он обладает рядом преимуществ: сила тока и продолжительность его действия могут быть легко и точно дозированы, раздражения можно повторять много раз подряд без ущерба для ткани. Электрический ток является единственным раздражителем, позволяющим исследовать ряд тканей, мало или вовсе недоступных воздействию других раздражителей.

Для исследования возбудимости зубов в стоматологических учреждениях широко пользовались (до 50-х гг.) переменным током городской сети, для чего применяли небольшие понижающие трансформаторы. Отдельные врачи пользовались аппаратами для гальванизации. В обоих случаях определялось пороговое напряжение в произвольных единицах.

Необходимо было перейти к определению пороговой силы тока. А для этого надо было узнать, на токи какой силы вообще реагируют зубы. Уже первые предварительные исследования показали, что для возбуждения нервов зуба достаточны токи очень малой силы, измеряемые микроамперами, причем это касалось всех зубов.

Второй вопрос касался вида тока. Каким целесообразней пользоваться - постоянным или переменным? Так как очень точно можно измерять только силу постоянного тока (а без точного определения пороговой силы нельзя было и думать о создании точной методики исследования возбудимости нервов зуба), мы предпочли его переменному, тем более, что речь шла об очень слабых токах. Однако вскоре мы убедились, что без переменного тока будет трудно обойтись. При исследовании постоянным током в отдельных случаях приходится сталкиваться с явлениям поляризации, затрудняющей иногда определение порога. Сущность этого явления сводится к следующему.

В проводнике второго рода (а следовательно, и в тканях человеческого тела) электрический ток - это движение заряженных частиц во взаимно противоположных направлениях. На своем пути к полюсам источника тока заряженные частицы встречают огромное количество полупроницаемых мембран, которые одни частицы пропускают, другие задерживают. У этих барьеров возникает электродвижущая сила в направлении, противоположном пропускаемому току.

При прохождении через тело переменного тока во время каждого полупериода также изменяется концентрация ионов у полупроницаемых мембран. Но возникшее в течение одного полупериода изменение концентрации устраняется в следующий полупериод током обратного направления, вследствие чего явление поляризации не так выражено, как при постоянном токе. С увеличением частоты, когда ток все быстрее меняет свое направление, явление поляризации становится все менее выраженным. Вот почему сопротивление тканей больше постоянному току, чем переменному, причем чем больше частота, тем меньше сопротивление.

Следующим был вопрос о том, куда накладывать электроды - оба ли на один зуб или один на зуб, а второй - на какой-нибудь участок тела. Первый вариант казался нецелесообразным, так как при помещении обоих электродов на зуб ток проходит через коронку и получить реакцию корневой пульпы представлялось невозможным. Кроме того, при такой методике нельзя узнать, под каким полюсом и когда (при замыкании или размыкании цепи) возникает ощущение. Именно поэтому мы предпочли псевдоуниполярную методику: один электрод из свинца площадью 300-400 см2с гидрофильной прокладкой, смоченной теплой водой, помещают на кисть или предплечье; в качестве активного электрода, накладываемого на зуб использовали проволоку из чистого серебра, покрытую электролитическим путем хлоридом серебра (неполяризующийся электрод), диаметр 0,5-0,6 мм.

Зуб должен быть тщательно высушенным. Несоблюдение приводит к серьезным погрешностям в исследовании. Зуб надо сушить ватным тампоном в направлении от режущего края (жевательной поверхности) к шейке. Но при хорошо высушенном зубе и сухом металлическом электроде контактное сопротивление оказывается большим, что для исследования зуба потребовались бы очень большие напряжения. Поэтому кончик электрода обматывают тонким слоем ваты и смачивают водой. В настоящее время используют специальные электроды с электропроводящей рези ной.

Также стоял вопрос куда следует поместить активный электрод, на какой участок зуба. Мы исследовали для этого много тысяч зубов с самых разнообразных точек и убедились, что каждый зуб имеет свою чувствительную точку, что положение ее не случайное, а наоборот, оно более постоянно. С этих точек зубы реагируют на минимальные силы тока. У резцов и клыков она определяется на середине режущего края, у премоляров - на вершине щечного бугра, у моляров - на вершине щечно-медиального бугра, так как именно в этих точках наибольшая густота пододонтобластное сплетение и наибольшее количество нервных окончаний (в области рога пульпы).

Однако расположение чувствительных точек зубов определяется не только анатомическими, но и физическими факторами. Хорошо известно, что для раздражения изолированного нерва требуются очень малые силы тока (измеряемые микроамперами). В условиях организма для исследования этого же нерва требуются токи, во много сотен раз больше (измеряемые миллиамперами). Обусловлено это тем, что между электродом и исследуемым нервом находится промежуточный слой тканей. Ток, проникая в этот слой, разветвляется по многочисленным путям. Часть тока проходит и через исследуемый нерв. Когда этот ответвленный ток достигает пороговой величины, наступает возбуждение нерва. Эта “петля” тока составляет лишь ничтожную часть общего тока, пропускаемого через организм.

Зуб в этом отношении представляет исключение. Благодаря огромному сопротивлению, которым обладают его твердые ткани, ток в них очень мало разветвляется и идет по наиболее короткому, прямому пути, то есть по пути наименьшего сопротивления. Если на этом пути расположены нервные элементы, то раздражение наступит при очень небольшой силе тока, мало чем отличающейся от той силы, которая необходима для возбуждения изолированного нерва. И действительно, при помещении активного электрода на хорошо развитый бугор, где сопротивление очень велико, реакция нервов зуба возникает при незначительной силе тока. При смещении электрода на фиссуру, а тем более на шейку, где слой эмали тоньше и условия для разветвления тока лучше, а количество нервных элементов меньше, - пороговая сила тока резко возрастает.

С этих позиций становится понятным, почему не все бугры у коренных зубов реагируют одинаковым образом на раздражение током. Лучше всего иннервированы щечный бугор у премоляров и щечномедиальный бугор у моляров; эти же бугры очень хорошо выражены и обладают наибольшим сопротивлением. Оба эти момента и обуславливают низкий порог.

Механизм передачи раздражения с периферии к центру представляется следующим образом. Под влиянием адекватного раздражения в рецепторе возникает деполяризация его поверхностной мембраны. Эту деполяризацию принято называть генераторным потенциалом. Он зависит от силы раздражителя, он не способен распространяться вдоль нервного волокна и может сохраняться в течение длительного времени. Достигнув определенной, критической величины, он вызывает в соответствующих нервных волокнах ряд импульсов, частота которых зависит от интенсивности раздражения.

Так как рецепторы электрически невозбудимы, то механизм электрического раздражения любого анализатора в области расположения рецептора представляется следующим образом. Под действием тока пороговой силы возбуждение возникает в терминальном волокне, связанном с рецептором. Возникшие импульсы направляются в кору, где превращаются в соответствующее ощущение, которое проецируется в области расположения рецептора.

Тактильные ощущения возникают и при электрическом раздражении периодонта в заведомо депульпированных зубах.

2. Методика исследования электровозбудимости зубов

К клемме аппарата, обозначенной “+”, присоединяют пассивный электрод (свинцовая пластинка размером 100-150 см2), который помещают поверх гидрофильной прокладки (размеры ее несколько больше размера электрода), смоченной теплой водой. Электрод с прокладкой фиксируют с помощью бинта на кисти или предплечье. К клемме, обозначенной “-“, присоединяют активный электрод, представляющий собой тонкую проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,5-0,6 мм, укрепленную на ручке из изолирующего материала. Перед каждым исследованием прокладку и активный электрод стерилизуют кипячением, электродержатель протирают спиртом или хлорамином и высушивают ватой. Кончик активного электрода обертывают тонким слоем ваты, смачиваемой водой. Его помещают на чувствительную току зуба.

В кариозных зубах наряду с обычными чувствительными точками следует также исследовать возбудимость со дна кариозной полости, для чего предварительно надо удалить размягченный дентин, а полость хорошо высушить. При глубоких кариозных полостях, когда удаление разрыхленного дентина грозит вскрытием полости зуба, исследование проводят с не полностью обработанного дна, учитывая, что полученные данные не являются точными. Исследование с дентина проводится сухим металлическим электродом (его кончик не покрывают увлажненной ватой). Возбудимость определяется с 3-4 точек, причем ориентируются на минимальную силу тока.

При исследовании коренных зубов с большими пломбами на жевательной поверхности или когда сопротивление в области чувствительной точки очень велико и получаемого при максимальном напряжении тока недостаточно, чтобы получить реакцию, исследование надо проводить с пломбы, фиссуры (а в передних зубах - с язычной поверхности над бугорком). Полученные результаты будут неточны. Там, где представляется возможность провести исследование с устьев корневых каналов, это надо сделать, чтобы получить представление о состоянии корневой пульпы.

Больного перед исследованием нужно предупредить, что при первом появлении какого-либо ощущения в зубе он должен произнести звук “а”. Если пульпа полностью не погибла или сохранилась хотя бы в области верхушки корня, раздражение током вызывает ощущение боли. В депульпированном зубе ток раздражает периодонт и вызывает тактильное ощущение - чувство легкого толчка. Такое же ощущение возникает при невритах луночковых нервов и после анестезии.

В тех случаях, когда больной недостаточно хорошо ориентируется в своих ощущениях, следует нанести раздражение на какой-нибудь здоровый зуб. Это дает возможность больному лучше разобраться в ощущениях, которые могут возникнуть в больном зубе. Однако, не следует ограничиваться одним лишь пороговым раздражением. Получив утвердительный ответ, надо слегка усилить ток и проверить, действительно ли чувствует что-нибудь больной. Убедившись, сто он реагирует на наносимые раздражения, надо, уменьшив силу тока, опять проверить порог.

Исследование желательно проводить в отдельной комнате, где ничто не могло бы отвлечь внимание больного, которому следует дать возможность уловить первое ощущение, возникающее в зубе при раздражении его током минимальной (пороговой) силы.

Как больно й, так и врач должны быть хорошо изолированы от земли, для чего пол надо покрыть ковром или линолеумом. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врачу надо работать в резиновых перчатках. Вместо металлического зубного зеркала следует пользоваться пластмассовым шпателем.

Стул, на котором сидит больной, должен быть снабжен подголовником; полость рта - хорошо освещена. Подлежащие исследованию зубы должны быть совершенно свободны от зубного камня, налета и хорошо высушены, для чего их обкладывают ватными валиками и высушивают, протирая маленькими ватными шариками в направлении от режущего края (жевательной поверхности) к шейке.

Исследование аппаратами типа ЭДАР проводят двое: один держит активный электрод на чувствительной точке зуба, а другой сидит у аппарата и, посылая в зуб кратковременные импульсы тока, определяет пороговую силу тока, при которой возникает первое ощущение.

Включение и работа с аппаратом производится по следующему плану.

1. Ручку потенциометра поставить в крайнее положение против хода часовой стрелки (нуль напряжения).

2. Поставить переключатель чувствительности микроамперметра на 50 мкА.

3. Переключатель вида тока поставить в положение “постоянный”.

4. Проверить полярность. Исследование начинать с положения “H” (отрицательный полюс помещен на зуб).

5. Прибор включить в сеть и заземлить.

6. Выключатель поставить в положение “Включено”.

7. Плавным поворотом ручки потенциометра по ходу часовой стрелки постоянно увеличивать напряжение и замыкать цепь, нажимая на мгновение на ключ (импульсную кнопку). При каждом замыкании цепи исследуемому объекту посылается кратковременный импульс постоянного тока. Если импульс оказался подпороговым, напряжение немного увеличивают и вновь посылают импульс. Напряжение увеличивают до тех пор, пока в зубе не появится первое легкое ощущение. Тогда, не размыкая цепи, отмечают по микроамперметру пороговую силу тока.

8. Если в положении переключателя чувствительности измерительного прибора на 50 мкА нервы зуба на эту силу тока не реагируют, ручку потенциометра переводят в нулевое положение, переключатель чувствительности прибора ставят на “200” мкА и снова проводят исследование, как в п.7.

9. Исследование начинают с постоянного тока. Лишь в тех случаях, когда при максимальном напряжении не удается получить пороговую силу тока, переходят на исследование переменным током.

Более усовершенствованный аппарат ИВН-1, позволяющий врачу определить электровозбудимость без помощи медсестры.

Перед началом исследования надо нажать клавишу “10”, включить аппарат в сеть и нажать клавишу “сеть”. Аппарату дают прогреться в течение 5 минут, после чего нажать клавишу “0” и произвести установку нуля прибора. Пассивный электрод дают больному в руку. Активный электрод помещают на чувствительную точку зуба. Больной должен нажать на кнопку, находящуюся на торце пассивного электрода, после чего начинают поступать импульсы. При первом ощущении больной должен отпустить кнопку.

Прибор фиксирует величину последнего импульса тока, пропущенного через больного. Если больной на 10 мкА не реагирует, следует перейти на другой диапазон.

3. Электровозбудимость зубов у взрослых

По данным исследований здоровые зубы со сформированными корнями реагируют с чувствительных точек на токи от 2 до 6 мкА. Это относится ко всем зубам, кроме третьего моляра, щечномедиальный бугор которого и в норме довольно часто реагирует на токи больше 6 мкА.

Таким образом, из 232 зубов мудрости только 55 с чувствительной точки реагировали на токи в пределах 6 мкА. На верхней челюсти автор наблюдала большее количество зубов с пониженной возбудимостью и понижение было резче выражено, чем на нижней челюсти.

Полученные О.В. Дубровской (1967) данные свидетельствуют о том, что у зубов мудрости имеет место ряд отклонений в иннервации рогов пульпы, развитии и минерализации бугров (чем хуже развит бугор, тем больше пороговая сила тока).

Судить о состоянии пульпы можно только на основании данных исследования электровозбудимости с основных чувствительных точек. Что же касается остальных бугров, то, по данным исследования, о норме можно говорить тогда, когда они реагируют на токи в пределах от 2 до 6 мкА. В то же время реакция на большие токи необязательно свидетельствует о патологии, так как и в норме приблизительно 50% случаев они отвечают на токи выше 6 мкА.

Итак, следовательно, здоровые зубы (кроме третьего моляра), с основных чувствительных точек реагирует на токи от 2 до 6 мкА. Реакция на токи меньше 2 мкА свидетельствует о повышенной, а реакция на токи больше 6 мкА - о пониженной возбудимости.

Используя разработанную нами методику, мы в самом начале наших поисков поставили перед собой задачу выяснить хотя бы в самых общих чертах, каков клинический и морфологический эквивалент пониженных цифр возбудимости. С этой целью мы провели ряд исследований зубов с воспаленной пульпой до наложения мышьяковистой пасты, после ампутации коронковой пульпы и после ее полного удаления, а также после пломбирования каналов в одно- и многокорневых зубах. Они лишь показали, что если зуб со дна кариозной полости начинает реагировать на токи от 60 мкА и выше, то это свидетельствует о гибели коронковой пульпы; если же реакция возникает на токи от 100 мкА и больше, то это значит, что и корневая пульпа погибла. При раздражении токами выше 100 мкА начинают уже реагировать нервы периодонта, что сопровождается тактильными, а не болевыми ощущениями.

Дальнейшие наблюдения показали, что цифры электровозбудимости, полученные со дна кариозной полости, мало чем отличаются от цифр, получаемых с чувствительной точки, если только твердые ткани под ней полностью сохранились. Само собой разумеется, что если исследуемый бугор “подрыт”, то правильное суждение об электровозбудимости можно иметь только на основании исследования со дна кариозной полости.

Вне зависимости от того, где расположен активный электрод, первыми отреагируют нервы той части пульпы, которая примыкает к крыше полости. После ампутации коронковой пульпы, естественно, первыми отреагируют нервы корневой пульпы. Чем резче выражены изменения нервов, тем ниже их возбудимость и тем больше силы тока надобны для получения пороговой реакции. Сопоставление же результатов исследования электровозбудимости с морфологической картиной показало, что ЭОД довольно точно отображает состояние иннервационного аппарата зуба, а тем самым и пульпы в целом. Само собой разумеется, что если зуб здоровый, то он интактный. Однако далеко не все интактные зубы здоровые. Чем же обусловлено понижение электровозбудимости у интактных зубов? Изучение морфологии пульпы привело Е.М. Приказчикову (1926) к выводу, что “нормальное гистологическое строение зубной пульпы даже в интактных зубах наблюдается редко, обычно же в пульпе отмечаются различные дистрофические изменения”, как фиброз, гиалиновое перерождение, сетчатая атрофия, петрификация. В интактных зубах также очень часто наблюдаются экстравазаты.

По Fischer (1955), вообще нельзя встретить зубы с нормальной пульпой. В совершенно интактных зубах, по его данным, определяются гиперемия, изменения в слое одонтобластов, иногда отек стромы, ранний фиброз корневой пульпы, сетчатая атрофия. Пульпа в течение всей жизни претерпевает патологические изменения, причем корневая в большей степени, чем коронковая.

Чтобы выяснить, какие же именно изменения в пульпе приводят к понижению возбудимости, мы в ряде интактных зубов, удаленных по ортопедическим показаниям, сопоставляли данные ЭОД с данными морфологического исследования. Оказалось, что далеко не все изменения в пульпе могут быть уловлены путем исследования электровозбудимости ее нервов. В зубах с нерезко выраженной сетчатой атрофией, с фиброзным превращением или гиалиновым перерождением корневой пульпы довольно часто отмечается нормальная или почти нормальная электровозбудимость. Понижение электровозбудимости в интактных зубах, как правило, наблюдается при наличии дегенеративных изменений в нервах пульпы, при кистоподобных образованиях, обширных кровоизлияниях, дефектах ткани, частичном некрозе в области “вершины” пульпы и при резко выраженных атрофиях ее, причем чем резче выражены эти изменения, тем ниже электровозбудимость.

Признаком гибели пульпы в интактном зубе принято считать потерю эмалевым покровом его характерного “живого” блеска. Но! Бывают интактные зубы, не только лишенные нормального блеска, но даже потемневшие и тем не менее нормально реагирующие на температурные и электрические раздражения. С другой стороны, депульпированные зубы могут годами сохранять свой нормальный вид. Это относится и к интактным зубам с погибшей пульпой.

зубной пульпа электровозбудимость пломба

4. Изменения в пульпе зубов при общих заболеваниях

Вопросу о морфологических изменениях в пульпе при общих заболеваниях посвящено мало работ, но все они представляют несомненный интерес.

Ряд авторов (А.И. Кудряшов, М.М. Тизенгаузен, А.П. Урушадзе) изучали состояние пульпы при инфекционных заболеваниях (тиф, крупозное и катаральное воспаление легких, холера, септицемия, пиемия, сифилис, малярия, грипп, оспа), и во всех случаях отметили в ней те или иные изменения. Так, например, при брюшном тифе и холере сосуды пульпы представляют резко расширенными и густо набитыми кровью, причем при холере вокруг каждого сосуда (без исключения) определялось кровоизлияние; при сифилисе определяли склероз пульпы; число сосудов было уменьшено; они не были наполнены кровью; рыхлая соединительная ткань пульпы во многих местах была замещена пучками более плотной ткани, а в некоторых случаях клеточные элементы, приняв неправильную форму, плохо принимают окраску.

Морфологические изменения в пульпе и периодонте при гипертонической болезни подробно изучены К.А. Молчановой. Соответственно причинам смерти автор подразделила исследованные ею челюстные блоки на три группы: первая - случаи гипертонической болезни, где причиной смерти было кровоизлияние в мозг; вторая - почечная недостаточность, закончившаяся смертью от уремии; третья - случаи, где смерть наступила от сердечной недостаточности. Во всех случаях она обнаруживала в пульпе зубов изменения, которые в основном были сходны, различаясь только по интенсивности и протяженности. Одонтобласты находились в состоянии вакуольного и жирового перерождения. В коронковой пульпе определялись выраженный склероз и сетчатая атрофия. Корневая пульпа была склерозирована, местами были видны участки гиалиноза, много петрификатов.

Особого внимания заслуживают изменения в сосудах. Наиболее резко они выражены в интиме, которая в большинстве случаев представляется набухшей и разрыхленной. Клетки эндотелия вдаются в просвет сосудов; ядра их пикнотичны, ярко окрашены. В некоторых случаях наблюдается пролиферация клеток эндотелия и слущивание их в просвет сосудов. Во внутренней эластической мембране видно набухание, утолщение, потеря извилистости, оттеснение волокон к мышечному слою. Утолщение интимы и гипоплазия внутренней эластической мембраны нередко приводили к сужению просвета сосудов и даже деформации их с образованием бухтообразныхвыпячиваний. В редких случаях определялся некроз интимы (в виде мелкозернистого распада).

Поражения сосудов и окружающих тканей были выявлены в первой и второй группах. В первой группе были отмечены и самые большие изменения в пульпе, где во всех случаях определялись кровоизлияния не только свежие, но и очаги старых.

В случаях, где больные умирали от уремии, отмечался значительный отек пульпы, особенно выраженный в адвентиции сосудов и окружающих тканях. В мелких сосудах отмечался гиалиноз и артериолонекроз.

Меньше всего изменений в пульпе автор наблюдала у умерших от сердечной недостаточности. Сосуды были окружены муфтами из плотной соединительной ткани.

При лейкозах Ф.Х. Хаваш обнаружил в пульпе зубов вакуолизацию слоя одонтобластов и полнокровие сосудов. В 1/3 случаев просветы сосудов были заняты незрелыми лейкоцитами. Обнаружены высоко- и низкоорганизованные дентиклы, большое количество солей. При агранулоцитозе в пульпе кровоизлияния, мелкие дентиклы.

Наряду с описанными изменениями имеет место также и бластоматозная трансформация пульпы. В периапикальном отделе корневой пульпы бластоматозное превращение клеток наблюдается по ходу сосудов, где формируются своеобразные муфты.

По данным И.М. Оксмана, при дифтерии, скарлатине и колите наступают более резкие изменения в нервных волокнах пульпы, чем при бронхопневмонии, кори и туберкулезе.

Изучая состояние ЗЧС при болезни Иценко-Кушинга, Л.И. Вилкова обнаружила в пульпе зуба резко выраженные дистрофические явления: вакуолизация слоя одонтобластов, уменьшение количества их рядов, уменьшение размеров клеток, пикноз ядер.

Во всех случаях имело место обильное образование неравномерно обызвествленного заместительного дентина.

Приведенные работы достаточно убедительно показывают, что при общих заболеваниях в патологический процесс вовлекаются зубы.

5. Электровозбудимость интактных вне дуги стоящих зубов

Морфологии пульпы, в частности, ее нервных элементов в зубах, стоящих вне дуги, посвящены лишь немногие работы, причем их авторы не фиксировали своего внимания ни на функциональной характеристике взятых для исследования зубов, ни на возрасте людей, у которых эти зубы были удалены. Е.М. Приказчикова, Э.Д. Бромберг, И.М. Оксман особых изменений в пульпе таких зубов не нашли.

В противоположность указанным выше авторам Б.Н. Бынин и В.И. Соколова (1944) в таких «гипофункционирующих» зубах наблюдали дистрофические изменения в пульпе. К такому же выводу пришла С.А. Дубивко (1964) на основании исследований 53 зубов, вне дуги стоявших и ретенированных. Как в мякотных, так и в безмякотных волокнах автор наблюдала варикозные утолщения, вакуолизацию, наплывы нейроплазмы, нарушения контурности и фрагментацию. Эти изменения обусловлены недостаточностью функции. Подтверждение в том, что в периодонте зубов при их ретенции дегенерация нервов выражена более резко, чем при аномалиях положения.

Проведенные исследования показали, что у взрослых в зубах, стоящих вне дуги, наряду с нормальной нередко наблюдается и пониженная возбудимость. Сопоставление данных ЭОД с морфологической картиной показало, что понижению возбудимости соответствует либо дефекты ткани в области рогов пульпы, либо дегенеративные изменения в нервных элементах.

В зубах, стоящих вне дуги, довольно часто наблюдается сетчатая атрофия. Однако далеко не при всех степенях атрофии имеет место понижение возбудимости. Только хорошо выраженная атрофия обычно сопровождается нарушениями со стороны электровозбудимости.

6. Электровозбудимость зубов при кариесе

Изучая симметричное поражение зубов при кариесе, А.П. Панина (1968) обследовала 3000 человек в возрасте от 15 до 60 лет. При этом учитывались зубы, пораженные кариесом и его осложнениями, зубы, удаленные по поводу осложнений кариеса, и зубы, покрытые одиночными искусственными коронками. Не учитывались зубы, удаленные по поводу пародонтоза, зубы, использованные как опорные под мостовидные протезы, и зубы мудрости.

В результате обследования выяснилось, что горизонтально-симметричное поражение кариесом значительно превалирует над вертикально-симметричным. Полученные данные не оставили сомнения в том, что вертикально-симметричное поражение - явление чисто случайное, обусловленное множественностью поражения зубов кариесом, между тем как горизонтально-симметричное поражение - явление закономерное, очень часто наблюдающееся у большинства людей.

Изменения пульпы при кариесе зубов были предметом изучения многих авторов. Исследуя морфологию пульпы при кариесе, Е.М. Приказчикова (1926) нашла, что “при глубоком кариесе нормальное состояние пульпы не отмечается. Отмечается часто круглоклеточная инфильтрация. Пролиферат состоит из круглых лимфоидных элементов с наличием плазматических клеток и небольшого количества лейкоцитов. Картина гиперемии и круглоклеточной инфильтрации наблюдается не только соответственно очагу поражения под слоем одонтобластов, но и в глубже лежащих участках пульпы”.

Однако не только при глубоком, но и при среднем кариесе в пульпе в ряде случаев определяются выраженные воспалительные явления.

При поверхностном кариесе были отмечены те же изменения, но только менее резко выраженные. “Количество одонтобластов почти во всех случаях было уменьшено, слой их вакуолизирован; значительно сильнее выражены в них деструктивные изменения. Клетки сморщены, приобрели неправильную форму, отростки их укорочены, появились ядра с фестончатыми краями, с хроматином, расположенным на периферии ядра с крупными глыбками. В протоплазме некоторых клеток были отмечены мелкие капельки жира. По сравнению с первой группой (кариес в стадии пятна) встречалось значительно меньше преодонтобластов. Отмечалось обеднение пульпы клеточными элементами, отек, набухание эндотелия сосудов, появление небольших периваскулярных инфильтратов, состоявших из лимфоидных элементов, плазмоцитов” (Е.В. Александрова, 1965).

Дальнейшие работы в этом направлении показали, что при кариесе даже в стадии пятна в зубных тканях возникает ряд изменений: в дентине определяется прозрачный слой, а в пульпе - скручивание и сморщивание одонтобластов и изменение их тинкториальных свойств. При поверхностном же кариесе отмечается уменьшение рядов одонтобластов, гиперемия и отек пульпы.

Наблюдения С.С. Вайля (1949) показали, что с переходом патологического процесса на дентин и лишением дентинных канальцев их эмалевого покрова сосуды корневой пульпы оказываются переполненными кровью и через их стенки начинает пропотевать серозная жидкость. Нередко наблюдаются и мелкие кровоизлияния. К пропотевшей жидкости примешиваются вскоре и форменные элементы, главным образом лейкоциты. Иногда встречаются более крупные скопления лейкоцитов в виде небольших абсцессов.

В корневой пульпе при кариесе может возникнуть не только экссудативная реакция, - на первых этапах кариеса дентина могут встречаться и пролиферативные изменения, которые выражаются в размножении соединительнотканных клеток и образовании диффузных и очаговых лимфоидноклеточных инфильтратов. Хроническое воспаление корневой пульпы приводит к склерозу (она превращается в грубые пучки волокнистой соединительной ткани), который часто сопровождается петрификацией ее. Нередко на фоне склероза возникают обострения.

Состоянию нервов пульпы при кариесе зубов посвящены только единичные исследования. Так, например, по данным З.Д. Комновой (1955), при поверхностном и среднем кариесе в большинстве нервных волокон пульпы никаких отклонений от нормы не определяется, лишь в части из них отмечаются гипераргирия, утолщение осевых цилиндров. При глубоком кариесе встречаются утолщения некоторых осевых цилиндров, наплывы, а в единичных случаях - распад.

7. Электровозбудимость зубов при пульпитах

Проблема диагностики и лечения пульпитов является сегодня такой же актуальной, как и много лет назад.

Само собой разумеется, что без точной диагностики не может быть и речи о правильной и эффективной терапии. Для тех врачей, которые до сих пор применяют для лечения любого пульпита мышьяковистую кислоту, вопросы дифференциальной диагностики являются проформой. Вне зависимости от тяжести и протяженности процесса они обрекают пульпу на гибель. В настоящее время хорошо разработан метод депульпации зуба с помощью диатермокоагуляции. Последняя обладает рядом преимуществ: лечение заканчивается в первое посещение, проводится без боли.

Однако недостаточно владеть современными методами лечения пульпитов. В неменьшей мере необходимо знать, когда ими пользоваться: в каких случаях можно сохранить всю пульпу, когда следует прибегнуть к витальной ампутации и сохранить корневую пульпу и когда надо ставить вопрос о пульпэктомии. Для тех, кто стремится использовать все, что только возможно, для сохранения всей или хотя бы корневой пульпы, вопросы дифференциальной диагностики пульпитов имеют огромное значение.

Многолетнее изучение и сопоставление результатов исследования электровозбудимости с клинической картиной и данными морфологического анализа при воспалительных процессах в пульпе привело нас к выводу, что возможности дифференциальной диагностики пульпитов крайне ограничены. Отдифференцировать ограниченный острый пульпит от диффузного можно только на основании данных исследования электровозбудимости. Нормальная или не очень резко пониженная реакция с одной, а тем более со всех точек свидетельствует о более или менее ограниченном очаге поражения. Наоборот, выраженное поражение со всех точек говорит о диффузном процессе. При хроническом пульпите, как и при остром, исследование электровозбудимости позволяет отдифференцировать ограниченный пульпит от диффузного.

При частичном или тотальном некрозе пульпы полость зуба не вскрыта. Диагноз уточняет ЭОД. Речь идет о тех асептических некрозах, которые нередко наблюдаются в клинике в результате применения ряда вредно действующих пломбировочных материалов, травмы зубов с повреждением сосудисто-нервного пучка, ожогов при неправильном препарировании зубов под искусственную коронку. При частичном некрозе электровозбудимость сохранена, не понижена, при полном она отсутствует.

При частичной или тотальной гангрене пульпы полость зуба вскрыта. При осмотре, если он возможен, определяется серо-черная или темно-бурая масса (иногда с характерным запахом). При частичной гангрене боли могут носить такой же характер, как и при хронических пульпитах. Степень повреждения пульпы определяется на основании данных ЭОД. При тотальной гангрене электровозбудимость отсутствует.

8. Электровозбудимость зубов при периодонтитах

Переход воспалительного процесса с пульпы на верхушечный периодонт - явление, с которым практический врач часто встречается в своей повседневной работе.

Исследование электровозбудимости зубов при периодонтитах преследует двоякую цель: 1) выяснить, сохранилась ли в корневых каналах живая пульпа; 2) определить состояние периодонта.

Для того чтобы выяснить, в какой мере наличие или отсутствие живой пульпы в корневом канале сказывается на состоянии периапикальных тканей, мы (совместно с З.А. Бушневой и И.И. Рейнвальд) исследовали электровозбудимость зубов с непроходимыми корневыми каналами, леченных по поводу пульпита ампутационным методом. Исследование электровозбудимости производилось с устья корневого канала. Наличие живой пульпы характеризовалось ответственной реакцией на токи до 100 мкА, причем возникало ощущение боли. При полной гибели корневой пульпы реакция появляется на токи от 100 мкА и более, причем возникает ощущение тактильное (легкий удар, толчок).

Приведенные исследования показали, что в непроходимых каналах довольно часто сохраняется многие годы живая пульпа. В одних случаях эта пульпа осень мало или совсем почти не изменена. В таких зубах периапикальные изменения отсутствуют. При выраженном понижении электровозбудимости или полном ее отсутствии и периапикальные изменения носят выраженный характер.

Прежде чем приступить к лечению периодонтита, следует определить электровозбудимость корневой пульпы и в зависимости от полученных результатов наметить план лечения.

ЭОД позволяет определить и состояние периодонта. Нормальный периодонт при раздражении с устья корневого канала отвечает на токи в пределах от 100 до 200 мкА. Во всех зубах, где имели место периапикальные изменения, периодонт реагировал только на токи более 200 мкА. Таким образом, реакция зуба с устья корневого канала на токи в пределах от 100 до 200 мкА позволяет исключить наличие рентгенологических определяемых изменений в области верхушки корня. А в периодонте зубов, которые на токи до 200 мкА не реагировали, всегда определялись морфологические изменения.

9. Электровозбудимость зубов при кистах

Каждому практическому врачу известно, как трудно при кистах определить, какой из зубов «виновный». Только ЭОД может быстро и безошибочно дать ответ на этот вопрос.

Разросшаяся радикулярная киста может сдавить сосудисто-нервный пучок смежных зубов, что влечет за собой понижение их возбудимости. После удаления кисты возбудимость этих зубов либо постепенно, либо иногда сразу же после операции восстанавливается.

10. Электровозбудимость зубов при пародонтозе

Первым занялся изучением морфологии нервов зубочелюстного аппарата при пародонтозе Е.Е. Платонов. Подробные исследования принадлежат И.М. Оксману и его сотрудникам.

Морфологические исследования и сопоставления их результатов с данными исследования электровозбудимости показали, что в зубах больных пародонтозом довольно часто наблюдаются выраженные явления сетчатой атрофии; в таких зубах определяется небольшое количество сосудов. Реакция таких зубов на электрическое раздражение может быть не очень резко пониженной.

В интактных зубах наблюдали очаги воспаления, кровоизлияния, которые в зависимости от локализации и протяженности влияли на электровозбудимость пульпы.

11. Электровозбудимость зубов при неврите нижнего луночкового нерва

С поражением нижнего луночкового нерва в клинике приходится сталкиваться часто. Клиническая картина сводится к следующему: больной жалуется на чувство онемения в нижних зубах, нижней губе и подбородке на соответствующей стороне. Перкуссия зубов болезненна.

Электровозбудимость зубов на соответствующей половине нижней челюсти понижена или вовсе отсутствует. Во фронтальных зубах полное отсутствие возбудимости наблюдается крайне редко, так как они получают иннервацию и с противоположной стороны. Раздражение током при невритах луночковых нервов вызывает иногда в зубах ощущение ноющей, долго длящейся боли.

12. Электровозбудимость зубов при гайморитах

Что касается поражения верхних луночковых нервов, то они обычно связаны с патологическими процессами в верхнечелюстных пазухах.

Уже в начале текущего столетия отдельные авторы отметили, что радикальные операции на верхнечелюстной пазухе могут служить причиной повреждения зубов верхней челюсти.

Полученные разными авторами данные оказались противоречивыми. В значительной мере это объясняется тем, что подавляющее их большинство пользовалось для исследования электровозбудимости очень несовершенной аппаратурой и крайне примитивными методами.

Согласно проведенным исследованиям, понижение электровозбудимости у премоляров и моляров наблюдается очень часто не только при гнойных, но и при других формах воспаления, а также и при других заболеваниях гайморовой пазухи.

Проведенные через несколько дней после хирургического вмешательства исследования электровозбудимости показали, что радикальная операция на пазухе приводит к нарушениям электровозбудимости на больной стороне, причем иногда страдают даже все зубы.

Список литературы

1. Понумаренко Г.Н., Боголюбов В.М. «Общая физиотерапия». Москва 1999 г.

2. Понумаренко Г.Н. « Физические методы лечение». Санкт- Петербург 2002 г.

3. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. М. «Медицинское информационное агентство», 2003. - 840с.

4. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. «Терапевтическая стоматология». Учебник / Под ред. Ю.М. Максимовского. - М. Медицина, 2002. - 640с.

5. Николаев А.И. Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 560с.

6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие - 6-е изд., перепаб. и доп. - М. МЕДпресс-информ, 2007. - 928с.

7. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Э.А. Базикяна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 768с.

8. Стоматология: Учебное пособие/ Под. ред. В.В. Трофимова, Н.Я. Молоканова, М.Н. Пузина. - М.: Медицина, 2003. - 560с.

Размещено на Allbest.ru